精麻药品使用知情同意书

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，请您认真阅读以下内容：

一、患者所拥有的权利：

1、有在医师、药师指导下获得药品的权利；

2、有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；

3、有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；

4、权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

受理投诉卫生行政主管部门：电话：

二、患者及其亲属或者监护人的义务：

1、遵守相关法律、法规及有关规定；

2、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；

3、患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院。

4、不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、重要提示：

1、麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。

2、违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。

以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。

医疗机构（章）：患者（家属）签名：经办人签名：

年月日年月日

外购药品管理制度、知情同意书

外购药品管理制度 1.对于患者提出的外购药品，医院所能供应的，一律不准患者私自外购。 2.不在医院供应目录范围内的药品，需经医院有关程序同意后，方可由患者自行购买。所有外购药品的批准，必须按医院的外购药品批准程序进行。 3.对患者提出的外购药品，主管医师认为适合患者使用并符合医院相关规定的，可同意患者使用该药品，同时必须对患者履行告知义务。 4.征得主管医师的同意后，患者应填写医院《住院病人外购药品知情同意书》，并按《外购药品知情同意书》中的要求，提供相应资料及文字说明，以保证药品质量。 5.患者填写《外购药品知情同意书》后，由主管医师上交科主任审核，科主任审核同意后，再由科室上交医务处，并在药剂科备案，医务处批准同意后，患者方能外购药品。 7.外购药品的保管，原则上由病人自己保管，对于有特殊保管要求的药品在患者的要求下，可由科室代为保管，但应对药品名称、规格、药品说明书、厂家、数量、剂量、生产批号、有效期

进行确认。 8.患者在使用外购药品期间，主管医师应严密观察病情，一旦发现可能由外购药品引起的不良反应，应立即停止使用，保证用药安全。

医生与患者签署外购药品使用知情同意书 姓名----------- 性别----------年龄-------住院号---------- 诊断------------------ 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特点的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者外购药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者外购药品有可能造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知： （1）医生医嘱中使用的药物，如本院没有或者没有其他可替代的药物，但患者必须使用的，可从外面药店购入，但患方必须自愿签署《外购药品使用知情同意书》，并签名。 （2）若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担；护士在用药中执行了三查七对，用药后也进行了严密观察，但在输液过程中仍出现意外，医方应承担人道主义原则，维护患者健康，第一时间对患者进行了抢救，相关费用患方承担。 （3）请患者按照《药品说明》要求，妥善保管好自己的药物。 （4）外购药品必须出具购买发票及药品使用说明书。 --------年------月-----日-------时------分------------医师已与我谈及上述几项，我对其中的内容已理解，对存在的风险愿意承担。 患者或法定代理人和近亲属意见并签名： 亲属与患者的关系： 医师签名：

精麻药品管理自查报告

精麻药品管理自查报告 Prepared on 22 November 2020

精麻药品管理自查报告 根据XXX食品药品监督管理局关于医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理自查的通知，我单位组织相关人员对我院的精麻药品管理进行了自查，现将自查结果报告如下： (一)、制度 我院建立有完善的麻醉药品和精神药品的采购、验收、出入库、使用等相关管理制度。 (二)、采购与运输: 1、麻醉、精神药品的采购严格按药监局、卫生局的要求，办理印鉴卡，并按规定定点采购(甘肃御峰药业有限公司)。 2、麻醉、精神药品的运输按要求由供货公司专人、专车、定时输送。 (三)、验收： 1、麻醉、精神药品的验收于货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字并采用专簿记录(内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字)，专用簿由专人负责管理。 2、验收中发现缺少、破损的麻醉、精神药品时按规定由双人清点、登记，报院领导批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。 (四)、储存与保管： 1、麻醉药品、精神药品的储存、保管各环节由专人负责，明确责任。

2、麻醉、精神药品的储存、保管实行专人负责、专库(柜--保险柜)、专锁。对进出专库(柜)的麻醉、精神药品建立专用帐册且逐笔记录(记录内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字)，做到帐、物、批号相符。 (五)、发放、调配与使用： 1、根据管理需要在药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转柜。 2、药房麻醉、精神药品周转柜每天结帐，按照用量定时向药库请领，药库根据药房的麻醉、精神药品专用请领单上的药品名称、规格、数量、发放给药房并由专人核对。 3、麻醉药品使用专用处方，我院开具麻醉药品处方的医师都是经过专业培训并经考核合格取得精、麻药品处方权的执业医师；医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，亲自诊查患者，为其建立相应的病历，开具的处方书写完整，字迹清晰，写明了患者姓名、性别、年龄、身份证号码、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名。精、麻药调配专员根据医生开具的精、麻药品专用处方进行详细核对无误后给予调配，并签署姓名、进行登记，再经复核无误后进行发放，对不符合规定的麻醉药品处方拒绝配药。 4、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限院内使用。 5、麻醉药品专用处方由专册登记，专用帐册、麻醉药品专用处方按相关规定保管。麻药处方保存至少3年，精神药品保存至少2年，保存期满后在卫生局的监督下统一销毁。 (六)、报残损及销毁

麻精药品五专管理制度及流程.pdf

麻、精药品“五专”管理制度 1、专人管理 (1)、药库由专人合理申报计划，保持合理库存（库存量一般不 超过一个季度的用量）。药品采购人员须经过批准，凭“印鉴卡”向省、市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。计划采购的麻醉药品、第一类精神药品应由药品经营企业送到药库，采购、保管 人员不得自行提货。 (2)、入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最 小包装，验收记录双人签字。 (3)、入库验收采用专簿记录，包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量 情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。 (4)、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应 当双人清点登记，上报科主任和分管院长批准，并加盖公章后再由药品采购人员向供货单位查询、处理。 2、专柜加锁 (1)、药库、药房、各病区、麻醉科储存麻醉药品、第一类精神 药品必须配备保险柜。药库安装有防盗门（窗），并安装报警装置；药房安装有防盗门（窗）；各病区、麻醉科存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。 (2)、保险柜实行双人开启，一人保管钥匙，另一人保管密码。 3、专用账册

(1)计划采购的麻醉药品、第一类精神药品验收入库和各药房出 库必须进行专用账册登记，登记内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、入库数量、出库数量、结存数、批号、有效期、生 产企业、供应商、质量情况、验收/发货人领药人、复核人签字等内容。 (2)专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。 (3)各药房麻醉药品、第一类精神药品实行基数管理。药房凭请 领单同时附上与请领单内容相符麻醉药品、第一类精神药品处方到药库领取药品。麻醉药品、第一类精神药品的处方由药库统一保管。领 取后的麻醉药品、第一类精神药品数量不得超过固定基数。 (4)、麻醉药品、精神药品出库应双人复核，并由发药人、复核 人签署姓名。 (5)、对出库的麻醉药品、精神药品应逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有 效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。 (6)、出库后及时核对库存，出库单据上发药和领用部门均需双 签名、专用帐册至少保存至药品有效期满后2年。 4、专用处方 (1)、医院可自行组织麻醉药品和精神药品处方及调剂培训和资 格授权工作。 (2)、培训和考核对象为医院执业医师、药学专业技术人员。

药物使用知情同意书

药品使用知情同意书 姓名：性别：年龄：床号：住院号： 诊断： 内容： 尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。具体告知内容如下： 一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。 二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。 三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。 四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。 六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。 七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。 以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。 医患共识

一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。 二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。 三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字； 四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。 五、医生和患者双方签字后具备法律效力。 以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。 医生签名：患者签名： 家属或委托代理人： 时间：年月日时间：年月日

麻、精药使用知情同意书

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号： 患者身份证号： 患者家属姓名：性别：年龄：身份证号： 《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容： 一、患者拥有的权利 （一）有在医师、药师指导下获得药品的权利； （二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利。 （三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利； （四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。 二、患者及其亲属或者监护人的义务 （一）遵守相关法律、法规及有关规定，并按要求提供相关证件； （二）遵守医院的相关规定，并按要求提供相关证件； （三）如实说明病情及是否有药物依赖和药物滥用史； （四）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余药品无偿交回医院； （五）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。 三、可能出现的意外情况或者并发症 以下为长期使用麻醉和精神药品常用品种时会出现的常见不良反应，不同种类药品会有不同的不良反应，用药前应详细咨询医师。 （一）外周血压扩张，低血压、心动过速、脑脊液压升高、眩晕； （二）胆管内压力升高； （三）直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、呼吸困难、严重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支气管痉挛和喉头水肿； （四）口干、恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛； （五）排尿困难、少尿、尿频、尿急、尿痛、尿潴留； （六）焦虑、兴奋、疲倦、一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑

自带药品知情同意书

患者自带药品使用知情同意书 尊敬的患者： 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知： 1、患者病情如确需使用，而本院又不能提供。患者愿意自带，必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》； 2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担；但如果输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。 3、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。 4、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解：①拒接签署《自带药品使用知情同意书》的；②不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的；③不能提供药品的合格证书的；④所带药品标签不清或无药品说明书的；⑤需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的；⑥过期或一个月内到效期的； ⑦国产药品无国药准字号的；⑧进口药品未标明进口药品注册证号的；⑨可疑、来路不明的。 5、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：①输液反应：如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等；②过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克； ③消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；⑤心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 科室：患者姓名：年龄：性别：临床诊断： 经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我主动要求在安岳县人民医院输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。 病人意见：签名： 病人监护人意见：签名：关系： 医师意见：签名： 签字日期：年月日

自带药品注射知情同意书

自带药品注射/输液治疗知情同意书 患者及家属同志： 按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风 险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。但 根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购 药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制 度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下： 1、任何药物都有一定的副作用。 2、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等(1)在医院、药店存储或销售过程中（2） 患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药 品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因 以上情况依然会出现无法预知后果。 3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免， 但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上 问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。 4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进 行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出 现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外 发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。 5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。未能遵守而出现的各种后果，患 者及家属自行承担后果。

药物使用知情同意书(精选干货)

药物使用知情同意书 药品使用知情同意书 姓名：性别：年龄：床号：住院号： 诊断： 内容： 尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史: 。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化,按照医疗原则选择和调整药物.具体告知内容如下： 一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用,正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于:头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。...感谢聆听... 二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。

三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏,在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。 四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。 六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换. 七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。 以上所指药物仅限于我院采购药品,患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。 医患共识 一、患者必须看明上述条款,向医生咨询明白并理解条款意义,方可签字。 二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。 三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字； 四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印,方可治疗。 五、医生和患者双方签字后具备法律效力。 以上内容我已完全理解,我使用药物治疗。

麻精药品三级管理

麻、精药品三级管理制度 医院的医疗、教学、科研所用的麻醉药品、第一类精神药品（以下称麻、精药品）按《麻醉药品管理办法》使用，药事科要严格执行其有关规定，实行麻醉药品的三级管理。麻、精药品实行专人管理，责任到人。采购、验收、入库、保管人员须具有药学专业主管药师及以上职称的药学专业人员负责。门诊药房、病区药房的麻、精药品管理由主管药师及以上职称的药学专业人员专人负责。各科室、手术室、急诊室配备的麻、精药品有主管护师专人负责管理。 药库管理：麻、精药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。对麻、精药品储存等各个环节应制定专人负责，明确责任，交接班应当有详细的记录。麻、精药品实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回麻、精药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。门诊，病区药房应配备保险柜作为周转柜，并配备相应的防盗措施。对进出专柜的麻、精药品建立专用账册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符。专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。在验收中发现缺少、缺损的麻、精药品应当双人清点登记，报药库负责人向供货单位查询、处理。对过期、损坏的麻、精药品进行销

毁时，应当向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。相关人员要求工作责任心强、业务熟悉，熟练掌握相关法律、法规、规定的内容和要求。工作岗位要保持相对的稳定，并由医院定期进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训。 门诊、病区药房管理：门诊、病区药房可以根据本院的相关规定设置麻、精药品周转柜，但库存不得超过规定数量。周转柜内的麻、精药品药由专人负责每日清点结算。门诊、病区药房发药窗口的麻、精药品调配基数不得超过规定数量。门诊、病区药房应当固定发药窗口，并设立明显标识，由专人负责麻、精药品的调配。门诊、病区药房应当对麻、精药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。处方的调配人和复核人应当仔细核对麻、精药品处方，并进行签名登记；对不符合规定的麻、精药品处方，应当拒绝发药。应当对麻、精药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。患者使用的麻、精药品为注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空瓶或者用过的贴剂交回，并记录收回的空瓶或者废贴的数量。患者不再使用麻、精药品时，应当要求患者将剩余的药品无偿交回，按规定进行销毁处理。 临床使用管理具有麻醉药品处方权的医务人员必须是执业医师或高级住院医师以上专业技术职务并经考核能正确使用麻醉药品的人

自带药品知情同意书

成都八里医院 病人自带药品输液、注射知情同意书 姓名：性别：年龄：籍贯： 住址：联系电话： 诊断： 药品来源：药品名称： 其他备注： 凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 医生难以辨认药品真假和储存是否合格，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故成都八里医院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有医疗机构的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗等（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此药发生的不良后果及病人在我院实施用药过程中对原有疾病的演变医院和医护人员不承担医疗及法律责任。 医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。 病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担

所有风险，签字为证。 家属意见：签名：关系：年月日 +患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：

患者自带药品知情同意书

一、为确保患者用药安全，根据我院住院（门诊）使用自带药品管理相关规定：自带药品是指患者在我院治疗期间，带入本院内而非本院药剂科供应的药品。原则上患者治疗期间不使用自带药品，除非我院无此种（类）药品且确为患者病情所需要，入院前在我院门诊治疗中用药，且由我院药房发出的药品，入院后继续使用者，不属自带药品。 二、在病情确需、遵照医嘱使用自带药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症：（1）. 患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。 （2）. 相关的药物不良反应。 （3）. 其他难以预料的意外和并发症。 （4）. 自带药品保存不当，药液性状发生改变引发不良反应。 （5）. 自带药品为假药、劣药等。 三、患者所使用的自带药品，患者应按照药品说明书之要求妥善保存，保证质量。凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果。若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。但如果发生的意外情况，医护人员将竭尽全力救治，医院秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者，病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。 四、以下情况拒绝使用，敬请谅解： （1）. 无药品购买发票证明和药品说明书者。 （2）. 拒绝开具我院治疗单和签署《自带药品使用知情同意书》者。 （3）. 所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。

五、自带药品明细： 上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自带药品引发的上述情况，责任自负。本人要求并授权医院为我使用上述自带药品，签字为证。 患者或授权委托人签名：与患者关系签名日期：年月日 医师签名：签名日期：年月日

精麻药品使用总结

2017年精麻药品使用总结? 我院认真执行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》和《处方管理办法》，加强和规范我院麻醉药品、一类精神药品使用管理，保证临床合理需求，严防麻醉药品、一类精神药品流入非法渠道，具体总结汇报如下： 1．建立由分管院长负责，医务、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉药品、一类精神药品管理小组，指定专职人员负责麻醉药品、一类精神药品日常管理工作。? 2．制定并严格执行麻醉药品、一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。? 3．?医务人员按照临床应用指导原则使用麻醉药品和一类精神药品。开具麻醉药品和一类精神药品使用专用处方，处方格式及单张处方限量按照《处方管理办法》执行，处方保存三年。? 4．具有合法的《印鉴卡》，从定点的具有资质的乐山市医药公司购入麻醉药品和一类精神药品，购买药品付款采取银行转帐方式。麻醉药品和一类精神药品处方资格的执业医师和调剂资格的药师符合相关规定。 ?5．?麻醉药品、一类精神药品入库验收做到货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。? 6．储存麻醉药品、一类精神药品实行专人负责、专柜加锁，配有防盗设施。对进出专柜的麻醉药品、一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录。?

7．处方的调配人、核对人仔细核对麻醉药品、一类精神药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、一类精神药品处方，拒绝发药。对麻醉药品、一类精神药品处方进行专册登记，专用帐册的保存在药品有效期满后不少于5年。? 8．为使用麻醉药品、一类精神药品的患者建立相应的病历。我院购买的麻醉药品注射剂只限于在院内临床使用，并在专设的登记本上记录回收空安瓶的患者姓名、回收日期、药品名称、回收数量及批号， 收回的空安瓶销毁前按要求妥善保管，并在相关部门监督下销毁并作记录、签名。 2017年度，我院麻醉药品、一类精神药品无丢失和被盗现象，但由于经验有限，缺点和不足在所难免，还需各级领导监督和指导。 xx卫生服务中心 2017年12月31日

自带药品使用知情同意书

自带药品使用知情同意 书 Hessen was revised in January 2021

自带药品使用知情同意书 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品是否有完整的外包装、是否在特定的温、湿度等仓储条件中保存。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪，来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知： 1、在医院住院期间，因病情需要或持有外带治疗方案而我院无药时，可使用自带药品，但患者需自愿签定《自带药品使用知情同意书》。 2、若因应用该药出现不良反应（①输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；②过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；③消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；⑤心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。）责任由患方承担。但如果输液过程中出现意外，医方仍应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行四查十对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。 3、请患者按照《药品说明书》要求条件妥善保管好自己的药物。 4、以下情况拒绝使用，敬请谅解：①无药品购买发票证明书和药品说明书者；②拒绝签署《自带药品使用知情同意书》者；③所带药品标签不清、过期药品、国家药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来源不明的药品等。 患者意见：签名： 患者监护人意见：患者监护人签名：与患者关系： 医师签名： 年月日 注：患者为无或限制民事行为能力者经由患者监护人签署知情同意书。

患者自备药物使用知情同意书

患者自备药物使用知情同意书 尊敬的患者： 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自备药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。因此，使用患者自备药品有可能造成过敏等其它不良反应严重后果，造成患者的人身损害，为保证患者用药安全，先做出如下知情告知： 1、患者病情如确定需使用自备药品，必须签写《患者自备药品使用知情同意书》； 2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患者承担，但如果用药过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查八对。用药中，应严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患者承担； 3、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物； 4、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解： （1）拒绝签署《患者自备药品使用知情同意书》；（2）不能说明自备药品合法来源和提供购买发票的；（3）自备药品标签不清或无药品说明书的；（4）需特殊保管的药品如：冷藏、避光等；（5）过期或一个月内到效期的；（6）高危药品；（7）国产药品无国药准字号的；（8）进口药品未标明进口药品注册证号的；（9）适应症与诊断不符的；（10）可疑、来路不明的。 5、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：（1）输液反应：如寒战、发热、抽搐、呼吸困难等；（2）过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者出现过敏性休克；（3）消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；（4）神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等：（5）心、肺、肝、肾等重要脏器损害；（6）其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 科室__________患者姓名__________年龄_______性别_______ 备注： 经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我主动要求在本院使用自备药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。 病人意见___________________ 签名_____________ 病人监护人意见___________________ 签名_____________ 关系________ 医师意见___________________ 签名_____________ 签字日期：________年_____月_____日

药物使用知情同意书2

医院药物使用知情同意书 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号： 诊断： 内容： 尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。 二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。 三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。 四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。 五、用药原则上首选《**省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》或《新农合药品目录》上药品，确实需要使用目录外药品时我们将通知您或家属，并要取得您的确认签字。具体药物名称将在您住院期间的每日费

用清单上体现，如有疑问可以向医护人员咨询。 六、连续注射药物在每周两次的处方日开具，如无事先通知医生，一经调配不能退换。 七、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。 八、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。 以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。 医患共识 一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。 二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。 三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字； 四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字，由患者本人画押，方可治疗。 五、医生和患者双方签字后具备法律效力。 以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。 医生签名：患者签名： 家属或委托代理人： 时间：年月日时间：年月日

麻,精药品管理制度

麻醉药品、第一类精神药品管理制度 为严格管理、使用麻醉药品和第一类精神药品，保证医疗安全，按照卫生部印发的《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》等文件，经研究制定本规定。 一、麻醉、精神药品管理组织 组长： 副组长： 成员： 日常工作由药剂科主持。 二、麻醉、精神药品的采购、储存 1、药剂科负责麻醉、精神药品的采购工作。根据本单位临床需要到麻醉、精神药品指定公司购买，保持合理库存。由指定公司派专车、保卫人员押运到医院；付款使用预付款。 2、入库验收必须货到即验，入库双人验收，由负责人和保管人员清点验收到最小包装，验收记录双人签字，入库验收应采用专薄记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人

员签字。 3、在验收中发现缺少、破损的麻醉、精神药品应双人清点登记，报单位领导批准加盖公章后向供货单位查询、处理。 4、存储麻醉、精神药品实行专人负责，专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉、精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，记录内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核和领用人签字，做到帐、物、批号相符。 麻醉、精神药品的调配和使用 1、根据管理需要在门诊、住院药房设置麻醉、精神药品周转柜，库存不得超过规定数量，药房发药窗口调配基数不得超本机构规定的数量，每天结算。 2、开具麻醉、第一类精神药品处方的执业医师必须具备：①参加市卫生局组织麻醉、精神药品知识培训，取得合格证；②经医务科审核，在卫生局、医务科、药剂科备案；③在药房留有签名字样。 3、开具麻醉、精神处方应使用专用处方，处方开具应书写完整，字迹清晰，写明患者姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名。 4、医师开具麻醉、精神处方时，应在病历中记录。不得为他人开具不符合规定的处方或为自己开具处方使用麻醉、精神药品。 5、麻醉、第一类精神药品注射剂处方为一次用量，其它剂型的麻醉、一类精神药品处方一次不超过三日用量；麻醉、一类精神药品控（缓）释制剂处方一次不超过七日用量。 6、处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品，第一类精神药品处方，签署姓名，并进行登记；对不符合规定的麻醉、精神药品处方，处方的调配人、核对人员应当拒绝发药。

药物流产知情同意书(优选.)

最新文件---------------- 仅供参考--------------------已改成-----------word文本 --------------------- 方便更改 赠人玫瑰，手留余香。 患方在我院要求药流流产终止妊娠，现医生向患方详细说明有关手术的各种风险问题，如药物流产的危险性，药物流产可能发生的问题等。 任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 此手术可能发生的风险： 1）药物过敏或其他不良反应； 2）药流不全，必要时需要刮宫； 3）出血多，出血时间长，甚至大出血、休克； 4）药物流产失败； 5）盆腔感染； 6）贫血； 7）月经不调； 8）继发不孕； 9）其他不可预料情况。 我已理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

孕妇签名：或法定监护人签名：与孕妇的关系： 日期：年月日 医生签字 药物流产服用方法： 第一天早上8:00服用米非司酮片2片，晚上8:00服用米非司酮片1片； 第二天早上8:00服用米非司酮片2片，晚上8:00服用米非司酮片1片； 第三天早上8:00空腹来医院服用米索前列醇片3片； 服用药物前后两小时禁食，如出血量过多即时来院就诊 最新文件---------------- 仅供参考--------------------已改成-----------word文本 --------------------- 方便更改 赠人玫瑰，手留余香。

患者自带药品使用知情同意书

重庆济安医院 患者自带药品使用知情同意书 尊敬的患者： 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的安全，药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知： 一、患者病情如确需使用，而本院又不能提供，患者愿意自带的，必须自愿签写【自带药品使用知情同意书】。 二、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由全权患方承担；但如果治疗过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中实行三查七对，用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由全权患方承担。 三、患者必须严格按照【药品说明书】存放要求，妥善保管好自己的药物，医院对药品存放问题有异议的，可拒绝处理。 四、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解。 1、拒绝签署【患者自带药品使用知情同意书】的； 2、不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的（正规医院处方和发票）； 3、不能提供药品的合格证书的； 4、所带药品标签不清或无药品说明书的； 5、需特殊保管的药品如：冷藏，闭光等，不能提供符合规范存放条件的； 6、过期或一个月内到效期的； 7、国产药品无国药准字号的； 8、进口药品未标明进口药品注册证号的；

9、可疑、来路不明的。 五、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果： 1、输液反应:如寒战、发热、抽搐、呼吸困难等； 2、过敏反应:如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克； 3、呼吸道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等； 4、神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等； 5、心、肺、肝、肾等重要器官损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 科室患者姓名年龄性别 临床诊断 经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便；我主动要求在重庆市济安医院输注自带药品，并自愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。 病人意见: 签名： 病人监护人意见：医师签名： 签名：签字日期：年月日关系： 签字日期：年月日

麻精药品管理制度及流程

xx药品管理制度及流程 为严格我院麻醉药品精神药品的管理, 保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，根据国务院颁布的《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部颁布《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》《麻醉药品和精神药品临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律、法规，结合我院情况，特制定本制度。在医院内管理、开具、调剂麻醉、精神药品的工作人员必须严格执行本制度。 一、管理要求 1. “医院麻醉、精神药品管理领导小组” 由主管院长负责，以医务部、药学部、护理部、保卫处主管领导组成。各管理单位、设有麻醉药品、一类精神（下称麻、一精）药品基数的相关科室、病房必须指定工作责任心强、业务熟悉的人员专门（兼职）管理，该人应保持相对稳定。日常工作由药学部承担。 医院对麻醉、精神药品的管理列入科室目标责任制。麻精药品实行：药库、药房、使用部门“三级管理’，实行：双专人负责、专柜加双锁、专用帐册、专用处方、专册登记“五专管理”。麻精药品入库、出库、使用实行批号管理。药学部建立麻、一精使用专项检查制度，并定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。 3. 医院根据管理需要在门诊、急诊、住院等药房设置麻、一精药品周转柜，周转库（柜）应当每天结算。门诊、急诊、住院等药房发药窗口麻、一精药品调配基数不得超过本机构规定的数量。 药学部建立并严格执行麻、一精的采购、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。 5. 医院定期对涉及麻、一精的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训。

抗菌药物使用知情同意书

昆都仑惠健康协和医院 抗菌药物使用知情同意书 姓名：科室：外科住院号： 患者所拥有的权利： 1.在医生、药师的指导下，获得药品的权利。 2.有从医生、药师、护士处获得药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利 拟使用抗菌药物________________________________________________________ 重要提示：抗菌药物可引起多种不良反应。其中占首位者为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻。以及接触性皮炎与湿疹。其他系统如血液、肾及肝脏、肺及呼吸道、中枢及外周神经系统均可因应用不同的抗菌药物而发生不良反应。 一、毒性反应： 1.神经系统： （1）对中枢神经系统及脑神经有刺激的药物：大剂量使用青霉素类可见中枢症状：各氨基糖苷类均可引起前庭或耳蜗损害；万古霉素可引起听力损害，喹诺酮类、硝基咪唑类、抗真菌药也可引起神经系统反应。 （2）氨基糖苷类用后可发生神经肌肉接头的阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。2.血液系统： （1）贫血：青霉素类、头孢菌素类偶可引起溶血性贫血。 （2）粒细胞减少：氯霉素多见，庆大霉素、个别的半合成青霉素类、头孢菌素也有所见。（3）血小板减少：青霉素类、头孢菌素、林可霉素等均可引起血小板减少。抗真菌药偶发血小板下降。 3.肝脏损害：大环内酯类、克林霉素、苯唑西林、氯唑西林等。 4.肾脏损害：糖肽类、氨基糖苷类、亚胺培南/西司他丁等。 5.胃肠道反应：大环内酯类、喹诺酮类、林可霉素类、硝基咪唑类、亚胺培南/西司他丁等。 二、过敏反应 1.过敏性休克：多见于青霉素G。 2.各类皮疹：几乎每种抗菌药物均可引起皮疹，以荨麻疹、斑丘疹、麻疹样皮疹等最为多见。 三、二重感染 长期应用广谱抗菌药物可继发二重感染或菌群失调，主要临床表现有消化道感染、肺部感染、路感染及败血症等。 医生签字：_________________________ 时间：_______年____月____日 患者（家属）签字：_________________ 时间：_______年____月____日