结膜松弛症临床与基础研究

?论著?结膜松弛症临床与基础研究

张兴儒　许琰　李青松　刘晔翔　刘祖国　沈江帆　蔡瑞霞　俞彰

【摘要】　目的　探讨结膜松弛症发病机制,寻求有效治疗方法。方法　用ColoBar TM Schirmer

泪液试纸常规检查,观察泪河高度及形态、2%荧光素滴眼测定泪膜破裂时间、荧光素活体染色、用

法国Luneau公司的Cochet&Bonnet敏感度测试仪测量眼表知觉敏感度,在SPECT下,用99mm TcO-4

动态显像比较结膜松弛症与对照组泪液排除功能。观察结膜松弛症组织病理及超微结构改变。比较四

种不同的手术疗效。结果　Schirmer试验结膜松弛症组与对照组比较,差异无显著意义,P>0105。

结膜松弛症组泪河、BU T、荧光素活体染色、知觉敏感度异常较对照组多,差异有显著意义(P<

0101)。结膜松弛症组T1/2值(292±198)明显大于对照组(110±38),差异有显著意义(t=3158,

P<0101)。结膜松弛症组结膜病理组织学表现为结膜上皮增生,弹力纤维减少及慢性炎症等病理改

变,与对照组比较差异有显著意义(P<0101)。结膜松弛症超微结构改变主要是成纤维细胞功能改

变。手术后随访6月,结膜新月形切除术组有效率8715%,眼轮匝肌移位缩短术组有效率6616%,

结膜缝线固定术组有效率7510%,结膜切除羊膜移植术组有效率6010%。结论　结膜松弛症有泪液

学改变。病理组织学表现为弹力纤维减少,结膜成纤维细胞功能改变,手术治疗结膜松弛症有效。

【关键词】　结膜松弛症;　泪液学;　知觉敏感度;　病理组织学;　成纤维细胞;　电镜

The b asic and clinical study on conjunctivochalasis ZHA N G Xing2ru,XU Yan,L I Qing2song,L IU

Ye2xiang,L IU z u2guo,S HEN Jiang2f an,CA I R ui2xia,YU Zhang.　Depart ment of Ophthal2

mology,Pu-Tuo Hospital S hanghai U niversity of T raditional Chinese Medicine,S hanghai200062,

China

【Abstract】　Objective　To evaluate the pathogenesis of conjunctivochalasis,then to search effective

therapy methods.Methods　Compare ocular surface lacrimology changes of conjunctivochalasis with control

group in Schirmer test,tear meniscus,tear break up time,fluorescein staining of ocular surface,ocular sur2

face sensation,99mm Tc-Single-photo Emission Computed Tomography(99mm Tc-SPECT).To observe

the histopathological and ultrastructure changes of conjunctival https://www.wendangku.net/doc/12778488.html,pare the effect of four surgical op2

eration methods.R esults　The Schirmer test did not show a significant change(P>0105).There was sig2

nificant differences in Schirmer test,tear meniscus,tear break up time,fluorescein staining of ocular sur2

face,ocular surface sensation.(P<0101).T1/2of conjunctivochalasis(292±198)was significantly bigger

(t=3158,P<0101)than T1/2of control group(110±38).The pathologic present of conjunctivochalasis,

compared with the pathologic present of control group showed significant change(P<0101),is an evident

with conjunctival epithelium proliferation,the decrease of elastic fiber and a chronic inflammation.The main

change in ultrastructure of conjunctivochalasis was the fibroblasts′.function.With follow up of six months

after surgery,we noted the effect ratio was8715%in crescent shaped resection,6616%in sphincter palpe2

brarum decurtation and displacement,7510%in conjunctival fixation to sclera,6010%in conjunctival resec2

tion and amniotic membrane transplantation.Conclusions　There were lacrimology changes in conjunc2

tivochalasis.In histopathological,it showed the decrease of elastic fiber and the fumctional change of fibrob2

lasts.It was effective for tearing to resect the redundant conjunctival tissue.

【K ey w ords】　Conjunctivochalasis;　Lacrimal fluid system;　Sensitivity;　Histopathologic;　

Fibroblasts;　Electron microscope

基金项目:上海市普陀区卫生科研基金资助项目(普卫2002-22)

作者单位:200062上海,上海中医药大学附属普陀医院眼科(张兴儒　许琰　李青松　刘晔翔),核医学科(沈江帆),病理科(蔡瑞霞);中山大学中山眼科中心(刘祖国);复旦大学上海医学院电镜室(俞彰)

通讯作者:张兴儒,E2mail:zhangxingru@mail1china1com

结膜松弛症(Conjunctivochalasis)又名结膜松弛综合征,在临床并不少见,易被误为正常老年性改变而被忽略。结膜松弛症有流泪、干涩、异物感等症状,影响视功能、带来美容上缺陷及眼部不适等。为探究结膜松弛症发病机理、寻求有效治疗方法。1996年起我们对结膜松弛症进行了临床与基础研究。

资料与方法

11一般资料:1996年3月至2004年3月,8年间我科专家门诊就诊的13824例连续眼病患者中,有295例患者(582只眼)诊断为结膜松弛症,占2113%,男135例,女160例。临床分级[1]:Ⅰ级343只眼,占5819%;Ⅱ级119只眼,占2014%;Ⅲ级87只眼,占1419%;Ⅳ级33只眼,占516%。手术治疗81例(147眼)结膜松弛症中,Ⅰ级4眼,占2172%;Ⅱ级58眼,占39145%;Ⅲ级64眼,占43153%;Ⅳ级21眼,占14128%。年龄42～81岁,平均6914岁。

21结膜松弛症病例选择标准:(1)患者有流泪、干涩、异物感等相关症状之一者。(2)裂隙灯检查球结膜过度松弛成皱摺堆积在眼球与下睑缘、内、外眦部之间,阻碍泪液流向。(3)泪河异常、残缺不完整。(4)观察角膜、泪腺及泪点正常,冲洗泪道通畅,无引起鼻泪管开口处阻塞的鼻腔病变或异常者,睑缘无内、外翻及倒睫。(5)无影响眼泪液学的其他眼病及全身性疾病,也无眼部手术史,3个月内未应用影响泪液等药物。

31对照组选择:(1)患者无眼部不适主诉。

(2)裂隙灯显微镜检查眼表形态结构无异常。(3) 3个月内未应用影响泪液的药物(受体阻滞剂、神经节阻断剂、抗交感神经药等)。(4)年龄配对对照。

41泪液学检查:结膜松弛症20例(40眼),男9例,女11例,年龄46～79岁,平均6916岁。Ⅱ级10只眼,Ⅲ级21只眼,Ⅳ级9只眼[1]。对照组20例,男女各半,年龄45～80岁,平均7112岁。①Schirmer试验:用美国Eaglevision公司Col2 or Bar TM Schirmer标准泪液试纸,常规检查。②泪河测量:利用裂隙灯显微镜的微尺直接观察测量泪河高度及形态。泪河高度<013mm～0135mm或泪河出现残缺不全、不规则、断裂、干涸者为异常。

③泪膜破裂时间(Break up time,BU T)测定:2%荧光素滴眼,常规检查,测定BU T3次,取平均值。④荧光素活体染色:根据Bijsterveld评分方法[2],3个区域的总分为0～9分,总分>3分为异常。

51核素动态显像检查:用99mm锝(99mm TcO-4)标记的的法国Sopha Medical公司的单光子发射计算机断层照相仪(Single-photo Emission Comput2 ed Tomography,SPECT)动态显像评估结膜松弛症对泪液排泄的影响。结膜松弛症8例(16只眼),男3例、女5例,56～79岁,平均6818岁。Ⅱ级1只眼,Ⅲ级11只眼,Ⅳ级4只眼。对照组为年龄组配对,眼部正常者8例。用每10μl含(99mm TcO-4)0137MBq(1mci=37MBq)配制液,用微量注射器滴眼。闪烁扫描仪连续扫描,连续15min,每10s摄影一画面,共计90幅。用敏感区(Region of Interest,R1O1I)测量含有99mm TcO-4之剂量变化,制成曲线图,测量T1/2值(Medical transit time)即剂量浓度减至原来一半时所需的时间。用T1/2值统计分析结膜松弛症与对照组、结膜松弛症手术前后的差异。

61眼表知觉敏感度测量:结膜松弛症6例(12眼),男4例,女2例,年龄56～81岁,平均7215岁。对照组6例(12只眼)为年龄配对。用法国Luneau公司Cochet&Bonnet敏感度测试计(Luneau ophtalmologie),按说明书规定,测量角膜、结膜及松弛结膜知觉敏感度。以瞬目反应作为检查的客观标准。将所测刻度值与敏感度测试仪中附带的换算表对照,换算出敏感度值。

71病理组织学检查:结膜松弛症17例,男8例,女9例,46～80岁,平均6718岁。对照组为年龄配对单纯白内障手术患者。手术切除的松弛结膜和对照组手术中剪一小片对应区结膜,用苏木精-伊红染色(HE)和Verhoeff弹力纤维染色及Masson三色染色、Mallory磷钨苏木素染色观察。

81超微结构观察:3例结膜松弛症,男2例,女1例,66～80岁,平均7518岁。按分级标准[1]:Ⅲ级2例,Ⅳ级1例。对照组为随机年龄配对单纯白内障手术病人。手术切除结膜用215%戊二醛(011Mol/L磷酸缓冲液配制,PH712)保存固定后,样本切成<1mm3小块,1%OsO4(011 Mol/L磷酸缓冲液配制,PH712)后固定2小时。梯度乙醇脱水,用618号环氧树脂包埋。超薄切片经铀-铅染色后用日本J EOL公司的J EM-

1200EX透射电镜观察。

91结膜松弛症手术治疗:(1)手术适应证的选择:结膜松弛症患者有明显干涩、异物感、泪溢等症状,药物治疗无明显效果;裂隙灯检查,松弛球结膜明显堆积在眼球的下睑缘、内、外眦之间,泪河残缺,泪液排出迟缓。(2)手术方式的选择:下睑缘张力增高型结膜松弛症宜选用眼轮匝肌移位缩短术;重度结膜松弛症选用结膜切除羊膜移植术;轻、中度结膜松弛症选用结膜缝线固定术;结膜新月形切除术是最常见手术方式,可用于各种结膜松弛症。(3)手术方式的分布情况:手术治疗的24例结膜松弛症,男10例,女14例,年龄42～81岁,平均6814岁。Ⅱ级7眼,Ⅲ级28眼,Ⅳ级10眼[2]。按结膜松弛的类型分组,结膜新月形切除术11例(21眼);眼轮匝肌移位缩短术4例(7眼);结膜缝线固定术6例(12眼);结膜切除羊膜移植术3例(5眼)。(4)术后随访检查项目:症状评估,泪河观察,BU T测定,眼表荧光素染色,氯霉素尝味试验,观察手术后结膜松弛及下睑缘变化。

101统计学处理:本研究使用SAS6104软件包进行统计学分析,统计方法为χ2检验和T检验。

结 果

一、泪液学改变

11泪河高度:结膜松弛症组40只眼中32只眼异常(8010%),对照组40只眼中12只眼异常(3010%),二组之间差异有显著意义(χ2=20120, P<0101)。手术后6个月随访到的35只眼中泪河正常29只眼(8218%)与手术前比较差异有非常显著意义(χ2=29150,P<0101)。

21Schirmer试验:结膜松弛症组与对照组差异及结膜松弛症手术前、后Schirmer试验比较差异无显著意义(表1)。在基础Schirmer试验中,结膜松弛症组与对照组比较,t值1168已接近统计学意义,而且≤5mm者,结膜松弛症14只眼(3510%)较对照组5只眼(1215%)多,差异有显著意义(χ2=4180,P<0105)。

31泪膜破裂时间测定:结膜松弛症组与对照组BU T比较,差异有显著意义(t=6111,P< 0105)(表1)。而结膜松弛症手术前(7145±3142) s与手术后4周(9180±4111)s比较,差异无显著意义(t=1175,P>0105)。表1　结膜松弛症Schirmer试验、BU T比较 x±s

眼数Schirmer1(mm)基础Schirmer(mm)BU T(s)

结膜松弛症4013145±81358170±51057148±2193对照组4013187±519710145±411914113±6122

t值t=0126t=1168t=6111

P值P>0105P>0105P<0101

41荧光素活体染色:36只眼结膜松弛症组中异常者23只眼(6318%),对照组36只眼中异常者14只眼(3818%),二组间χ2检验,差异有显著意义(χ2=4150,P<0105)。

二、泪液排出改变

11结膜松弛症组与对照组T1/2值比较:8例(16只眼)结膜松弛症组和8例(16只眼)对照组,在R1O1I区99mm TcO-4剂量变化曲线图上,各测得T1/2值,作配对t检验。T1/2值结膜松弛症组(292±198)s明显大于对照组(110±38)s,差异有非常显著意义(t=3158,P<0101)。

21结膜松弛症组手术前后T1/2值比较:8例(16只眼)结膜松弛症患者手术前和手术后3～6周各做一次SPECT检查,在R1O1I区99mm TcO-4剂量变化曲线图上,各测得T1/2值,作配对t检验。结膜松弛症组手术后T1/2值(356±189)较手术前(245±115)明显缩短,差异具有非常显著意义(t=3118,P<0101)。

三、组织病理学改变

结膜松弛症组与对照组主要病变的统计分析(表2),差异有显著意义(P<0101)。

表2　结膜松弛症的病理组织学观察比较

例数鳞状上皮增生基底细胞色素沉着弹力纤维减少结膜松弛症组17151117对照组15423

χ2值χ2=12152χ2=8171χ2=18114

P值P<0101P<0101P<0101

四、超微结构改变

结膜松弛症组成纤维细胞的胞质中有较多中等程度扩张的粗面内质网和游离核糖体,胞质外周区有较多衣小泡和吞饮泡。对照组成纤维细胞高尔基体明显但粗面内质网未见扩张,衣小泡和吞饮泡少。各组的毛细血管网超微结构无明显差异。

五、眼表知觉敏感度测量值

结膜松弛症组与对照组角膜、结膜及松弛结膜知觉敏感度值分别作配对t检验(表3),差异有显著意义(P<0105)。从表3可以看出测量压力值(gr/mm2)越低,眼表眼表知觉敏感度越高;反

之,测量值越高,眼表知觉敏感度越低。

表3　眼表知觉敏感度测量压力值( x±s,gr/mm2)

眼数角膜球结膜鼻侧区松弛结膜区

结膜松弛症120195±01232139±110510185±3162对　照　组120166±01301158±01501155±0150 t值t=3145t=4180t=9113

P值P<0105P<0101P<0101

六、结膜松弛症手术疗效

11结膜新月形切除术:术后4周:11例(21只眼)中有14只眼症状完全消失,4只眼改善,3只眼无效,有效率8517%,18只眼(8517%)松弛结膜完全消除,2只眼出现球结膜切口裂开再次缝合。手术后6月随访到8例(16只眼),14只眼(8715%)原有的症状消失,松弛结膜完全消除,2只眼有松弛结膜残留。

21结膜缝线固定术:术后4周:6例(12只眼)中有7只眼症状完全消失,2只眼改善,3只眼无效,有效率7510%。10只眼(8313%)松弛结膜完全消除。手术中1只眼出现结膜下血肿。手术后6月随访到4例8只眼,6只眼(7510%)症状消失,松弛结膜完全消除,2只眼松弛结膜复发。

31眼轮匝肌移位缩短术:术后4周:4例(7只眼)中有2只眼症状完全消失,3只眼改善,2只眼无效,有效率7114%。4只眼(5711%)下睑缘上松弛结膜皱褶完全消除,松弛结膜下移到穹隆部。手术后6月随访到3例(6只眼),4只眼(6616%)症状消失,下睑缘上松弛结膜皱褶完全消除。1只眼出现下睑缘轻度外翻。

41结膜切除羊膜移植术:术后4周:3例(5只眼)中有2只眼症状消失,1只眼改善,2只眼无效,有效率6010%。5眼松弛结膜完全消除。全部患者手术区域充血3～4个月。术后6月随访到3例5只眼,3只眼(6010%)症状消失,松弛结膜完全消除。1只眼结膜手术区域仍然充血。

讨 论

结膜松弛症(Conjunctivochalasis)是由于球结膜过度松弛和/或下睑缘张力高,造成松弛球结膜堆积在眼球与下睑缘、内、外眦部之间形成皱褶,引起眼表泪液学异常,并伴有眼部不适等症状的疾病。

本组病例,结膜松弛症组泪河异常者较对照组多,差异有显著意义,P<0101。结膜松弛症手术后与对照组比较,差异无显著意义,P>0105。手术切除松弛结膜后泪河得到明显改善。说明松弛结膜形成皱褶,突出于眼表曲面,影响泪液的流动和泪河的形成。

Schirmer1试验,结膜松弛症组与对照组差异无显著意义。在基础Schirmer试验中,结膜松弛症组与对照组比较,差异无显著意义(P>0105),但t值1168已接近统计学意义,而且≤5mm者,结膜松弛症14眼(3510%)较对照组5眼(1215%)多,差异有显著意义,(χ2=4180,P< 0105),结膜松弛症可能存在基础泪液的减少。

结膜松弛症组与对照组BU T比较,差异有显著意义,P<0105。可能是松弛结膜堆积在下睑缘影响泪河及泪膜的形成质量和/或影响下睑缘睑板腺分泌脂质使泪膜形成异常,在瞬目时因结膜过度松弛上睑缘不能正常接触下睑缘,可能影响粘蛋白在眼表的分布。

荧光素活体染色中,眼结膜松弛症组中异常者较对照组多,差异有显著意义,P<0105。在松弛结膜上不能形成正常泪膜,而发生干燥、充血、水肿、失去光泽、上皮角化。同时结膜松弛症病人瞬目时下睑增加了与结膜、下方角膜的摩擦,造成微小损伤,角结膜荧光素点状染色。

本组病人结膜松弛症角膜、结膜知觉敏感度较对照组下降,差异有显著意义(P<0105)。可能是因松弛结膜使泪液排泄延缓,泪液中的代谢产物,一些致病因子的浓度和成分都有可能增加,而影响眼表感觉神经的阈值所致。松弛结膜知觉敏感度明显下降,可能是在松弛结膜上皮角化所致。

结膜松弛症组与对照组99mm TcO-4～T1/2值比较,结膜松弛症组T1/2值明显大于对照组,差异有非常显著意义(P<0101)。结膜松弛症组手术后T1/2值较手术前明显缩短,差异有非常显著意义(P<0101)。进一步客观地证实了结膜松弛症中泪液排泄延缓。

结膜松弛症造成泪溢的主要原因[3]:一是松弛结膜机械性阻碍了泪液的流向。二是松弛结膜直接堵塞了下泪小点开口处,使泪液排泄障碍。三是松弛结膜反射性引起泪液分泌亢进。

本组病例结膜松弛症的结膜病理表现为结膜弯曲皱折,鳞状上皮明显增生,厚薄不均,角化不全,基底细胞轻重不等的色素沉着。固有层间质淤

血水肿,淋巴、浆细胞浸润。弹力纤维染色示弹力纤维明显减少,几乎消失。与对照组比较差异有显著意义(P<0101)。结膜松弛症上皮增生,基底细胞色素沉着和固有层淤血,出血,炎细胞浸润可能为继发性改变。而结膜固有层中弹力纤维明显减少可能为结膜松弛症发生的原因。

结膜松弛症患者球结膜组织的超微结构进行对比观察,发现主要变化是成纤维细胞的功能状态不一样。结膜成纤维细胞功能状态的变化,必将导致这些细胞外成份的改变[4],影响了结膜固有层细胞外基质成份的平衡和稳定,而导致结膜松弛症发生。

新月形松弛结膜切除术,手术后6个月有效率8715%。手术简单有效,但过度切除结膜会造成下穹窿变浅,影响下穹窿部的运动,严重者会引起角膜的异常。而且结膜切除需要在显微镜下手术,切口的愈合中有不确定因素存在等。

结膜缝线固定术用可吸收缝线将松弛结膜固定在巩膜上,通过缝线的刺激引起局部炎症反应,使松弛结膜拉紧并固定在巩膜上,而达到治疗的目的,手术后6个月其有效率7510%。该手术不切除结膜,手术简单,但缝线需要穿过巩膜,有穿破眼球、损伤下直肌的危险。固定缝线的吸收过程长,有刺激症状。对轻、中度结膜松弛症的治疗有效。长期疗效难以确定。

眼轮匝肌移位缩短术切除下睑松弛多余的皮肤增强了下眼睑皮肤的组织张力,眼轮匝肌移位缩短术加强了睑板下缘紧贴眼球的力量,减弱了下睑缘对球结膜推压力,减压后的松弛结膜不再堆积在下睑缘上,逐渐复原,部分堆积在下穹窿部,不会影响泪河的形成、泪液流动。手术后6个月有效率达6616%。该术式对于主要由下睑缘张力过高所引起的结膜松弛症治疗有效。该手术方式应慎重,防止下睑缘外翻等并发症的出现。

结膜切除加羊膜移植术,手术后6个月有效率6010%。主要适应于结膜松弛较重,松弛结膜切除较多的病人。该手术后病人结膜反应持续时间较其它手术长。

手术治疗结膜松弛症从症状改善的情况以及几项检查的结果来看,不同的病人应选择不同的手术方法治疗,手术要有个体化要求,要严格掌握手术适应证,要重视眼表的整体结构和功能。虽然不同的手术方法各有优缺点,适合于不同的病人,但选择适宜手术方式治疗结膜松弛症是安全、有效的。

结膜松弛症的发生机制可能是部分老年人眼部组织协调性改变失去平衡,下睑缘对球结膜推压力没有减低,球结膜组织发生以弹力纤维减少为主要的病理改变后,在瞬目或闭眼时下睑仍然向上推压已经过度变薄、弹性下降、张力降低、与其下方组织结合疏松的球结膜,松弛结膜就会明显堆积在下睑缘上、内、外眦部之间,形成皱褶,突出于眼表曲面,影响泪液的流动、分布、排泄,在松弛结膜上不能形成正常泪膜,而发生干燥、充血、水肿、上皮角化、泪河变窄或残缺不全,泪液不能正常流动到泪湖区,泪湖不能聚泪,泪液不能进入泪点,使泪液排泄出现障碍,泪液清除延缓可导致大量降解酶的堆积,可能使胶原纤维溶解,弹力纤维变形[5],引起眼表泪液异常病理循环。结膜成纤维细胞功能改变必将导致这些细胞外成份的改变,影响结膜固有层细胞外基质成份的平衡和稳定。可能又影响或/和加重了结膜形态结构的改变,使得结膜弹性进一步下降、张力降低,球结膜容易松弛下垂,而形成结膜松弛症。

角膜、结膜、泪液及睑缘四者关系紧密,互为影响,任何一者改变都将导致眼表泪液的不稳定,而引起眼表的损伤。它们之间可能存在一个自动反馈调节系统,调节眼表的环境稳定。而在结膜松弛症时,这种机制可能不健全。

通过上述研究证实结膜松弛症病人泪液分泌异常,泪膜稳定性下降,泪液清除延缓,眼表知觉敏感度下降,球结膜固有层中弹力纤维减少,结膜成纤维细胞功能改变,选择适宜的手术治疗结膜松弛症有效。

参　考　文　献

1　张兴儒,李青松,许琰,等.眼结膜松弛的临床分级探讨.眼科,2001,10:361

2　Bijsterveld Opvan.Action of carbopolymer gel therapy(vidisic)on the lacrimal function parameters in keratoconjunctivitis sicca.Z.

prakt.Augenheik,1988,9:151

3　张兴儒.结膜松弛与溢泪关系的临床研究.眼科,2001,10: 224～226

4　Elner SG,Elner VM.The integrin superfamily and the eye.In2 vest Ophthalmol Vis Sci,1996,37:696～701

5　Meller D,Tseng SCG.et al.Conjunctivochalasis:literature re2 view and possible pathophysiology.Surv Ophthalmol,1998,43: 225～232

(收稿日期:2004208)

眼科手术学

麻醉 (1) 内眼手术麻醉要求 (1) 麻醉方法的选择原则 (1) 局部麻醉 (1) 表面麻醉 (1) 侵润麻醉 (1) 神经阻滞麻醉 (2) 眼部神经分布 (2) 睫状神经节 (2) 面神经阻滞麻醉 (2) Spaeth法 (2) 球后阻滞麻醉 (2) 球周麻醉 (3) 泪腺神经阻滞 (3) 额神经阻滞 (3) 框上神经阻滞 (3) 滑车上神经阻滞 (3) 滑车下以及筛前神经阻滞 (3) 全身麻醉 (3) 眼科急症麻醉 (3) 眼心反射 (3) 手术室 (3) 眼科手术室器械及仪器 (3) 粘弹剂………3，4 显微手术器械 (4) 手术缝合针 (4) 术前准备 (4) 铺巾 (4) 术后处理 (4) 绷带包扎，更换敷料 (4) 皮肤的切开与缝合 (5) 结膜的剪开与缝合 (5) 上直肌牵引缝线 (5) 放置角巩膜大切口预置缝线 (5) 前房穿刺术 (5) 角膜巩膜的切开与缝合 (5) 显微手术的基本要求 (6) 激光角膜屈光手术分类及选择 (6) PRK适应症禁忌症手术方法并发症………7、8 LASEK（乙醇法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术） (9) Epi--LASIK………9、10 LASIK………10、11 SBK前弹力层下激光角膜磨镶术 (11) 激光安全性问题 (11) 准分子激光常用的泵浦方式 (11) 化学伤和热烧伤的临床分级 (11) 眼化学伤的临床分期与病理改变.........12 眼化学伤的急救处理 (12) 羊膜移植 (13) AMT术后的免疫反应、生物学作用 (13) 羊膜的获取、处理程序 (14) 羊膜移植的手术方法、方向 (15) 眼表急性热、化学烧伤保守治疗药物 (15) 角膜眼表重建手术整体观念 (15) 角膜眼表相关眼外组织受损处理原则 (16) 角膜眼表重建术重要原则、手术类型 (16) 角膜移植、穿透性、光学性、治疗性、美容。板 层 (16) 人工角膜移植术 (17) 角膜移植术中注意事项、手术后护理、并发 症 (17) 角膜移植排斥反应 (18) 角膜缝线拆除的时间 (19) 眼外伤急诊处理 (19) 角膜缝合………19、20 非激光角膜屈光手术 (20) 放射状角膜切开术RK………20、21 Mini--RK………21、22 CCL (22) 角膜热成形术 (22) 激光角膜热成形术 (23) 传导性角膜成形术 (23) 角膜基质环植入术………23、24 角膜磨镶术 (24) EP角膜表层镜片术 (24) 屈光手术分类 (24) 准分子激光特点、原理、评价 (25) 准分子激光角膜原位磨镶术（LASIK,曾 ALK-E） (25) LASIK与PRK相同的并发症 (25) 理想的屈光手术 当前角膜切削的设计方法 (25) 白内障围手术期的处理 (26) 白内障术后炎症的影响 白内障手术导致炎症反应的相关因素 操作因素对炎症反应的影响 患者条件对炎症反应的影响 感染最可能的原因 异物导致炎症哪些 白内障术后处理基本原则 白内障术常规处理方法 (26) 白内障术前、术中、术后用药原则、用药方 案 (27) 白内障合并症围手术期处理 (28) 外伤性白内障的处理 长期使用缩瞳剂导致、、、、 白内障合并干眼症处理 白内障术后的感染性眼内炎 (28) 感染性眼内炎的治疗 (29) 玻璃体切除术指征 (30) 硅油 玻璃体切除术后行硅油填充术的优点 不宜做玻璃体切除术的情况 泪道冲洗术 泪道探通术 泪囊鼻腔吻合术 (30) 泪小管断裂吻合术 (31) 青光眼手术 房水动态平衡被打破的因素 青光眼的评价指标 理想的青光眼手术、手术分类 青光眼手术的进展、基本原理 (31) 建立房水外引流通道的手术(滤过性手 术） (32) 急诊降眼压手术 周边虹膜切除术 (32) 滤过性手术（小梁切除术） (33) 小梁切除术降眼压操作 (34) 小梁切除术并发症的处理 (35) 眼睑手术 (35) 儿童上睑下垂的手术时机问题 (36) 眼睑手术理想标准 提上睑肌缩短术手术步骤、注意事 项 (36) 额肌瓣悬吊术 (37) 五官眼底病 (37) 两个屏障 视网膜营养来源、色素改变、增生性病 变 (37) 视网膜增生性病变疾病分期 (38) 糖尿病性视网膜病变 抑制新生血管形成的药物 代谢异常调节药物 中心性浆液性脉络膜视网膜病变 年龄相关性黄斑疾病 具有危险的玻璃膜疣的特征 (38) 黄斑囊样水肿 (39) Gass将特发性黄斑孔分为4期 视网膜母细胞瘤 结膜手术 (39) 结膜手术的解剖、生理和病理 (39) 结膜手术种类 (40) 翼状胬肉………40、41 42？？？？？？ 球结膜松弛症 (43) 眼部球后麻醉 (43)

老泪纵横：可能是结膜松弛症惹的祸

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/12778488.html, 老泪纵横：可能是结膜松弛症惹的祸 作者：陶海李永静 来源：《家庭医学》2005年第07期 眼科门诊经常遇到因为双眼流泪而求治的老年病人。这种病人往往诊断不明确，点过很多眼药都无效，有的还做过多次泪道探通冲洗，但是，流泪症状仍没有减轻。症状严重者还会出现异物感、干涩、刺痛、灼痛，眼睑皮肤糜烂，影响生活和社交活动。这种病人中有相当一部分患的是结膜松弛症。 结膜松弛症是怎么回事呢？人上了年纪，全身皮肤就会变得松弛，形成皱纹，这是大家都知道的常识。同样的道理，上了年纪的人（50～60岁以后），覆盖在白眼球白面的那一层“皮肤”也会发生松弛，只是这层“皮肤”医学上不叫眼球皮肤，而叫作眼球结膜。由于不同老人结膜松弛的部位和程度不一样，所以引起症状的严重程度也不一样。过去，大家对结膜松弛症认识的不够，经常被视为老年人的正常生理变化而被忽略。 最早注意到结膜松弛症的医生是一个名叫Braunschewig的外国医生，1921年他报告了4 个这种病人。到了1986年，一个叫Don liu的医生才完整的报告了有关结膜松弛症造成流泪的机理和治疗方法。结膜松弛症的主要表现就是不自觉地流泪，开始主要是迎风流泪，后来在室内也不自觉地流泪，有的人甚至由于反复流泪，擦拭双眼，导致眼睑皮肤红、肿、痛甚至糜烂。 在人的大眼角和鼻腔之间有一管道系统，叫做泪道，从上到下由泪小点、泪小管、泪总管、泪囊、鼻泪管组成，其功能是引流泪液。正常人在清醒和平静的状态下，成人每16小时有0.5～1.0毫升泪液，这些泪液除湿润眼球及部分蒸发外，剩余的都由泪道引流入鼻腔。在没有刺激的情况下，泪液的分泌和排除应该是平衡的，一般情况下不会溢出眼皮之外。流眼泪的原因有三：一种是泪液排出受阻。二是眼部刺激使泪液分泌过多，来不及排出。三是眼睑位置异常。有一部分病人裂隙灯显微镜检查结膜无明显充血，角结膜无异物和明显炎症，也无倒睫，泪道冲洗很通畅，但是流泪症状明显。如果你是这种病人，就要考虑是不是因为结膜松弛症引起的流泪。 结膜松弛症患者因为眼部组织变化不协调，在球结膜变薄、弹性下降、张力降低发生松弛的同时，下眼睑对球结膜的推压力却没有相应减低。在瞬目或闭眼时下眼睑向上推压，松弛结膜形成皱褶，堆积在眼球与下眼皮上缘之间，突出于眼球表面或者直接覆盖下泪小点，影响泪液的流动、分布、排泄。因为松弛结膜不能形成正常泪膜，眼表出现干燥、充血、水肿等异常。由于泪液不能正常引流到泪点，使泪液排泄障碍，流出眼皮之外。泪液的清除延缓可以发生许多组织学方面的改变，反过来又会加重结膜松弛。

老人常见眼病大全

上海济合护健康管理咨询有限公司 “关心他人，爱护自己” 老 人 眼 病 资 料 编辑人：吴超

目录第一章：老年人常见眼病的认识 第一节老年疾病的调查 第二节老年眼病有些？ 第三节导致失明的眼病都有那些？第二章：老年人眼病的症状 第三章：老年人常见眼病的预防 第四章：老年人疾病的治疗 第五章：温馨提示

第一章老年常见眼病的认识 老年眼病的调查 随着眼病发病率逐年提高，人民群众对视觉质量要求的提高，以及选择性眼科手术需求的增长，中国眼科诊疗需求的增长速度远远快于接诊与眼科病床的扩建速度。因此中国眼科市场未来5年的复合增长率有望达到37%。而且这是一个"新兴市场"，一切都刚开始。目前公立医院已经全面覆盖医疗服务领域，大而全；现在民营资本能进入的领域就是眼科、生殖泌尿科等细分市场，"小而精"是他们的特点。具体到眼科医院的主要赢利模式上，则颇为多样化，包括眼科手术、医药服务、眼科护理产品等。白内障、青光眼和角膜病是我国三大主要致盲性眼病，随着生活方式、工作环境等的变化，这些致盲眼病越来越"青睐"年轻人，渐呈低龄化增长之势。随着电脑和网络的普及，中国电脑眼病患者人数也在不断上升。 目前，全球范围内患有视力损害的人口大约为3.14亿，其中有4500万例盲症。发展中国家的视力损害患者较多，约占全球的87%。由于卫生条件和技术条件的改善，因传染性疾病而致盲的患者人数已大大减少，而与年龄相关的视力损害正在增多。由于全球人口正在逐渐趋向老龄化，眼科医疗市场上眼病患者治疗的比例稳步上升，诸如白内障、青光眼以及玻璃体视网膜疾病等主要眼科疾病将会越来越多。2011年，全球眼科处方药市场达到了150亿美元，是眼科医疗市场最主要的市场。跟国外200亿美元规模的眼科市场相比，国内的眼科市场规模仅200亿元人民币。在我国13亿多人口中，约有900万人失明，且以每年4 5万例的速度增加。其中一半以上是可以通过手术救治复明的。 潜在需求大是我国眼病医疗行业的最大特点。我国眼病潜在治疗需求大，未来随着就诊率的提高，需求将进一步被拉动。民营眼科医院大举进攻眼科医疗市

常流泪预示着多种眼疾

常流泪预示着多种眼疾 *导读：都说流泪对人体健康有益，但母亲的眼睛经常不自觉地流泪着实令她烦恼。屋里屋外人多人少.眼泪随时有可能流下.影响美观不说，近几个月来还总感觉眼前灰蒙蒙的，看东西看不清楚。这状况让我十分担心她的眼睛，于是上门咨询了眼科专家夫。这才得知，眼睛经常不自觉地流泪，很可能是患上某些眼病的信号。…… 都说流泪对人体健康有益，但母亲的眼睛经常不自觉地流泪着实令她烦恼。屋里屋外人多人少. 眼泪随时有可能流下.影响美观不说，近几个月来还总感觉眼前灰蒙蒙的，看东西看不清楚。这状况让我十分担心她的眼睛，于是上门咨询了眼科专家夫。这才得知，眼睛经常不自觉地流泪，很可能是患上某些眼病的信号。为何会经常流泪 正常情况下. 人在每次眨眼之后. 泪腺、副泪腺分泌的泪液通过泪液的排泄系统或蒸发达到平衡，泪液布满整个眼球表面，以保持眼球的湿润和舒适，同时我们感觉不到流泪。而当泪液分泌量太多或者泪液的排泄系统出现问题. 我们就会感到流泪。多种因素会导致泪液的分泌量太多，包括精神受到刺激; 异物的反射刺激; 胆碱能药物和抗胆碱酯酶剂等药物的作用;某些眼病，如青光眼、眼睑、结膜、虹膜炎等; 或三又神经、面神经受到刺

激。泪液分泌过量. 来不及蒸发或排泄，就会导致流泪不止。而眼泪的排泄系统出故障. 通常包括泪小点位置异常、狭窄、或闭锁，泪小管至鼻泪管狭窄、堵塞. 或泪道功能不全等，导致泪液无法下泄，造成经常流泪。这种情况多见于老年人. 常表现为迎风流泪. 在寒冷气候下症状加重. 甚至不分春夏秋冬、室内室外经常流泪。 常流泪警惕多种眼疾 慢性结膜炎 在秋冬季节，慢性结膜炎是导致常流泪的主要原因之一。慢性结膜炎分为感染性和非感染性两大类。前者是由病原微生物引起的炎症. 细菌、病毒、衣原体、真菌等都有可能会致病。非感染性慢性结膜炎的发生主要与环境和用眼习惯有关，其患病率正日趋增多。风沙、灰尘、烟雾、有害气体的刺激，以及经常熬夜、睡眠不足、嗜烟过度、用眼疲劳等都会导致慢性结膜炎。 鼻泪道堵塞 不少老年人经常流泪是由于鼻泪道堵塞造成的。鼻泪道的开口在靠近鼻翼的下眼睑处，出口则在鼻腔内。鼻泪道一旦堵塞或狭窄，就会造成泪水排不出去而不断累积在眼眶里. 泪水无处宣泄，便会溢出。鼻泪道堵塞大都是后天形成的。沙眼、结膜炎、慢性鼻炎等疾病的病菌侵入鼻泪管. 都会引起鼻泪管黏膜发炎，造成阻塞，并逐步发展成慢性泪囊炎。因此，不少患有过敏性鼻炎的老人也比较容易患上鼻泪道堵塞。如果鼻泪道比较狭窄.

常见眼病诊疗流程

老年性白内障治疗流程 患者来诊 查视力、裂隙灯、眼底、泪道冲洗、全身 给予：嘱定期复查给予：1、开具住院证合并眼底病变的不适合进行2、行24小时手术预约手术的患者给予：眼底病科会诊3、检测血糖水平

视网膜脱离治疗流程 患者主诉视闪光感或眼前黑影遮挡或视力下降来院 查视力、眼前节、眼压检查 眼底检查可见视网膜脱或眼底欠清，B超检查发现离（小瞳孔或散瞳下）视网膜脱离 转玻璃体视网膜门诊诊治 巩膜扣带术或玻璃体切割术

玻璃体出血治疗流程 患者主诉视物模糊或视力下降来院 查视力、眼前节、眼压检查 玻璃体血性混浊，眼底隐约可见或窥不清 B超或彩超检查玻璃体出血或机化物 新鲜出血，半卧位，止血药出血超过1个月未吸收（陈旧出血） 或B超彩超示伴有视网膜脱离

糖尿病视网膜病变诊疗流程 糖尿病患者来诊 全身病情不稳全身病情稳定 眼底检查后转糖尿病专科眼底检查 进一步治疗未见 异常 （眼底微血管瘤、出血、玻璃体出血严重 渗出）等眼底出血、渗增值 出轻度增殖病变病变 FFA检查门诊 随诊 重度增轻度非 值病变增值病变良好不佳依据病情 进行抗光凝药物治疗玻璃体切除手术VEGF眼 内注射

视网膜静脉阻塞治疗流程 患者来诊 视力、裂隙灯、眼底、验光、眼压、 眼底照相、眼前段照相检查 根据眼部表现，选择相应眼部特殊检查，如OCT、FFA、视野、VEP、ERG、眼压、诊断验光、眼B超、眼底彩色照相等，以及头颅CT或MRI、全套血液检验等（相关全身危险因素检查） 非缺血型: 缺血型：合并黄斑水肿：常规药物治疗。眼底激光治疗。玻璃体腔注药。

中心性浆液性脉络膜视网膜病变 患者来诊 视力、裂隙灯、眼底验光、眼压、 眼底照相、眼前段照相检查 根据眼部表现，选择相应眼部特殊检查，如OCT、 FFA、眼压、诊断验光、眼底彩色照相等，以及头 颅CT或MRI、全套血液检验等 明确诊断后 常规药物治疗或观察 药物效果明显 （病程长、不能自愈病例） 渗漏点位于黄斑拱环外渗漏点位于黄斑拱环内的病例，行普通激光。的病例，行PDT激光。

老人为什么眼睛老是流泪

老人为什么眼睛老是流泪 年纪大了，为什么眼睛老是流泪？是衰老、怀旧还是疾病征兆?实际上，老人爱流泪，是一种病态的反应。资料显示，约90%的老人流泪属于功能性异常。那么老人为什么眼睛老是流泪呢，眼睛总是流泪怎么办呢？ 老年人为什么眼睛老是流泪 正常情况下，人在每次眨眼之后。泪腺、副泪腺分泌的泪液通过泪液的排泄系统或蒸发达到平衡，泪液布满整个眼球表面，以保持眼球的湿润和舒适，同时我们感觉不到流泪。而当泪液分泌量太多或者泪液的排泄系统出现问题，我们就会感到流泪。多种因素会导致泪液的分泌量太多： 精神受到刺激、异物的反射刺激、胆碱能药物和抗胆碱酯酶剂等药物的作用。某些眼病，如青光眼、眼睑、结膜、虹膜炎等。三叉神经、面神经受到刺激、泪液分泌过量、来不及蒸发或排泄。眼泪的排泄系统出故障。通常包括泪小点位置异常、狭窄、或闭锁，泪小管至鼻泪管狭窄、堵塞。泪道功能不全等，导致泪液无法下泄，造成经常流泪。

在日常生活中，很多老人被流泪困扰着，在医院的眼科门诊，常会有不少以流泪为主要症状来看病的老人，有的老人甚至因为长期流泪，不断擦拭双眼，已造成眼皮红、肿、痛，甚至糜烂。那么老年人为什么常流泪呢。 老人为什么常流泪,为什么眼睛老是流泪,眼睛老是流泪怎 么办 1、泪道炎症、泪腺病变 眼泪由人体专门分泌泪液的一种器官——泪腺产生。眼睑(俗称眼皮)靠近内眼角边缘处有两个小孔，称为泪小点，眼泪就是这两个小孔流入泪道，最后排到鼻腔里。正常状态下，泪水的流出是一个主动的“泵”的过程，随人不断眨眼，眼睑肌肉收缩、舒张，泪水被不断“泵”入泪道。若泪腺发生病变或眼受到刺激导致泪水分泌增加，或者泪道因疾病阻塞、泪小点位置异常和“泵”功能减退，都会导致眼睛“积水”现象。 2、眼部疾病、注意诊断 慢性结膜炎：细菌、病毒、衣原体、真菌等都有可能会

九种常见老年眼病

九种常见老年眼病 人上年龄，机体衰退，眼睛更是首当其冲，关注常见老年眼病，守护光明格外重要。 老花眼 老花的原因是随着年龄的增长，眼晴看近的调节肌肉的力量愈来愈弱。另一个重要因素是人老后晶状体硬化或部分硬化，对光感调节不足，致使光线的焦点不能准确聚集在视网膜上，而落在视网膜后面，看近距离的物品和文字会出现模糊不清的现象。一般人在40岁左右会开始出现不同程度的老花。 白内障 白内障是由于晶状体浑浊引起视力下降的一类常见的眼部疾病。老年人白内障的发生大多与年龄相关，主要由年龄引起的晶体代谢异常所致。紫外线照射、烟酒、全身疾病与白内障的形成也有关。

糖尿病眼底病变 糖尿病眼底病变是个缓慢的过程，一旦出现明显症状，则表示并发症已有一定时间，因此，糖尿病患者进行眼底检查十分重要。一般来说，1型糖尿病患者发病5年后应每年检查1次，2型糖尿病患者从发病起应每年检查1次。出现视物模糊、视力减退、夜间视力差、眼前有块状阴影漂浮、双眼的视野缩小等症状，表示可能已经有糖尿病视网膜病变了，应赶快找医生检查，缩短眼科随诊时间，如每半年或3个月做1次检查，避免视力严重受损。 青光眼 青光眼是一组以视神经损害和视野缺损为共同特征的眼科疾病，过度用眼，也会诱发青光眼。青光眼急性发作期表现为眼痛、剧烈头痛、视力严重减退、畏光、流泪，可伴恶心、呕吐。若不及时治疗，最终可失明。治疗青光眼旨在保存视功能，降低眼压及保护视神经。 黄斑变性 黄斑区是视觉最敏锐的部位，老年人黄斑区的视细胞和色素上皮细胞严重退化称为老年黄斑变性，可以引起视力减退。老年黄斑变性分为湿性和干性：前者黄斑区有异常的新生血管膜形成，对视力的影响发生较快且显着，目前可以通过几种特别的激光进行治疗。后者则以黄斑区萎缩性改变成主，一般发展较缓慢，晚期影响视力，目前缺乏有效的治疗方法。