推拿学—病历书写,检查
第三章推拿学基本技能
第一节推拿病历书写
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历是记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依据。病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用。病历书写是临床医师必要的基本功，它反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。
一、推拿门诊病历书写要求及格式
初诊记录
年月日时科别
姓名性别年龄职业
主诉：患者最痛快的主要症状或体征，发病的部位、性质及持续时间或慢性病的复发、加重时间。
病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。
体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征，特别要注意舌象、脉象。
实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。
诊断：
中医诊断：包括疾病诊断与症候诊断
西医诊断：包括主要疾病和其他疾病
处理：
1、中医论治：记录治法、方药、用法等。
2、西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
3、进一步检查项目。
4、饮食起居宜忌、随诊要求，注意事项。
复诊记录
年月日时科别
记录以下内容：
1、前次诊疗后的病情变化、简要的辩证分析、补充诊断、更正诊断。
2、各种诊疗措施的改变及其原因。
3、同一医生守方超过3次后需要重新眷写处方。
4、3次没有确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记
录，并经上级医师签字负责。
医师签名：
二、推拿住院病历书写要求及格式
（一）入院记录
入院记录
姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：民族：
婚况：入院日期：年月日时
病史陈述者：记录日期：年月日时
发病节气：可靠程度：
主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。
现病史：系统记录患者本次疾病从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。应当按时间顺序书写，记录的内容要求准确具体，具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括：
1、起病情况：发病时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
2、主要症状、特点及演变情况：要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。
3、伴随症状：描述伴随症状的有关情况。
4、结合中医“十问”，记录目前情况。
5、诊治情况：如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。
6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
7、如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。
既往史：系统全面记录既往健康与疾病情况，防止遗漏。包括以下内容：
1、既往健康状况：虚弱还是健康。
2、疾病史，传染病、地方病、职业病史，应按时间顺序记录诊断、治疗情况。
3、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（及食物）过敏史等。
个人史：
1、患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年
月。
2、居住环境和条件。
3、生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度，性格特点。
4、过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。
5、其他重要个人史。
过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。
婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：
月经初潮年龄每次行经天
数
闭经年龄或末次月经时间经期间隔天
数
家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。
体格检查：基本内容附后。
专科检查：根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查：采集病史时已获得的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
诊断依据：汇集“四诊”资料，运用中医临床诊断思维方法，分析归纳中医辨病、辨证及鉴别诊断的依据；从病史、症状、体征和辅助检查等方面总结出西医疾病诊断及鉴别诊断的依据。
初步诊断：
中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其他疾病）。
证候诊断（包括相兼证候）。
西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。
（如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应当书写在原诊断的左下方，并注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。）
实习医师（签名）
经治医师（签名）
附：住院病历体格检查基本内容
（1）生命体征
体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）
（2）一般情况
望神：包括神志、精神状况、表情等。
望色：面容、色泽、病容等
望形：包括发育、营养、体型、体质等。
望态：包括体位、姿势、步态等。
声音：语言清晰度、语言强弱如前轻后重、低微，异常声音如咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等。
气味：是否正常、有无特殊气味等。
舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。
脉象：各种脉象。
（3）皮肤、黏膜
包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白 、疮疡、疤痕、肿物、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位、大小及程度。
（4）全身浅表淋巴结
有无瘰疬（臖核），若有，应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。
（5）头部及其器官
头部：有无畸形、肿物、压痛、头发情况（疏密、色泽、分布），有无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂、闭合、 斜）、眼球（活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜（黄染、充血）、角膜（混浊、瘢痕、反射）、瞳神（大小，两侧是否等大、等圆、得神、失神、神呆）、对光反应等。
耳：耳廓形状，外耳道是否通畅、有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。
鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性状、出血（部位、数量），副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。
口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置），齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩），口腔黏膜有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况，扁桃体（大小及有无充血和分泌物、假膜），咽（充血及反射等），悬壅垂（是否居中）等。
（6）颈部
是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。有无瘿瘤（如有，应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音）。
（7）胸部
胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、肿块，静脉有无怒张及回流异常。
乳房：大小，有无红肿、橘皮样外观、压痛，有无结节、肿块，若有应记录其部位、大小、活动度、数目、压痛、质地等。
肺脏：呼吸类型、动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音，异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管状性呼吸音）、强度（减弱、增强、消失）、有无干湿性啰音，语音传导有无异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心脏：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。心脏左右浊音界（见表3-1）。心脏搏动的节律、频率，心音强弱、分裂，肺动脉瓣区第二音与主动脉瓣区第二音的比较，额外心音、奔马律等。有无心脏杂音及杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音、心律不齐时应比较心率和脉率。
血管：桡动脉的频率、节律，有无奇脉，股动脉及肱动脉有无枪击音。毛细血管搏动征，射枪音，水冲脉，动脉异常搏动，Duroziez征（杜罗济埃征）。
（8）腹部
视诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量（有腹水或腹部包块时）。
触诊：腹部柔软、紧张，有无压痛、反跳痛（压痛部位其程度），拒按或喜按。
叩诊：有无移动性浊音、包块（部位、大小、形态、软硬度、压痛、移动度）。
听诊：鼓音，有无移动性浊音。肠鸣音，有无气过水声，血管杂音及其部位、性质等。
肝脏：大小、质地、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节。肝浊音界。如有肝肿大，应图示。
胆囊：可否触及、大小、形态、压痛。
脾脏：可否触及、大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐。脾浊音界。如有脾肿大，应图示。
肾脏：大小、硬度、叩击痛、移动度。
膀胱：可否触及、上界，输尿管压痛点。
（9）直肠肛门
直肠：根据需要进行检查。
肛门：有无红肿、痔疮、裂口、瘘管、脱肛。
（10）外生殖器
男性：阴茎、阴囊有无肿胀、硬结、溃疡及形态改变。
女性：根据需要由妇科医生负责检查。
（11）脊柱
有无畸形、强直、叩压痛，运动度是否受限，两侧肌肉有无紧张、压痛。
（12）四肢
肌力、肌张力，有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度，有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张。指（趾）甲（荣枯、色泽、形状等）。
（13）神经系统
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉。
运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度，系弛缓性或痉挛性），有无不正常的动作，共济运动及步态如何。
浅反射：腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。
病理反射：在一般情况下检查弹指反射（Hoffmann征）、跖伸拇反射（Babinski征，脑膜刺激征（Kernig征）
（14）经路与输穴
循经络检查有无异常，腧穴有无压痛，耳穴有无反应，络脉（粗细、色泽）。
（二）住院记录
住院记录
姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：民族：
婚况：入院日期：年月日时
病史陈述者：记录日期：年月日时
发病节气：可靠程度：
主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。
现病史：与住院病历要求相同。重点描述主要症状及其持续时间、入院前经过的检查和治疗（要写明主要检查结果、治疗方法、药物及用法、时间与效果）
既往史：重点记录重要的过去病史
过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。
其他情况：个人史、婚育史和家族史等（凡与此次发病有关的内容不应遗漏）
体格检查：按照住院病历体格检查基本要求，扼要记录查体的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。
专科检查：根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查：采集病史时已获得的与本次疾病相关的主要检查及其结果。如果尚未进行任何检查，则写目前尚无检查资料。
诊断依据：汇集“四诊”资料，运用中医临床诊断思维方法，分析归纳中医辨病、辨证及鉴别诊断的依据；从病史、症状、体征和辅助检查等方面总结出西医疾病诊断及鉴别诊断的依据。
入院诊断：
中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其他疾病）。
证候诊断（包括相兼证候）。
西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。
（如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应当书写在原诊断的左下方，并注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。）
实习医师（签名）
经治医师（签名）
（三）病程记录
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括：
1、一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、时）、入院途径（门诊、急诊或转院）。
2、病例特点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的辅助检查和特殊检查结果。
3、诊断依据及鉴别诊断：同入院记录。
4、诊疗计划：制订诊治计划，目前进行的诊疗措施，治法、方药；对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。日常病程记录的的内容主要有：
1、病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况，如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后（如合病、并病等）进行分析判断。
2、各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。
3、新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，要求有理有据。
4、原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。
5、详细记录诊疗操作的情况（如腰穿、骨穿、胸穿等）。
6、与患者本人、法定代理人或近亲属、关系人谈话的内容。必要时请对方签字。
7、上级医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
此外，尚有疑难病例讨论记录，交、接班记录，转科记录，会诊记录，阶段小结，抢救记录，手术记录等，应据诊疗活动即及书写。
三、推拿门诊及住院病历书示例
（一）中医推拿专科情况书写要点
1、病变的主要临床表现，如疼痛的部位、性质、有无放射性疼痛、伴随症状等。
2、本科功能检查：如功能活动度，有无肿胀、肌紧张、丫头、结节或条索状物等，特殊功能检查的阳性体征及必要的阴性体征。
3、实验室检查情况：对诊断有帮助的X线片、CT及MRI等影像学的检查结果。
（二）推拿科门诊病历示例
门诊手册封面
姓名：×××性别：男年龄：40岁工作单位：×××××××
住址：××市××街××号药物过敏史：无
初诊病历记录
就诊时间：××××年3月18日14时科别：推拿科
主诉：颈肩及右上肢疼痛麻木加重2周。
病史：患者颈肩疼痛时常发作，2周前出现右上肢疼痛麻木。现颈肩部疼痛难忍，有上肢获得稍受限，无其他不适。小便黄、大便干。
既往有颈椎病史。否认高血压、糖尿病、传染病史及其他神经系统疾病史。否认药物过敏史。平素喜食辛辣、烟酒、性情急躁。
体格检查：T 37.5℃，P 98次/分，R 21次/分，BP 16/10kPa。舌质淡红，苔黄腻。脉弦。神志清楚，语言清晰，诊查合作。皮肤温润，无黄染、水肿。周身浅表淋巴结无异常发现。痛苦面容。双肺叩诊清音，呼吸音正常，无啰音。心尖搏动及心浊音界正常，心率98次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛、叩痛、反跳痛。未扪及肝、脾、肾。脾及双侧肾区无压痛、叩痛。脊柱无异常发现。四肢活动自如，肌力、肌张力正常。
辅助检查：
颈椎MRI：C4/5 C5/6 C6/7椎间盘向左侧突出。
诊断：
中医诊断：项痹
气血痹阻
西医诊断：颈椎间盘突出症
处理：
（1）中医治疗：予推拿手法治疗，行气活血，松解粘连。
（2）西医治疗：牵引治疗；电脑中频电治疗；微波治疗。
（3）注意饮食、起居。戒烟酒，忌肥甘。加强锻炼，避免一个姿势过久。
（5）不适随诊。
医师：（签名）
（三）推拿科入院记录示例
姓名：×××性别：男年龄：45
婚况：已婚职业：干部民族：汉
家庭地址：××市××街××××号
入院日期：2016年2月23日9时10分
病史采集时间：2016年2月23日9时30分
病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠
发病节气：雨水前1天
主诉：颈项强痛伴左臂麻木疼痛1月。
现病史：患者1月前无明显诱因出现颈项强痛，头部转侧不利，遇寒及长期低头作业则疼痛加重，并伴左侧背肩部疼痛，沿左臂放射。在当地社区医院，针灸治疗20余天，效果不显。遂由亲友介绍至我院求治，经MRI检查后诊断为颈椎间盘突出症，门诊以“项痹”收住院治疗。现颈项强痛，头转不利，痛及肩背，以左侧明显，沿前臂的远端至中指放射，左手持物物无力，夜间痛甚，影响睡眠，纳差，二便尚可。。
既往史：既往体检。否认传染病史及遗传病史。否认外伤、手术、中毒、输血史。
个人史：出于××市，曾去过广东、苏杭等地。住地潮湿。工作、生活条件一般。喜食辛辣，吸烟12年（约10支/日），嗜酒（约250mL/日）。性情急躁。长期从事管理工作。否认粉尘、毒物、放射性物质接触史。否认药物、食物及其他过敏史。25岁结婚，配偶健康状况较好，育1男1女，身体健康。
过敏史：否认有食物、药物及其他过敏史。
家庭史：父母健在，兄妹3人身体均健康。
望、闻、切诊：
神色形态：神志清楚，精神一般，面色微黄，双目有神，形体适中，运动自如。
声息气味：语音清晰，语声有力，呼吸均匀，为闻咳喘、呕恶及异常气味。
皮肤毛发：毛发色黑润泽，分布均匀；皮肤弹性好；肤色无异常。未见斑疹。
舌象：舌体大小适中，舌质暗红，苔白，舌底脉络紫暗。
脉象：弦细
头面五官颈项：头颅大小正常无畸形，眼睛无水肿，白睛无黄染，双侧瞳仁等大等圆，鼻腔通畅，鼻翼无煽动，双耳道无疖肿，口腔正常。颈强，运动欠灵活，未触及瘰疬、瘿瘤及异常搏动。
胸腹：胸廓对称，无鸡胸等畸形，腹软，未触及包块，未见腹壁青筋显露。
腰背四肢及爪甲：腰背双侧对称无畸形，四肢运动灵活
前后二阴及排泄物：未见异常。
体格检查：
T 36.50C P 96次/分 R 21次/分 BP 140/90mmHg
整体状况：神志清楚，诊查合作。发育正常，营养中等。慢性病容，表情痛苦，自动体位，步入病房。体型正常（身高约170cm、体重63kg）。全身皮肤及黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅大小正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物，口腔正常，咽部淡红润泽，扁桃体不肿大，颈强，活动受限，胸廓对称，呼吸平稳，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心律82/min，律齐。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及；生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：
颈椎生理弯曲变直，颈肌紧张，颈椎活动度为左旋5°，右旋20°，双肩关节活动尚在正常范围，C5,6,7棘突左侧压痛（+），并向前臂掌侧的远端至中指放射，颈椎间孔挤压试验（+），左臂从神经牵拉试验（+），双上肢肌肉未见萎缩，左手握力弱于右手，左肱三头肌反射减弱。
辅助检查：
血、尿、粪常规：正常。
肝、肾功能：正常（写出具体数值）。
胸部X线：心肺未见病变。
颈椎MRI：C4/5 C5/6 C6/7椎间盘向左侧突出。
诊断依据：
辨病辨证依据：患者以颈项强痛伴左臂麻木疼痛1月为主诉，属中医项痹范畴，缘于患者长期从事低头工作，外邪乘虚侵袭颈部之经络，导致气血运行不畅，故发此病。颈项部位太阳以及督脉经循行必经之所，局部气血运行不畅，则必然引起太阳经及督脉循行的经脉失却濡养，故肩背部疼痛，头部转侧不利，左上肢疼痛麻木，持物无力。血属阴份，夜间阴气主之，故夜间剧痛影响睡眠。舌质暗红，脉弦细为气虚不足，血脉阻滞之象。总之本病在颈项部太阳经及督脉经，病性虚实夹杂，本虚为气血不足，标实为气血阻滞，病机为气血不足，血脉痹阻。辩证为气血亏虚。
西医诊断依据：患者，男性，45岁，有长期低头作业史，颈项强痛伴左臂窜麻1月。颈项强痛，肩及背牵涉性头痛，左臂窜麻疼痛。颈椎生理曲度变直，活动受限，C5,6,7棘突左侧压痛（+），并向前臂掌侧的远端至中指放射，颈椎间孔挤压试验（+），左臂从神经牵拉试验（+）。颈椎MRI：C4/5 C5/6 C6/7椎间盘向左侧突出。
入院诊断：
中医诊断：项痹
心气亏虚
西医诊断：颈椎病
神经根型
实习医师：×××
经治医师：×××
第二节推拿辩证诊断技能
推拿医学的检查方法是以中西医相互参照，但对筋伤科疾病又力求以西医检查为主，并能发现客观体征以判断患者有无筋伤及其他方面的病变，以及病变部位和性质。在检查中应该注意以下方面的问题：
1、检查务必认真仔细，避免误诊、漏诊而延误治疗。
2、检查要有整体观念，不可只注意局部或某个肢体。要在全身一般检查的基础上，有系
统、有重点地进行检查，以免伴随的损伤或多发的伤病误诊。
3、检查时要与正常的解剖和运动功能对比观察，通常使用与健侧对比法。
4、检查局部要从病变以外的区域开始，先检查健康或症状较轻的肢体，对小儿患者更加
应如此，以免小儿因疼痛拒绝检查。
5、检查时要注意室温，尽量充分暴露检查部位，女患者可由女护士陪同。
6、有些筋伤（骨伤科）情况如畸形、肿瘤应该绘图，比用文字描述更为简明易懂。
一、临床常用体格检查
二、实验室检查
三、影像学检查
门诊病历书写规范
甘肃省门诊病历书写规范 根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。 一、门诊病历记录的原则和要求 1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。（见附一） 2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。 3、所需记录的内容要建立统一的标准。 4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。 5、记录描述应该使用医学术语。 6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。 7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。 8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。 10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。 二、甘肃省门诊病历记录的内容要求
1、甘肃省门诊病历首页一般项目 姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址（单位）电话药物、食物过敏情况。 首次就诊日期年月日时分 首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊平诊 一般项目填写要求：①不能有缺项。②患者住址或单位要详细，便于及时联系。③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。 2、主诉 根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。 3、现病史记录要求 简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。 4、既往史 记录病人过去的健康情况。 5、体格检查内容和要求 应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）②一般状态：不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时回答问题的
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 四、门诊病历书写要求： 1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、 家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完 整。 2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录： 初诊病史 ①门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名 拼写无误。 ②病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴 性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特 别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。 ③体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要 阴性体征亦应记录。 ④实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果， 以资比较或引用。 ⑤诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待 证实的诊断。 ⑥处理意见：包括下列内容之一或数项。 A提出进一步检查的项目（及其理由）。 B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径） C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。 D其他医疗性嘱咐。 E病休医嘱。 ⑦医师签名：签全名或盖章。 复诊病史 1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。 2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简 化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。 3、一般复诊病史须写明： ①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。 ②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。 ③记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。 ④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。 ⑤补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。 ⑥医师签名。
病历书写规范及体格检查
2.1 病历书写规范及体格检查要点试卷 一、选择题(每题1分，共40分) [A型题] 1．病程记录的书写下列哪项不正确（） A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查房及会诊意见D．每天均应记录1次E．临床操作及治疗措施 2．病历书写不正确的是（） A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病历中C．接收(转入)记录由接受科室医师书写D．转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写 3．下列问诊内容正确的是（） A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗 C．解大便有里急后重吗D．你觉得最主要的是哪里不适 E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4．中心性发绀常具有下列哪项特点（） A．常出现在肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心衰时D．见于发绀型先天性心脏病时E．见于严重休克时 5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（） A．肺气肿B．大叶性肺炎C．阻塞性肺不张 D．大量胸腔积液E．胸膜增厚 6．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（） A．吸气费力B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳 D．高调吸气性喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征” 7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（） A．肺空洞D．肺癌C．肺炎D．胸腔积液 E．胸膜增厚 8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（） A．右锁骨中线第5肋间B．右锁骨中线上下径为9—11cm C．右腋中线第8肋间D．右肩胛线第10肋骨水平 E．肝绝对浊音界比相对浊音界低1～2肋间 9．肺部比较叩诊不正确的是（） A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平行 D．叩肩胛间区板指与脊柱平行E．叩肩胛下区时板指可任意放置 10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（） A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部体格检查 D．腹部X线平片E．放射性核素检查 11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（） A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏是否肿大 D．颈静脉是否充盈E．有无脾脏肿大 12．腹部检查下列哪项错误（） A．振水音见于幽门梗阻B．肋下扪及肝脏提示肝大 C．脾脏正常时不能扪及D．肠鸣音消失可见于肠麻痹
门诊病历书写格式及内容要求
门诊电子病历开发需求与分析 一、门诊电子病历格式及内容要求 1、门诊病历书写的基木格式和项目 (1)、就诊日期、科室。 (2)、主诉： (3)、现病史； (4)、婚育史； (5)、既往史； (6)、体格检查： (7)、初步诊断或印象诊断。（与处方诊断一至） (8)、处理意见； (9)、辅助检查结果： (10)、医师签名。 2、初诊病历记录要求 (1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 (2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 (4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 (5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、
脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项。 (6)、诊断： a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。 b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？” (7)、处理意见： a、处方应有药物名称、总剂量及用法； b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里； c、记录向患者交待的重要注意事项。 d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。 (8)、辅助检查： a、记录所开各种化验及影像学检查项目； b、记录所采取的各种治疗措施； (9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。 3、复诊病程记录要求 一般项目：就诊同期、科别。主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。辅助检查：将阳性和重要的阴性检查
体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板 篇一：体格检查的病历 体格检查 体温C脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg 一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作（不合作）。皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。 淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、痿管、瘢痕） 头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。 耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。 口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄，伸舌居中，无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。 颈部颈软对称，无抵抗。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征（-）。双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。未闻及颈部血管杂音。 胸部双侧胸廓对称，无畸形（如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸）、局部无膨隆（或凹陷），胸壁无压痛（包 括胸壁、胸骨、肋骨，如有注明左右及位置），无静脉曲张。以
(完整word版)门诊病历检查管理规定
门诊病历检查管理规定 为加强门诊病历质量管理及质量持续改进，强化门诊病历书写、监管责任，规范门诊病历检查工作，病人住院提供资料依据，结合医院目前实际，特制定本规定。 一、医务科、门诊部检查全院门诊病历书写质量，对门诊病历检查、评价、报告等工作全面负责。每月对门诊病历书写质量问题提出整改措施，责任落实到各具体科室、责任科室科主任。 二、各科室主任是本科室本科门诊病历书写质量管理第一责任人，对门诊病历检查、评价、问题整改等工作全面负责。 三、门诊病历书写质量评估、检查以《河北省病历书写规范》（2013年版）为标准。 四、门诊病历检查形式 门诊病历检查采取定期检查和随机抽查相结合方式。 （一）门诊病历定期检查 1、每周检查门诊病历1-2次，每次检查各科室门诊病历5-10份，登记缺陷、不合格、未写门诊病历、初选优秀的门诊病历、责任科室科主任与责任医师姓名等。 2、对门诊病历检查发现的问题，及时通知科室在后续工作中整改。 （二）随机抽查门诊病历 1、根据有关要求，医务科不定期组织相关专家组随机抽查门诊病历书写质量。 五、门诊病历检查结果分类 （一）合格门诊病历、初选优秀门诊病历 （二）缺陷、不合格、未写门门诊病历 六、门诊病历检查结果处罚 1、门诊部与医务科对门诊病历检查情况及上级部门检查结果，根据具体情况在院周会、医院内网或医院大厅公布。不合格门诊病历的前十位进行排序公布，对初选优秀门诊病历等的前十位进行排序公布、表扬。 2、尤其未为住院患者书写门诊病历的予以重罚。 附则 1、各科主任及时完成对本科室门诊病历定期的检查、登记。 2、本规定由医务科负责解释、修订，本规定未尽事宜由医务科研究解决。 3、本规定自下发之日执行。
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文 门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。 1、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 2、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 3、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如发热待诊(查)等。 4、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。 5、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。 6、首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医
生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。 7、实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。 门诊病历 姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科 初诊记录 xxxx年xx月XX8 反复上腹部隐痛3年，加重3个月。 自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。 过去健康，无肝病及胃病史。 3 体检:p75次,min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查 1、大便潜血检查1.漫性胃炎 2、胃镜检查胃、十二指肠溃疡 3、胆囊B型超声波检查、2慢性胆囊炎 4、雷尼替丁0.l5BidX7d 医师签名:xxx 复诊记录 xxx年xx月xx日 病史同前(服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检:巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
病历书写规范及体格检查考核
病历书写规范及体格检查考核内容（分多次考核） 一、选择题（每题1分，共40分） 【A型题】 1．病程记录的书写下列哪项不正确（） A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查 房及会诊意见D．每天均应记录l次E．临床操作及治疗 措施 2．病历书写不正确的是（） A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病 历中C．接收（转入）记录由接受科室医师书写D．转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写 3．下列问诊内容正确的是（） A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗 C．解大便有里急后重吗D．你觉得最主要的是哪里不适 E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4．中心性发绀常具有下列哪项特点（） A．常出现在肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心 衰时D．见于发组型先天性心脏病时E．见于严重休克时 5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（） A．肺气肿B．大叶性肺炎C．阻塞性肺不张D．大量胸腔积液E．胸膜增厚６．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（） A．吸气费力B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳D．高调吸气性喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征” 7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（） A．肺空洞B．肺癌C．肺炎D．胸腔积液E．胸膜增厚 8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（） A．右锁骨中线第5肋间B．右锁骨中线上下径为9～11crnC．右腋中线第8肋间D．右肩肿线第10肋骨水平E．肝绝对浊育界比相对法音界低l～2肋间9．肺部比较叩诊不正确的是（） A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平 行D．叩肩胛间区板指与脊柱子行E．叩肩胛下区时板指可任意置 10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（） A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部体格检查D．腹部X线片E．放射性核素检查 11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（） A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏是否肿大 D．颈静脉是否充盈E．有无牌腔肿大 12．腹部检查下列哪项错误（） A．振水青见于幽门梗阻B．肋下们及肝脏提示肝大 C．脾脏正常时不能扪及D．肠鸣育消失可见于肠麻痹
三基：病历书写规范及体格检查试卷及答案
病历书写规范及xx要点试卷一、选择题（每题1分，共40分） 【A型题】 1．病程记录的书写下列哪项不正确（） A．症状及体征的变化 B．检查结果及分析 C．各级医师查房及会诊意见 D．每天均应记录l次 E．临床操作及治疗措施 2．病历书写不正确的是（） A．人院记录需在24小时内完成 B．出院记录应转抄在门诊病历中 C．接收（转入）记录由接受科室医师书写 D．转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写 3．下列问诊内容正确的是（） A．你心前区痛反射到左肩吗 B．你右上腹痛反射到右肩痛吗 C．解大便有里急后重吗
D．你觉得最主要的是哪里不适 E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4．中心性发绀常具有下列哪项特点（） A．常出现在肢体末梢 B．伴有皮肤温度降低 C．见于右心衰时 D．见于发组型先天性心脏病时 E．见于严重休克时 5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（） A．肺气肿 B．大叶性肺炎 C．阻塞性肺不张 D．大量胸腔积液 E．胸膜增厚 ６．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（） A．吸气费力 B．呼气时伴有哮鸣音 C．常伴有干咳
D．高调吸气性喉鸣 E．重者出现吸气时“三凹征” 7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（） A．肺空洞 B．肺癌 C．肺炎 D．胸腔积液 E．胸膜增厚 8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（） A．右锁骨中线第5肋间 B．右锁骨中线上下径为9～11crn C．右腋中线第8肋间 D．右肩肿线第10肋骨水平 E．肝绝对浊育界比相对法音界低l～2肋间 9．肺部比较叩诊不正确的是（） A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B．叩诊时应注意音响变化
中医住院病历及中医门诊病历书写规范格式以及范例
入院记录 姓名:出生地: 性别:常住地址: 年龄:单位: 民族:入院时间:年月日时 婚况:病史采集时间:年月日时 职业:病史陈述者: 发病节气可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,
对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形
三基：病历书写规范及体格检查试卷及答案.doc.doc
病历书写规范及体格检查要点试卷 一、选择题（每题 1 分，共 40 分） 【A 型题】 1.病程记录的书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.检查结果及分析 C.各级医师杏房及会诊意见 D? 每天均应记录 1 次E.临床 操作及治疗措施 2.病历［ ! ；写不正确的是（） A.人院记录需在24 小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收（转入）记录由接受科室医师书写 D.转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写 E.手术记录由参加手术者均可书写 3.下列问诊内容正确的是（） A.你心前区痛反射到左启吗 B.你右上腹痛反射到右用痛吗 C.解大便有里急后重吗 D. 你觉得授主要的是哪里不适 E.腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4.屮心性发绡常具有下列哪项特点（） A.常出现在肢体末梢 B.伴有皮肤温度降低 C.见于右心衰吋 D.见于发组型先天性心脏病时 E.见 于严重休克时 5.胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（） A.肺气肿 B.大叶性肺炎 C.阻塞性肺不张 D.大量胸腔积液 E.胸膜增厚 6.吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（） A.吸气费力 B.呼气时伴有哮鸣音 C? 常伴有干咳 D? 高调吸气性喉鸣 E.重者出现吸气时“三凹征” 7.男，60 岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（）A.肺 空洞 B.肺癌 C.肺炎 D.胸腔积液 E.胸膜增厚
8?均称体型正常人肝叩诊和对浊音界，哪项是错课的（） A.右锁骨中线第 5 肋间 B.右锁骨小线上卜 ?径为 9? Ilcrn C. 右腋屮线第 8 肋间 D.右 眉肿线笫 10 肋骨水平 E.肝绝对浊育界比相对法音界低 1? 2 肋间 9. 肺部比较叩诊不正确的是（） A. 叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B. 叩诊时应注意音响变化 叩 前胸 C. 与侧壁时板指与肋间平行 D.叩肩胛间区板指与脊柱了行 E.叩肩胛下区时板指可任意 置 10. 区别腹部肿块来口腹腔或腹壁最简易的检查方法是（） A.超声检查 B.胃肠顿餐检查 C.腹部体格检查 D.腹部 X 线片 E.放射性核素检查 11. 鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（） A. 有无腹水 B.有无下肢水肿 C.肝脏是否肿大 D.颈静脉是否充盈 E.有无牌腔 肿大 12?腹部检查下列哪项错误（） A. 振水青见于幽门梗肌 B.肋下们及肝脏提示肝大 C.脾脏正常时不能扪及 D.肠 鸣育消失可见于肠麻痹 E.腹主动脉搏动正常人可触到 13. 检杏发现患者胸廓的前示径等手横径，肋间隙增宽，丿应考虑为 O A. 扁 平胸 B.鸡胸 C.正常胸廓 D.漏斗胸 E.桶状胸 14. 一侧瞳孔直接对光反应消失，间接光反应存在，病变在（） A. 同侧动眼神经 B.対侧动眼神经 C ?同侧视神经 D.对侧视神经 E.视交叉
(完整版)口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
-中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡
治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断： 同前。
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文 一、门诊病历书写的一般要求 (一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。 (二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。 (三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 (四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见， 医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。 (五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚， 并把检查项目及结果记录于病历中。 (六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。 (七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。 凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在 病历中。 (八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。 (九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。 (十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。 二、门诊病历书写的基木格式
(一)、就诊日期、科室。 (二)、主诉： (二)、现病史; (四)、既往病史：， (五)、查体和专科情况： (六)、辅助检查结果： (七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。 (八)、诊治意见; (九)、医师签名。 三、初诊病历记录要求 (一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具 体时间)、科别、患者性别、年龄。 (二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以 来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 (四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 (五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。 (六)、诊断： 1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己 明确的临床病理分型也要写出具体内。 2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上 首先考虑的可能性诊断。
病历书写规范体格检查
1. 主诉写作要求下列哪项不正确( ) (A).指出疾病主要属何系统 (B).指出疾病的急性或慢性 (C).指出疾病并发症的可能 (D).指出疾病的发展及预后 (E).文字精练、术语准确 您所做的答案:() 正确答案:(D) 2. 病程记录的书写下列哪项不正确( ) (A).症状及体征的变化 (B).检查结果及分析 (C).各级医师查房及会诊意见 (D).每天均应记录一次 (E).临床操作及治疗措施 您所做的答案:() 正确答案:(D) 3. 主诉的含义下列哪项正确( ) (A).指病人的主要症状或体征及其看病的时间 (B).指病人的主要症状或体征及其起病的时间 (C).指病人的主要症状或体征及其持续的时间(病程) (D).指病人的主要症状或体征及其发作的频率 (E).指病人的主要症状或体征及其严重的程度 您所做的答案:() 正确答案:(C) 4. 病历书写不正确的是( ) (A).入院记录需在24小时内完成 (B).出院记录应转抄在门诊病历中 (C).接收记录由接受科室医师书写 (D).转科记录由原住院科室医师书写 (E).手术记录由参加手术者均可书写 您所做的答案:() 正确答案:(E) 5. 有关病志书写不正确的是( ) (A).首志由经管的住院医师书写 (B).病志一般可2到3天记一次 (C).危重病人需每天或随时记录
(D).会诊意见应记在病志中 (E).应记录各项检查结果及分析意见 您所做的答案:() 正确答案:(A) 6. 问诊正确的是( ) (A).你心前区痛反射到左肩吗？ (B).你右上腹痛反射到右肩痛吗？ (C).解大便有里急后重吗？ (D).你觉得最主要的是哪里不适？ (E).腰痛时反射到大腿内侧痛吗？ 您所做的答案:() 正确答案:(D) 7. 病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢等功能衰竭病变之一者，按病例分型此病例属于( ) (A)型病例 (B)型病例 (C)型病例 (D)型病例 (E)型病例 您所做的答案:() 正确答案:(D) 8. 需紧急处理，但病种单纯的病例，按病例分型此病例属于( ) (A)型病例 (B)型病例 (C)型病例 (D)型病例 (E)型病例 您所做的答案:() 正确答案:(B) 9. 3岁以下的儿科住院病历( ) (A).询问预防接种史 (B).询问生产史 (C).两者均要 (D).两者均不要 您所做的答案:()
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文 导读：范文门诊病历书写范文 【篇一：门诊病历书写范文】 门诊病历的写法 门诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单、医学影像学资料等。 1、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 2、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 3、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意
见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊”等． 4、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。 5、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。 6、首诊科室接诊医生必须书写门诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。 7、实习医师书写的门诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。 门诊病历
西医内科门诊病历书写范文
西医内科门诊病历书写范文（doc）心血管、高血压等疾病 主诉胸闷、气急10天 现病史患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。 既往史原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。 体格检查 PE:一般情况可，BP:150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS(-)。 初步诊断:频发性室早 病毒性心肌炎, 冠心病, 高血压病(级，高危) 处理（1）BCG(提示:频发室性早搏) (2)胸部X线摄片(未发现明显异常) (3)心肌酶检查(正常范围) (4)慢心律片 50mg× 100# 2# Tid po (5)稳心颗粒10g20包 10g Bid po (6)注意事项:休息，避免激动，防止感冒 (7)随诊，建议休息三周 (签章)签名:***** 复诊，患者胸闷、心悸较前好转
PE:一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。 初步诊断:病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病(级，高危) Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏) (2)丹参片 60# 3# tid (3)继续服用慢心律片， 1# tid (4)注意休息，随诊。 签名: ****** 急性上呼吸道感染 主诉流涕咽疼3天 现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。 体检查:咽部充血，扁桃体肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率:85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼 急性支气管炎 主诉: 咳嗽、咳痰伴发热3天 现病史患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊， 上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天
病历书写规范
病历书写规范 沛县国泰医院韩大勇 一．门诊病历 按要求所有门诊病人都应先挂号并取门诊病历。特别是外伤、病情较重者、输液病人、需要住院的病人都必须书写门诊病历。要求如下： 门诊病历的一般项目都要填写清楚、完整。 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 病史：要重点突出（包括本次患病的起病时间，主要症状、伴随症状、体征。他院诊治情况及疗效）。并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、及家族史。 体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 实验室检查、器械检查。 初步诊断： 处理措施：处方及治疗方法，进一步检查措施及建议。 医师签名。 二．住院病历 1、基本规则和要求：见病历书写规范。 实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历。 高年资住院医师及以上医师可书写入院记录。住院病历、入院记录要求患者入院24小时内完成。入院记录内容和要求原则上同住院病历，但应简明扼要，重点突出。
2、诊断：诊断名称应确切，分清主次，排列有序。主要疾病在前，次要疾病在后。并发症排列于有关主病之后，伴发病排在最后。诊断应可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定的诊断，可在病名后加“”。诊断不清的可暂以其症状待诊或待查。初步诊断：住院医师及以下医师所书写的住院病历写初步诊断，需上级医师签阅。 入院诊断：主治医师及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为入院诊断。位置在末页中线右侧。 修正诊断：凡以症状待诊的诊断、或初步诊断、入院诊断不完善、不符合，上级医师需用红笔做出修正诊断。位置在末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。 3、首次病程记录;首次病程记录应在患者入院8小时内完成，并注明书写时间。内容包括 A、病例特点，在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳、整理后所罗列的本病例的特征。包括阳性发现或具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 B、拟诊讨论：（初步诊断/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，针对诊断逐一列出相关的诊断依据。对诊断不明的，写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。 C、诊疗计划：进行病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。
门诊病历范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除 门诊病历范文大全 篇一：门诊病历书写范例 门诊病历书写范例 一、咽异物 食鱼后咽部异物感3小时。 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。Imp:咽异物 二、急性会厌炎 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓
涕无新生物。张口无受限，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx 急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx 三、慢性咽炎
病历书写规范方案及体格检查要点[三基20145月第2版]
§5.1病历书写规范和体格检查要点试卷单5选1 (题下选项可能多个正确，只能选择其中最佳的一项) 1.[1分]病程记录的书写下列哪项不正确 A:症状及体征的变化 B:检查结果及分析 C:各级医师查房及会诊意见 D:每天均应记录1次 E:临床操作及治疗措施 2.[1分]病历书写不正确的是 A:入院记录需在24小时内完成 B:出院记录应转抄在门诊病历中 C:接收(转入)记录由接受科室医师书写 D:转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写 E:手术记录由参加手术者均可书写 3.[1分]下列问诊内容正确的是 A:你心前区痛反射到左肩吗 B:你右上腹痛反射到右肩痛吗 C:解大便有里急后重吗 D:你觉得最主要的是哪里不适 E:腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4.[1分]中心性发绀常具有下列哪项特点 A:常出现在肢体末梢 B:伴有皮肤温度降低
C:见于右心衰时 D:见于发绀型先天性心脏病时 E:见于严重休克时 5.[1分]胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况 A:肺气肿 B:大叶性肺炎 C:阻塞性肺不张 D:大量胸腔积液 E:胸膜增厚 6.[1分]吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确 A:吸气费力 B:呼气时伴有哮鸣音 C:常伴有干咳 D:高调吸气性喉鸣 E:重者出现吸气时“三凹征” 7.[1分]男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音。下列情况可除外 A:肺空洞 B:肺癌 C:肺炎 D:胸腔积液 E:胸膜增厚 8.[1分]均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的
A:右锁骨中线第5肋间 B:右锁骨中线上下径为9～11cm C:右腋中线第8肋间 D:右肩胛线第10肋骨水平 E:肝绝对浊音界比相对浊音界低1～2肋间 9.[1分]肺部比较叩诊不正确的是 A:叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊B:叩诊时应注意音响变化 C:叩前胸与侧壁时板指与肋间平行 D:叩肩胛间区板指与脊柱平行 E:叩肩胛下区时板指可任意放置 10.[1分]区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是 A:超声检查 B:胃肠钡餐检查 C:腹部体格检查 D:腹部X线平片 E:放射性核素显像 11.[1分]鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是 A:有无腹水 B:有无下肢水肿 C:肝脏是否肿大 D:颈静脉是否充盈 E:有无脾脏肿大