深静脉血栓风险评估及预防

深静脉血栓风险评估及预防

一、概念

静脉血栓栓塞症（VET）：是指血液静脉在不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。

深静脉血栓塞形成(DVT)：是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。

肺运动血栓栓塞症(PE):指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。

二、DVT形成机制

（一）静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素。

（二）静脉壁的损伤：1、化学性损伤 2、机械性损伤 3、感染性损伤

（三）血液高凝状态是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高凝状态和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。

下肢DVT的类型：

1、中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。

2、周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans(+)，即将足背屈使腓肠肌紧张时可激发疼痛。

3、混合型：血栓弥漫于整条深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可摸到其条索状肿块，病人行走较困难。

三、现代护理的发展方向——防治结合

预防在先，加强评估，及时处理深静脉血栓重在预防

（一）预防DVT首先正确评估病人，评估对象：大手术后、各种卧床病人。

评估内容：1、询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因 2、评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状。 3、询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施。

（二）DVT的辅助检查：1、血浆D二聚体 2、彩色多普勒超声探查 3、静脉造影：是DVT诊断的金标准 4、放射性核素血管扫描检查 5、螺旋CT静脉造影

（三）下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表

骨科大手术患者VET的危险分度

四、观察要点——观察是重点。

1、患肢无肿胀：最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。

2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。

3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。

4、性溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象

5、肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。

五、加强宣教提高患者的警惕性：1、讲解DVT的病因及后果 2、讲解

引起DVT的危险因素 3、讲解下肢DVT的常见症状 4、禁烟、多饮水，大便通畅，控制血糖血脂5、早期活动重要性、指导功能锻炼。

六、预防DVT的措施：

（一）基本预防措施：

1、手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤。

2、术后抬高患肢。

3、运动是最简单有效的预防方法。

4、鼓励患者主动活动尽早下床（1）被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动，尤其时左侧。①人工挤压腓肠肌：避免伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其时比目鱼肌和腓肠肌30分/次，3次/d）；②足踝关节旋转运动：30次/组，6组/d。（2）主动运动：卧床开始、清醒后或术后6h：①股四头肌等长收缩：50～100次/组，根据病人情况3～4组/d或5～10组/d，双下肢同做。②主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环，30次/分。③如病情允许可做膝关节伸屈运动。

5、术中和术后补液多饮水避免脱水。

6、改善生活方式戒烟戒酒控制血糖、血脂。

7、尽量避免下肢静脉穿刺。

（二）物理预防方法：

1、梯度压力弹力袜（GCS）梯度压力形式为18mmHg踝部、14mmHg小腿、8mmHg膝部、10mmHg大腿中部、8mmHg大腿上部，对增加血流最有效。在小腿肚减到最大压力值的70%～90%，大腿处减到最大力值的25%～45%。

压力的变化可使下肢静脉血回流，预防下肢深静脉血栓。作用原理：踝部压力最大，从下至上压力递减，促进下肢浅静脉向深静脉回流，明显提高血流速度，减轻静脉淤血。

2、间歇充气加压装置作用原理：通过间歇充气模仿骨骼肌的泵血功能。不但可以减轻静脉血流淤滞，而且可增加血液中纤溶酶原活性。

3、足底静脉泵作用原理：模仿正常行走和负重时的情况，促进脚和腿的血液循环降低DVT发生的危险。

物理预防禁忌症：1、充血性心衰、肺水肿、下肢严重水肿；2、下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞；3、下肢局部情况异常、血管病变，下肢严重畸形；4、单独预防仅设用于高危出血风险患者。

（三）药物预防方法：

1、普通肝素；

2、低分子肝素；

3、维生素K拮抗剂（华法林）；

4、Na 因子抑制剂（力伐沙班）。

药物预防禁忌症：1、近期活动性出血及凝血障碍；2、骨筋膜室综合征；

3、严重头颅外伤或急性脊髓损伤；

4、血小板低于20ⅹ109/L；

5、肝素诱发血小板减少症—禁用肝素和LMWH；

6、孕妇禁用华法林；

7、既往颅内出血；

8、既往胃肠道出血；

9、急性颅内损害/肿物；10、血小板低于100ⅹ109/L；11、类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。

（四）DVT护理措施

1、绝对卧床休息10～14天，抬高患肢20～30°，制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。对休克者应取休克体位，并保持环境安静，避免不良刺激。急性期后鼓励患

者逐渐下床活动，但应避免剧烈运动。

2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。

3、溶栓护理

注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫5～10分钟。

疗效观察：用药后每2H观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与患侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。

并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻纽，注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。

为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。

观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞。

七、肺栓塞

（一）症状

1、呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。

2、胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感；胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致；冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛；栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛。

3、晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。

4、咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血。每次数口到20—30ml

5、休克：10%可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急剧下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。

6、其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。

巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生。

(二)肺栓塞的护理

1、急性肺栓塞的急救护理

立即平卧——避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动——报告医生——同时高流量吸氧、建立静脉通道、心电监护——配合医生抢救——急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气，心跳骤停者心肺复苏术

（三）有效深呼吸及咳嗽方法

1、有效深呼吸训练方法

（1）缩唇呼吸运动：可帮助控制呼吸频率，使更多的气体进入肺部，减少呼吸功耗。

（2）由鼻深吸气直到无法吸入为止。

（3）稍屏息1～2秒（可延长肺内氧气与二氧化碳交换时间，使更多的氧气进入血液）。

（4）缩唇，如吹口哨那样，由口缓慢呼出，吐气时完全排空。每天6～8

次，每次10分钟，每做5次深呼吸后休息一下，如此重复15回合。手术前每天训练2次。

（5）随意呵欠运动，是最简单的深呼吸运动，若每5—10分钟故意呵欠1次，使持续吸气约5秒，即能维持适当水平功能残气量。

（6）膈肌呼吸。

（7）腹式呼吸。

（8）吹气球对儿童、老人可采取吹气球等一些趣味性的深呼吸运动。

2、有效深呼吸及咳嗽方法

有效地咳嗽方法：深呼吸训练时配合做咳嗽训练

正确有效的咳嗽及排痰方法：

（1）即在排痰前，先轻轻咳几次，使痰松动，再用口深吸一口气，摒气，稍停片刻，短绌用力的咳嗽一两次，排出痰液。

（2）咳嗽时应短促有力，但并不需要剧烈咳嗽，如咳嗽时气体不是突然冲出，或在喉头发出假声都不是有效咳嗽。应避免连续无效的咳嗽，既增加患者的疲劳，消耗体力，又达不到目的。

深静脉血栓危险因素评估量表Aur评分表

深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表）姓名病区

备注：总分28分，低风险≤10分；中风险 11-14分；高风险≥15分体质指数=体重/身高2

贫血症包括镰状细胞性贫血、红细胞增多症、溶血性贫血 护理指引：高风险患者使用持续下肢静脉泵加抗血栓袜 中风险患者使用抗血栓袜，必要时使用持续下肢静脉泵 低风险者主要鼓励患者做踝泵运动 预防下肢深静脉血栓干预方法 干预方法：患者术后采用去枕平卧，头偏向一侧，使用心电监护，术后2小时帮助患者活动肢体。具体活动措施:①用小枕垫高患者的脚后跟，使患者小腿悬空，与床面形成20-30度角为宜。②帮助患者进行双侧足踝运动，即踝关节的被动背伸、趾屈和内外翻的“环转”运动，频率15-20次|min，每个动作重复20次。③为患者按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌等，按摩方向由肢体远端向近端，每侧肢体按摩5min。④膝关节伸屈运动频率15-20次|min，重复活动20-30次。⑤麻醉作用完全消失后，由护士帮助患者进行第一次翻身，此后间隔2h翻身一次。⑥清醒患者鼓励主动运动，包括进行深呼吸运动及踝关节主动背屈和跖屈运动，踝关节内翻和外翻运动，腓肠肌、股二头肌、股四头肌和臀大肌的等长收缩训练。指导患者先呼吸10次，然后由肢体远端向近端依次进行踝关节主动背屈和跖屈运动，踝关节主动内翻和外翻运动，频率15-20次|min，腓肠肌、股二头肌、股四头肌和臀大肌的等长收缩训练，每次动作保持收缩状态5s，放松5s，所有动作各重复20-30次。术后2h开始进行第1-3项活动，术后2-4h内进

行第4-5项，术后当日执行两次。术后1-7d若患者意识朦胧或昏迷时，继续进行1-5项，但要求增加活动量；意识清醒者，鼓励进行第6项活动。以上训练每天4次，分别在晨起、上午、下午及睡前指导患者进行；患者活动均在接受过统一培训的护士协助和指导下完成。 参考文献：《早期活动对预防脑出血患者术后下肢深静脉血栓形成的作用》 中华护理杂志 2011月1月

深静脉血栓风险评估及预防

深静脉血栓风险评估及预防 一、概念 静脉血栓栓塞症（VET）：是指血液静脉在不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。 深静脉血栓塞形成(DVT)：是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多。 肺运动血栓栓塞症(PE):指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。 二、DVT形成机制 （一）静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素。 （二）静脉壁的损伤：1、化学性损伤 2、机械性损伤 3、感染性损伤 （三）血液高凝状态是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高凝状态和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。 下肢DVT的类型： 1、中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。

2、周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans(+)，即将足背屈使腓肠肌紧张时可激发疼痛。 3、混合型：血栓弥漫于整条深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可摸到其条索状肿块，病人行走较困难。 三、现代护理的发展方向——防治结合 预防在先，加强评估，及时处理深静脉血栓重在预防 （一）预防DVT首先正确评估病人，评估对象：大手术后、各种卧床病人。 评估内容：1、询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因 2、评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状。 3、询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施。 （二）DVT的辅助检查：1、血浆D二聚体 2、彩色多普勒超声探查 3、静脉造影：是DVT诊断的金标准 4、放射性核素血管扫描检查 5、螺旋CT静脉造影 （三）下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表 骨科大手术患者VET的危险分度

精品静脉血栓的风险评估及护理

静脉血栓的风险评估及护理 内容：一、静脉血栓栓塞症概述 二、静脉血栓栓塞症流行病学的研究 三、骨科患者发生静脉血栓的危险因素 四、静脉血栓的风险评估 五、静脉血栓的预防及护理措施 一、静脉血栓栓塞症的概述： 血栓形成是指在一定条件下，血液有形成分在血管或心脏内膜局部形成栓子的过程，在许多疾病过程中，凝血机制被病理过程不恰当激活，形成血栓，被人们称之为血栓症。 静脉血栓栓塞症（VTE） 深静脉血栓形成（DVT） 肺血栓栓塞症（PTE） VTE=DVT+PTE 发病机理： 1、静脉血流淤滞 下肢静脉的向心回流依赖政党的静脉瓣功能，骨骼肌收缩的唧筒作用和胸腔内的负压吸引作用。正常的静脉血流对活化的凝血因子起稀释和清除作用。当下肢血流缓慢或淤滞时，局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性下降易导致局部血栓形成。近年来研究表明，乘坐汽车，火车，飞机等旅行持续在5小时以上者，可以使静脉血栓性疼痛增加5倍左右。 2、血液高凝状态 血液组成成分改变，血液处于高凝状态是静脉血栓形成的重要因素。 手术应激可使血小板增高，粘附性增强，手术造成的失血脱水可导致血液浓缩，血细胞相对增多。另一方面与患者的自身因素及合并的疼痛状态有关，高龄、肥胖、吸烟，既往血栓形成史，糖尿病、心功能不全、先天性抗凝血酶缺乏症等，均可使机体处于一种高凝状态。 3、静脉搏内膜损伤 正常血管内膜是血小板凝集的生理屏障，当血管内膜损伤后血小板便发生凝集，并释放生物活性物质，进一步加重血小板的聚集和附着，促进血栓形成。如外科整形手术后引起的静脉扩张，创伤导致的静脉壁的微创，全身麻醉患者由于血管张力改变而导致的内膜破裂，均可引起PVT。 最近的研究发现静脉注射是慢性静脉疼痛及至静脉血栓中重要的潜在危险。血栓造成的影响： 1、腿部深静脉内血凝块的形成和发展成深静脉搏血栓。 2、腿部深静脉瓣损伤会导致压力升高，浅表静脉内升高的压力导致血管永久性

Caprini血栓风险评估量表简介

Caprini血栓风险评估量表简介 发布时间： 2013-06-04 15:07:42 所属栏目 : 指南与共识 四川大学华西医院呼吸科陈启敏周海霞易群 摘要：静脉血栓栓塞症（ VTE ）包括深静脉血栓（ DVT ）和肺血栓栓塞 （PTE ），因“发病率高、死亡率高、漏诊率高”已成为世界性的公共健康医疗保 健问题；但同时，这一疾病也被认为是“最有可能预防的一种致死性疾病”。 Caprini 血栓风险评估量表是一个个体化的 VTE 风险评估量表，它根据一系列先天性 和 /或获得性危险因素对患者进行评分，据此将患者分为低危、中危、高危、极高危四 类，并 推荐相应的预防措施。在西方发达国家的相关验证研究已表明该量表的有效性， 其在中国也有很好的应用前景，本文将对该量表进行一个简要介绍。 关键词：静脉血栓栓塞症；深静脉血栓；肺血栓栓塞； caprini 血栓风险评估量表； 预防 1．静脉血栓栓塞症概述 1.1 概念 静脉血栓栓塞症（ venous thromboembolism, VTE): 指血液在静脉内不正常地凝结 , 使血管完全或不完全阻塞 ,属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型 :深静脉血栓形成 (deep vein thrombosis, DVT) 和肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PTE), 即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床 表现形式。 深静脉血栓形成 (DVT): 约占 VTE 的三分之二，可发生于全身各部位静脉 ,以下肢深 静脉为多 ,临床上常无症状。下肢近端 (腘静脉或其近侧部位 )深静脉血栓形成是肺栓 塞血栓栓子的主要来源 ,预防深静脉血栓形成可降低肺血栓栓塞症的风险。 肺血栓栓塞症（ PTE ） :指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导 致的肺循环和呼吸功能障碍疾病 ,是导致住院患者死亡的重要原因之一。据报道 10% 的院内死亡为 PTE 所致所有入院患者中有 1% 死于 PTE[1-3] 。 由于 PTE 与 DVT 在发病机制上存在相互关联，两者是同一疾病在不同部位的表现， 也是同一疾病的不同阶段 , 因此统称为静脉血栓栓塞症（ VTE ）。 1.2 VTE 的流行病学 据统计，普通人群中 VTE 发病率为 1-3/1000[4, 5] ，在西方国家 PTE 被列为常见的 三种心血管疾病之一，因其具有“发病率高、死亡率高、漏诊率高”的特点， 被称为“21世纪亟待解决的十大心肺疾病之一”。全球每年确诊的PTE 和 DVT 患者约数百万人，美国 VTE 的发生例数每年超过90 万，其中三分之一直接导致死 亡 [6]。在没有任何预防措施的情况下，内科和手术住院患者中VTE 的发病率更 是高达 10% ～40% 。VTE 发生后，除了有很高的病死率之外，也可以导致存活 患者持续存在严重慢性并发症，如静脉瓣膜功能不全和慢性肺动脉高压，发生率 可以高达 20% [7], 严重影响存活患者的生活质量。我国目前尚缺乏准确的VTE

静脉血栓风险评估表

通山县人民医院VTE 风险评估量表（Caprini2010） 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 诊断 评估日期 年 月 日 风险因素总分: 风险等级：极低度□ 低度□ 中度□ 高度□ 极高度□ □VTE 预防禁忌症 患者或家属签名 ＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿ 医师＿＿＿＿＿ 风险因素总分 风险等级 不采取预防措施DVT 发生率 推荐预防方案 0 极低度 0.5% 早期活动 1-2 低度 1.5%% 早期活动 3-4 中度 3.0% 药物预防或物理预防 5-8 高度 6.0% 药物预防和/或物理预防 ＞8 极高度 DVT 发生率11%，死亡率1-5% 药物预防和物理预防 以下每项风险因素记2分 □ 年龄61-74岁 □ 中心静脉置管 □ 关节镜手术 □ 肥胖（BMI 40-49) □ 恶性肿瘤（既往或现患） □ 腹腔镜手术（>45min ） □ 患者需要卧床(>72小时） □ 石膏固定（<1个月） □ 计划手术时间>1小时 小计： 以下每项风险因素记1分 □ 年龄为41-60岁 □ 急性心肌梗塞 □ 下肢水肿 异常妊娠 □ 静脉曲张 □ 卧床的内科患者 □ 肥胖（BMI 30-39) □ 炎症性肠病史 □ 计划手术时间<1h □ 大手术史(<1个月内) □ 败血症（1个月内） □ 肺功能异常（COPD) 严重肺部疾病、含肺炎（<1月） 口 口服避孕药或雌激素替代治疗 □ 妊娠期或产后（<1个月） □ 充血性心力衰竭（<1个月） □ 计划 小计： 以下每项风险因素记5分 □ 脑卒中（<1个月） □ 多发性创伤（<1个月） □ 下肢关节置换术 □ 蛋白C 缺乏症 □ 抗凝血酶缺乏症 □ 蛋白S 缺乏症 □ 急性脊髓损伤（瘫痪）（<1个月） □ 髋关节、骨盆或下肢骨折 小计： 以下每项风险记3分 □ 年龄 ≥75岁 □VTE 家族史 □ VTE 患病史 □活动性肿瘤 □ 因子VLeiden 阳性 □狼疮抗凝物阳性 □ 血清同型半胱氨酸升高 □ 肝素引起的血小板减少（HIT) □ β2-糖蛋白Ⅰ阳性 □ 其他先天或后天血栓形成危险因素 □ 肥胖（BMI ≥50) 小计：

深静脉血栓形成风险评估表

科室： 护理级别： 大同县人民医院 深静脉血栓形成风险评估及护理措施表2016.7.10护理部第一次制定姓名：床号：性别：年龄：住院号： 入院日期：诊断： 项目 年龄（岁） 体重指数体重（ kg） / 活动 创伤风险（术前评分 高危疾病 外科手术（只选择一个合适的手术）特殊风险口服避孕药 : 患者情况 10－30 岁 31－ 40 41－ 50 51－ 60 61－ 70 70以上 低体重＜18.5 平均体重18.5－ 22.9 超重23.0－ 24.9 肥胖25.0－ 29.9 过度肥胖≥30 自由活动 自行使用助行工具 需要他人协助 使用轮椅 绝对卧床 头部受伤 胸部受伤 脊柱受伤 骨盆受伤 下肢受伤 溃疡性结肠炎 红细胞增多症 静脉曲张 慢性心脏病 急性心肌梗死 恶性肿瘤 脑血管疾病 静脉栓塞病史 小手术＜ 30min 择期大手术 急诊大手术 胸部手术 腹部手术 泌尿系手术 神经系统手术 妇科手术 骨科（腰部以下）手术 20－35 岁 35岁以上 激素治疗 怀孕 / 产褥期 分值评估时间 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 1 2 3 4 1 2 3 3 4 5 6 7 1 2 3 3 3 3 3 3 4 1 2 2 3 总分

护士签名 护士长复评得分 / 护士长签字 抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩 指导做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、 使用弹力袜 护每 2h 翻身，主动屈伸下肢 理可能的情况下早期肢体活动、下床活动 措使用空气压力波治疗仪 施戒烟戒酒、 多饮水保持大便通畅 药物 其它 护士签名： 患者 / 家属签字 备注：1、每累计分值中，危险等级≤ 10低风险，10－14中风险，≥ 15高风险。 2、低风险及以上的患者（≧ 10分）均须建立《深静脉血栓形成风险评估表及护理措施表》，并根 据患者实际情况选择适当的预防措施。 3、高风险人群入院24h 内、手术后患者即时完成；≥15 分者根据活动内容的改变及时评估，（至少 每三天一次）﹤ 14 分者每周评估一次。 4、首次评分后报告护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解 护理措施落实情况。 5、≥15 分高风险患者护士应立即通知医生，配合医生采取必要的治疗护理措施，并及时上报。 6、患者转科时，重新建立评估表，出院后由病区统一保管。

静脉血栓和出血风险评估

静脉血栓和出血风险评估 杨中沛中卫护研院6月8日 (一)静脉血栓（VTE）的风险评估 建议在每位患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。 1对手术患者建议采用 Caprini评分量表（表1)：极低危（0分）、低危（1-2分）、中危（3-4分）、高危（≥5分） 推荐意见 1.外科手术患者，建议应用 Caprini评分进行VTE风险分级【1B】。 2.外科手术患者，推荐术后早期活动【2C】。 3.外科手术患者，如不存在高出血风险：VTE风险为低度( Caprini 评分1-2分)，建议应用机械预防【2C】；VTE风险为中度( Caprini 评分3-4分)建议应用药物预防或机械预防【2B】；VTE风险为高度( Caprini评分≥5分)；推荐应用药物预防【1B】，或建议药物预防联合机械预防【2C】。 4.具有VTE风险患者，如果同时存在较高大出血风险或出血并发症:推荐应用机械预防，如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用【1B】。 5.多数VTE高风险患者，建议药物或机械预防至术后7-14d【2C】。对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议延长预防时间【2B】。

6.外科手术患者，不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防【2C】。 7.出血可能会导致严重后果的外科手术(如顾脑、脊柱手术等)，建议应用机械预防【2C】。当VTE风险为高度(如因恶性肿瘤行开颇术)，如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防【2C】。 2 对非手术患者建议采用 Padua 评分量表(表2)：总分≥4分为高危，总分＜4分为低危患者。 推荐意见 1.内科住院患者，建议应用 Padua评分，进行VTE风险分级【1B】。 2.内科住院患者，推蒋早期活动【2C】。 3.VTE高风险的内科住院患者：(1)不存在高出血风险，推荐应用药物预防【1A】，(2)存在高出血风，推应用机械预防【1A】。 4.活动期恶性肿瘤患者，如无其他VTE风险：(1)单纯接受化疗，不推落常規预防【1C】；(2)留置中心静导，不推荐常规预防【1B】。 5.多数VTE高风险的内科住院患者，建议药物或机械预防7-14d【2C】 (二)、出血风险评估 鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症,应对所有需要预防的住院患者进行出血风险和其他可能能影响预防的因素评估。评估内容应包括以下几方面(表3,4) 1患者因素:年龄龄≥75岁；凝血功能障母；血小板<50×109/L等。

静脉血栓风险评估表-深静脉血栓评估表

XXX 医院VTE 风险评估表（Caprini 模型） □妊娠期或产后（＜1个月） □不明原因死产，习惯性流产（ 绍次），早产伴有新生儿 毒血症或发育受限 □其他风险因素 小计： _______________ 小计： ____________ 风险因素总分： ______________________ 风险等级：低度□ 中度□ 高度□ 极高度□ □ VTE 预防禁忌症 _ 患者或家属 _________ 关系 __________ 医师 _____________ 风险因素总分 风险等级 DVT 发生率 推存预防方案 0-1 低危 <10%% 早期活动 2 中危 10-20% 药物预防或物理预防 3-4 高危 20-40% 药物预防和/或物理预防 5-7 极高危 DVT 发生率40-80%，死亡率1-5% 药物预防和物理预防 精选范本 以下每项风险因素记1分 □年龄为41-46岁 □急性心肌梗塞 □下肢水肿（现患） □静脉曲张 □肥胖（BMI 淳5） □计划小手术 □败血症 □严重肺部疾病、含肺炎（ □充血性心力衰竭（＜1个月） □卧床内科患者 □炎症性肠病史 □大手术史（＜1个月） □肺功能异常（COPO ） ＜1月） 口服避孕药或雌激素替代治疗 以下每项风险因素记2分 □年龄60-64岁 口中心静脉置管 □关节镜手术 □大手术 （45min ） □恶性肿瘤（既往或现患） □腹腔镜手术（＞45min ） □患者需要卧床（＞72小时） □石膏固定（＜1个月） 小计： 以下每项风险记3分 □年龄 勿5岁 □血栓家族史 以下每项风险因素记5分 □脑卒中（＜1个月） 口多发性创伤（＜1个月） □ DVT/PE 患病史 □因子VLeiden 阳性 □凝血酶原20120A 阳性 □狼疮抗凝物阳性 □选择性下肢关节置换术 □血清同型半胱氨酸升高 □髋关节、骨盆或下肢骨折、 □急性脊髓损伤（瘫痪）（＜1个月） □肝素引起的血小板减少（HIT ） （不可使用肝素或者任何低分子肝 素） □抗性磷脂抗体升高 小计： ___________________ □其他先天或后天血栓形成

Autar深静脉血栓形成风险评估表

Autar深静脉血栓形成风险评估表 姓名年龄性别床号住院号入院日期诊断身高体重 评估项目／分值评估日期评估项目0分1分2分3分4分5分6分7分 年龄（周岁）10-30 31-40 41-50 51-60 61-70 ＞70 体重指数（BMI）体重不足 ＜18.5 体重适中 18.5~22.9 超重 23.0~24.9 肥胖 25.0~29.9 过度肥胖 ＞30 活动能力能走动运动受限（需 要辅助工具） 运动严重受限 （需他人协助） 轮椅完全卧床 特殊风险种类口服避孕药20-35岁＞35岁／激素 替代治疗 怀孕及产褥期易栓症 创伤风险种类头部创伤／胸 部创伤 脊柱损伤盆腔损伤下肢损伤 外科干预：仅对一项合适的外科 干预小手术＜30分 钟 择期大型手术急诊大手术／胸部手术 ／腹部手术／妇科手术 ／泌尿外科手术／神经 外科手术 骨科手术 （腰部以 下） 现有的高风险疾 病溃疡性肠炎红血球增多症静脉曲张／慢性心脏手 术 急性心肌梗 死 恶性肿瘤 （活性） 脑血管 意外 DVT 病史 总分 1、评估对象：具有合并症中任一项：DVT病史、高血压、肥胖及糖尿病；年龄＞40岁；卧床大于3天；恶性肿瘤；输注刺激性药物；偏瘫；下肢骨折；妊娠晚期的孕妇和产妇；制动；手术时间≥30min患者，以上情况符合4项及以上者需用Autar深静脉血栓形成风险评估表进行评分并记录。

2、评估时间：①入院时、手术后及病情变化时；②评分≥15分每周至少评估1次，根据病情变化及时评估。 3、Autar评分：≤10分为低危，基础预防；11-14分为中危，基础预防+物理预防；≥15分为高危，基础预防+物理预防+药物预防。

住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表.doc

v1.0可编辑可修改 住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表科名：床号：住院号： 患者姓名：性别：年龄： VTE 高危评分（基于Caprini 模型） 高危评分病史实验室检查手术□年龄 41— 80（岁） □肥胖（ BMI≥ 25） □异常妊娠 □妊娠期或产后（ 1 月） □口服避孕药或激素替代治疗 1分/项□卧床的内科患者□计划小手术□炎症性肠病史 □下肢水肿 □静脉曲张 □严重的肺部疾病，含肺炎（ 1 个月 内） □肺功能异常， COPD □急性心肌梗塞 □充血性心力衰竭（ 1 个月内） □败血症（ 1 个月内） □大手术（ 1 个月内） □其他高危因素 □年龄 61-74 （岁） □石膏固定（ 1 个月内） 2分/项 □患者需要卧床大于72 小时

v1.0可编辑可修改 3分 / 项5分 / 项□恶性肿瘤（既往或现患） □年龄≥ 75（岁）□抗心磷脂抗体阳性□中心静脉置管 □深静脉血栓 / 肺栓塞历史□凝血酶原 20210A 阳性□腹腔镜手术 ( ＞ 45 分钟 ) □血栓家族史□因子 Vlelden 阳性□大手术（＞ 45 分钟） □肝素引起的血小板减少 HIT □狼疮抗凝物阳性□关节镜手术 □来列出的先天或后天血栓形成□血清同型半胱氨酸酶升 高 □脑卒中（ 1 个月内）□选择性下肢关节置换术 □急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）□髋关节，骨盆或下肢骨 □折多发性创伤（ 1 个月 内） 总分 合计评分 注： 0-1 分：很低危，尽早活动、宣传教育； =2 分：较低危，宣传教育、通知医生，悬挂预警标志。 >2 分：中危 / 高危，通知医生，有出血风险，完善记录观察表。

静脉血栓风险评估表

. 精选范本 xxx 医院VTE 风险评估表（Caprini 模型） 风险因素总分: 风险等级：低度□ 中度□ 高度□ 极高度□ □VTE 预防禁忌症 患者或家属＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿ 医师＿＿＿＿＿ 风险因素总分 风险等级 DVT 发生率 推荐预防方案 0-1 低危 <10%% 早期活动 2 中危 10-20% 药物预防或物理预防 3-4 高危 20-40% 药物预防和/或物理预防 5-7 极高危 DVT 发生率40-80%，死亡率1-5% 药物预防和物理预防 以下每项风险因素记2分 □ 年龄60-64岁 □ 中心静脉置管 □ 关节镜手术 □ 大手术（45min ） □ 恶性肿瘤（既往或现患） □ 腹腔镜手术（>45min ） □ 患者需要卧床(>72小时） □ 石膏固定（<1个月） 小计： 以下每项风险因素记1分 □ 年龄为41-46岁 □ 急性心肌梗塞 □ 下肢水肿（现患) □ 充血性心力衰竭 （<1个月） □ 静脉曲张 □ 卧床内科患者 □ 肥胖（BMI ≥25) □ 炎症性肠病史 □ 计划小手术 □ 大手术史(<1个月) □ 败血症 □ 肺功能异常（COPO) □ 严重肺部疾病、含肺炎（<1月） 口服避孕药或雌激素替代治疗 □ 妊娠期或产后（<1个月） □ 不明原因死产，习惯性流产（≥3次） ，早产伴有新生儿毒血症或发育受限 □ 其他风险因素 小计： 以下每项风险因素记5分 □ 脑卒中（<1个月） □ 多发性创伤（<1个月） □ 选择性下肢关节置换术 □ 髋关节、骨盆或下肢骨折、 □ 急性脊髓损伤（瘫痪）（<1个月） 小计： 以下每项风险记3分 □ 年龄 ≥75岁 □血栓家族史 □ DVT/PE 患病史 □凝血酶原20120A 阳性 □ 因子VLeiden 阳性 □狼疮抗凝物阳性 □ 血清同型半胱氨酸升高 □ 肝素引起的血小板减少（HIT) (不可使用肝素或者任何低分子肝素） □ 抗性磷脂抗体升高 □ 其他先天或后天血栓形成 小计：

f院患者深静脉血栓肺栓塞风险评估表

f院患者深静脉血栓肺栓塞风险评估表 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

山东大学第二医院住院患者深静脉血栓-肺栓塞风险评估表（基于Caprini模型） 床号：_________ 姓名：_________ 住院号：________ 病区：

山东大学第二医院住院患者深静脉血栓-肺栓塞风险层级及预防措施 备注：权衡抗凝与出血风险后采取个体化预防。对中危伴出血患者，首选物理预防，待出血风险降低后加用药物预防。对有争议、疑难、特殊病例或未尽事宜请相关专业人员会诊。 基本预防：告知风险；健康宣教（戒烟、多饮水、控糖降脂等）；下肢无血栓形成可做下肢被动、主动运动；卧床、麻醉未醒按摩下肢腓肠肌，10-30分/次，3次/天；术后清醒做足踝背伸跖曲每次10秒×10次/组，qh或6组/天；足踝关节内外翻、旋转。 物理预防：穿抗血栓弹力袜或充气压力泵30分/次，2-4次/天。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。

应用前应常规筛查禁忌症：⑴充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；⑵下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；⑶间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。 药物预防：遵医嘱应用抗凝药物。对有出血风险的患者应权衡预防下肢静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。 药物预防的绝对禁忌症：⑴近期有活动性出血及凝血障碍；⑵骨筋膜间室综合征；⑶严重头颅外伤或急性脊髓损伤；⑷血小板低于20×109/L；⑸肝素诱发血小板减少症者，禁用低分子肝素和肝素；⑹孕妇禁用华法林。 相对禁忌症：⑴既往颅内出血；⑵既往胃肠道出血；⑶急性颅内损害或肿物；⑷血小板减少至（20~100）×109/L；⑸类风湿视网膜病患者。应用抗凝药物后，应严密观察药物副作用。出现严重出血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及时作出处理。 深静脉血栓-肺栓塞健康宣教 1.基本宣教：讲解DVT和PTE的病因及后果；讲解引起DVT和PTE的危 险因素；改变不良的生活习惯；戒烟，避免久站，避免卧床时间过久；控血糖控血脂。肥胖者应积极控制体重。 2.饮食指导：给予患者低脂、低盐、低糖、高蛋白、高维生素、易消化 饮食，多饮水，降低血液粘稠度，增加血流流动速度，多食新鲜蔬菜水果等含维生素C多的食物，维持血管壁的完整性。保持大便通畅。

深静脉血栓营养评估

住院患者深静脉血栓风险如何评估? 答：当前深静脉血栓形成风险评估量表较多，Autar深静脉血栓 形成风险评估表（表1）是常见的评估工具之一。该量表由7个危险因素组成，分别是年龄、体重指数、活动、创伤风险种类、外科手术、高危疾病、特殊风险，每种危险因素下设条目并赋分值，分值越高、说明病情越重，发生深静脉血栓危险因素更高。 评估要点：①高风险人群、危险因素患者入院24小时内完成深静脉血栓风险评估，手术后患者应术后即时完成深静脉血栓风险评估。高危人群包括：大手术后长期卧床、脊柱骨折和脊髓损伤、骨盆骨折和长骨骨折、多发性创伤、恶性肿瘤、心力衰竭或呼吸衰竭、高龄、肢体制动、肥胖、心肌梗死、肢体瘫痪、吸烟等患者。危险因素：高凝状态（既往血拴病史、恶性肿瘤、口服避孕药）血液凝滞、血管内皮损伤（中心静脉置管、手术、创伤）②若患者发生深静脉血栓，按深静脉血栓治疗标准落实各项措施。

113、住院患者营养风险如何评估? 答：住院患者营养风险筛查NRS评估表（表2）,是欧洲肠外肠内营养学会，推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。总评分包括三个部分的

总和，即疾病严重程度评分+营养状态降低的评分+年龄评分(若70岁以上加1分)。 (1)对于营养状况降低的评分及其定义：0分定义一正常营养状态； 轻度1分定义一3个月内体重丢失5減食物摄入为正常需要量的50%- 75%中度2分定义一2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需 要量的25%-50%重度3分定义一1个月内体重丢失5% 3个月内体重下 降15%或BM k 18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%-25%注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准。(2)对于疾病严重程度的评分及其定义：1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗，患者虚弱但不需要卧床，蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；2分：患者需要卧床如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或 肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 (3)评分结果与营养风险的关系：总评分》3分(或胸水、腹水、水 肿且血清蛋白35g/L )者，表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使 用营养支持；总分＜3.0若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养 状况。 住院患者营养风险筛查NRS评估表

f院患者深静脉血栓-肺栓塞风险评估表+(1)

山东大学第二医院住院患者深静脉血栓-肺栓塞风险评估表（基于Caprini模型）

山东大学第二医院住院患者深静脉血栓-肺栓塞风险层级及预防措施 备注：权衡抗凝与出血风险后采取个体化预防。对中危伴出血患者，首选物理预防，待出血风险降低后加用药物预防。对有争议、疑难、特殊病例或未尽事宜请相关专业人员会诊。 基本预防：告知风险；健康宣教（戒烟、多饮水、控糖降脂等）；下肢无血栓形成可做下肢被动、主动运动；卧床、麻醉未醒按摩下肢腓肠肌，10-30分/次，3次/天；术后清醒做足踝背伸跖曲每次10秒×10次/组，qh或6组/天；足踝关节内外翻、旋转。 物理预防：穿抗血栓弹力袜或充气压力泵30分/次，2-4次/天。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。 应用前应常规筛查禁忌症：⑴充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；⑵下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；⑶间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。 药物预防：遵医嘱应用抗凝药物。对有出血风险的患者应权衡预防下肢静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。 药物预防的绝对禁忌症：⑴近期有活动性出血及凝血障碍；⑵骨筋膜间室综合征；⑶严重头颅外伤或急性脊髓损伤；⑷血小板低于20×109/L；⑸肝素诱发血小板减少症者，禁用低分子肝素和肝素；⑹孕妇禁用华法林。 相对禁忌症：⑴既往颅内出血；⑵既往胃肠道出血；⑶急性颅内损害或肿物；⑷血小板减少至（20~100）×109/L；⑸类风湿视网膜病患者。应用抗凝药物后，应严密观察药物副作用。出现严重出血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及时作出处理。 深静脉血栓-肺栓塞健康宣教 1.基本宣教：讲解DVT和PTE的病因及后果；讲解引起DVT和PTE的危险因素；改变 不良的生活习惯；戒烟，避免久站，避免卧床时间过久；控血糖控血脂。肥胖者应积极控制体重。 2.饮食指导：给予患者低脂、低盐、低糖、高蛋白、高维生素、易消化饮食，多饮水，降 低血液粘稠度，增加血流流动速度，多食新鲜蔬菜水果等含维生素C多的食物，维持血管壁的完整性。保持大便通畅。 3.活动指导：术前做好评估及健康宣教，术后和产后鼓励患者早期下床活动，经常按摩下 肢腓肠肌，根据危险分层进行下肢主动和被动活动，促进下肢血液流通，避免血栓形成。