2014+ESC《主动脉疾病诊治指南》解读

2014ESC‘主动脉疾病诊治指南“解读

陈炎,陈亚蓓,陶荣芳

关键词:主动脉疾病;主动脉瘤;主动脉夹层;腹主动脉瘤

中图分类号:R540.4 R256.2文献标识码:A d o i:10.3969/j.i s s n.1672-1349.2016.04.035文章编号:1672-1349(2016)04-0435-03

2014年8月31日 2014年9月3日欧洲心脏病学会年会在西班牙巴塞罗那举行三会议推出了4部指

南三现将‘主动脉疾病诊治指南“介绍如下[1]三该指南由Raimund Erbel,Victor Aboyans,Catherine Boileau

等22位国际顶级专家执笔,全文62页,15项内容,参

考文献560篇,推出119条推荐,其中Ⅰ类推荐占52. 9%,但因相关大规模临床试验不多,很多证据来自于专家共识或小规模回顾性研究,A级证据仅占7.6%,多数为C级证据,力度弱于其他指南三和欧洲心脏病学会(ESC)其他指南一样,每条推荐意见后均注明推荐等级[由强而弱依次为Ⅰ级二Ⅱ级(Ⅱa二Ⅱb)二Ⅲ级]及证据水平(由高而低依次为A,B,C)三

1评估主动脉:主动脉影像的推荐[2](7项推荐)①推荐主动脉直径的应在预先指定的解剖学标志垂直于纵轴测量(ⅠC);②在不同时间主动脉影像的复查,评估直径的变化推荐应使用医源性风险最低的成像模式(ⅠC);③在不同时间主动脉影像的复查,评估直径的变化推荐应使用同一的成像模式并用相同的方法测量(ⅠC);④推荐所有相关的主动脉直径及异常应根据主动脉的分段进行报告(ⅠC);⑤推荐应对病人的肾功能二妊娠以及造影剂过敏史进行评估,以选择具最小放射暴露的最佳的主动脉成像模式,紧急情况例外(ⅠC);⑥应评估放射线暴露的风险,尤其是在年轻的成年人和那些正在接受反复影像检查的(ⅡaB);⑦主动脉直径可以由体表面积进行索引,尤其是对于体重异常的(ⅡbB)三

2治疗方案

2.1(胸)主动脉腔内修复术[(T)EVAR]的推荐[3]

①推荐TEVAR或EVAR的适应证应在个人基础上根据解剖学二病理学二合并症和预期的耐用性决定,任何修补术均由多学科团队进行(ⅠC);②为了安全和稳妥推荐TEVAR的近端和远端吻合区应足够长,至少要2cm(ⅠC);③主动脉瘤时推荐选择支架移植物,其直径至少应超出吻合区主动脉的10%~15% (ⅠC);④支架移植时推荐有创血压监测和控制(ⅠC);⑤高风险病人应考虑预防性脑脊液(CSF)引流

作者单位:安徽省明光市中医院(安徽明光239400),E mail:yan.chen. anhui@https://www.wendangku.net/doc/0118973183.html, 方案(ⅡaC)三

2.2主动脉疾病手术操作的推荐[4]①为降低截瘫风险在胸腹主动脉手术时推荐脑脊液引流(ⅠB);②年轻的主动脉根部扩张,三叶主动脉瓣病人,推荐使用重新植入技术或主动脉瓣环重塑成形术以进行主动脉瓣修补(ⅠC);③修补急性A型主动脉夹层(AD)推荐开放的远端吻合技术,避免主动脉阻断(半弓/全弓) (ⅠC);④患结缔组织疾病需要主动脉手术的病人适应行主动脉窦置换(ⅠC);⑤主动脉弓手术为降低卒中风险应考虑选择性顺行脑灌注(ⅡaB);⑥AD主动脉弓手术插管的第一选择应考虑腋动脉(ⅡaC);⑦修补降主动脉或胸腹主动脉,应考虑左心旁道以确保远端器官灌注(ⅡaC)三

3急性胸主动脉综合征[5]

3.1急性主动脉综合征(AAS)诊断工作的推荐(14项推荐)

3.1.1病史和临床评估所有疑似AAS病人推荐应根据其病情,症状和临床表现预测评估其发生的几率(ⅠB)三

3.1.2实验室测试 ①疑为AAS的应始终考虑随着预测临床发生的几率,对生物标志物进行解释(ⅡaC);②低临床概率的AAS,D二聚体水平阴性应考虑排除诊断(ⅡaB);③中等临床几率的AAS,D二聚体阳性应考虑进一步影像检查(ⅡaB);④AD几率高(风险评分2或3分)不推荐D二聚体检测(ⅢC)三3.1.3影像学检查 ①初始的影像检查考虑经胸超声心动图(TTE)(ⅠC);②疑为AAS不稳定的病人根据当地条件和经验推荐下列影像方式检查:经食管超声心动图(TOE)(ⅠC);③CT(ⅠC)三

3.1.4疑为AAS稳定的病人根据当地条件和经验推荐(或应考虑)下列影像方式检查①CT(ⅠC);②MRI(ⅠC);③TOE(ⅡaC);④如果最初的影像学检查阴性仍持续疑为AAS的推荐重复影像检查(CT或MRI)(ⅠC);⑤临床概率低的AAS可考虑胸部X线检查(ⅡbC);⑥B型AD在无并发症的情况下药物治疗,推荐在第1天重复影像检查(CT或MRI)(ⅠC)三3.2主动脉夹层的治疗推荐 ①所有的AD病人推荐药物治疗包括止痛和血压控制(ⅠC);②在A型AD病人推荐急诊手术(ⅠB);③急性A型AD伴器官灌注不良应考虑杂交手术(即升主动脉和/或主动脉弓置换伴

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中西医结合心脑血管病杂志2016年2月第14卷第4期

任何经皮主动脉或分支动脉手术)(ⅡaB);④B型AD 无并发症的通常应推荐药物治疗(ⅠC);⑤B型AD无并发症的应考虑TEVAR(ⅡaB);⑥伴并发症的B型AD推荐TEVAR(ⅠC);⑦伴并发症的B型AD可考虑手术治疗(ⅡbC)三

3.3壁内血肿(IMH)治疗的推荐①所有IMH病人推荐药物治疗包括止痛及降压(ⅠC);②A型IMH适应急诊手术(ⅠC);③B型IMH推荐密切监视下初始药物治疗(ⅠC);④无并发症的B型IMH适应重复影像检查(MRI或CT)(ⅠC);⑤有并发症的B型IMH应考虑TEVAR(ⅡaC);⑥有并发症的B型IMH应考虑手术治疗(ⅡbC)三

3.4主动脉穿透性溃疡(PAU)管理的推荐①所有PAU病人推荐药物治疗包括减轻疼痛和血压控制(ⅠC);②A型PAU应考虑手术(ⅡaC);③B型PAU 推荐密切监视下起始药物治疗(ⅠC);④没有并发症的B型PAU适应重复影像检查(MRI或CT)(ⅠC);

⑤有并发症的B型PAU应考虑TEVAR(ⅡaC);⑥有并发症的B型PAU可考虑手术治疗(ⅡbC)三3.5破裂(包裹)的胸主动脉瘤(TAA)的推荐①疑似TAA破裂的病人推荐急诊CT血管造影以确定诊断(ⅠC);②急性包裹性破裂的TAA推荐急诊修补(ⅠC);③如果解剖结构有利及技术允许腔内修复(TEVAR)比开放性手术有利(ⅠC)三

3.6外伤性主动脉损伤(TAI)的推荐[6] ①怀疑TAI 的推荐CT(ⅠC);②如果不能做CT应考虑经食管超声心动图(TOE)(ⅡaC);③在TAI如解剖适合介入治疗应考虑TEVAR优于手术(ⅡaC)三

4主动脉瘤

4.1主动脉瘤病人的推荐[7]①当诊断为任何部位的主动脉瘤时,推荐应对整个主动脉及主动脉瓣的基线状况进行评价并进行随访(ⅠC);②在腹主动脉瘤时应考虑多普勒超声用于外周动脉疾病和外周动脉瘤的筛选(ⅡaC);③主动脉瘤病人心血管疾病的风险增加,应考虑心血管疾病预防的一般原则(ⅡaC)三4.2升主动脉瘤介入的推荐[8]①马方综合征主动脉根部动脉瘤病人最大主动脉直径是50mm适合手术治疗(ⅠC)三②主动脉根部动脉瘤病人最大升主动脉直径在下列范围的应考虑手术:马方综合征伴危险因素病人最大升主动脉直径为45mm的;二叶主动脉瓣伴危险因素病人最大升主动脉直径为50mm的;其他无弹性组织病病人最大升主动脉直径为55mm的;资讯基建咨询委员会(ⅡaC)三③对于体表面积身材小或病情进展快,主动脉瓣反流,计划妊娠和病人的喜好干预阈值可以较低(ⅡbC)三

4.2.1主动脉弓动脉瘤的介入 ①孤立的主动脉弓动脉瘤最大直径为55mm应考虑手术治疗(ⅡaC);②主动脉弓动脉瘤病人其相邻的动脉瘤位于升或降主动脉,已有手术适应证的可考虑主动脉弓修补(ⅡbC)三4.2.2降主动脉瘤的介入治疗 ①当解剖合适应考虑TEVAR而不是手术(ⅡaC);②降主动脉瘤最大直径55mm的病人应考虑TEVAR(ⅡaC);③降主动脉瘤最大直径60mm的病人当TEVAR在技术上不可能时应考虑手术治疗(ⅡaC);④在马方综合征或其他弹力组织疾病当适应介入治疗时适应手术而非TEVAR (ⅡaC)三

4.3腹主动脉瘤(AAA)筛查的推荐[9]:(6项推荐) 4.3.1用超声对人口进行AAA筛选 ①推荐对所有年龄>65岁的男性(ⅠA);②推荐对所有年龄>65岁的女性现在/过去有吸烟史的(ⅡbC);③女性不吸烟无家族史的不推荐(ⅢC);④AAA病人的兄弟姐妹应考虑用超声筛选AAA(ⅡaB)三

4.3.2在经胸超声心动图(TTE)期间机会性筛查AAA

①所有年龄>65岁的男性应考虑(ⅡaB);②年龄>65岁的女性现在/过去有吸烟史的可考虑(ⅡbC)三

4.4对无症状主动脉扩大或腹主动脉瘤病人管理的推荐(9项推荐) ①腹主动脉直径为25mm~29mm 的病人应考虑4年后新的超声图像检查(ⅡaB);②AAA最大直径<55mm且生长缓慢(每年<10mm)的病人进行监视是适合且安全的(ⅠA);③小AAA(30 mm~55mm)病人应考虑下列的间隔时间影像学检查:直径30mm~39mm的AAA为每3年,直径40 mm~44mm的AAA为每2年,直径>45mm的AAA 为每年(ⅡaB);④推荐戒烟以减缓AAA的生长(ⅠB);⑤小的AAA病人为减少主动脉并发症可考虑使用他汀类及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) (ⅡbB);⑥下列情况适合AAA修补:AAA直径超过55 mm,动脉瘤的增长超过了每年10mm(ⅠB);⑦如果一个大的动脉瘤在解剖学上适合EVAR且对手术风险又可接受推荐无论是开放手术或主动脉腔内修复均可(ⅠA);⑧如果一个大的动脉瘤在解剖学上不适合EVAR推荐开放式主动脉修复(ⅠC);⑨在无症状的不适合开放修补和EVAR的AAA病人可考虑最佳药物治疗(ⅡbB)三

4.5对有症状AAA病人管理的推荐(4项推荐)①疑为AAA破裂病人推荐立即腹部超声或CT(ⅠC);②AAA破裂适应急诊修补(ⅠC);③在有症状但未破裂的AAA,适应紧急修补(ⅠC);④在有症状的解剖学适合EVAR的AAA推荐开放式或主动脉腔内修复(ⅠA)三

5遗传性疾病对主动脉的影响[10]

5.1主动脉疾病基因检测的推荐(4项推荐) ①对胸主动脉瘤及夹层(TAAD)病人推荐调查其一级亲属(兄弟姐妹和父母)识别其家族形式,因其亲戚都有50%的几率携带家庭突变/疾病(ⅠC);②一旦TAAD的家庭形式为高度怀疑时推荐咨询遗传学家进行家庭调查和分子检测(ⅠC);③因发病年龄的变化对有风险的亲戚健康筛查应每5年一次直至诊断(临床或分子的)

四634四C H I N E S EJ O U R N A L O FI N T E G R A T I V E M E D I C I N E O N C A R D I O/C E R E B R O V A S C U L A R D I S E A S E F e b r u a r y2016 V o l.14 N o.4

建立或排除(ⅠC);④在家族性非综合征性TAAD应考虑动脉瘤筛选,不仅仅在胸主动脉而且应在整个动脉树(包括脑动脉)(ⅡaC)三

5.2主动脉瓣二叶(BAV)病人主动脉根部扩张管理的推荐(9项推荐)①已知BAV病人应进行初步经胸超声心动图(TTE)以评估主动脉根部的直径和升主动脉(ⅠC);②当病人主动脉根部和升主动脉的形态不能由TTE准确地评估时,适合心脏MRI或CT (ⅠC);③在每个BAV病人适应对主动脉根部及升主动脉进行系列测量,其间隔时间取决于主动脉大小,体积增大情况和家族史(ⅠC);④在超声心动图测量主动脉根部或升主动脉直径>45mm或增长速度每年>3mm的情况下适应每年测量主动脉直径(ⅠC);

⑤在超声心动图测量主动脉直径>50mm或增长速度>3mm/年的情况下适应使用其他影像方法(CT或MRI)确认测量结果(ⅠC);⑥BAV病人在下列情况适应进行升主动脉手术:主动脉根部或升主动脉直径> 55mm,主动脉根部或升主动脉直径>50mm伴有其他危险因素,当计划进行主动脉瓣置换时,主动脉根部或升主动脉直径>45mm(ⅠC);⑦BAV病人扩张的主动脉根部>40mm可考虑使用β受体阻滞剂(ⅡbC);⑧由于为家族性发生,应考虑对一级亲属进行筛查(ⅡaC);⑨在任何弹性组织疾病或BAV病人主动脉根部扩张(>40mm)不适应高负荷(如举重)运动不应进行(ⅢC)三

5.3主动脉缩窄介入的推荐(3项推荐) ①所有上下肢无创性血压差>20mmHg的病人不论有无症状,且上肢高血压(成人>140/90mmHg),运动时血压异常反应或显著左心室肥厚适应介入(ⅠC);②不论压力梯度,高血压病人在横膈水平主动脉直径狭窄>50% (在MRI,CT或侵入性血管造影)应考虑介入治疗(ⅡaC);③不论压力梯度,出现高血压,在横膈水平病人主动脉直径狭窄>50%(在MRI,CT或侵入性血管造影)可考虑介入治疗(ⅡbC)三

6主动脉粥样硬化病变

主动脉斑块管理的推荐(3项推荐)①存在主动脉粥样硬化的,适应控制危险因素的一般预防措施(ⅠC);②在卒中或周围血管栓塞后诊断过程中检测到的主动脉斑块应考虑抗凝血或抗血小板治疗三二者的选择取决于合并症及这些治疗的其他指征(ⅡaC);

③不推荐采取预防性手术去除高危的主动脉斑块(Ⅲ

C)三

7慢性主动脉疾病随访管理的推荐(11项推荐) 7.1慢性主动脉夹层(AD)(5项推荐)①推荐增强CT或MRI以确认慢性AD(ⅠC);②为尽快地发现并发症对慢性AD病人适应影像密切监视(ⅠC);③在无症状的慢性升主动脉夹层病人应考虑择期手术(ⅡaC);④慢性AD病人适应严密控制血压<130/80 mmHg(ⅠC);⑤对有并发症的B型AD(主动脉直径>60mm,长速每年>10mm,灌注不良或复发性疼痛)推荐手术修补或TEVAR(ⅠC)三

7.2主动脉疾病腔内隔绝术治疗后的随访(6项推荐)

①TEVAR或EVAR后推荐在1个月二6个月二12个月时进行监测,以后每年1次,如有异常事件发现需要密切监视的建议间隔可更短些(ⅠC);②TEVAR或EVAR后的随访首选的影像技术推荐为CT(ⅠC);③如果EVAR后第1年既没有内漏,也没有AAA囊扩张的记录,应考虑术后每年监视彩色多普勒(DUS)用或不用造影剂与CT平扫每5年1次(ⅡaC);④对于< 45mm的胸主动脉瘤(TAA)病人推荐每年影像检查,而TAA为45mm和<55mm推荐每6个月影像检查除非经系列检查确认病变的稳定性(ⅠC);⑤年轻病人(T)EVAR后的随访,MRI检查优于CT,以减少放射暴露,因支架移植物对MRI无影响(ⅡaC);⑥开放式腹主动脉修复可考虑使用彩色DUS或CT进行宽松的(每5年)长期监视(ⅡbC)三

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(收稿日期:20151002)

(本文编辑郭怀印)

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