瘙痒的诊断与治疗指南

瘙痒的诊断与治疗指南

前言

一、学习成果完成本单元的学习后，您应该可以：

⒈定义并诊断不同类型的慢性瘙痒

⒉制定瘙痒患者的评估计划

⒊识别慢性瘙痒的临床体征。

二、我们为何要撰写本单元瘙痒是常见却很难治疗的问题。它是皮肤科最常见的症状，也是全身疾病的常见症状，显著影响患者的生活质量。在瘙痒的病理生理学方面已经取得了许多进展，这有助于学者们研发出新的治疗方法。我们编写本单元的目的是掌握和改善对瘙痒患者的诊断和治疗。

三、学习要点

⒈瘙痒是一种复杂的症状，可由皮肤疾病、全身疾病、神经损害和精神疾病引起；

⒉瘙痒最常见的原因是昆虫叮咬、皮肤干燥、接触性皮炎和异位性皮炎；

⒊慢性瘙痒会产生情绪和认知的影响，降低患者的生活质量；

⒋以瘙痒为特征的继发性皮肤损害包括擦伤、苔藓样变、痒疹结节和色素沉着（或深色皮肤色素减退）；

⒌多种中枢和外周神经介质参与瘙痒的发生。您的治疗应解决这些问题。

四、临床提示

⒈记录详细的病史，包括准确的瘙痒性质、时间和分布，然后您可以开始针对性的治疗；

⒉良好的皮肤护理可以缓解瘙痒。包括充分保护患者远离恶劣的环境（例如极端寒冷或者不能保持皮肤干燥的清洁工作）；

⒊除了良好的皮肤护理，为了治疗瘙痒还必须局部使用或者口服药物；

⒋具有镇静作用的抗组胺药、抗抑郁药、阿片类拮抗剂和κ受体激动剂，以及与神经传递有关的药物（例如加巴喷丁和普瑞巴林），对部分传统治疗无效的患者有效。

一、什么是瘙痒？

瘙痒是一种不愉快的感觉，能诱发患者本能地通过瘙抓达到缓解。瘙痒是一种症状而不是疾病，可以引起瘙痒的组织仅有皮肤、粘膜和角膜。瘙痒是多种皮肤疾病的主要症状，

也可见于多种全身疾病。而长期顽固性瘙痒，可能是内脏系统性疾病的一种临床表现。

临床表现根据瘙痒的范围，分为全身性和局限性两种。

1.全身性瘙痒病患者全身各处皆有阵发性瘙痒，且往往由一处移到另一处。瘙痒程度不尽相同，有的瘙痒可以忍受，有的则自觉剧痒，需用铁刷子刷皮肤或热水洗烫，直至皮肤出血而感觉疼痛及灼痛时，痒感才暂时减轻；往往晚间加剧，影响患者的睡眠。由于剧烈瘙痒不断搔抓，全身皮肤可以出现抓痕、血痂等继发皮损，有时可有湿疹样改变、苔藓样变或色素沉着，抓伤皮肤易继发细菌感染。

全身性瘙痒病常与某些系统性疾病如糖尿病、尿毒症、肝胆疾病、内脏肿瘤、血液病、甲状腺疾病、变应性疾病、肠道寄生虫、习惯性便秘、月经不调、妊娠及精神焦虑、神经性疾病等有关。日常工作和生活中接触粉尘、玻璃纤维、尘螨、食用某些辛辣、刺激性食物、某些贴身穿着的衣物均可致全身性瘙痒。

全身性瘙痒病又可分为：(1)老年性瘙痒病：多由于皮脂腺分泌功能减退、皮肤干燥和退行性萎缩等因素诱发，躯干多见；(2)冬季瘙痒病：由寒冷诱发，常伴皮肤干燥，脱衣睡觉时加重；(3)夏季瘙痒病：高热、潮湿常是诱因，出汗常使瘙痒加剧。

2．局限性瘙痒病指瘙痒发生于身体的某一部位，临

床上常见有：

(1)肛门瘙痒病：为临床最常见类型。男女均可发病，多见于中年男性，儿童多见于蛲虫患病者。瘙痒往往局限于肛门周围，有时向前蔓延至阴囊，向后至臀沟两侧。肛门周围皮肤常呈灰白色或淡白色浸溃，肛门皱襞肥厚，因搔抓而发生辐射状的皲裂；有时发生继发性感染；日久肛门周围皮肤增厚而成苔藓化，也可发生色素沉着。

(2)女阴瘙痒病：主要发生在大阴唇、小阴唇，阴阜和阴蒂亦可发生。因瘙痒常常不断搔抓，外阴皮肤肥厚，呈灰白色浸渍，阴蒂及阴道粘膜可出现红肿及糜烂。

(3)阴囊瘙痒病：瘙痒发生在阴囊，但亦可波及阴茎或肛门。由于不断搔抓，阴囊皮肤肥厚、色素沉着、苔藓样变，有的患者可见糜烂、渗出、结痂及湿疹样改变。

(4)其他：如头部瘙痒病、小腿部瘙痒病、掌跖瘙痒病。

此外尚有遗传性局限性瘙痒病，多见于20～30岁妇女。经常引起瘙痒的皮肤疾病包括：

?皮肤干燥

?昆虫叮咬反应

?接触性皮炎

?异位性湿疹

?银屑病

?脂溢性皮炎

?疥疮

?荨麻疹小贴士4

?扁平苔癣

?瘢痕

?表浅的真菌感染性疾病

?慢性单纯性苔藓。

可以引起瘙痒的全身疾病包括：

?慢性肾脏疾病

?胆汁淤积

?甲状腺功能亢进

?血液学疾病和淋巴网状内皮系统恶性肿瘤

?霍奇金病小贴士1：霍奇金病的瘙痒为持续性，有时伴发烧灼感，瘙痒发生率为10％～25％，且为7％患者的首发症状，但原因不清；1／3以上红细胞增多症患者有瘙痒病，常由温度变化引发而与组胺水平无关。

?真性红细胞增多症

?髓性和淋巴细胞性白血病

?脊髓发育不良

?系统性肥大细胞增多症

?实体恶性肿瘤（副癌综合征的临床表现）

?HIV 感染

?水源性瘙痒

?皮肌炎

?硬皮病

?药物（例如阿片类、氯喹和别嘌呤醇）

?羟乙基淀粉。

心因性瘙痒见于下列疾病的妄想状态：

?寄生虫妄想症

?强迫症

?抑郁症。

也见于神经性厌食的患者。

与瘙痒有关的神经病变性瘙痒包括周围神经病变：

?疱疹后的神经病变

?神经卡压包括手臂桡侧瘙痒症。

?糖尿病。

神经病变性瘙痒与脱髓鞘性疾病有关，例如：

?多发性硬化

?脑肿瘤

?脑血管事件。

二、流行病学

由于瘙痒是症状而不是诊断，所以流行病学的数据很少。然而，瘙痒是各年龄组常见的皮肤症状。在挪威的成年人中，瘙痒的患病率约是 8%。65岁以上人群中，瘙痒的患病率很

高。至少50% 的70岁及以上老年人长期发作令人烦扰的瘙痒症。老年人的特发性瘙痒较常见，这是诊断和治疗的难题。

三、定义

1.慢性瘙痒

慢性瘙痒指的是持续 6 周以上的瘙痒。停止治疗后慢性瘙痒可以持续存在，具体取决于症状的起源和状态。瘙痒可对生活质量产生显著影响。和慢性疼痛的患者一样，可能彻底破坏患者的社会生活，严重病例甚至导致自杀。由于慢性瘙痒的症状没有缓解，应激、感情因素和环境因素（例如热和干燥）都会与原发的组织损害叠加，导致瘙痒的严重程度和持续时间增加。

2.难治性瘙痒症

另一种类型的慢性瘙痒症是难治性瘙痒症。难治性瘙痒症的定义是不能去除病因或者被治愈的慢性瘙痒状态，使用普遍采用的药物治疗疗程，在经过适当的治疗后，不能缓解或者治愈。

您应该将受累的患者转诊给专科医生。重要的是要告知患者每周至皮肤科门诊就诊，患者非常痛苦。这些患者需要由多学科小组提供更具整体观的治疗方法，要求患者和家

属参与做出决定。治疗应结合药物和非药物的方法。

四、瘙痒的生理学基础

瘙痒是由痒受体直接受刺激或者间接地由于化学介质的释放或活化后刺激痒受体，通过脊髓中的脊髓丘脑通路来传导，使痒的刺激在皮肤的表皮与真皮交界处及其周围产生痒感。皮肤局限物理性强刺激可止痒，较广泛的刺激可使周围痒觉阻断而止痒。

引起瘙痒的几种主要介质有组胺、5-羟色胺、神经肽、淋巴因子、鸦片样肽等等。

1.组胺（HA）组胺的化学结构为β-乙胺基咪唑，广泛存在于人体组织（肺、肝、肌肉、结缔组织、胃粘膜的肥大细胞和嗜碱性粒细胞）。体内HA是由L-组胺酸经L-组胺酸脱羧酶的脱羧作用而得。组胺是经典的致痒介质，皮内注射组胺引起瘙痒并伴有充血、风团、红斑三联反应，即荨麻疹症状。用抗组胺药通常能减轻瘙痒，在同一部位重复注射组胺，引起的反应降低，即脱敏现象。

2.5-羟色胺人的血小板中含5-羟色胺，当血小板聚集时释放。5-羟色胺皮内注射引起的瘙痒较组胺弱，但与前列腺素混合应用时瘙痒强烈。

3.神经肽在皮肤感觉神经中有神经肽，如P物质、神经激肽A、神经肽Y，这些肽在神经细胞内形成，引起血管

舒张和炎症。将P物质和其他神经肽皮内注射，引起伴有风团和潮红的瘙痒反应，即可推测神经肽引起的瘙痒是有肥大细胞释放组胺所致。

4.淋巴因子许多瘙痒性皮肤病如湿疹或扁平台藓，其表皮和真皮上部有淋巴细胞集聚，即靠近于痒受体。皮损处的淋巴细胞通过产生有致痒能力的淋巴因子，淋巴因子能直接作用于痒受体或者引起其他细胞释放介质间接作用于痒受体而引起瘙痒。

5.鸦片样肽⑴鸦片样物质的外周作用。吗啡是组胺释放剂，皮内注射吗啡可引起皮肤瘙痒和充血、风团、红斑。内源性鸦片样肽如脑啡肽和β-内啡肽，皮内注射也可引起风团和红斑；⑵鸦片样物质的中枢作用。注射少量鸦片样物质于脊髓腔或硬膜外能减轻疼痛，其副作用是瘙痒，它不局限于痛觉缺乏阶段，还经常向面部特别是鼻孔传播瘙痒，瘙痒部位没有红斑或风团，提示无组胺释放。

几种疾病瘙痒的发病机制：

1.肿瘤瘙痒的发病机制。肿瘤所引起的瘙痒可能是肿瘤细胞或细胞碎屑引起的免疫反应，也可能是自身免疫引起身体其他部位细胞溶解而释放致痒物质。脑部的肿瘤引起的瘙痒可能是瘙痒中枢去抑制所致，肿瘤切除后，症状缓解。

2.代谢性疾病小贴士2的瘙痒机制

⑴糖尿病瘙痒：是糖尿病病人的皮肤中糖含量高于正常人，而刺激皮肤引起瘙痒，同时由于多尿使体内水分大量丢失，致使皮肤干燥而致痒。

⑵皮肤卟啉病瘙痒小贴士3：卟啉是人体一种内源性光敏物，有吸收波长为400nm左右的光谱的能力，所以卟啉病的患者对波长400nm左右最敏感。光能激发卟啉产生光动力作用和氧存在下形成单线态氧和过氧化物等自由基，导致炎症介质如组胺和缓激肽的释放，产生炎症性光感性皮损而导致皮肤瘙痒。

3.肾功能衰竭的瘙痒机制。慢性肾衰病人皮肤神经支配衰减，也可能是神经病变的原因。尿毒症时由于皮肤神经末端数量减少，皮肤表面含氮物质沉积引起瘙痒。尿毒症时有尿素从汗液中析出，在皮肤上形成结晶（尿毒症霜），刺激皮肤引起瘙痒。

4.妊娠瘙痒的机制。由于妊娠而引起体内激素水平及免疫状态发生变化，皮肤也随之产生一系列变化而瘙痒。

5.肝胆疾病的瘙痒机制。由于胆汁淤积或肝胆管阻塞，影响胆红素的排泄而导致全身黄染，刺激皮肤引起瘙痒。乙肝表面抗原和相应的抗体形成的免疫复合物引起补体血症

荨麻疹而致全身瘙痒。

五、临床特征

如果患者长期搔抓，会出现继发性皮肤损害。搔抓诱发的继发性皮肤损害包括：

1.擦伤机械作用导致皮肤侵蚀形成擦伤，外观呈抓伤或者擦伤样（图 1）。

图 1 异位性湿疹患者的擦伤

2.苔藓样变（单纯性苔藓）单纯性苔藓是分化良好的增厚的斑块，由于持续的磨擦和搔抓，皮纹显著加深（图2）。出现炎症后色素沉着或者色素减退。苔藓样斑块通常位于患者容易搔抓和磨擦的部位（颈后、肘和膝下，臀部和外阴部）。

图 2. 患有局限性搔痒症伴郁积性皮炎患者的苔藓样斑块

3.痒疹结节痒疹结节是擦伤的丘疹，慢性瘙痒容易导致结节形成（图3）。通常分布于四肢的伸侧和背部的上方。痒疹结节通常与情绪应激和强迫症有关，但也可能是慢性肾衰患者瘙痒的表现。

图 3. 痒疹结节

4.色素沉着（或深色皮肤色素减退）。

5.挫伤。由于长期磨擦，指甲光亮（图 4）。

图 4. 由于反复搔抓，指甲光亮

6.蝶形体征患者不能触及的后背中央皮肤正常或相

对的色素减退区域，与可以经常搔抓的区域出现色素沉着的区域形成对比，导致出现蝶形图案。

六、诊断

1.记录详细的病史很重要。您应该明确患者是患有全身性还是局限性瘙痒症。局限性瘙痒症可能与局部病变局限性压迫神经结构有关。例如，患前列腺癌时，外生殖器和肛门区的瘙痒症）。有烧灼感的局限性瘙痒症可能与神经病变有关。例如，颈神经受损导致手臂桡侧瘙痒症。

详细的病史还应包括完整的过敏史和药物史，这是因为阿片类、阿司匹林、青霉素和抗疟药等药物也会诱发瘙痒。

简单的问题（例如其他家庭成员是否出现瘙痒）可以提示疥疮的可能性，并避免不必要的实验室和辅助检查。积极的系统回顾，尤其是关于一般健康状况（例如体重减轻、夜汗和震颤）的系统回顾，可能有助于找出全身性的病因。

关于瘙痒症患者您应该了解的最重要的方面是：

?病程—几年、几周或者几天

?位置—全身性、局限性，具体的位置

?严重程度

?对睡眠的影响

?和其发生身体接触的个体的瘙痒病史

?特点—烧灼、刺痛和蚁走感

?频率—阵发性、持续性、短期发作、夜间发作

?使瘙痒恶化的因素—热、潮湿和干燥

?缓解瘙痒的因素—药物或者清凉洗剂

?药物—阿片类、阿斯匹林、青霉素和抗疟药

?异位性湿疹的病史

?旅游史。

2.体格检查您应该进行全面的体格检查，尤其注意：

?淋巴结（淋巴网状内皮系统恶性肿瘤）

?肝和脾肿大（淋巴网状内皮系统恶性肿瘤和副癌综合征的临床表现）

?细震颤（甲状腺功能亢进症）

?黄疸和贫血的体征

?外生殖区、指蹼、手掌的尺侧、手腕、肘、腋窝和乳头（疥疮的典型表现）。

部分瘙痒状态具有特异性的临床类型。尽管瘙痒严重，慢性荨蔴疹通常不会出现与搔抓有关的继发性皮损。某些疾病（例如疱疹后神经痛和手臂桡侧瘙痒症）的患者出现神经病变性瘙痒，瘙痒通常累及相关神经的分布区域。

3.实验室和辅助检查

大部分瘙痒症伴皮疹的患者不需要进一步的检查。详细的病史和体格检查就可以发现病因。皮肤瘙痒伴皮疹的患者的实验室和辅助检查包括皮肤活检和实验室检查。瘙痒部位的皮肤基本正常、无炎症反应的患者，需要根据病史和先前患有的疾病进行实验室和放射学检查。

图 6. 瘙痒患者诊断和检查的流程图

FBC = 全血细胞计数；LSC = 慢性单纯性苔藓；Seb Derm = 脂溢性皮炎。

七、瘙痒的治疗

没有通用的特异性抗瘙痒药物。无论是全身性还是皮肤性瘙痒症，其治疗都取决于发现并清除病因。如果不可能治疗病因，还有多种预防和治疗方法，其中包括：

?润肤剂和湿润剂

?护肤霜

?燕麦浴、碳酸氢钠和焦油浴

?温和的低 pH 清洁剂

?皮质类固醇（局部使用或者口服）

?免疫调节剂（局部或者全身使用）

?抗组胺药（局部使用或者口服）

?清凉洗剂和抗刺激剂

?辣椒碱

?局部麻醉 (EMLA)

?Lauromacrogols（聚桂醇）

?局部使用水杨酸盐

?局部使用 N-棕榈酰乙醇胺，这是一种药效较弱的大麻素激动剂

?阿片剂拮抗剂和激动剂

?选择性五羟色胺重吸收抑制剂

?加巴喷丁

?普瑞巴林

?沙利度胺

?光疗法

?补充治疗，例如针灸

?行为疗法。

1.减轻皮疹的预防措施

经常使用的局部治疗药物包括润肤剂和湿润剂，可以恢复并保护皮肤的屏障功能。润肤剂和屏障修复霜不是瘙痒的特异性治疗方法，但是通过改善皮肤的屏障功能可以减轻瘙痒。护肤霜有助于角质层保留水分，通常是皮肤干燥和异位性皮炎相关的瘙痒的有效治疗方法。角质层酸化也可以减轻瘙痒。高 pH 溶液和肥皂会损害皮肤的屏障功能。酸性溶液

的损害较小。

如果皮肤受热，痒感增强。因此，患者应采取措施降低皮肤的温度，包括使用微温的水沐浴、穿着轻薄的衣物以及必要时使用空调。清凉洗剂（例如炉甘石洗剂或者高达3% 的薄荷醇）可能会有帮助。

您应该向患者推荐其它减轻瘙痒的预防性措施，包括：

?使用温水而不是热水或者冷水洗浴（热水和冷水可能让皮肤变得干燥）

?限制沐浴或者盆浴的时间

?洗浴后立即使用湿润剂

?屋内使用加湿器，尤其是冬天的时候

?穿着可以吸汗的轻薄、宽松的衣物

?避免穿着羊毛或者紧身衣

?避免使用含酒精的清洁剂

?使用清凉洗剂，例如炉甘石洗剂或者 3% 的薄荷醇?避免快速变换环境湿度

?避免热或者辛辣的食物

?避免饮酒。

2.可以缓解瘙痒的局部治疗

可以缓解瘙痒的局部治疗方法对因皮肤炎症和角质层损害引起的瘙痒特别有帮助。虽然可以缓解炎性皮肤病变引

起的瘙痒，但是皮质类固醇在本质上不具有抗瘙痒的作用。仅在组胺引起瘙痒的情况下，抗组胺药才有抗瘙痒的作用，例如荨麻疹或者昆虫叮咬反应。还有许多抗瘙痒的局部药物，但是大部分都没有开展对照试验。

⑴局部类固醇制剂局部类固醇制剂可以缓解与炎性皮肤病变（如接触性皮炎和异位性皮炎）有关的瘙痒。其药效从弱到强不等。您不应该使用局部皮质类固醇制剂治疗没有皮疹的全身性慢性瘙痒症。

局部类固醇制剂与润肤剂（和角质软化剂一样）联合使用，对治疗异位性湿疹特别有效。随着您逐渐增加药物的剂量，药物治疗有效的可能性增大，但是副作用的危险也增大，例如皮肤萎缩、擦伤、毛细管扩张和裂纹。

⑵局部免疫调节剂可以抑制 T 淋巴细胞活化的局部免疫调节剂（例如他克莫司和吡美莫司）主要用于治疗轻度至中度的异位性皮炎。但是对其它的炎症性瘙痒性病变而言，这些药物是很有前景的抗瘙痒药，例如：

?接触性皮炎

?扁平苔癣。

?面部脂溢性皮炎。

此类药物对外生殖器和肛门区瘙痒症疗效良好，例如：

?硬化性苔藓

?外生殖器银屑病

?阴囊湿疹

?不明来源的外生殖器和肛门区瘙痒症。

这些药物常见的副作用是烧灼感和刺痛感。

⑶局部抗组胺药局部抗组胺药常用于昆虫叮咬反应和局限性瘙痒症，但是对慢性瘙痒症无效。多虑平小贴士7是一种三环类抗抑郁药，具有强效的抗 H1 和 H2 受体作用和阿托品样作用（抗胆碱能），是最有效的治疗药物。观察发现其可以缓解下列患者的瘙痒：

?异位性皮炎

?局限性瘙痒症。

目前可以使用的剂型是 5% 霜剂。该药不适用于儿童。多虑平经皮肤吸收会引起嗜睡，约见于 25% 的患者，这限制了药物的使用。过敏性接触性皮炎和皮肤烧灼感是其它相对较常见的副作用。

⑷清凉洗剂和抗刺激剂薄荷醇、樟脑和石碳酸可以刺激传递冷觉的神经纤维，因此可以掩盖痒感。这种方法已经使用了数个世纪。这些药物可以与水性霜剂混合，制成1%-2% 的霜剂。皮肤瘙痒的患者经常使用 1%-3% 的薄荷醇霜剂，

第4版日本《胃癌治疗指南》更新

2014 年第 4 版日本《胃癌治疗指南》更新要旨 【摘要】2010 年第 3 版日本《胃癌治疗指南》（以下为“指南”）发行以来，对胃癌外科治疗产生了巨大影响，胃癌治疗更为标准化、合理化、规范化。近年来，新的科学研究成果的问世，两次促使“指南”修订、再版。2014 年第 4 版“指南”在原来的基础上，对7 个大的问题进行了修订，引进了新的证据和标准（更新胃手术的定义；制定食管胃结合部癌＜4 cm 时淋巴结清扫的暂行规定和流程图；确定Ⅰ期胃癌腹腔镜下远端胃切除术为常规性治疗；胃镜下治疗的相关标准；化疗方案推荐度；HER2 阴性、阳性胃癌的推荐方案、流程图；M1 胃癌的手术、化疗问题以及术后随访的相关规定）。第 4 版“指南”汲取了最新的科学成就，将胃癌治疗的基本原则、概念更为科学化、精准化，为今后的临床实践提供了重要的指导作用。 2010 年10 月，第 3 版日本《胃癌治疗指南》（以下为“指南”）发行，极大地改变了胃癌治疗的基本理念，高级别循证医学为依据的全新治疗原则使胃癌治疗进入崭新的时代。近年，新的研究成果不断涌现，“指南”的补充、更新迫在眉睫。 2014 年 5 月，日本胃癌学会对第 3 版“指南”进行了修订并发行了第 4 版新的“指南”，将胃癌治疗的基本原则和概念更清晰、更科学化。并确定新的治疗方针，为今后的临床诊疗提供了重要的指导意义。 本次修订、更新的要点为： （1）更新胃手术方法定义； （2）制定食管胃结合部癌长径<4cm 时淋巴结清扫的暂行规定及其流程图；（3）确定Ⅰ期胃癌行腹腔镜下远端胃切除术可为常规性治疗；

（4）关于胃镜下治疗，规定含未分化型成分的分化型癌，直径 <3 cm，UL（+），pT1a 适合扩大治愈切除。另外，追加组织学 muc 的处理和 UL 诊断标准；（5）设置了化疗方案的推荐度，记载了 HER2 阴性和阳性胃癌的推荐方案且制成流程图； （6）针对 M1 胃癌能切除时的治疗方针和难以适用标准化疗方案时的化疗问题，设定 7 个临床问题，予以回答和解说； （7）关于胃癌术后临床路径和随诊，制作了模板。 以下具体介绍本次更新的主要内容。 1 胃癌手术定义的更新 手术种类没有变更，仍然为全胃切除术、远端胃切除术、保留幽门胃切除术、近端胃切除术、胃分段切除术、胃局部切除术、非切除手术。但是，对每种类型的手术进行了明确规定。 （1）全胃切除术（total gastrectomy ，TG）含贲门（食管胃结合部）和幽门（幽门轮）的全胃切除。 （2）远端胃切除术（distal gastrectomy ，DG）含幽门的胃切除术，保留贲门，标准手术为切除胃的2/3 以上。 （3）保留幽门胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）保留胃上部1/3 和幽门及部分的幽门前庭部的胃切除术。 （4）近端胃切除术（proximal gastrectomy ，PG）含贲门（食管胃结合部）的胃切除术，保留幽门。 （5）胃分段切除术（segmental gastrectomy，SG）保留贲门、幽门的胃全周性切除，适合保留幽门胃切除术者除外。

中国咳嗽诊治指南

中国咳嗽诊治指南咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。 随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。 一、咳嗽的分类和原因 咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。 1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。 2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3. 慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CV A)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。 二、病史与辅助检查 1.询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断 范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。 2. 相关辅助检查: (1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB 的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1)。 (2)影像学检查:X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。 (3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CV A。 (4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内

2020 CSCO 胃癌诊疗指南更新要点及研究进展

2020 CSCO 胃癌诊疗指南更新要点及研究进展 受疫情影响，2020 BOC/BOA在线上举行，会议内容主要包括各肿瘤领域最重磅研究进展、中国年度研究进展和2020版指南更新解读三个方面。2020年胃癌指南更新要点主要包括胃癌诊断、可手术胃癌的综合治疗、转移性胃癌的药物治疗。 今年指南新增了遗传筛查和管理部分。 病理学诊断：分子诊断要点解析 根据分子分型指导治疗：经组织病理学确诊后，需进行相关分子检测，

今年指南增加了NTRK融合基因检测作为III级推荐，新增了第二代测序（NGS）作为II级推荐。 注释增加：“NGS可平时评估胃癌多基因改变指导精准治疗，但可供检测的组织有限时，且患者无法接受其他检测时，考虑进行NGS检测，但应注意其局限性，新增了分子结果报告的规范要求，强调检测必须在有资质的实验室进行。”；新增了PD-L1检测标本要求；新增“液体活检HER2扩增检测可用于胃癌患者治疗的检测”。 可手术胃癌的综合治疗：术后辅助治疗 2019年SOX（S-1+奥沙利铂）辅助治疗方案是作为II/III期患者的III 级推荐（2B类证据）。基于RESOLVE研究和ARTIST2研究结果，今年指南将SOX辅助治疗升级为1A类证据I级推荐（对于III期患者）和1B类证据II级推荐（对于II期患者）。 多项研究显示，D2术后辅助放化疗获益并不明确，因此，对于II期D 2根治术后患者，删除术后辅助放化疗：DT45~50.4Gy（同期氟尿嘧啶）（3类证据，III级推荐）；对于III期D2根治术后患者，保留术后辅助放化疗（3类证据III级推荐），但在注释中写明“限于局部区域高危因素者：安全切缘不安全，脉管癌栓，神经束周围侵犯，N3或转移性淋巴结比例＞25%”。

亨廷顿病的诊断与治疗指南

万方数据

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亨廷顿病的诊断与治疗指南 作者：中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组 作者单位： 刊名： 中华神经科杂志 英文刊名：Chinese Journal of Neurology 年，卷(期)：2011,44(9) 参考文献(18条) 1.The Huntington' s Disease Collaborative Research Group A novel gene containing a trinucleotide repeat that is expanded and unstable on Huntington' s disease chromosomes 1993 2.Walker FO Huntington's disease[外文期刊] 2007(9557) 3.Novak MJ.Tabrizi SJ Huntington's disease[外文期刊] 2010 4.Phillips W.Shannon KM.Barker RA The current clinical management of Huntington' s disease[外文期刊] 2008(11) 5.冯一鸣.张东友.汪晶亨廷顿病的影像学表现[期刊论文]-临床放射学杂志 2008(10) 6.张宝荣.殷鑫浈.夏昆舞蹈病家系临床、影像学特征及基因突变分析[期刊论文]-中华神经科杂志 2005(11) 7.Harris MK.Shneyder N.Borazanci A Movement disorders[外文期刊] 2009 8.Rosenblatt A.Ranen NG.Nance MA A Physician' s Guide to the Management of Huntington Disease 1999 9.Huntington Study Group Unified Huntington's Disease Rating Scale:reliability and consistency 1996 10.Potter NT.Spector EB.Prior TW Technical standards and guidelines for Huntington disease testing[外文期刊] 2004(1) 11.Bonelli RM.Wenning GK Pharmacological management of Huntington's disease:an evidence-based review[外文期刊] 2006(21) 12.Bonelli RM.Hofmann P A systematic review of the treatment studies in Huntington' s disease since 1990[外文期刊] 2007(2) 13.Mestre T.Ferreira J.Coelho MM Therapeutic interventions for disease progression in Huntington' s disease 2009 14.Mestre T.Ferreira J.Coelho MM Therapeutic interventions for symptomatic treatment in Huntington' s disease 2009 15.Adam OR.Jankovic J Symptomatic treatment of Huntington disease 2008 16.严雅萍.张宝荣亨廷顿病的发病机制和治疗进展[期刊论文]-中国现代神经疾病杂志 2011(1) 17.Frank S Tetrabenazine:the first approved drug for the treatment of chorea in US patients with Huntington disease 2010 18.Guay DR Tetrabenazine,a monoamine-depleting drug used in the treatment of hyperkinetic movement disorders 2010 本文读者也读过(10条) 1.刘智.陈琳.郭玉璞.崔丽英.任海涛.赵燕环第72例——间断关节肿胀2年，发热1年及左下肢肿胀4个月[期刊论文]-中华神经科杂志 2011,44(9) 2.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组帕金森病痴呆的诊断与治疗指南[期刊论文]-中华神经科杂志2011,44(9) 3.韩涛.王雪.程蕊.韩玉香.王爱芹.孟明珠.王胜军.赵秀鹤.吴伟.曹丽丽.迟兆富.刘学伍.HAN Tao.WANG Xue.CHENG Rui.HAN Yu-xiang.WANG Ai-qin.MENG Ming-zhu.WANG Sheng-jun.ZHAO Xiu-he.WU Wei.CAO Li-li.CHI Zhao-fu.LIU Xue-wu Vogt-小柳-原田综合征五例临床及神经影像学特点[期刊论文]-中华神经科杂志2011,44(9) 4.刘文彦.刘军.丁健青.陈生弟帕金森病患者的睡眠障碍[期刊论文]-中华神经科杂志2011,44(9) 5.叶祖森.韩钊.黄小亚.樊恺.曹云刚.耿媛媛.景宏菲.黄良通.YE Zu-sen.HAN Zhao.HUANG Xiao-ya.FAN Kai.CAO Yun-gang.GENG Yuan-yuan. JING Hong-fei.HUANG Liang-tong原发性脑桥出血患者41例预后分析[期刊论文]-中华神经科杂志2011,44(9) 6.黄靓.梁战华.宋春莉神经电生理检测在遗传性压力易患性周围神经病诊断中的价值[期刊论文]-中华神经科杂志2011,44(9) 7.张迎春.方军初.盛余敬.罗蔚锋.刘春风.ZHANG Ying-chun.FANG Jun-chu.SHENG Yu-jing.LUO Wei-feng.LIU Chun-feng.帕金森病与原发性震颤患者的经颅超声研究[期刊论文]-中华神经科杂志2011,44(9) 8.孙瑶.谢炳玓Miller-Fisher综合征五例的自主神经电生理测定结果[期刊论文]-中华神经科杂志2011,44(9) 9.刘颖.王翠兰.李怡.韩恩吉.李大年僵肢综合征一例[期刊论文]-中华神经科杂志2011,44(9) 10.刘相玉.王玉洁.解丽丽误诊为难治性癫痫的胰岛素瘤一例[期刊论文]-中华神经科杂志2011,44(9) 本文链接：https://www.wendangku.net/doc/109666367.html,/Periodical_zhsjk201109017.aspx

2020 年CSCO 胃癌诊疗指南更新要点及研究进展(全文)

2020 年CSCO 胃癌诊疗指南更新要点及研究进展（全文） 受疫情影响，2020 BOC/BOA在线上举行，会议内容主要包括各肿瘤领域最重磅研究进展、中国年度研究进展和2020版指南更新解读三个方面。2020年胃癌指南更新要点主要包括胃癌诊断、可手术胃癌的综合治疗、转移性胃癌的药物治疗。详细解读了2020版CSCO胃癌诊疗指南更新要点，详情如下。 今年指南新增了遗传筛查和管理部分 病理学诊断：分子诊断要点解析 根据分子分型指导治疗：经组织病理学确诊后，需进行相关分子检测，今年指南增加了NTRK融合基因检测作为III级推荐，新增了第二代

测序（NGS）作为II级推荐。 注释增加：“NGS可平时评估胃癌多基因改变指导精准治疗，但可供检测的组织有限时，且患者无法接受其他检测时，考虑进行NGS检测，但应注意其局限性，新增了分子结果报告的规范要求，强调检测必须在有资质的实验室进行。”；新增了PD-L1检测标本要求；新增“液体活检HER2扩增检测可用于胃癌患者治疗的检测”。 可手术胃癌的综合治疗：术后辅助治疗 2019年SOX（S-1+奥沙利铂）辅助治疗方案是作为II/III期患者的III级推荐（2B类证据）。基于RESOLVE研究和ARTIST2研究结果，今年指南将SOX辅助治疗升级为1A类证据I级推荐（对于III期患者）和1B类证据II级推荐（对于II期患者）。 多项研究显示，D2术后辅助放化疗获益并不明确，因此，对于II期D2根治术后患者，删除术后辅助放化疗：DT45~50.4Gy（同期氟尿嘧啶）（3类证据，III级推荐）；对于III期D2根治术后患者，保留术后辅助放化疗（3类证据III级推荐），但在注释中写明“限于局部区域高危因素者：安全切缘不安全，脉管癌栓，神经束周围侵犯，N3或转移性淋巴结比例＞25%”。

流行性感冒诊断与治疗指南

流行性感冒诊断与治疗指南 （2011年版） 第一章病原学 流感病毒属于正粘病毒科（Orthomyxoviridae ），为单股、负链、分节段RNA病毒。常为球形囊膜病毒，直径80-120nm,丝状体常见于新分离到的病毒，长度可达数微米。根据核蛋白（nucleocapside protein ，NP）和基质蛋白（matrix protein ，MP分为甲、乙、丙三型。甲、乙型流感病毒都带有8个不同的RNA节段，丙型流感病毒只有7个RNA节段，少一个编码神 经氨酸酶蛋白的节段。甲、乙型毒株基因组分别编码至少10和11种蛋白。由于基因组是分 节段的，故易产生同型不同株间基因重配，同时流感病毒RNA在复制过程中不具有校正功能， 其发生突变的频率要高于其它病毒。甲型流感病毒根据其表面血凝素（hemagglutinin ，HA） 和神经氨酸酶（neuraminidase ，NA）蛋白结构及其基因特性又可分成许多亚型，至今甲型流 感病毒已发现的血凝素有16个亚型（H1-16），神经氨酸酶有9个亚型（N1-9 ）。甲型流感病 毒的命名规则：类型、分离宿主（如果宿主是人则可以省略）、分离地点、分离序列号和分离 年份（血凝素和神经氨酸酶亚型）［如A/Brisbane/10/2006（H3N2）］。乙型和丙型流感病毒命 名法和甲型流感病毒相同，但无亚型划分。甲型流感病毒在动物中广泛存在，目前已知所有亚型包括16种血凝素亚型和9种神经氨酸酶亚型的甲型流感病毒都可以在鸟类特别是在水禽中存在，甲型流感病毒还可以感染其它动物，如猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。目前为止，乙型流感病毒除感染人之外还没有发现其它的自然宿主。丙型流感病毒除感染人之外还可以感染猪。流感病毒很容易被紫外线和加热灭活，通常56 C 30min可被灭活。流感病毒在pH 值v 5或＞9,病毒感染性很快被破坏。流感病毒是包膜病毒，对于所有能影响膜的试剂都敏感，包括离子和非离子清洁剂、氯化剂和有机溶剂。 第二章流行病学 流感在流行病学上最显著的特点为：突然暴发，迅速扩散，从而造成不同程度的流行。流感具有一定的季节性（我国北方地区流行高峰一般发生在冬春季，而南方地区全年流行，高峰多发生在夏季和冬季），一般流行3-4周后会自然停止，发病率高但病死率低。 国家流感中心网站（https://www.wendangku.net/doc/109666367.html, ）提供每周更新的我国流感流行病学和病原学监测信息。 一、概况 流感分为散发、暴发、流行和大流行。在非流行期间，发病率较低，病例呈散在分布，病例在发病时间及地点上没有明显的联系，这种情况叫散发；一个集体或一个小地区在短时间内突然发生很多病例叫暴发；较大地区的流感发病率明显超过一般的发病水平，可称为流行；大流行有时也称世界性大流行，传播迅速，流行广泛波及全世界，发病率高并有一定的死亡。 甲型流感病毒常以流行形式出现，能引起世界性流感大流行。乙型流感病毒常常引起局部暴发，不引起世界性流感大流行。丙型流感病毒主要以散在形式出现，主要侵袭婴幼儿，一般不引起流行。 二、传染源 流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到发病的急性期都有传染性。成人和年龄较大的儿童患季节性流感（无并发症）期间，病毒在呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天。住院的成人患者可以在发病后持续一周或更长的时间散播有感染性的病毒。婴幼儿流感以及人H5N1禽流感病例中，长期排毒很常见（1-3周）。包括艾滋病在内的免疫缺陷患者也会出现病毒排毒周期延长。 三、传播途径 流感主要通过空气飞沫传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处粘膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和污染病毒的物品也可能引起感染。通过气溶胶经呼吸 道传播有待进一步确认。

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2020年)

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020年） 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。 近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。与我国2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐，旨在为PE的诊治提供依据和原则，帮助临床医师作出医疗决策，但在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。 为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式： I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下： 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。 一、流行病学 急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT，现有的流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率100-200/10万人[5,6]。 PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的PE流行病学资料。根据流行病学模型估计[6]，2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相

胃癌诊治指南(权威)

胃癌诊治指南 复旦大学附属肿瘤医院 胃癌多学科综合治疗组制订

第二部分手术治疗原则 ◆根治性手术 根治术前评估： 建议多学科讨论确定手术或新辅助治疗。有梗阻出血倾向建议手术。腹腔

镜可用于评价是否有腹膜播散情况，以决定是否适合根治性手术和新辅助治疗。 手术方式： ·上1/3：（包括贲门）：根据情况选用近端胃大部切除或全胃切除。 ·中1/3: 全胃切除或胃大部切除。 ·下1/3：（包括胃窦）：首选根治性远端胃大部切除。 ·脾脏、胰体尾及联合脏器切除：脾门淋巴结转移、胰体尾及结肠受累，酌情联合脏器切除。推荐留空肠营养管。 ·建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘5cm，贲门癌食道切缘＞3cm，切缘可疑者，应术中切缘冰冻病理检查。 ·切缘有3种情况： R0：切缘阴性； R1：切缘镜下阳性； R2：切缘肉眼阳性。 ·无法根治性切除的标准： 腹膜种植或远处转移 无法完全切除 肿瘤侵犯或包绕大血管

·淋巴结清扫范围推荐D2淋巴结清扫： D0：淋巴结清扫的范围未完成第一站淋巴结； D1：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一站淋巴结； D2：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一、二站淋巴结。 ◆姑息性手术 一类是患者有梗阻症状而原发灶不能切除，行胃肠道捷径或空肠造瘘手术以解决患者的进食问题。另一类是探查中发现有腹盆腔种植转移灶，已丧失根治性手术的机会，而原发灶又可切除，则局部病灶的切除可消除肿瘤出血、穿孔等危及生命的并发症，并可减少肿瘤负荷，提高术后化疗的效果。 第三部分病理诊断原则 原发性胃癌胃切除标本的检查 ?原发性肿瘤* ?外科切缘评估? ?淋巴结评估? 原发性胃癌的组织学类型§

《中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南》(2019)要点

《中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南》（2019）要点 概述 一、发病情况 慢性静脉疾病（CVD）是常见的血管疾病，发病率随着年龄的增长而增加，平均发病年龄为53.4岁，女性发病率（67.5%）高于男性。CVD是指静脉的结构或功能异常使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征，以下肢沉重、疲劳和胀痛、水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现。 二、病因及发病机制 （一）病因 根据病因可将CVD分为三大类：原发性、继发性及先天性。以原发性居多，约为66%；继发性25%，先天性不足1%，其他原因占8%。导致CVD发生的因素有： （1）静脉反流：

（2）静脉回流障碍： （3）先天发育异常： （4）遗传因素： （5）其他因素： （二）发病机制 1. 下肢静脉高压： 2. 慢性炎症反应： 3. 静脉微循环受损： 4. 遗传易感性： 诊断及CEAP分级 慢性静脉疾病的诊断方法有很多，以下肢静脉曲张为例，根据临床表现，诊断并不困难，但是需要必要的检查，以明确下肢深浅静脉和穿通静脉的

情况，才能做出确切的诊断。 一、主要诊断方法 1. 病史询问和体检： 2. 传统的检查方法： 3. 彩色多普勒超声检查：血管多普勒超声检查可以明确诊断静脉有无阻塞和反流，能提供可靠的诊断依据，安全、无创、方便、重复性强、准确率高，是静脉疾病首选的辅助检查手段。 4. 静脉造影（包括顺行和逆行静脉造影）： 5. CT静脉造影（CTV）和磁共振静脉造影（MRV）： 6. 动态静脉压测定： 7. D-二聚体检测： 二、CEAP分级

1. CEAP分级：1994年，美国静脉论坛确定了慢性静脉疾病的诊断和分级体系即CEAP，现在已广泛应用于临床诊断、分类、病例报告及疗效评价（表1）。 2. CEAP分级的改进： 【推荐意见】 采用CEAP分级和VCSS评分系统评价慢性静脉疾病的严重程度及其疗效。 治疗 一、药物治疗 有CVD症状和体征的患者都需要进行药物治疗。药物治疗可改善静脉功能，缓解下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床症状，促进溃疡愈合。 1.静脉活性药物（VADs）：可改善静脉功能，缓解下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床症状，促进溃疡愈合。 常用的VADs包括：（1）七叶皂苷类：代表药物为马栗种子提取物，

咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)

咳嗽的诊断与治疗指南（2009版） 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上，咳嗽是内科患者最常见的症状，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担。 随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年制定了“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”。指南制定以来，对国内的临床实践起到了良好的指导作用，很多专家及同行提出了不少宝贵意见。为进一步完善掼，及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组对2005版的“咳嗽的诊断与治疗指南（草案）”进行了修订。 一、咳嗽的分类 咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间＜3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽＞8周。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同类型的咳嗽病因分布特点不同。慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为二类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。 二、病史与辅助检查 通过仔细询问病史和查体能缩小咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并进行经验性治疗，或根据现病史选择有关检查，明确病因。 1、询问病史：应注意咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等。了解痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。 询问咳嗽持续的时间可以判断急性、亚急性或慢性咳嗽，缩小诊断范围。了解咳嗽发生的时相亦有一定提示，如运动后咳嗽常见于运动性哮喘，夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CV A）和心脏疾病。痰量较多、咳脓性痰，应考虑呼吸道感染性疾病。慢性支气管炎常咳白色黏液痰，以冬、春季咳嗽为主。痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能。有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和哮喘相关的咳嗽。大量吸烟和职业性接触粉尘、化工物质也是导致慢性咳嗽的重要原因。有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related chronic cough，GERC）。有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）是慢性咳嗽的常见原因之一。 2、体格检查：包括鼻、咽、气管、肺部等，如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音和爆裂音。查体若闻及呼气期哮鸣音，提示支气管哮喘；如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管结核，同时也要注意心界是否扩大、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。 3、相关辅助检查：（1）诱导痰检查：最早用于支气管肺癌的脱落细胞学诊断。诱导痰检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）的主要指标，常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导（附件1）。（2）影像学检查：建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，根据病变特征选择相关检查。X线胸片如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断程序进行检查（见慢性咳嗽诊断程序）。胸部CT检查有助于发现纵隔前

干燥综合征诊断及治疗指南

干燥综合征诊断及治疗指南 1. 概念 干燥综合征(ss)是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有涎腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状。其血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。本病分为原发性和继发性两类，前者指不具另一诊断明确的结缔组织病(CTD)的ss。后者是指发生于另一诊断明确的CTD，如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)等的SS。本指南主要叙述原发性干燥综合征(pSS)。pSS属全球性疾病，用不同的诊断标准在我国人群的患病率为0．29％-0．77％。在老年人群中患病率为3％-4％。本病女性多见，男女比为l：9-1：20。发病年龄多在40，50岁．也见于儿童。 2．临床表现 本病起病多隐匿。大多数患者很难说出明确的起病时间，临床表现多样，病情轻重差异较大。 2．1 局部表现 2．1．1 口干燥症：因涎腺病变，使涎液黏蛋白缺少而引起下述常见症状：①有70％。80％患者诉有口于．但不一定都是首症或主诉，严重者因口腔黏膜、牙齿和舌发粘以致在讲话时需频频饮水，进固体食物时必需伴水或流食送下，有时夜间需起床饮水等。②猖獗性龋齿是本病的特征之一。约50％的患者出现多个难以控制发展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。③腮腺炎，50％患者表现有间歇性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧。大部分在10 d 左右可以自行消退，但有时持续性肿大。少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少。有的伴有发热。对部分有腮腺持续性肿大者应警惕有恶性淋巴瘤的可能。④舌部表现为舌痛。舌面干、裂，舌乳头萎缩而光滑。⑤口腔黏膜出现溃疡或继发感染。2．1．2 干燥性角结膜炎：因泪腺分泌的黏蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者痛哭无泪。部分患者有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。

《咳嗽的诊断和治疗指南》

《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案) 一、咳嗽的分类和原因 咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。 1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。 2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(E和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。 二、病史与辅助检查 1. 询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。

注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。 相关辅助检查: (1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1)。 (2)影像学检查线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关性检查。建议将X 线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。(3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CVA。 (4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等。

2019年整理esc急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版资料

2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版 2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版是由欧洲心脏病学学会(ESQ)袖珍指南之一，网上主要是关于它的解读，很少有完整版本，这个中文完整版是胡大一教授主审的，希望对大家有帮助！ 2?概述 2.1流行病学静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),其年发病率为100-200/10万，为第三大常见心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现，是其发病、死亡及住院的主要因素。2004年，通过对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现有超过317,000人死于VTE。其中，34%的患者死于突发致命性的PE，59%的患者死于生前未诊断出的PE，在早期死亡的患者中仅有7%在死前明确诊断出PE。年龄超过40岁的患者发生PE的风险较高，并且其危险度每十年将会提高近一倍，预计在未来越来越多的患者被诊断出(或者死于)PE。 2.2危险因素VTE是患者自身因素(长期因素)及环境因素(临时因素)相互作用的结果。在一些临时或者可逆的危险因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）的作用下，6周到3个月内发生的VTE被认为是诱发型，其它则被称为非诱发型。PE也可能发生在没有任何已知危险因素的情况下。与临时因素不同，长期因素可能影响PE患者的长期抗凝治疗方案的选择。

2.3病理生理 急性肺栓塞血液动力学障碍的关键因素

2.4临床分期和初始危险分层 急性PE发生的严重程度的临床分级是根据对PE患者院内发生的早期死亡风险或者30天死亡率。这个分层是根据患者临床表现来划分，对临床诊断及治疗方案发挥重要作用。存在休克或者持续的动脉低压的情况为高危PE。

胃癌诊疗规范(版)

胃癌诊疗规范（2018年版） 一、概述 胃癌（Gastric Carcinoma）就是指原发于胃得上皮源性恶性肿瘤。在我国胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中得40%。我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已就是进展期，总体5年生存率不足50%。近年来随着胃镜检查得普及，早期胃癌比例逐年增高。 胃癌治疗得总体策略就是以外科为主得综合治疗，为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量与医疗安全，特制定本规范。本规范所称得胃癌就是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。 二、诊断 应当结合患者得临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌得诊断与鉴别诊断。 （一）临床表现 早期胃癌患者常无特异得症状，随着病情得进展可出现类似胃炎、溃疡病得症状，主要有：①上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；②食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。进展期胃癌除上述症状外，常出现：①体重减轻、贫血、乏力。②胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺与腹腔神经丛受侵。胃癌一旦穿孔，可

出现剧烈腹痛得胃穿孔症状。③恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。贲门部癌可出现进行性加重得吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。④出血与黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血时仅有大便潜血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑便。⑤其她症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶得症状等。晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸与恶病质。 （二）体征 一般胃癌尤其就是早期胃癌，常无明显得体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：①上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常就是体检可获得得唯一体征。②上腹部肿块，位于幽门窦或胃体得进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动得肿块，应考虑Krukenberg瘤得可能。③胃肠梗阻得表现：幽门梗阻时可有胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致部分或完全性肠梗阻；④腹水征，有腹膜转移时可出现血性腹水；⑤锁骨上淋巴结肿大；⑥直肠前窝肿物；⑦脐部肿块等。其中，锁骨上窝淋巴结肿大、腹水征、下腹部盆腔包块、脐部肿物、直肠前窝种植结节、肠梗阻表现均为提示胃癌晚期得重要体征。因此，仔细检查这些体征，不但具有重要得诊断价值，同时也为诊治策略得制订提供了充分得临床依据。 （三）影像检查

日本第三版胃癌指南

日本胃癌分类英文第三版日本胃癌协会 2011日本胃癌协会与国际胃癌协会1 总则用大写T、H等字母表示胃癌分类和记录。字母后面的阿拉伯数字代表每个参数的疾病的范围（如T3，H1）。疾病范围不清楚时，用X表示。临床分类与病理分类依据来源于诸多的临床、影像及病理资源。（见表1）。临床分类（c），是基于治疗前的评估，即关于合理手术方式的决定之前。临床分类对指导治疗方式选择及治疗方案评估是极其重要。病理分类是在临床分类的基础上，通过来源于病理检查证据的补充或修改。病理分类告知了其他治疗的制定及预后信息。对TNM分期有怀疑的地方，应该需要更先进的分类。按照以下顺序记录肿瘤组织：肿瘤定位、宏观分型、大小、组织学类型、侵犯深度、癌--基质关系渗透模式 2 胃癌的解剖范围与分期 2.1. 原发肿瘤的描述 2.1. 病变的范围及数目每一个病变需记录最大的长宽尺寸。对于多个病变，记录病变侵犯最深的T分期（或最大病变的T分期）2.1.2 肿瘤定位2.1.2.1 胃的三个区域及胃食管联合部胃的解剖：通过平分胃小弯及胃大弯三点的连线把胃分为上、中、下三个部位。对所在部位的胃癌的描述。病变超过一个部位，则以肿瘤侵犯的程度的降序并以相应字母记录，如LM或UML。如果肿瘤侵犯食管或十二指肠，分别以E或D记录。Table 1 临床与病理学分类临床病理学体格检查、影像学、内镜、腹腔镜或外科手内镜或手术切除组织的组织学；腹腔灌洗细术发现。活检、细胞学、生物化学和

生物组胞学织学胃与食管联合处上下2.0cm被定义为胃食管联合区域。此区域胃食管联合腺癌有其特有的特征，无论其组织学类型。胃食管联合部腺癌的位置用E（近端 2.0cm部分）或G（远端 2.0cm部分）描述，并记录被侵犯的首要部位，例如E（病变全在食管）、EG（食管与胃被侵犯的范围相等）、G。记录肿瘤中心与胃食管联合处的距离。 EGJ被定义为食管和胃肌肉的边界。临床上，可由一个以下内容之一来确定：（a）内镜下显示食管下端纵向栅栏状排列的末端;（b）通过钡餐显示的His角水平线;（c）胃镜或钡餐研究中显示的纵向的近端褶皱的胃大曲线的末端（;d）切除的胃和食管的宏观caliber改变水平。需要重点指出的是鳞-柱状细胞交界（SCJ）并不总是与EGJ 相符合。在临床上，肿瘤的位置，往往表现为贲门，胃底，体，胃切迹和胃窦部。胃的横切面：胃的横切面周长被平分为四个部分，大弯和小弯，前壁和后壁。残胃癌：2.1.2.3残胃癌癌残胃癌包括所有胃切除术后产生的癌，不论原发病灶组织学类型（良性或恶性）或复发风 险、切除范围，重建的方式。如果可以，应记录原胃切除的手术方式及重建方式。a．前胃大部切除术病变的类型：良性（B）、恶性（M）或未知（X）b．胃大部切除的原与当前诊断的时间间隔，年限（不明：X）。 c..肿瘤在残胃的位置：解剖位置（A），胃缝合线（S）其他位置（O，或总残胃（T）。侵犯到食道（E）、十二指肠（D）或空肠（J）以相应字母记录。例子：