腰椎椎弓根钉植入方法
椎弓根!椎弓根钉打入可能最精确的方法
骨科后进战友：
1/医院手术室必须有C形臂X光机,如无,不要做!
2/术前需要打钉的椎弓根均必须CT平扫,目的:1--常规排除椎弓根先天变异.2-测量
椎弓根宽度以决定钉的直径.3-测量椎弓根与椎体纵轴所成的角度,即"e角"
3/手术前,患者摆好体位后,C形臂X光机平行手术床拍摄患者脊柱侧位片,计算椎弓根
与手术床垂线所成的角度,即"f角"
4/进针点定位:暴露两侧关节突后,手术钳夹住关节突,拍摄脊柱正位片.根据椎弓根与
钳的位置定位进针点.
5/"椎弓根三维定向仪",是我们新近发明的.可以从相互垂直的两个面测量椎弓根进针的
角度.因为在三维空间里,相互垂直的两个平面上的角度完全可以"钉死"任何一条线的空间
角度,想一下!!!
6/术中,椎弓根探针或三棱锥的方向被椎弓根三维定向仪读出的"f角""e角"所准确控制
椎弓根钉打入的关键是"f角""e角"的术中如何掌握,如果你也能设计一种装置
可以术中准确比对,你也可以说"椎弓根钉打入可能最精确的方法!!!!!"被找到了
现在术中导航已经出现,是高科技.但不会很快普及.
assenlee战友：
一枚准确无误的椎弓根螺钉的植入取决于若干个参数：进钉点、e角、f角、螺钉直径、进钉深度。后4个参数可在术前通过CT测量，或如楼主所言在，术中通过某种巧妙的装置和方法来准确把握，但唯独进钉点，是器械测量很难保证万无一失的。也许只有最先进的计算机导航系统才能做到。但在没有导航的情况下，只能凭借经验。
众所周知，不仅胸腰椎进钉点依据的骨性标志完全不同，不同的胸段也不同。身边很多人觉得骨性标志最好找、最有把握的是L3~L4，但有时非常严重的腰椎退变，仍然会让人阴沟翻船。本人见过很多例非常严重的关节突退变，关节突内聚、增生呈球形，向后向外增生突起的上关节突骨赘，其高度甚至几乎与棘突接近，什么“人字嵴”“副突”“外缘中线”“裤衩裤裆”的根本找不到！对这种情况，再好的小发明恐怕也帮不上忙，只能看术者经验了。
请楼主不要见怪，我不是说你的发明没有价值，它肯定对初学者能起到不少帮助。我只是想说，椎弓根技术同其他手艺一样，熟才能生巧，做的多了就什么都不怕。反而，如果一上来就过分依赖这类的辅助工具，可能倒不利于个人技术的提高和经验的总结。
上个月去北京参加了第12届APOA手术观摩，看那些老外们做的手术，方法和理念和我们的都差不多，唯一印象最深的是他们打椎弓根钉的动作。开口、
开路、探一下、攻丝、上钉。中间根本不用C臂去透视！有几个甚至连探探骨道的动作都没有，开路完直接上
钉子。而术后照片放出来一看，绝对标准！不得不承认人家做的太熟了。做的多了，自然就有这个自信。
Tawanghu战友：
我想提供大家一个方法，这是我们科里面现在都用的方法，十分简单有效。
1、暴露出来双侧的小关节和横突后，按照胸椎和腰椎的通用进钉点选择进钉点，一般腰椎就在副突和乳突之间平横突中点，胸椎要偏上一点。最好术前就根据正位片子确定一下是不是横突中点，好多是有差异的，十分重要。
2、咬除部分骨后，不要用器械商带的乒乓球，选择一个克氏针，最好一般1.0较好，细的，用手刺入，边刺入边感触一下是不是在骨头里面，在的话一般很清楚的有点阻力，如果阻力很大，估计是紧贴椎弓根，否则很软就不在椎弓根。一般刺不动了，用血管钳夹住测量实际长度一般和椎弓根长度差不多，胸椎一般4.0，腰椎一般4.5就正好。多做几个手感好了基本不需要透视。当然不放心可以透一下侧位。
3、注意克氏针要用细的才好，而且注意钝头在下面，用两只手操作稳定。重要的是手感，感觉是不是在骨头里面操作。
4、下面的拧入椎弓根就比较容易了，但是，在拧入钉时候一定要注意方向，可以随时调整，而且拧钉是要有手感，一定有一定的阻力，这要求最好不要攻丝，仅仅把入口攻一下就可以了。
5、大家可以试一下，这是一个停好的方法，不拘泥于操作手册，因为有些配套的器械尽管很好，但是太烦琐，相信大家试过一定不错的。
59988688战友：
各位都是高人，这么多高明妙招。具体操作和tawanghu 战友的方法异曲同工、差别不大。我谈谈我们科室对进针点的看法。
一.胸椎：进入点：下关节突中点（垂线）与横突根部中点连接线（水平）的交叉线上，小关节突下1mm；
二.腰椎：水平线→横突中线；垂直线：经小关节外侧，上关节突外缘更好，不过横突比较深，耐心剥离暴露清楚；
进针点的骨嵴我们一般用尖嘴钳咬一下，去除软组织及少许骨质，以利克氏针定位，向中线倾斜10—15°，注意与椎体上缘平面平行，掌握大概深度3cm。手感很重要，这一点大家都认同。我们现在做都用C臂，达不到那种完全脱离机器的熟练程度。现在医疗纠纷太多，不照一下心里不踏实。大概过程是：常规入路暴露、定进针点→打入定位针（现在很多厂家都带）→C臂投照→拔针打钉→投照（出问题则修复，汗！）→固定架子→投照。
剑飞战友：
关于胸腰椎椎弓根入点的选择，以上大
家说的已经比较全面，各种方法看术者喜好，但是，对于术中操作，我想提醒两句：1、选定入点后，三棱锥开口后，可以适当大一些，以便椎弓根椎
开路时不被入点周围骨质阻挡而影响方向的把握；2、确定好大致方向后，适当用力谨慎开路，如遇到坚强阻力，建议先退出，重新选择方向进入，务必顺应椎弓根方向，这样才能保证钉沿椎弓根进入，而不会穿破椎弓根周围皮质，尤其是外侧皮质，毕竟椎弓根内部是松质骨，外侧是皮质骨，相对可以自动导向，前提是入点准确并适当扩大；3、建议使用丝弓，这样可以保证置钉准确，操作中仍应注意顺应椎弓根方向，换句话说，不应使用蛮力纠正入定方向；4、术前一定要有清晰的腰椎正侧位片，正位片可以提示水平方向上入钉位置，侧位片上可以提示垂直位上入钉位置，相对而言，我认为椎弓根CT并没有那莫重要。以上浅见，希望指教。
Wangxianquan战友：
我谈一下个人的一点经验，在腰椎上，从上关节突下部进钉最好，钉子的外缘与上关节突外缘平齐比较好，根据不同的阶段选择不同的内倾角度，这是椎弓根管道的后方开口的位置，按weistein的方法，横轴上横突根部的中点比椎弓根的中心低了一点，椎弓根中心应在横突根部的上中1/3交界处，内外侧的进钉点比椎弓根中心偏外了一点，我不止一次看见过在关节突外缘进钉时由于内倾角度不够，锥子一下子就猛地下去了，这是由于太垂直，锥子直接从横突根部穿出后从椎体旁滑出了。以前有Steefee法，由于用的是钢板，螺钉角度需要垂直打，所以他的进钉点位于上下关节突的缝隙处，也很好的进入椎弓根。e角和f角是解剖的概念，在实际手术中不能按此角度进钉，除非你的进钉点绝对位于椎弓根投影的中心，如果你的进钉点偏外，如weistein法，内倾角度可很大，可达30度，如果偏内内倾角度应缩小，如Steefee法，垂直进钉即可。而采用钉子的外缘与上关节突外缘平齐的方法，基本按e角和f角打钉。
老花眼战友：
同意大家的意见，补充关于合并横突骨折的腰椎椎弓根置入的方法：
１．根据平片或ＣＴ片，诊断横突骨折；
２．一般横突基底部有约0.2~0.5cm骨质存在，小心显露该部分骨质，其内侧即为上关节突外侧，取其根部上１／２与上关节外侧线的交点作为进钉点，先用咬骨钳咬除部分骨质，露出松质骨，用手将打孔器轻松钻入；
３．如自横突根部骨折，有两个方法可利用，一是用手指触及横突根部骨折面，参照２进行定位；二是在控制骨折横突移位的情况下，小心显露骨折横容的远侧端，
将其置于正常位置（应确认）后，按常规方法进行定位；
４．应注意观察病人术前侧位片及其改俯卧位后侧位片的变化，对角度进行调整，对下腰椎更是如此．
５．正侧位透视十分必
要，大家对侧位很重视，常省去正位是不对的
Wangxianquan战友：
按照weistein法进钉时，内倾角度一定要至少10度以上，如果垂直进钉，很容易噗哧一下，从横突的根部穿出，沿椎体的侧壁滑出，让你出一身冷汗，不要紧，这时候只要调整进钉的角度，防止螺钉进入原来的假道，拧完以后晃一晃螺钉，如果比较松，肯定是进入原来的假道，在椎体的侧壁与腰大肌之间
Cxdnm战友：
说复杂也复杂，说简单也简单，介绍两个实用技术，1、克氏针探横突与椎弓交界处，2、自制一把椎弓根刮匙，3mm宽，5mm长，无弧度，边要锐利，不是捅进去，而是旋进去，让刮匙自己找位置，侧弯病人还透什么视，手感是最重要的。我的感觉，腰椎还是人字嵴定位实用，咬掉副突，旋入刮匙，胸椎我觉得要打在横突中线偏上一点，大家有没有发现这里也有一条嵴，就在这个嵴的稍下一点，这个地方是椎弓根的中心，但是术中还是要透视，注意e/f角，这是这一技术的基础。我只介绍自己的一点小手法，大家指正。
Bonesos战友：
椎弓根钉打入方法楼上的说了许多了,我谈一点确认的方法,
1,进钉时手感,如同插沙,
2.在进钉点靠外要加大E角,靠内要减少.
3.进钉后用椎弓根探子探四壁很管理重要,特别是内,下,底壁.不管有无C臂,都必须探,.最好是主刀和一助两人探.
4.在上胸椎可以把肋骨头颈纳椎弓根宽计算．
jm991028战友：
国、内外腰椎的进针点有数种之多，各有优缺点，现在比较常用的是“人字脊”（上关节突根部后外侧的副突脊与峡部脊会合点）进针点，此位置变异小（出现率为98%），位置恒定，准确性高。我们的经验是：1、进针点的确定相当重要，一定要位置准确（我们谓只为：不见兔子不撒鹰）；2、用“T”型探钻沿进针点进入，把握方向，此时手感非常重要，进入时有阻力但不费力（跟着感觉走），3、探子试钉道无误后即可大胆拧钉了。我们用此法打椎弓根钉，就一个“爽”。
hmily2003战友：
定位方法有：
1.Roy-Camille法：横跨两侧横突的水平连线与连接上下小关节突中央的垂直线交点下1mm处；
2.Weinstein法：二分两横突的水平线与连接椎体上关节突的外侧缘与垂直线的交点；
3.Mager法：上关节突外缘垂线与横突水平线的交点；
4.Louis法：水平线上经上关节突关节面下缘上方1mm，垂直线为如关节间隙呈矢状则经关节间隙最外缘，如
呈额状，则取关节突外三分之一。
定向：
矢状面角（sagital section angle，SSA）植入PS后PS与上终板的夹角为椎弓根螺钉矢状面角（PS-SSa,简称SSa)SS a角为0时，PS系统最稳定。
水平面角（transverse section angle，TSA）植入PS后PS与椎弓根轴线
的夹角为椎弓根螺钉水平面角（PS-TSa,简称TSa)当TSa角越小时，其位于椎弓根内的可靠性越高。
关于PS植入的深度
临床实践表明PS占据椎体的百分之八十时较为适宜。
hmily2003战友：
进 针 点 进 针 方 向脊柱内固定AO 上关节突外缘下方，关节中心外3mm近横突基底。 向中线成角7~10°,
向尾端成角10~20° 上关节突外缘垂线与横突水平线交点。 胸腰椎部位向中线成角5°，L2~5成角5~10°。 S1关节突外缘垂线,朝中线倾斜, 指向骶骨岬前角.。另法指向矢状方向或平行于骶髂关节(此时进针点应轻度内移)，指向骶骨侧块的前上角(侧块常较疏松或空虚. 软骨下骨最坚强) 。 S1尾侧倾斜45°。
骨科手术图谱
赵炬才 小关节面中点外3mm垂线，横突基底上1/3水平线，两线交点。 根据平片,与椎体后缘垂直, 与中线平行或成10~15°夹角。 上关节突关节面外缘的垂线，与横突中点水平线的交点。 ⑴.同胸椎；⑵.L4垂直进针；⑶.L5尾侧倾斜10~20度。
骨折内固定AO 上关节缘的下方，距小关节中心外缘3mm，靠近横突基底。 向中线倾斜7~10°，向尾侧倾斜10~20°。 上关节突外缘垂线，横突中点水平线，位上关节突与横突基底间交界处。 向中线倾斜：胸腰椎联合部位为5°, L2~5为10~15°。 S1关节突外缘的垂线，关节突下缘的水平线，二线交点。 指向中线, 并瞄向骶骨岬的前角。
脊柱外科新手术
叶启彬 小关节面下缘，距关节面中线外侧约3mm。 因胸椎后凸，??尾向头侧倾斜不同角度。向中线倾斜T12为0° 上关节突外缘与横突中线的交点。 因腰椎前凸，针尾向尾侧倾斜不同角度：L1, 5°; L2, 5 ~10°; L3, 10°; L 4, 5~15°
手术学全集矫形外科卷
黎介寿
紧靠上位椎体的下关节突，从关节突中点向外3mm，靠近横突基底部， 向内成角10~15°，咬去横突利于定位。 上关节突背侧(/小关节间隙/上关节突外缘)的垂线，与横突中点水平线的交点。 向内成角10~15°
枢法模 上关节突外缘的切线，与横突水平平分线的交点。 S1外缘的切线和关节突下缘的切线的交点。 向中线倾斜，并瞄向骶骨岬，进入软骨下骨。
骨科临床解剖学
郭世绂 T9~12, 关节突中点偏外的垂线, 与横突上1/3水平线交点。上关节突下缘，距关节突中心偏外3mm，靠近横突基底部位。
向矢状线倾斜7~10°，向下倾斜10~20°。 Magrel(1986)：上关节突外缘垂线与横突平分线交点，与
椎体终板平行，与矢状面呈15°夹角，达椎体前皮质下。 Roy-Camille(1986)：关节突垂线的延长线与横突水平线交点，与椎板平行，与矢状面0°夹角，深度为椎体前后径的50~60%。 Krag(1986)：进针点稍靠外, 在横突中下1/3交点，朝内上, 但不要穿过椎体上终板。 Weinstein(1988)：由上关
节突的外下脚进??。 AO：上关节突与横突基底的交点，胸腰段内顷5°，L2~5内顷10~15°。 陈耀然(1982)： L1~3，上关节突外下缘外1mm处进针，从矢状位进入。 单云官(1988)： "十字定位法"，L1~4, 以上关节突中点垂线与横突的副突上方水平线的交点进针，内顷2~5°； 在L5，以乳突和副突间最深处为进针点，内顷15°。郑竹根(1988)：以上下关节面纵向连线与横突中心线交点进针。
Wangqch战友：
各位谈的都很好，我把自己的经验补充进去：
1、定位点选择：下胸椎定位点在副突凹处，腰椎在人字脊处，可以对照骨骼标本印证一下。
2 、定位点选中后应用咬骨钳去处皮质，应用开口器开口后若看到明显渗血为松质骨出血，若没有渗血为穿出皮质骨了。不在椎弓根内应重新定位。