建设工程安全监督备案申请书

监督备案号：

建设工程安全监督备案

（建筑工程）

申

报

表

工程名称：

建设单位(申报单位)：（盖章）申报日期：

联系人联系电话

南京市建邺区住房和建设局制

申报说明

一、申报程序

1、申报单位（建设单位）到建邺区住房和建设局领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带加盖公章的复印件。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、未办理安全监督备案及不具备安全生产条件的不得擅自开工。

▲《建设工程安全监督备案申报表》、《建设工程安全监督通知书》均一式四份，建邺区住房和建设局、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

二、填报说明

1、工程类别及等级划分见附表（一）。

2、项目专职安全员配备应符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》要求，即总承包单位：1万m2以下（或工程合同价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或工程合同价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2及以上（或工程合同价1亿元及以上）的工程至少3人，且按专业配备。分包单位：专业承包单位应当配备至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险度增加；劳务分包单位施工人员在50人以下的，应配备1名，50人—200人，应配备2名，200人及以上的应配备3名以上。

3、申报单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。

4、建设单位、监理单位及施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

建设工程安全监督备案申请书

（安监机构）：

今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

序号申报资料

证书（合

同）号

1 备案申报表（三方必须加盖公章）

2 建设工程开工安全生产条件审查表（1－1三方必须签字盖章）

3 施工现场平面布置图（1－2三方必须加盖公章）

4 施工现场周边环境和地下设施情况交底表（1－3三方必须加盖公章）

5 危险性较大的分部分项工程清单（1－4三方必须加盖公章）和安全管理措施

6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（1－5三方必须加盖公章）和安全管理措施

7 施工中标通知书（原件审核，加盖公章的复印件安监站留存）

8 施工合同（经备案，原件审核，加盖公章的复印件安监站留存）

9 企业安全生产许可证（原件审核、加盖公章的复印件安监站留存）

10 项目经理安全生产知识考核合格B类证书（原件审核、加盖施工单位公章的复印件安监站留存）

11 专职安全管理人员安全生产知识考核合格C类证书（原件审核、加盖施工单位公章的复印件安监站留存）

12 建筑工程开工前文明施工验收表(14号文)（三方盖公章及相关检查图片资料）

13 南京市建设工程文明施工承诺书（15号文）（三方必须加盖公章）

14 工程项目安全事故应急预案（经施工单位审批、现场总监审查盖章）

15 施工现场安全管理网络及安全技术措施方案（经施工单位审批、现场总监审查盖章）

16 安全文明施工措施费支付计划或凭证（建设单位盖公章，施工单位盖公章）

17 建筑工程意外伤害保险协议和收费发票（原件审核、加盖公章的复印件安监站留存）

18 其他需要的文件

工程概况及建设各方责任主体基本情况

工程概况

工程名称工程地点

开竣工日期所属区域

工程类别工程等级

建筑面积

（m2）工程造价

结构层次

（单体工程数量）

安全文明

施工目标

建设单位

单位全称

组织机构

代码

法定

代表人项目负责人手机号码

单位地址

监理单位

单位全称

组织机构

代码

资质

等级法定代表人资质证书号手机号码

项目总监证号手机号码

总监代表证号手机号码

安全监理人

员

证号手机号码

安全监理人

员

证号手机号码

总包单位

单位全称

组织机构

代码

资质

等级法定代表人办公电话手机号码

项目经理资格证号手机号码

专职安全员

证号手机号码

证号手机号码

证号手机号码

证号手机号码

专业承包单位

单位全称

组织机构

代码

资质

等级法定代表人办公电话手机号码

项目经理资格证号手机号码

专职安全员证号手机号码

专职安全员证号手机号码

劳务分包单位

单位全称

组织机构

代码

资质

等级法定代表人办公电话手机号码

项目经理资格证号手机号码

专职安全员证号手机号码

专职安全员证号手机号码

专职安全员证号手机号码

拟使用起重机械设备（场内机动车辆）情况

序号设备名称规格型号数量备注1

2

3

4

5

是否符合远程监控安装条件□是□否

说明：满足下列条件之一且工期在6个月以上的建筑工程，应设置远程视频监控系统。 1、18层以上高层建筑；

2、单体建筑面积达到10000m 2 以上或群体建筑面积达到30000m 2

以上的房屋建筑工程及工业厂

房；

3、高度50m 以上的构筑物；

4、1000m 2以上（含1000m 2

）的深基坑工程。

意 见 建设单位

我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。

建设单位（公章）

年 月 日

意 见

监理单位

监理单位（公章） 年 月 日

意

见

施工单位

施工单位（公章）

年 月 日

附表（一）：

工程类别及等级划分情况填表说明

序

号

工程类别一等二等三等

一房屋

建筑

工程

一般房屋

建筑工程

28层以上；36米跨度

以上（轻钢结构除外）；

单项工程建筑面积

30000平方米以上

14-28层；24-36米跨

度（轻钢结构除外）；

单项工程建筑面积

10000-30000平方米

14层以下；24米跨度

以下（轻钢结构除

外）；单项工程建筑面

积10000平方米以下高耸构筑工程高度120米以上高度70-120米高度70米以下

住宅小区工程

建筑面积12万平方米

以上

建筑面积6-12万平方

米

建筑面积6万平方米

以下

二单独

装饰

装修

工程

装饰装修工程

单项工程合同额1000

万以上

单项工程合同额

100-1000万元

单项工程合同额100

万元以下幕墙工程

单体建筑幕墙高度≧

50米，或面积≧6000

平方米

单体建筑幕墙高度

<50米,且面积<6000

平方米

三安装

工程

水电安装工程

设备安装工程

消防工程

单项工程合同1000万

元以上

单项工程合同额100

万-1000万元

单项工程合同额100

万元以下

四土石方工程基坑开挖深度5m以上基坑开挖深度3-5 m 基坑开挖深度3m以下

五地铁轻轨工程各类地铁轻轨工程

六桩基工程不分等级

七吊装工程不分等级

“以上”包括本数，“以下”不包括本数。

附表二1-1建设工程开工安全生产条件审查表

工程名称：建设单位：

施工单位：项目经理：

监理单位：项目总监：

序号审查内容审查意见

1 施工单位是否持有安全生产许可证

2 项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。

3 施工现场安全生产管理制度建立情况

4 是否已按规定签订安全生产协议书

5 是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划

6 安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证

7 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案

8 施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况

9 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求

10 是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案

11 其它事项

项目经理（签字）：

施工单位（盖章）

年月日总监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）

年月日

项目负责人（签字）：

建设单位（盖章）

年月日

注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。

附表三1-2施工现场平面布置图建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理施工现场平面布置图：

项目经理签字：

施工单位（章）

年月日总监理工程师签字：

监理单位（章）

年月日

项目负责人签字：

建设单位（章）

年月日

注：1、施工现场平面布置图设计应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐内卫达标、文明有序”的总体要求，并做好功能齐全、布局合理、图示、标清晰；

2、本表作为安全监督备案的附件材料。

附表四1-3施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称

建设单位负责人总监理工程师

施工单位技术负责人项目经理

序号交底项目交底情况

1 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况

2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响

3 深基坑施工对周边环境的影响

4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响

5 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置

6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响

7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害

8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响

9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料

10 其它可能造成严重后果的危险源

交底方负责人签字：

建设单位（章）

年月日见证方负责人签字：

监理单位（章）

年月日

接收方负责人签字：

施工单位（章）

年月日

可另附页

附表五1-4 危险性较大的分部分项工程清单

工程名称结构层次

施工单位项目经理

监理单位总监理工程师

分部分项工程内容预计实施时间

一、基坑支护、降

水工程□开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽) 支护、降水工程

二、土方开挖工程□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程

三、模板工程

及支撑体系□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程

□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10 m 及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。

□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系

四、起重吊装安装拆

卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程

□采用起重机械进行安装的工程

□起重机械设备的安装、拆卸

五、脚手架工程□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程□附着整体和分片提升脚手架工程

□悬挑脚手架工程

□吊篮脚手架工程

□自制卸料平台、移动操作平台工程

□新型及异型脚手架工程

六、拆除、爆破工程

□建筑物、构筑物拆除工程

□采用爆破拆除工程

七、其他□建筑幕墙安装工程

□钢结构、网架、索模结构安装工程

□人工挖孔桩工程

□地下暗挖、顶管及水下作业工程

□预应力工程

□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程

安全管理措施（可另附页）：

项目经理（签字）：

施工单位（盖章）

年月日总监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）

年月日

项目负责人（签字）：

建设单位（盖章）

年月日

填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”

附表六1-5超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

工程名称结构层次

施工单位项目经理

监理单位总监理工程师

分部分项工程内容预计实施时间

一、深基坑工

程□开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程

□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程

二、模板工程及

支撑体系□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程

□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上

□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上

三、起重吊装安装

拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程

□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程

四、脚手架

工程□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程

□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程

五、拆除、爆破工

程□采用爆破拆除工程

□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程

□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程

□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程

六、其他□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程

□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程

□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程

□地下暗挖、顶管及水下作业工程

□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程

安全管理措施（可另附页）：

项目经理（签字）：

施工单位（盖章）

年月日总监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）

年月日

项目负责人（签字）：

建设单位（盖章）

年月日

填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”

附表七：建筑工程开工前文明施工验收表工程名

称

工程地点

建设单

位

项目负责人电话

施工单

位

项目经理电话

监理单

位

总监理工程师电话

施工单位自评意见达标项目标准自查情况工地围挡

施工现场围挡应沿工地四周连续设置，不

得留有缺口，围挡底边要封闭。

围挡应牢固、稳定、整洁、美观，宜选用

砌体、金属板材等硬质材料。

施工现场的围挡不低于1.8m；车站、广场

以及市区内影响市容景观的施工现场的围

档不低于2.5m；最高不超过3.5m。

车辆冲洗

装置

冲洗平台应设置于工地大门内侧，长度不

小于8m，宽度不小于6m，四周设置排水沟，

上盖钢篦，排水沟与沉淀池相连，沉淀池

尺寸应满足冲洗场地要求，一般要求3立

方米以上。

施工现场应配备压力不小于8兆帕的高压

冲洗设施，并建立完善的车辆冲洗制度，

确定专人负责保洁。

施工区域

施工现场、加工区、材料堆放场和生活区

的道路及场地应作硬化处理。用作车辆通

行的道路应采用混凝土铺设，混凝土强度

不小于C15的混凝土，浇筑厚度不小于

200mm，道路宽度不小于3.5米，并在其外

侧设置排水沟、浆槽。

车辆通行道路以外的其它场地，可采用混

凝土、碎石或铺砖等其他硬化方式。场内

硬地坪应保持基本平整。

办公生活

搭建办公（生活）区临时用房的，应使用

砖墙房或定型轻钢材质活动房。临时用房

区应满足牢固、美观、保温、防火、通风、疏散等要求。

办公生活临时设施的选址宜与作业区相隔

离，保持安全距离；如因条件限制，办公

和生活区设置在坠落半径区域内，必须采

取防护措施。

生产性临时设施应根据安全生产的需要在

工地选择适当的位置，不宜沿城市主干道

搭设，办公室等宜靠近工地或是工地现场

出入口设置。

临时设施应具有可靠的安全防护措施，搭

设完毕后应组织相关单位进行验收，验收

合格后方可使用。

地下管线和资源保

护建设单位应提供各类管线资料，采取科学有效的手段，调查施工范围内及其周边地下管线分布状况；施工、监理单位应核准管位，并根据管线对工程的影响程度，制定相应有效的管线保护技术措施和应急预案。

避让、保护施工现场及周边的古树名木。

其他施工现场的进口处应有整齐明显的牌图（工程概况牌、管理人员名单及监督电话牌、消防保卫牌、安全生产牌、现场管理牌和施工现场总平面图等）。

项目经理签名：（章）年月日监理单

位验收

意见

总监理工程师签名：（章）年月日建设单

位验收

意见

现场负责人签名：（章）年月日行业主

管部门

意见

经办人签名：（章）年月日

附表八：南京市建设工程文明施工承诺书

为进一步强化建设工程施工现场扬尘治理工作，落实项目部文明施工管理责任，提高参建单位文明施工管理水平，本项目就文明施工管理作出以下承诺：

一、本项目建立以（主体）施工单位为总负责、各参建单位配合的扬尘治理、工地保洁的责任体系。若主体施工单位未确定，在桩基施工时，以（桩基）施工单位为总负责单位，其他各参建单位配合的扬尘治理、工地保洁的责任体系。桩基施工结束后，土方开挖前建设单位保证及时明确一家主体施工单位为总负责单位，重新签订本承诺书，并牵头做好交接，同时报我站备案。

二、总负责单位的职责管理范围

1、按规定设置围挡，建立门卫制度，设专人管理，实施封闭施工管理，并对围挡的完好、清洁情况进行巡视检查。

2、按规定设置车辆冲洗装置、配备冲洗设备，安排专人对场内进出车辆冲洗，保证车辆不带泥上路。

3、对施工作业范围内的场地采取降尘措施，当场地内多家单位施工时，对场内公共道路部分实施清扫、保洁，采取洒水降尘措施。

4、按规定做好现场出入口的门前三包保洁工作。

5、当主体施工单位或总承包单位为总负责单位时，负责对本工程项目收尾阶段及配套工程施工的文明施工管理。

三、相关单位责任约定

1、本项目确定建设单位为现场扬尘治理工作的组织责任单位，其项目负责人为第一责任人。总负责单位为现场扬尘治理工作的实施责任单位，项目经理为第一责任人。监理单位为现场扬尘治理工作的监督责任单位，项目总监为第一责任人。

2、建设单位保证文明施工措施费用的投入，并及时支付总负责单位相关管理费用为元。

3、总负责单位保证文明施工措施费用的足额使用。

4、监理单位对文明施工管理情况加强现场检查，发现问题及时要求总负责单位进行整改，并向建设单位汇报，总负责单位不及时整改的，向监督机构或有关部门报告。

四、具体工作措施

1、施工现场围挡沿工地四周连续设置，选用砌体、金属板材等硬质材料，不留有缺口；围挡高度不低于 1.8m；车站、广场以及市区内影响市容景观的施工现场的围挡不低于2.5m，最高不超过3.5m。

2、禁止靠围挡外侧堆放泥土、砂石等散状材料以及脚手架钢管、模板等，严禁将围挡做挡土墙使用。

3、工地出入口设置符合标准的冲洗台，配备高压冲洗设施，并建立完善的车辆冲洗制度，建立车辆冲洗台帐，确定专人负责保洁，所有车辆的车轮及挡板冲洗干净后，方可驶出工地。

4、工地出入口处及主要道路应进行硬化处理，定期采取洒水或喷淋措施，并有专人对路面进行清理，必要时租用洗尘车对工地道路以及门口周边较多的粉尘进行清理。

5、施工现场严禁焚烧各类废弃物。

6、及时清运建筑垃圾、工程渣土；不能及时完成清运的，应当在施工现场内设置临时堆放场，临时堆放场应当采取围挡、覆盖等防尘措施；施工现场裸露的场地和集中堆放的土方应采取覆盖、固化或绿化等措施。

五、文明施工管理的其他约定

1、

2、

3、

建设单位：（盖章）项目负责人：（签字）

联系电话：

监理单位：（盖章）项目负责人：（签字）

联系电话：

扬尘治理总负责单位：（盖章）项目负责人：（签字）

联系电话：

年月日

申报须知

一、申报程序：

1、申报人填写申报表，提供规定申报资料，受理窗口进行审核，如符合，发放《建设工程安全监督受理通知书》；住建局质安科对开工条件进行复核，如符合发放《建设工程安全监督备案》证。

2、申报监督时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。

二、填写说明：

1、建设单位按本表的要求逐项填写，内容应真实、齐全。

2、建设单位须加盖法人章，各安全责任主体单位名称应填写全称。

3、备案申报表（建设、监理、施工单位签署意见并盖章）一式三份；

4、施工中标通知书及施工承包合同（原件及复印件）；

5、企业安全生产许可证（原件及复印件）；

6、项目经理及专职安全管理人员安全生产知识考核合格证书（原件及复印件）；

专职安全生产管理人员配备要求：

1万平方米及以下（或造价5千万元以下）的工程至少1人

1万—5万平方米（或造价5千万元—1亿元）的工程至少2人

5万平方米以上（或造价1亿元以上）的工程至少3人

7、安全施工措施方案（须经审核批准并盖章）

8、意外伤害保险协议

附件3：办理建设工程安全监督备案手续基本材料

1．备案申报表（三方必须加盖公章）

2．建设工程开工安全生产条件审查表（1－1三方必须加盖公章）

3．施工现场平面布置图（1－2三方必须加盖公章）

4．施工现场周边环境和地下设施情况交底表（1－3三方必须加盖公章）5．危险性较大的分部分项工程清单（1－4三方必须加盖公章）

6．超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（1－5三方必须加盖公章）7．施工中标通知书（原件审核、加盖公章的复印件留存）

8．施工合同（原件审核，加盖公章的复印件留存（封面至签章处）

9．企业安全生产许可证（原件审核、加盖公章的复印件留存）

10．项目经理安全生产知识考核合格B类证（原件审核，加盖公章的复印件留存）

11．专职安全管理人员安全生产知识考核合格C类证（原件审核，加盖公章的复印件留存）

12．14号文附件－表格（三方盖公章及相关检查图片资料）

13．15号文附件承诺书（三方必须加盖公章）

14．工程项目安全事故应急救援预案（施工单位审批盖章，现场总监审查盖章）15．施工现场安全管理网络及安全技术措施方案（施工单位审批盖章，现场总监审查盖章）

建设工程安全监督备案申请及表格

监督备案号： 建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位：（盖章）

申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制 1 申报说明 1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。 2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、 3、9项应提供原件备核。 3、安全技术措施备案应提交以下资料： （1）施工组织设计中各分项工程安全技术措施； （2）施工现场临时用电施工组织设计； （3）深基坑工程在办理备案时，还应依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》要求和附件中所列工程规模，提供安全专项施工方案和相应的审核、审查手续；超过一定规模的还应提供专家论证报告。 4、安全监督机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 5、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监

督通知书》。 6、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 7、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填 写。 8、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写 全称并对申报材料的真实性负责。 9、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真 实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。10、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单 位、监理单位、施工单位各一份。 2 1-1 建设工程安全监督备案申请书 ：（安监机构） 今有我单位建设的工程，按照《建设 工程安全生产管理条例》、《建 筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》 等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 序申报资料证书（合同）

公司登记备案申请表(工商专用)

公司登记（备案）申请书 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 □基本信息 名称 名称预先核准文号/ 注册号/统一 社会信用代码 住所 省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号 生产经营地 省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号 联系电话邮政编码 □设立 法定代表人 姓名 职务□董事长□执行董事□经理注册资本万元公司类型 设立方式 （股份公司填写） □发起设立□募集设立经营范围 经营期限□年□长期申请执照副本数量个

□变更 变更项目原登记内容申请变更登记内容 □备案 分公司 □增设□注销名称 注册号/统一 社会信用代码登记机关登记日期 清算组 成员 负责人联系电话 其他□董事□监事□经理□章程□章程修正案□财务负责人□联络员 □申请人声明 本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字：公司盖章（清算组负责人）签字：年月日

附表1 法定代表人信息 姓名固定电话 移动电话电子邮箱 身份证件类型身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 法定代表人签字：年月日

附表2 董事、监事、经理信息 姓名职务身份证件类型身份证件号码_______________ （身份证件复印件粘贴处） 姓名职务身份证件类型身份证件号码_______________ （身份证件复印件粘贴处） 姓名职务身份证件类型身份证件号码_______________ （身份证件复印件粘贴处）

建设工程安全监督备案申请及表格1

1-1 建设工程安全监督备案申请书 涟水县住建局（安监机构）： 今有我单位建设中恒国际新城AO1#、A13# 楼工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 序号申报资料 证书（合 同）号 1 建设工程开工安全生产条件审查表见资料1 2 施工中标通知书、施工合同、施工企业资质及安全生产许可证（需 提供副本原件核查） 见资料2 3 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书（需 提供原件） 见资料3 4 施工现场安全管理网络及安全技术措施见资料4 5 施工现场平面布置图见资料5 6 施工现场周边环境和地下设施情况交底表见资料6 7 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施见资料7 8 工程项目安全生产事故应急救援预案见资料8 9 保险缴纳凭证（工伤登记原件）见资料9 10 安全文明施工措施费支付计划或凭证见资料10 11 其它规定需要的文件 联系人：建设单位（盖章）： 联系电话：年月日

1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工程概况 工程名称中恒国际新城三期A01#、A13#楼 工程地点涟水县北侧淮浦南路东侧 安全文明 施工目标 全年生产无事故，达到市标化工地 合同开工日期2013年10月1日合同竣工日期2014年九月15日工程类型土建、安装结构/层次框剪结构十七层建筑面积18149.63 m2工程造价2909.1438万元 建设单位 名称淮安市中恒置业发展有限公司 地址涟水县中恒国际新城小区B07#101室法定代表人崔海林 组织机构 代码证 -X 项目负责人鲍荣辉联系电话 现场负责人童兆钟联系电话 监理单位 名称张家港华申建设监理咨询有限公司涟水分公司地址江苏省淮安市设计院内 资质等级甲级资质证书号E-4/4法定代表人范宏斌 组织机构 代码证 -7 项目 总监 姓名朱权功 联系电话 资格证书号 苏建工（苏）监 工第号 总监 代表 姓名陈桂明 联系电话 资格证书号 苏建工（苏）监 工第号

工程质量监督申请书

[申请书式样] 工程质量监督申请书 编号：200 — 工程名称： 申请单位： 申请日期：年月日

说明： 一、本申请书由工程项目建设单位在申办《施工许可证》前三十日填写一式三份，报工程质量监督机构审核。 二、申报本《申请书》的同时，应提供以下有关资料（应加盖材料提供单位公章）一份： 1、项目建设(含立项、预可、工可、初步设计、施工图设计等)批复文件。 2、批准的全套施工图设计文件[原件]。 3、招标（资格预审）文件规定的监理、施工等单位项目主要人员资格审查强制履约标准（即主要人员最低限度要求）一览表。 4、工程设计、监理、施工等单位招投标情况总结。 5、建设单位(项目法人) 报备文件，建设单位工程项目责任人一览表（附：身份证、学历证书、职称证书、资质（执业）证书、单位劳动合同等复印件）。 6、设计单位资质证明(资质证书、营业执照) ，设计合同副本，设计单位工程项目责任人一览表（附：身份证、学历证书、职称证书、资质（执业）证书、单位劳动合同等复印件）。 7、施工单位资质证明(资质证书、安全生产许可证、营业执照)，施工合同副本，施工单位项目经理部印章启用文件，施工项目部岗位人员任命书、工程项目责任人一览表（附：身份证、学历证书、职称证书、资质（执业）证书、单位劳动合同等复印件，如到岗人员与投标书承诺不符，应附建设单位同意变更批复文件[原件]）。 8、监理单位资质证明(资质证书、营业执照) ，监理合同副本，监理单位驻地办公室印章启用文件；驻地办岗位人员任命书、工程项目责任人一览表（附：身份证、学历证书、职称证书、资质（执业）证书、单位劳动合同等复印件，如到岗人员与投标书承诺不符，应附建设单位同意变更批复文件[原件]）。

江苏省建设工程安全监督备案申请表(最新版附全套资料)

监督备案号： 项目编码： 江苏省建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位：（盖章） 申报日期： 江苏省建筑安全监督总站监制

申报说明 1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。 2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、 3、9项应提供原件备核。 3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。 5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。

1-1建设工程安全监督备案申请书 （安监机构）： 今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 联系人：建设单位（盖章）： 联系电话：年月日

建设工程质量全过程监督系统方案

建设工程质量全过程监督系统方案

PKPM建设工程质量全过程监督系统 中国建筑科学研究院 长沙建研信息技术有限公司 联合开发

目录 第一章平台总体功能架构简介.................... 错误!未定义书签。 1.1. 系统概述 .............................. 错误!未定义书签。第二章工程质量监督子系统...................... 错误!未定义书签。 2.1. 监督工程注册 .......................... 错误!未定义书签。 2.2. 过程监督 .............................. 错误!未定义书签。 2.3. 验收监督 .............................. 错误!未定义书签。 2.4. 监督报告 .............................. 错误!未定义书签。 2.5. 标准化行政处罚流程 .................... 错误!未定义书签。 2.6. 建立各方参建单位信用体系库............. 错误!未定义书签。 2.7. 备案管理 .............................. 错误!未定义书签。 2.8. 统计台账 .............................. 错误!未定义书签。第三章建筑材料见证取样监管子系统.............. 错误!未定义书签。 3.1.见证取样监管系统功能.................... 错误!未定义书签。第四章混凝土质量追踪子系统.................... 错误!未定义书签。 4.1.系统功能................................ 错误!未定义书签。 4.2.混凝土质量追踪系统结构.................. 错误!未定义书签。 4.3.混凝土配合比实际投料监控................ 错误!未定义书签。 4.4.混凝土试件二维码植入追踪及见证取样监管.. 错误!未定义书签。 4.5.混凝土GPS车辆运输及调度系统............ 错误!未定义书签。第五章工程质量检测子系统...................... 错误!未定义书签。 5.1.工程质量检测及监管系统的构成............ 错误!未定义书签。

成都市安全监督备案资料

备案资料目录： 1、《建筑施工安全监督备案表》一式四份； 2、《文明施工责任书》一式二份； 3、《物业化管理责任书》一式二份； 4、《安监备案工程信息表》； 5、中标企业安全生产许可证（复印件一份）； 6、《施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料一览表》； 7、《成都市建设工程施工现场开工安全生产条件自查表》； 8、施工准备阶段《建筑施工安全检查评分汇总表》； 9、三类人员《安全生产考核合格证书》（复印件一份）； 10、项目安全工程师任命文件；项目安全工程师《安全生产考核合格证》验原件；免冠照1寸证件照两张； 11、民工意外伤害保险。（复印件一份）。 备注：以上所有收取复印件的资料，都要查验原件。

成都市建筑施工安全监督备案表

文明施工责任书 编号： 工程名称： 工程地址： 施工单位现场负责人：（签字） 检查监督单位：（盖章） 签订责任书日期：年月日 为认真贯彻实施市委、市政府关于开展创建国家环境保护模范城市活动的通知和有关要求，将我市初步建设成为中国西部第一个经济快速发展、环境清洁优美、生态良性循环的国家环境保护模范城市，规范我市建设工地环境保护，提高建设工地科学化、规范化、标准化管理水平，达到“整洁、规范、安全、文明”的要求，在蓉施工的各建筑业企业在开工前均应签订《文明施工责任书》并做到： 一、建筑、装饰装修、房屋拆迁、市政基础设施工地必须实行打围作业、封闭施工做到规范化管理。 二、建筑工地出入口地坪必须进行混凝土硬化处理，市政基础设施工地进入口应设置密目网钢笆或钢筋蓖子，防止泥土带入城市道路。 三、建筑工地主要通道必须硬化，料具场地必须平整夯实，其余裸露泥土要进行绿化，现场临时设施、机具设备、各类建筑材料应合理布置，材料堆码整齐。

最新办理建设工程质量监督及备案手续资料

办理建设工程质量监督手续 需提交的文件 根据《建设工程质量管理条例》第十三条的规定，建筑工程和市政设施工程应接受工程质量监督机构的监督，工程开工前必须办理工程质量监督注册登记手续。办理建设工程质量监督手续需提交如下文件和资料。 一、建设工程规划许可证； 二、施工、监理中标通知书和经审定的施工合同； 三、施工图、地质勘察设计报告及勘察、设计审查部门已审定的最终审查批准书、审查报告； 四、建筑工程五方责任主体项目负责人工程质量终身责任信息登记表； 五、五方责任主体法定代表人授权书； 六、建设、勘察、设计、施工、检测的项目负责人、监理单位总监理工程师质量终身责任承诺书； 七、工程质量常见问题防治任务书； 八、建筑材料、构配件、预拌砼备案表； 九、资格证书 1、施工人员（项目经理、技术员、质检员、取样员、施工员）的岗位证书复印件； 2、监理人员（总监理工程师及各专业旁站监理工程师）的岗位证书复印件； 十、施工组织设计及监理规划（监理细则）； 十一、监理合同、检测合同、混凝土销售合同； 十二、提交施工图设计文件； 十三、法律法规规定的其他文件； 汪清县建设工程质量监督站

办理建设工程竣工验收备案手续 需提交的文件 建设单位在完成工程设计和合同约定的各项内容，并确认工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，根据《建设工程质量管理条例》规定，应申办工程竣工备案。办理工程竣工备案需提交如下文件和资料： 1、工程竣工验收申请报告； 2、工程施工许可证； 3、施工图设计文件审查意见； 4、单位工程质量综合验收文件（工程质量竣工报告、勘察、设计、监理单位出具的质量评估报告）； 5、建设工程质量检测报告和功能试验资料（含环境检测报告）； 6、防雷、热燃、规划、公安消防等部门出具的证明文件或者准许使用文件； 7、建设单位与施工单位签署的工程质量保修书； 8、建设单位和物业管理部门签署的物业管理合同； 9、商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》； 10、提交建设工程质量保证金凭证； 11、勘察、设计、监理人员注册资格证书，施工单位项目经理证书（复印件）； 12、建设工程五方责任主体项目负责人质量终身责任信息档案（包括工程质量终身责任信息登记表、工程质量终身责任承诺书、法定代表人授权书）； 13、竣工铭牌示意图照片； 14、工程质量常见问题防治任务书、总结报告、评估报告； 15、建筑材料、构配件、预拌砼备案表； 16、法规、规章、规定必须提供的其他文件。 汪清县建设工程质量监督站

最新整理建设工程质量监督工作流程图.doc

一、建设工程质量监督工作流程图 二、土建工程部分质量监督工作要点 (一) 熟悉图纸，制定监督方案和监督交底书。 (二) 现场工程质量监督交底、对参与各方资质以及承包范围、人员资格检查、参与施工许可证的发放。 (三) 检查图纸会审、设计交底工作情况( 尽量参与图纸会审、明确构造柱的具体位置及质量通病防治技术措施等) ； (四) 检查施工组织设计或方案，督促落实相关质量保证措施；检查开工报告、施工现场质量管理检查记录。 (五) 审查地基、钢结构、结构实体质量抽测等重要的工程检测方案，对检测方案进行备案归档。 (六) 基础验槽或检查试桩或桩基施工质量。 (七) 监督抽检基础部分的材料（材料监督抽检 1 次以上，同时检查现场材料送检频率、先检后用的情况）。 (八) 监督检查地基中验及中验登记（检查总监及施工项目经理到位情况、检查工程质保资料及监理资料、检查地基外观 质量）。 (九) 检查基础或地下室 ( 人防 ) 钢筋隐蔽工程（检查工程质保资料及实体质量）。 (十) 监督检查地下结构中验及中验登记（检查总监及施工项目经理到位情况、检查工程质保资料及监理资料、检查地下结构外观质量及防水质量）。

(十一) 检查首层结构及转换层钢筋隐蔽工程（检查工程质保资料及实体质量）。 (十二) 抽查标准层钢筋隐蔽工程（检查工程质保资料及实体质量）。 (十三) 检查首次砌筑质量（检查砌体材料、砌筑质量、构造柱设置等）。 (十四) 检查屋面层钢筋隐蔽工程（检查工程质保资料及实体质量）。 (十五) 主体部分的材料监督抽检（监督抽检 2 次以上，同时检查现场材料送检频率、先检后用的情况）。 ( 十六) 检查监理及施工的工程质量报告（针对工程质量报告提出的问题进行跟踪处理，质量问题跟踪处理资料及时归档）。 (十七) 主体结构外观质量检查（检查工程实体质量及质保资料，检查结构实体抽测报告）。 (十八) 监督检查主体结构中验及中验登记（检查总监及施工项目经理到位情况、检查质保资料及监理资料）。(十九) 监督检查建筑节能围护结构中验及中验登记。 (二十) 监督检查人防工程专项验收。 (二十一) 参加工程竣工验收前初检（发出抽查通知书或整改通知书）。 (二十二) 审查工程竣工验收资料、审查工程竣工验收条件。 (二十三) 监督工程的竣工验收。 (二十四) 制定工程质量监督报告。 (二十五) 审查工程竣工验收备案资料，协助工程竣工验收备案。 (二十六) 工程监督资料归档。 三、建筑设备工程部分质量监督工作要点 （一）熟悉图纸及审查报监资料，制定监督方案和监督交底书。 （二）参与施工许可证的发放，进行建筑设备工程质量监督交底，检查各参建单位的资质、人员资格、承包范围等质量行为情况。 （三）检查图纸会审情况。 （四）抽查建筑电气工程接地装置隐蔽验收情况。 （五）抽查各预埋管道、预埋件（含套管）、吊顶内各管道或管线、防雷引下线和均压环（带）、直埋电缆等安装工程的隐蔽验收情况。 （六）抽查防雷接闪器安装工程隐蔽验收情况。 （七）进行建筑设备工程质量二次监督交底，检查各分包单位资质、人员资格等质量行为情况；审查原材料进场检验方案。 （八）原材料监督抽检，并检查原材料进场检验方案的执行情况，对照检测报告检查现场材料的使用情况，材料先检后用的情况。 （九）现场监督抽测建筑电气工程接地电阻、绝缘电阻。 （十）现场监督检查备用电源（即柴油发电机组）的空载及带负荷试运行试验情况。 （十一）检查监理及施工的工程质量报告，针对工程质量报告提出的问题进行跟踪处理； （十二）跟踪落实材料不合格、现场不按图施工等质量问题的处理。 （十三）监督检查人防工程（设备部分）专项验收； （十四）监督检查低压配电分部工程中间验收：检查施工质量保证资料、监理资料，检查总监、施工项目经理到位情况，重点检查现场的施工图设计文件实施情况，出具低压配电中间验收登记表 （十五）审查电梯安装工程开工登记资料。 （十六）检查电梯工程安装质量，开具电梯检测通知书，审查电梯工程验收资料，出具电梯工程验收登记表。 （十七）组织本地区建筑设备工程季度质量大检查。 （十八）参加工程竣工验收前检查（初检）。 （十九）审查工程竣工验收资料，审查工程竣工验收条件。 （二十）监督工程竣工验收。

最新建设工程安全监督备案申请及表格

建设工程安全监督备案申请及表格

监督备案号： 建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位：（盖章） 申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制 申报说明

1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。 2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、 3、9项应提供原件备核。 3、安全技术措施备案应提交以下资料： （1）施工组织设计中各分项工程安全技术措施； （2）施工现场临时用电施工组织设计； （3）深基坑工程在办理备案时，还应依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》要求和附件中所列工程规模，提供安全专项施工方案和相应的审核、审查手续；超过一定规模的还应提供专家论证报告。 4、安全监督机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 5、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。 6、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 7、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。 8、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 9、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 10、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

1-1 建设工程安全监督备案申请书 （安监机构）： 今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 联系人：建设单位（盖章）： 联系电话：年月日

成都市建设工程质量监督站关于办理建设工程质量监督备案的流程公示

成都市建设工程质量监督站关于办理建设工程质量 监督备案的流程公示 2009-11-30 来源：成都市建设工程质量监督站 建设工程质量监督备案 （建筑工程） 一、项目概述 、项目名称：建设工程质量监督备案 、办理单位：成都市建设委员会 、办理窗口：市政务服务中心建设分中心第并联审批窗口（八宝街号楼） 、承诺时限：符合条件当场办理 、联系电话：、 、投诉电话： 注：高新区范围内的工程在高新区紫荆北路号成都市建设工程质量监督站高新分站办理备案手续。联系电话：。 二、法定依据 、《建设工程质量管理条例》第十三条； 、《成都市人民政府关于印发〈成都市非政府投资项目实行登记备案制暂行办法〉和〈投资项目办事流程〉的通知》（成府发[]号）。 三、办理程序 第一步：建设单位按规定领取并填写《成都市建筑工程和市政基础设施工程质量监督备案表》（窗口领取或网上下载），一式三份并签章。 下载网址：(下载中心－办事表格)）。 第二步：申请人持符合审查要求的材料向市政务中心建设分中心并联审批窗口提出申请。

第三步：市政务中心建设分中心并联审批窗口将申请材料传递到第并联审批窗口。 第四步：第并联审批窗口收到资料后，对建设单位提供材料齐全、符合法定形式的工程当场予以备案。 四、申请材料 、《成都市建筑工程和市政基础设施工程质量监督备案表（建筑工程）》一式三份并签章； 、《成都市建筑工程设计文件审查批准书》、《成都市房屋建筑工程施工图设计文件审查合格书》（查验原件，收复印件）。 、建设单位确定的工程质量检测见证取样送检人员授权书一份。 注： 凡在工程建设过程中增加了装饰、网架、钢结构、幕墙工程的应增补相关内容的质量监督备案手续，建设单位须提供： （）、《成都市房屋建筑工程施工图设计文件审查备案报告》（如是内装工程需提供《成都市建筑工程设计文件审查批准书》）、《成都市房屋建筑工程施工图设计文件审查合格书》（查验原件，收复印件）； （）、原建筑工程所办质量监督备案表原件。 凡工程责任主体主要责任人发生变更或工程发生重大变更，请咨询第并联审批窗口后办理相应备案手续。 建设工程质量监督备案 （市政基础设施工程） 一、项目概述 、项目名称：建设工程质量监督备案

建设工程质量监督手续办理

建设工程质量监督手续办理 一、办理依据 ．《建筑法》（年月通过，年月修订）； ．《建设工程质量管理条例》（年月国务院令第号）； ．《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》（年月建设部令第号）。 二、许可条件 建设单位在领取施工许可证或者开工报告前，应当按照国家有关规定办理工程质量监督手续。 三、提报材料 （一）建设工程质量监督注册申请表（下载地址：；原件四份）； （二）建设工程规划许可证（核原件，收复印件）； （三）依法通过招标方式发包项目的施工中标通知书、施工合同备案表、施工合同及施工单位资质证书、项目经理资格证书（核原件，收复印件）； （四）依法通过招标方式发包项目的监理中标通知书、监理合同备案表、监理合同及监理单位资质证书、总监理工程师资格书（核原件，收复印件）； （五）设计合同备案表、设计合同及设计单位资质证书、设计项目负责人资格证书（核原件，收复印件）； （六）施工图设计文件及审查报告、合格书（核原件，收复印件）； （七）勘察合同备案表、勘察合同及勘察单位资质证书、勘察项目负责人资格证书、岩土工程勘察报告（核原件，收复印件）； （八）工程质量责任主体法定代表人明确项目负责人的授权书；工程质量责任主体项目负责人签署的工程质量终身责任承诺书； （九）其他规定需要的文件资料。 备注：上述材料打印目录，复印件加盖提报单位公章，（一）四份分别单独胶装，（二）（九）资料按顺序胶装成册。登陆东营建筑市场监管一体化平台进行网上申报。 四、办理程序及办结时限 办理程序：（质监站）受理→（质监站）核准意见→（质监站）发件； 证件及有效期限：《山东省建设工程质量监督登记证书》，有效期至工程竣工验收备案；办结时限：个工作日； 办理地点：东营港经济开发区管理委员会室； 联系电话：（东营港经济开发区建设工程质量监督站）。 1 / 1

工程质量监督申请书(A)

工程质量监督申请书(A)

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

工程质量监督申请书 公路工程质量监督站： 沥青路面微表处处理工程项目即将申请开工报告，按照《建设工程质量管理条例》和《公路工程质量监督规定》，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督手续，请予以办理。 附件： 1．项目基本情况一览表（表一）、项目业主组织机构情况表（表二）、监理机构人员情况表（表三）、施工单位主要人员情况表（表四） 2．初步设计批复、施工图设计等工程项目审批文件 3．设计、施工、监理等合同文件 4．从业单位的资质证明材料 5．其他要求提供的材料 （建设单位名称）（盖章） 2010 年 6 月21 日

表一： 公路工程基本情况一览表 项目名称沥青路面微表处处理工程 建设单位黑龙江省哈伊高速公路管理处 负责人刘尊勇电话 办公室电话 6 邮编及地址150526 工程简况要求简况中必须写明以下内容 1．工程总投资：4，808，100.00元 2．工程起止地点、里程：K243+400-K232+400 3．工程设计标准 4．工程开工时间、计划完工时间：2010-6-5——2010-7-25 标段施工单位名称起止桩号中标价项目经理电话 A3 甘肃路桥集团K243+400-K232+ 400 4808100 元 朱平 监理单位起止桩号 总监办主任 （或驻地高监） 电话备注 设计单位负责人备注

注：根据实际情况，可增加附表。 填报：填表日期：年月日表二 项目业主组织机构情况表 第页共页项目名称：沥青路面微表处处理工程 建设单位：黑龙江省哈伊高速公路管理处 姓名担任职务办公室电话手机备注（业务分工）项目负责人刘尊勇 副指挥孙剑波 工程部部长赵焕军 安全生产部部长吕鹏 协调部部长张宝亮 材供部部长韩建阁 办公室主任刘长鑫 监理部部长王晶 组织机构框图 项目负责人 副指挥 工程部部长安 全 生 产 部 部 长 协 调 部 部 长 材 供 部 部 长 办 公 室 主 任 监 理 部 主 任

建设工程质量监督申请书

建设工程质量监督申请书申报单位： 单位（单项）工程名称 是否是住宅小区工程□住宅小区工程名称

建设单位（公章） 申请日期：年月日 工程质量监督站（印章） 办结日期：年月日说明： 1、办理监督受理依据：《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》（国务院279号令）、《房 屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》（住建部5号令）、《建设工程质量检测管理办法》（住建部141号令）、《工程建设项目招标范围和规模标准规定》（国家计委3号令）、《辽宁省建设工程质量检查员管理办法》（辽住建发[2009]51号）、《大连市房屋建筑和市政基础设施工程施工 图设计文件审查管理办法》（大建勘设发[2005]45号）等。 2、最小受理单位是能独立设计、能独立施工、能独立发挥生产能力或使用效益的单位（单项）工程。 3、本书工程类别是指：1）居住建筑工程：地下车库、住宅、公寓、小区公建及其配套设施等； 2 ）公建工程：办公、教育、医疗、文化、体育、商业、交通、消防、司法 等建筑； 3）工业建筑工程：厂房、高新技术产业建筑、厂区内配套建筑（宿舍、食堂、 综合楼、变配电所、雨水泵房等）、构筑物等； 4 ）市政公用工程：城市道路、桥涵、排水、防洪、照明及其设施、城市建设 公用设施（供水、供气、供热、供电）等。 4、本书工程性质是指：新建、改建、扩建、装饰装修。 5、本书基础形式是指：按构造形式划分，如条形基础、独立基础、桩基础、筏形基础、箱形基础、桩 筏基础等。 6、本书结构形式是指：钢筋砼框架、框剪、剪力墙、短肢剪力墙、异形柱、框筒（柱筒）、筒中筒结 构以及砖木结构、砖混结构、钢结构等。 7、填写的工程名称、建筑面积、建筑高度、层数和结构形式等工程概况应与招标文件、施工图设计文件及审查合格 证、书一致，计划开、竣工日期依据施工合同填写，各参建单位名称必须写全称。

建设工程质量安全监督备案申报表

一建设工程质量安全监督备案申报表 监督备案号： 建设工程质量安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位：（盖章） (申报单位) 申报日期： 市新北区建设工程质量安全监督站制

申报说明 一、申报程序 1、建设单位到区行政服务中心建设局窗口领取本表，按要求填报。 2、建设单位按单位工程一式四份填报；单位工程如有单独招投标的分部工程，应补办监督注册手续。在领取施工许可证或开工报告前办理完质量安全监督注册手续。 3、办理质量安全监督注册备案时，所提交的申报资料须装订成册，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。 4、按财政、物价等部门核定的标准，缴纳工程安监费。 5、质量安全监督站审查建设单位提供的质量安全监督注册备案资料，符合条件的5日办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日退回备案资料并说明理由。 6、质量安全监督站办理工程质量安全监督注册备案后5日发出《建设工程质量安全监督通知书》。 二、填报说明 1、建设单位应如实逐项填写本表，建设、监理、施工单位对报送的质量安全监督注册备案资料的真实性、有效性及是否具备质量安全监督注册备案条件审核确认，签署意见并加盖单位法人章。各质量安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 2、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 3、结构类型为：框架、框架-抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结构等。

4、地基类型为：天然地基、（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）复合地基等。 5、基础类型为：桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。 6、办理监督手续时工程形象进度为：未开工、桩基、基础、主体、装饰装修、已竣工等。 7、办理监督手续时如果工程已经开工，应如实将工程的形象进度在“申报需说明的”情况一栏中写清楚。 8、“建设各方责任主体基本情况登记表”要认真、准确、清楚地填写。“施工单位”栏若有总包单位，除填写总包单位外，还应填写各分包单位；若无总包单位，应填写各承包单位。 9、施工单位的专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。专职安全员安全生产考核合格证需提供原件及复印件，安全证书应与招投标时证书号一致。

质量安全监督申请书(新)

公路工程质量安全监督 申请书 申请单位：(盖章） 申请时间：年月日 山西省交通建设质量安全监督局制

填写说明 1．本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报，一式两份送山西省交通建设质量安全监督局办理工程质量安全监督手续； 2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐； 3．申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。 4.路面、交安、机电、房建、绿化工程招标完成后，及时补充完善。

公路工程质量安全监督申请书 闻喜县交通运输工程基本建设质量监督站： 工程项目开工前各项准备工作已完 成。按照交通部《公路工程质量监督规定》、《公路工程质量管理办法》 和《公路水运工程安全生产监督管理办法》的要求，现提供该工程项目相 关资料（见附件），申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关手续。 附件一：建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况，项目法人、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表，监理工程师信息备案登记表。 附件二：其他资料 申请单位：（全称、盖章） 年月日 注：申请单位应提交正式申请文件1份，监督申请书2份。附件二的其他资料为：①初步设计批复文件、施工图设计批复文件复印件；②施工及监理合同副本；③建设、设计、监理、施工单位质量、安全保证体系组织机构框架及工作流程图；④设计、监理、施工单位资质证明材料；⑤施工单位安全生产许可证复印件；⑥建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件；⑦施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表。⑧施工、监理单位工伤保险等资料复印件。⑨各参业人员安全责任合同。

建设工程安全监督备案相关表格

建设工程安全监督备案相关表格 按照《××省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》（豫建〔2016〕52号附件）、《全省房屋建筑和市政基础设施工程扬尘治理开复工验收管理暂行办法》（豫建建〔2017〕28号附件）、《关于进一步做好建筑业工伤保险工作的通知》（信人社〔2017〕57号）文件要求，工程项目施工前，建设单位在申请办理施工安全监督备案时，请提交以下资料： （一）××省建设工程安全监督备案申请表； （二）工程项目《建设工程规划许可证》； （三）工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书； （四）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书； （五）施工准备情况及相关施工安全措施、计划； （六）施工现场生产安全事故应急救援预案； （七）《工程扬尘治理开复工申报表》及相关资料； （八）参保地工伤保险经办机构出具的《工伤保险参保证明》； （九）其他相关资料。 表格附后。 —1 —

附件1 XXX安备字（20XX）第号××建设工程安全监督 备案申请表 工程名称： 工程地址： 建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）： ××省住房和城乡建设厅监制 二○年月日 —2 —

填表说明 一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。 二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料： 1．工程项目《建设工程规划许可证》； 2．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书； 3．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等； 4．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书； 5．施工准备情况及相关施工安全措施、计划； 6．施工现场生产安全事故应急救援预案； 7．其他有关资料。 三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。 四、本表一式5份，安全监督机构2份，建设、施工、监理各1份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。 —3 —

(安全生产)安全生产备案登记表

编号： 陕西省建设工程项目开工安全生产备案登记表 工程名称：神木县林业系统3#、6#住宅楼申报企业：神木县鼎力建筑工程有限公司 建设单位：神木县林业局 监理单位：陕西建标建设工程监理有限公司联系人：李鼎铭联系电话： 填报日期：２００7 年４月 8日陕西省建设工程质量安全监督总站印制

1、建设单位在取得施工许可证后，由施工单位在开工十日内向当地建设工程质量安全监督机构进行填表登记（具体由项目部负责填写）。 2、质量安全监督机构在接到备案登记表后，应在封面盖备案登记专用章，工程竣工后，向监督机构申请对该工程进行安全评价。 3、此表一式三份，盖备案登记专用章后有效，质安监督机构、施工单位、建设单位各执一份。

《建筑法》中有关建设、设计、施工单位的责任内容 一、建设单位： 第四十条建设单位应向建筑施工企业提供与施工现场相关的地下管线资料，建筑施工企业应当采取措施加以保护。 二、设计单位： 第三十七条建筑工程设计应当符合按照国家规定制定的建筑安全规程和技术规范，保证工程安全性能。 三、施工单位： 第三十六条建筑工程安全生产管理必须坚持安全第一、预防为主的方针，建立健全安全生产的责任制度和群防群治制度。 第三十八条建筑施工企业在编制施工组织设计时，应当根据建筑工程的特点制定相应的安全技术措施；对专业性较强的工程项目，应当编制专项安全施工组织设计，并采取安全技术措施。 第三十九条建筑施工企业应当在施工现场采取维护安全、防范危险、预防火灾等措施；有条件的，应当对施工现场实行封闭管理。 施工现场对毗邻的建筑物、构筑物和特殊作业环境可能造成损害的，建筑施工企业应当采取安全防护措施。 第四十一条建筑施工企业应当遵守有关环境保护和安全生产的法律、法规的规定，采取控制和处理施工现场的各种粉尘、废气、废水、固体废物以及噪声、振动对环境的污染和危害的措施。 第四十四条建筑施工企业必须依法加强对建筑安全生产的管理，执行安全生产责任制，采取有效措施，防止伤亡和其他安全生产事故的发生。 建筑施工企业的法定代表人对本企业的安全生产负责。 第四十五条施工现场安全由建筑施工企业负责。实行施工总承包的，由总承包单位负责。分包单位向总承包单位负责，服从承包单位对施工现场的安全生产管理。 第四十六条建筑施工企业应当建立健全劳动安全生产教育培训制度，加强对职工安全生产的教育培训；未经安全生产教育培训的人员，不得上岗作业。 第四十七条建筑施工企业和作业人员在施工过程中，应当遵守有安全生产的法律、法规和建筑行业安全规章、规程，不得违章指挥或者违章作业。作业人员有权对影响人身健康的作业程序和作业条件提出改进意见，有权获得安全生产所需的防护用品。作业人员对危及生命及生命安全和人身健康的行为有权提出批评、检举和控告。 第四十八条建筑施工企业必须为从事危险作业的职工办理意外伤害保险，支付保险费。 第五十条房屋拆除应当由具备保证安全条件的建筑施工单位承担，由建筑施工单位负责人对安全负责。

公司备案申请书

（内资）公司备案申请书 深圳市工商行政管理局： 根据法律、法规等相关规定，现申请企业备案。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假文件、证件所引发的一切后果承担相应的法律责任。 公司名称（盖章）： 法定代表人（清算组负责人）签字： 申请日期：年月日深圳市工商行政管理局二○○八年制 1 / 6

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说明： 1、公司同时有多项备案事项的，只需填写份《公司备案申请书》，相同文件只需提交份，股东（大）会 或董事会可就多项备案事项一并作出决议； 2、公司董事、监事、经理的任免文件是指：股东会关于董事、监事免职和任职的决定，董事会或者执行 董事关于解聘和聘任经理的决议或者决定，属国有独资公司的提交国家授权投资机构或部门的委派文件；董事、经理、副经理、财务负责人及其它高级管理人员不得兼任监事； 3、有限责任公司提交股东会关于成立清算组的决议；股份有限公司提交股东大会关于成立清算组的决 议；一人有限责任公司提交股东关于成立清算组的书面文件（股东为自然人的由本人签字，法人股东加盖公章）；国有独资公司提交出资人或授权部门关于成立清算组的书面文件（加盖出资人或授权部门公章）； 4、以上各项未注明为复印件的，应当提交原件；提交复印件的，应当注明“与原件一致”并由公司加盖 公章； 5、凡表中有“□”处，打“√”选择；表格不够填时，可复印续填，粘贴于后。 3 / 6

企业申请备案委托书 被委托经办人 (或机构) 姓名（名称）： 被委托经办人的工作单位和职务： 委托事项：申请公司备案 被委托经办人的权限： 、提交申请材料；□ 、领取公司登记机关的备案通知书；□ 、修改申请文件：(以下两项只能任选一项，如同时选择两项则视为该两项授权无效) （）不得修改申请材料中的任何内容；□ （）可以修改申请材料中文字性错误。□ 委托期限至年月日。 委托人：公司盖章及法定代表人签字： 年月日 经办人签名：身份证件号码：联系电话： 说明：办理备案的过程中，如变更被委托经办人需另行提交委托书。 公司备案申请表 4 / 6

工程质量监督申报书

______________工程质量监督申报书新邵县工程质量监督站； 单位经批准（新建、扩建、改建）_工程，按照《建设工程管理条例》的规定，特向你站申报进行工程质量监督。现按工程预算造价工程质量监督费_________元，待工程竣工时，按工程决算造价增减，并提交工程情况及资料。 一、工程概况 工程名称，立项批准机关_________________、文_______________，建筑面积___________平方米，结构类型_________ ____、____________层，预算造价万元，工程地点_ 。 二、参建单位概况 建设单位法人代表__________________，项目负责人__________________、电话_________________；勘察单位名称：，资质等级__________、证书号_____________，项目勘察负责人___________、证书号_______________；设计单位名称____________________、资质等级______、证书号_______________，项目注册设计师_____________、注册号_______________、注册结构师_________、注册号_______________；监理单位名称___________________、资质等级______、证书号_________________，总监理工程师_________、电话_______________；施工单位名称__________________、资质等级__________、证书号_________________、项目经理___________、注册号_________________； 三、提交的文件资料（当面核对原件及复印件，当复印件与原件相符合时，可交复印件）； 1、工程规划许可证； 2、施工、监理单位资质等级证书及中标通知和业务； 3、施工图设 计文件审查意见；4、外阜、外省、境外施工安装企业承包审批文件；5、不实行监理的建设单位管理资质证书；6、其他； 登记编号：申报建设单位（章） 日期：年月日年月日 建设工程质量监督机构（章） 本申报书一式四份；建设单位、监理单位、施工单位、质监站各一份；