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新医院感染管理制度

华康医院医院感染管理制度

1、建立健全医院感染管理组织(医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组),认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定,并认真履行各项职责,制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、

隔离与医疗废物管理等工作程序。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果

评价和登记报告制度,并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。

4、医院要加强消毒隔离工作,做好治疗室、采血室临床检验部门和

消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用

指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预,提高抗菌药物临床合理应用水平。

6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、

《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度,定期对医院在职职工

和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

华康医院医院感染管理委员会会议制度

1.医院感染管理委员会会议召开的目的,是及时发现医院在医

疗活动中存在的医院感染问题,正确给予指导,增强医院感染管理工作的科学性、预见性,针对各部门反馈的信息,协调工作,保障医疗质量和医疗安全。

2.医院感染管理委员会召开两次会议,研究、协调和解决有关

医院感染管理方面的重大事项。会议由(医院)感染委员会主任主持,全体委员至少2/3人员参加。

3.医院感染管理委员主要议定的事项:

(1)根据有关的法律、法规,制订全院控制医院感染的规划和管理制度;

(2)参与医院消毒药、械的购入,并对其购入、使用、保管进行监督管理;

(3)对照医院感染控制的标准,对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见;

(4)对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定,对其工作进行考评;

(5)遇到紧急问题和突发事件随时召开会议,讨论处理措施及应急预案。

4.每次会议均有记录,保存3年。

华康医院医院感染管理控制科工作制度

1.在院长及医院感染管理委员会的领导下,开展医院感染管理的各项工作。

2.负责拟定医院感染管理工作计划,提交医院感染管理委员会审定后,组织实施;负责拟定科室医院感染管理工作制度,并督促执行。

3.定期开展现患率及前瞻性调查,有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测,发现问题及时分析评估,总结经验教训,对工作进行持续改进。

4.每季度对重点部门进行环境卫生学监测,每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。

5.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核,其结果与科室绩效考核挂钩。

6.经常深入科室了解情况,协调科室间医院感染各项工作,发现问题及时解决。

7.发生医院感染暴发流行时,及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告;并组织人员进行现场采样和流调,分析原因,迅速采取切实可行的控制措施。

8.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关,不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。

9.对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测,并将医院感染监测信息反馈到科室,对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

10.认真落实医院感染的教育培训计划,不断强化医务人员的无菌观念,提高无菌技术操作水平;加强医院感染诊断的培训,提高感染病例的鉴别和上报率。

11.做好医疗废物管理工作,定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。

12.加强传染病管理,预防和控制其在医院内的传播。

华康医院医院感染暴发报告制度

1、按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求,对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的,个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。

2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长,协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。

3、经调查证实发生医院感染暴发时,医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。

4、临床科室必须及时查找原因,协助调查,对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施,切断感染途径。

5、确诊为传染病的病例,按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。

6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理,证实流行或暴发计算罹患率,查找感染源,查找引起感染的原因,确定传播途径,制定、组织、落实控制措施,分析调查资料,写出调查报告。

7、调查报告及时报主管院长,以便进一步采取措施,降低医院感染造成的危害。

8、其他医院发生医院感染流行或暴发时,应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。

五、医院感染监测管理制度

1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测,以掌握本院医院感染发病率、多

发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进

行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3、每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量不少于每年应

监测人数的10%,漏报率低于10%。

4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测,定期向全院反馈。

5、有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点

和难点决定。

6、医院感染现患率调查实查率≧96%,医院感染现患率≦10%;清洁手术切口感染

率≦%。

7、消毒、灭菌效果监测

必须对消毒、灭菌效果定期进行监测;灭菌效果合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门;监测方法执行《消毒技术规范》;进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌,接触皮肤、粘膜的医疗用品,应达到高水平消毒,符合《医院消毒卫生标准》。

(1)压力蒸汽灭菌

a、工艺监测:每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。

b、化学监测:常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭

菌时,应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

c、B-D试验:每日一次。

d、生物监测:每周一次,有植入物时每锅进行生物监测;低温等离子灭菌每天至少

进行一次灭菌循环的生物监测。

(2)紫外线

a、日常监测:登记照射时间、累计使用时间、使用人签名,每周一次擦拭记录。

b、强度监测:每半年一次。

c、监测仪器每年校正一次。

(3)消毒剂

a、化学指示卡监测:含氯消毒剂每日监测,戊二醛每周监测。

b、生物监测:消毒剂每季进行生物学监测,不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物

学监测,不得检出任何微生物。

(4)内窥镜

a、各种消毒后的内窥镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)每季进行生物学监测,

不得检出致病性微生物。

b、各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、活检钳和灭菌物品,每月进行生物学监测,不得检出任何微生物。

(5)、每月对入、出透析器的透析液进行生物学监测。

(6)、污水、污物

a、污水余氯每日2次监测。

b、每月进行粪大肠杆菌监测。

c、每月进行一次致病菌监测。

8、环境卫生学的监测:包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行,怀疑与医

院环境卫生学有关时,应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。附件:重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表

新医院感染管理制度

新医院感染管理制度

六、医院感染病例监测报告制度

1.医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测,以掌握本院医院感染发病特点,为医院感染控制提供科学依据。

2.医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断,及时进行病原微生物检测,并且保证感染病例病原微生物检测率>50%。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。

3.诊断明确的感染病例,应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染管理科,同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

4.医院感染管理科应每月进行归类整理,并将结果反馈相关部门。

5.确诊为传染病的医院感染病例,应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

6.临床医护人员发现有医院感染流行趋势时,立即向医院感染管理科报告,积极调查发病原因,寻找感染源和途径,控制蔓延,采取有效控制措施;确诊为医院感染暴发时,

按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。

华康医院医院消毒隔离制度

1.医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩,严格遵守

无菌操作规程。严格执行手卫生规范,穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。

2.正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性

使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

3.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜

的器械和用品必须达到消毒。

4.抽出的药液放置不得超过2小时,开启的无菌溶液须在2小时内使用,

各种溶媒不得超过24小时,并注明开启时间。

5.碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次。无菌器械

保存液每周更换1次,容器每周灭菌1次。置于容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开,保存时间不超过24小时。

6.特殊区域如各科治疗室、门诊注射室、检验科等,每日消毒液擦拭物表

与地面2次,每日空气消毒一次;重点部门医务人员手、物体表面及空气每月一次细菌学监测,要有记录。使用的清洁工具(拖布、扫把、抹布等)标识明显,分别清洗,定点放置,定期消毒,不得交叉使用。

7.病床湿扫(一床一巾)、床头柜湿抹(一柜一巾),使用后浸泡消毒。病

人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂(除一次性外)终末消毒处理备用。

8.洗衣房布局符合要求,洁污分开,特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗

涤。运送车辆洁污分开,并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服,换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中,到指定地点进行清洗,不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。

9.化验报告单应实行近端或远端打印方式。

10.疑似传染病人应单间隔离,病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理

要求处理。

八、医院感染管理培训制度

1.医院感染管理科专职人员必须加强在职教育,提高自身的业务素质,科内定期组织

业务学习,每年外出学习一次。

2.临床科室医院感染监控员的培训:各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和

护师担任医院感染监控员,由医院感染控制科每年对其组织2~3次业务培训。

3.医院感染知识的全员培训:每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育,强化

医院感染预防意识。培训方式有:

(1)专家讲课。

(2)医院感染管理科组织学习班。

(3)试卷问答。

(4)科室组织学习和自学相结合。

4.新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训,未经培训不得上岗。

5.有针对性地开展各种专业培训,如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消

毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等。

6.各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。

九、医务人员医院感染防护制度

一、根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范(2009版)》及《消毒技术规范》,要求如下:

1.工作人员上岗着装符合要求(工作帽、工作服,必要时戴口罩、手套、隔离衣、专

用防护鞋、防护镜、防护面罩)。

2.锐利器具和针头应小心处理,严格禁止针头回套操作,以防刺伤。工作人员发生医

院感染事件以及锐器伤,应及时报告医院感染管理科。

3.在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施,防止因消毒操作不当可能造成的

人身伤害。

4.凡新来医院的医、护、技人员,必须检测肝功及乙肝五项,化验结果全部阴性者应

持化验结果到防保科接种乙肝疫苗。

5.从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员,配备必须的防护用

品,垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套,穿工作服,回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查;必要时对有关人员进行免疫,防止其健康受到损害。

6.各类人员均应严格执行医院感染管理制度,做好个人防护和公共环境的保护,完成

操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

7.医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都

必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施,包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。

二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则

1、基本防护(一级防护)

适用对象:在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。

防护配备:白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。

防护要求:按照标准预防的原则。

2、加强防护(二级防护)

防护对象:进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员;进入传染病区的医护技工作人员;传染病流行期间的发热门诊等。

着装要求:在基本防护的基础上根据诊疗危险程度,使用以下防护用品。隔离衣(进入传染病区时)、防护镜(进入传染病区时,进行可能被体液喷溅操作时)、医用口罩(进入传染病区时)、手套(医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时)、面罩(有可能被体液、血液分泌物喷溅时)、鞋套(进入传染病房或病区)。

3、严密防护(三级防护)

防护对象:进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。

防护要求:在加强防护的基础上,可使用面罩。

十、医院感染管理奖惩制度

(一)奖励

科室医院感染管理工作认真,各项医院感染控制措施落实到位,完成下列医院感染管理工作要求的,根据医院具体规定给予精神及物质奖励。

1.认真执行医院感染管理工作制度,严格按规范进行操作,科室全年医院感染漏

报率<10﹪,医院感染病例24小时之内报医院感染管理科。

2.科室全年清洁手术切口部位感染率<﹪。

3.科室监测护士和监控医师每月查验各种感染管理登记本,要求登记和监测项目

齐全、合格、有效。

4.积极配合感染科、开创性的开展医院感染工作。

5.科室医院感染管理小组每季度召开一次会议,组织学习医院感染相关知识,研

究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作,有记录。

(一)罚则

科室医院感染管理出现下列问题,根据医院相关规定给予经济处罚。

1.科室医院感染病例未能及时填写卡片并报告医院感染管理科,全年漏报率>20

﹪。

2.按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求,使用不合理高于50﹪。

3.科室医院感染管理小组不能发挥监、控、管作用,发生医院感染暴发又未及时

上报,未采取有效措施,造成不良后果的。

4.接受上级检查时出现问题,并给医院造成不良影响的。

十一、医院消毒药械管理制度

1.医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2.医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查

和指导,对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。

3.医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。

4.医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。

5.药剂科、设备处应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定

意见进行采购,查验必要证件,监督进货产品的质量,并按有关要求登记。

6.医院自配消毒药剂,应按国家标准严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制,

并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等,以备查验。感染管理科每半年抽查一次。

7.使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒灭菌药

剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等,发现问题,及时报告医院感染管理科及相关科室,予以解决。感染管理科每季度检查一次。

华康医院医院消毒灭菌管理制度

1.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌,注射器、针灸针、针头

采用一人一针一管,一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。

2.根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。

(1)耐高温、耐湿度的物品和器材,可首选压力蒸汽灭菌;耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。

(2)不耐热、不耐湿,以及贵重物品,可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。

(3)器械的浸泡灭菌,应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。

(4)选择表面消毒方法,应考虑表面性质,光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射,或液体的消毒剂擦拭;多孔材料表面可采用喷雾消毒法。

3.选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械,并按照批准使用

的范围和方法使用。

4.消毒剂的使用,应当按照生产厂家提供的说明书进行,说明书应有批准

文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。

5.医院感染管理科专职管理人员,应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、

配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术,对医院使用中的消毒剂进行定期监测。

6.根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。

(1)高度危险性物品,必须选用灭菌方法处理。

(2)中度危险物性品,一般情况下达到消毒即可,可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险物性品的消毒要求并不相同,有些要求严格,例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒,需采样高水平消毒法消毒。(3)低度危险物性品,一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可,仅在特殊情况下,才作特殊的消毒要求。例如,在有病原微生物污染时,必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。

7.根据物品上污染物生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法。(1)对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒)污染的物品,选用高水平消毒法或灭菌法。

(2)对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品,选用中水平以上的消毒方法。

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