小学生心理健康档案表.doc
新天学校学生心思健康档案表姓性民出生年
名别族月
政
班治
级面
貌学生情况籍
贯
班主任
姓名年
龄
与自己
关系
工作或学习单位
家庭成
员状况
继父母（或）养
父母状况
1、品质完 6、自我评 1、健康
整价正确状况
心思健康状况2、智力正
常
3、心境健
康
7、人际
联络和
谐
8、心思
行为符
合
综
合
评
价
2、不良
状况
3、心思
障碍
4、意志 4、心思
小学生
健全的年岁疾病
特征
5、习气能
力强
1、剧烈的学习比赛、作业比赛，精力长期
处于高度严峻状况下导致心思疾病出现。
2、因爱情构成的情感危机，诱发心思问题，并因此走向极点，甚至或许变成悲惨剧。
导致心思问题的首要原
因
3、自己性格问题，如顽固、自私、孤僻、
偏执、活络、不善交际、短少集体协作精力（甚至构成严峻的人际联络）等不良习性，甚至有强迫、敌视、暴力倾向和行为。
4 、考试失利、人物转化与习气阻碍，心思
得不到及时调整，产生丢掉、自卑、焦虑、抑郁等心思问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事
故构成很大的心思问题。
其它原因或备注：
注：此表填写一定要照实。
小学生心理健康档案
小学生心理健康档案 （一）、学生心理档案的作用 学校心理健康教育首先要从建立学生心理档案入手,通过建立学生心理档案，不仅可以掌握每个学生的心理健康状况,还可以动态的监测学生心理变化情况，对有心理危机的学生还能早发现，早干预，防止极端情况发生，有效的做到预防、预警和干预；学生家长也能通过网络随时随地查看到孩子的心理档案,有利于学校、社会、家庭相互配合形成合力。 目前学校刚刚开学,在学生入校后两三个月时间内建立学生心理档案，有利于得到宝贵的原始数据,如学习适应性、人际关系、学习焦虑等指标数据，方便今后做数据对比;通过对学习方法、学习习惯、性格特征的测试,还可以充分了解每个学生,有利于因材施教，提高教学质量；通过建立预警工作机制,可以筛查出有心理危机的学生，进行分析,实施心理干预。 (二)、学生心理档案的工具 建立学生心理档案一般要凭借心理测试量表,将测试的结果记录在案，随着信息技术的发展,目前建立学生心理档案,一般采用学生心理档案系统。 （三）、学生心理挡案系统应该包含的四大模块
A。心理健康测评模块:用于学生心理健康状况普查，心理健康测试，并针对测试结果提出专家指导意见. B。心理档案管理模块:学校人数非常多,测试完毕后对每个学生的心理档案人性化管理尤为重要。 Ｃ. 学籍档案管理模块:对于学生的心理健康教育,要综合考虑影响学生情绪变化的因素。如:考试成绩、自我鉴定情况、老师的评语、家庭因素等。该模块同时解决了学生学籍电子信息化,极大的方便了学校管理。 Ｄ. 危机预警模块：对测试出现心理危机的学生,系统自动将该学生纳入危机预警系统,提醒老师重点关注该学生的心理问题，并可以让学生家长也参与进来共同关注. （四）、学生心理档案管理系统应该具备的六大主要功能：１．完善的心理测试功能。学生按照学号或者事先设置的用户名和密码登陆到系统进行测试，管理员及时的得到测试报告。心理测评包括心理健康、个性特征、智力能力、心理素质、学习心理等几大方面，可系统地反映出现阶段学生的心理健康状况和心理素质水平,测试报告不仅有测试结果,还有指导意见，并可以根据学生具体情况提出科学的学习方法和学习习惯指导策略,为学校进行心理健康辅导和因材施教提供了可靠的依据．２．完善的档案管理功能:建立学生心理档案的目的是通过档案及时发现并解决学生心理问题，其关键点是可以连续的记录学
心理健康档案表格
本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯 家 庭 情 况 姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中 学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强 心理辅导记录 时间 是否参加 团体心理 辅导 是否参加 心理健康 讲座 是否参加 与心理健康有关的活动2014年度 2015年度 2016年度 2017年度 注意:此表填写一定要如实。
本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯 家 庭 情 况 姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中 学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强 心理辅导记录 时间 是否参加 团体心理 辅导 是否参加 心理健康 讲座 是否参加 与心理健康有关的活动2009年度 2010年度 2011年度 2012年度 注意:此表填写一定要如实。
本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯 家 庭 情 况 姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中 学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强 心理辅导记录 时间 是否参加 团体心理 辅导 是否参加 心理健康 讲座 是否参加 与心理健康有关的活动2008年度 2009年度 2010年度 2011年度 注意:此表填写一定要如实。
学生心理健康档案(完整版)
高力房镇中心小学 _____ 年____ 班学生心理健康汇总表 注：〔家庭类型：核心/单亲/离异/留守〕。〔关注程度评估：一般关注/重点关注/跟踪关注〕。
学生心理健康档案表 姓名 性别 出生年月 基本 班级 民族 政治面貌 籍贯 现寄住地址 情况 性格 爱好 特长 Emall （或 QC 号） 是否独生子女 个人 血型 健康状况 生理缺陷 既往病史 身体 状况 近期免冠 小2寸照片 身高：CM ,身高偏低/正常 体重：KG ，体重偏瘦/正常/偏胖 家庭 状况 学习 生活 状况 人际 关系 状况 身体发育 家庭人口 宗教信仰 家庭住址 家庭其他成员情况说明 经济状况（家庭年收入） 居住环境 选项下打" 学习成绩 学习态度 考试心理 自控能力 睡眠状况 精神状态 业余活动 班干部锻炼 各项获奖 与父母家人 与老师关系 与同学关系 较好/ 年龄 年龄 职业 职业 文化程度 文化程度 万元 家庭类型 核心/单亲/离异/留守 家庭气氛 较好/ 成长经历 个人成长（学习及生活）中 遇到的困惑与烦恼 关注程度（心理干预）评估 失败经历 般关注/ 重点关注/ 跟踪关注 备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。 2.学生心理健康档案要严格保密，不得带岀咨询室，不得复印。 心理辅导老师不得查看本资料。 3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。 非专职
《学生心理健康档案表》填表说明（样表）： 难忘、鼓励、自信、进步的一件事难忘、消极、造成阴影的一件事个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼见--3 关注程度（心理干预）评估（班主任整理后在相应处打“V” ）一般关注/ 重点关注/ 跟踪关注 注：1 ?血型：0型/ A型/ B型/ AB型。2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。 3.困惑与烦恼：如口：1、“学 习很努力，成绩不理想” ；2、“父母限制和伙伴交往、游玩” ；3、“人际关系紧张” ；4、“没有知心朋友” ；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停” ；6、“无缘无故被被人取笑欺负” ；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四” ；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号” ；10、其他…。
中小学学生心理健康档案
学生心理健康档案 1、 班级： 2、 姓名： 1、 学生的基本情况 3、 性别：①男 ②女、 4、 出生年月 5、 籍贯 6、 民族 7、 是否是独生子女：①是 ②否 2、 学生的家庭情况 8、父亲姓名 9、年龄 10、职业 11、职务 12、学历：①高中 ②大专 ③大本 ④研究生及以上 13、母亲姓名 14、年龄 15、职业 16、职务 17、学历：①高中 ②大专 ③大本 ④研究生及以上 18、家庭经济情况： 元/月
19、子女教育支出： 元/月 20、家庭气氛：①宽松 ②较为宽松 ③一般 ④较为紧张 ⑤紧张 21、亲子关系：①家长为尊 ②朋友相待 ③儿女最大 22、直接监护、教育者 23、教育方式：①说教为主 ②有时打骂 ③比较随意 ④任其发展 3、 学生的身体状况 24、血型 25、健康状况 26、病史 27、发育状况 28、生理缺陷 四、学生的学习状况 29、学业成绩：①优秀 ②较为优秀 ③一般 ④较低 ⑤低 30、喜爱科目 31、习惯养成：①好 ②较好 ③一般 ④较差 ⑤差 32、思想品德：①好 ②较好 ③一般 ④较差 33、人际关系：①好 ②较好 ③一般 ④较差 34、奖惩情况 35、干部职务 五、学生经历的重大事件 36、家庭成员变化
37、生活条件变化 38、教育环境变化 39、人际关系变化 六、学生的个性与能力 40、性格：①内向 ②以内为主 ③以外为主 ④外向 ⑤不确定 41、气质：①胆汁质 ②多血质 ③粘液质 ④抑郁质 ⑤混合 42、兴趣 43、心理： 44、理想：①明确且强烈 ②明确但不强烈 ③强烈但不明确 ④不明确 也不强烈 ⑤无法判断 七、学生的心理健康水平 应由具备心理健康咨询、辅导资格的专业人士来做。 八、心理健康辅导谈话记录 主要包括：主题、缘由、时间、地点、人物、主要观点摘要、谈话效果等 九、心理健康成长记录 学生成长中的典型事例或主要问题的客观记录以及心理教师辅导策略及效果等。 *注意事项： 1、要重视心理健康教育，努力营造培养学生健康心理的氛围。
最新心理健康档案表格资料
瑶曲中心学校2013级学生心理健康档案 本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯 家 庭 情 况 姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康 8、心理行为符合中 学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全 4、心理疾病 5、适应能力强 心 理 辅导 记录 时间 是否参加 团体心理 辅导 是否参加 心理健康 讲座 是否参加 与心理健康有关的活动 2013年度 2014年度 2015年度 2016年度
八陡中心学校2009级学生心理健康档案 本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯 家 庭 情 况 姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中 学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强 心理辅导记录 时间 是否参加 团体心理 辅导 是否参加 心理健康 讲座 是否参加 与心理健康有关的活动2009年度 2010年度 2011年度 2012年度
八陡中心学校2008级学生心理健康档案 本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯 家 庭 情 况 姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择） 心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中 学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强 心理辅导记录 时间 是否参加 团体心理 辅导 是否参加 心理健康 讲座 是否参加 与心理健康有关的活动2008年度 2009年度 2010年度 2011年度
中小学学生心理健康档案
学生心理健康档案 １、班级： ２、姓名： 一、学生的基本情况 ３、性别：①男②女、 ４、出生年月 ５、籍贯 ６、民族 ７、是否是独生子女：①是②否 二、学生的家庭情况 8、父亲姓名 9、年龄 10、职业 11、职务 12、学历：①高中②大专③大本④研究生及以上 13、母亲姓名 14、年龄 15、职业 16、职务 17、学历：①高中②大专③大本④研究生及以上 18、家庭经济情况：元/月 19、子女教育支出：元/月 20、家庭气氛：①宽松②较为宽松③一般④较为紧张⑤紧张
21、亲子关系：①家长为尊②朋友相待③儿女最大 22、直接监护、教育者 23、教育方式：①说教为主②有时打骂③比较随意④任其发展 三、学生的身体状况 24、血型 25、健康状况 26、病史 27、发育状况 28、生理缺陷 四、学生的学习状况 29、学业成绩：①优秀②较为优秀③一般④较低⑤低 30、喜爱科目 31、习惯养成：①好②较好③一般④较差⑤差 32、思想品德：①好②较好③一般④较差 33、人际关系：①好②较好③一般④较差 34、奖惩情况 35、干部职务 五、学生经历的重大事件 36、家庭成员变化 37、生活条件变化 38、教育环境变化 39、人际关系变化 六、学生的个性与能力
40、性格：①内向②以内为主③以外为主④外向⑤不确定 41、气质：①胆汁质②多血质③粘液质④抑郁质⑤混合 42、兴趣 43、心理： 44、理想：①明确且强烈②明确但不强烈③强烈但不明确④不明 确也不强烈⑤无法判断 七、学生的心理健康水平 应由具备心理健康咨询、辅导资格的专业人士来做。 八、心理健康辅导谈话记录 主要包括：主题、缘由、时间、地点、人物、主要观点摘要、谈话效果等 九、心理健康成长记录 学生成长中的典型事例或主要问题的客观记录以及心理教师辅导策略及效果等。 *注意事项： 1、要重视心理健康教育，努力营造培养学生健康心理的氛围。 2、要在专业人员的辅导下有针对性地进行心理健康教育。 3、一般教师和心理辅导者应侧重现象描述，不做诊断性评价。 4、学校要关注教师心理健康状况，努力为教师提供良好的工作环境，为心理健康教育活动提供条件。