低血容量休克复苏指南_2007_
指南与共识
低血容量休克复苏指南(2007)
中华医学会重症医学分会
低血容量休克复苏指南(2007)编写工作小组(按姓氏笔划为序):刘大为,严静,邱海波,何振扬,赵灵,黄青青,管向东
通讯作者:管向东,中山大学附属第一医院外科重症监护中心,广东广州510080
E -m a i l :c a r l g @163.n e t
刘大为,北京协和医院,北京100730E -m a i l :d w l i u @m e d m a i l .c o m .c n
中图分类号:R 6 文献标志码:A 1 概述
低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。近30年来,低血容量休克的治疗已取得较大进展,然而,其临床病死率仍然较高。低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征(M O D S )。目前,低血容量休克缺乏较全面的流行病学资料。创伤失血是发生低血容量休克最常见的原因。据国外资料统计,创伤导致的失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的10%～40%。低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少,导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位,最终导致M O D S 。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关,因此,提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时,尽快恢复有效的组织灌注,以改善组织细胞的氧供,重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。
本指南旨在根据低血容量休克的最新循证医学进展,推荐临床诊断、监测以及治疗的共识性意见,以利于低血容量休克的临床规范化管理。
推荐级别依据D e l p h i 分级法(见表1)。
推荐意见1:应重视临床低血容量休克及其危害(E 级)。2 病因与早期诊断
低血容量休克的循环容量丢失包括显性丢失和非显性丢失。显性丢失是指循环容量丢失至体外,失血是典型的显性丢失,如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食管静脉曲张破裂及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。显性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。非显性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外,主要为循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其他方式的不显性体外丢失。
表1 推荐级别与研究文献的D e l p h i 分级
推荐级别
A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持
B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持
C 仅有Ⅱ级研究结果支持
D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持E
仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献的分级Ⅰ大样本、随机研究、结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究、结论不确定,假阳性和(或)假阴性错误的风险较低Ⅲ非随机,同期对照研究
Ⅳ非随机,历史对照研究和专家意见Ⅴ
系列病例报道,非对照研究和专家意见
低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。传统的诊断主要依据为病史、症状、体征,包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(<90m m H g 或较基础血压下降>40m m H g ,1m m H g =0.133k P a )或脉压差减少(<20m m H g )、尿量<0.5m L /(k g ·h )、心率>100/m i n 、中心静脉压(C V P )<5m m H g 或肺动脉楔压(P A W P )<8m m H g 等指标。然而,近年来,人们已经充分认识到传统诊断标准的局限性。发现氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断有更重要参考价值。有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。此外,人们也指出了在休克复苏中每搏量(S V )、心排量(C O )、氧输送(D O 2)、氧消耗(V O 2)、胃黏膜C O 2张力(P g C O 2)、混合静脉血氧饱和度(S v O 2)等指标也具有一定程度的临床意义,但尚须进一步循证医学证据支持。
低血容量休克的发生与否及其程度,取决于机体血容量丢失的量和速度。以失血性休克为例估计血容量的丢失(见表2)。成人平均估计血容量占体重的7%(或70m L /k g ),70k g 体重的人约有5L 的血液。血容量随着年龄和生理状况而改变,以占体重的百分比为参考指数时,高龄者的血容量较少(占体重的6%左右),儿童的血容量占体重的8%～9%,新生儿估计血容量占体重的9%～10%。可根据失血量等指标将失血分成四级。大量失血可以定义为24h 内失血超过病人的估计血容量或3h 内失血量超过
表2 失血的分级(以体重70k g为例)
分级失血量(m L)失血量占血容量
比例(%)
心率(次/分)血压呼吸频率(次/分)尿量(m L/h)神经系统症状
Ⅰ<750<15≤100正常14～20>30轻度焦虑Ⅱ750～150015～30>100下降>20～30>20～30中度焦虑Ⅲ>1500～2000>30～40>120下降>30～405～20萎靡Ⅳ>2000>40>140下降>40无尿昏睡
估计血容量的一半。
推荐意见2:传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性(C级)。
推荐意见3:低血容量休克的早期诊断,应该重视血乳酸与碱缺失检测(E级)。
3 病理生理
有效循环血容量丢失触发机体各系统器官产生一系列病理生理反应,以保存体液,维持灌注压,保证心、脑等重要器官的血液灌流。
低血容量导致交感神经-肾上腺轴兴奋,儿茶酚胺类激素释放增加并选择性地收缩皮肤、肌肉及内脏血管。其中动脉系统收缩使外周血管总阻力升高以提升血压;毛细血管前括约肌收缩导致毛细血管内静水压降低,从而促进组织间液回流;静脉系统收缩使血液驱向中心循环,增加回心血量。儿茶酚胺类激素使心肌收缩力加强,心率增快,心排血量增加。
低血容量兴奋肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统,使醛固酮分泌增加,同时刺激压力感受器促使垂体后叶分泌抗利尿激素,从而加强肾小管对钠和水的重吸收,减少尿液,保存体液。
上述代偿反应在维持循环系统功能相对稳定,保证心、脑等重要生命器官的血液灌注的同时,也具有潜在的风险。这些潜在的风险是指代偿机制使血压下降在休克病程中表现相对迟钝和不敏感,导致若以血压下降作为判定休克的标准,必然贻误对休克时组织灌注状态不良的早期认识和救治;同时,代偿机制对心、脑血供的保护是以牺牲其他脏器血供为代价的,持续的肾脏缺血可以导致急性肾功能损害,胃肠道黏膜缺血可以诱发细菌、毒素易位。内毒素血症与缺血-再灌注损伤可以诱发大量炎性介质释放入血,促使休克向不可逆发展。
机体对低血容量休克的反应还涉及代谢、免疫、凝血等系统,同样也存在对后续病程的不利影响。肾上腺皮质激素和前列腺素分泌增加与泌乳素分泌减少可以造成免疫功能抑制,病人易于受到感染侵袭。缺血缺氧、再灌注损伤等病理过程导致凝血功能紊乱并有可能发展为弥漫性血管内凝血。
组织细胞缺氧是休克的本质。休克时微循环严重障碍,组织低灌注和细胞缺氧,糖的有氧氧化受阻,无氧酵解增强,三磷酸腺苷(A T P)生成显著减少,乳酸生成显著增多并组织蓄积,导致乳酸性酸中毒,进而造成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤,直至发生M O D S。
推荐意见4:应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧(E级)。
4 组织氧输送与氧消耗
低血容量休克时,由于有效循环血容量下降,导致心输出量下降,因而D O
2
降低。对失血性休克而言,D O
2
下降程度不仅取决于心输出量,同时受血红蛋白下降程度影响。
在低血容量休克、D O
2
下降时,V O
2
是否下降尚没有明确结
论。由于组织器官的氧摄取增加表现为氧摄取率(O
2
E R)
和动静脉氧分压差的增加,当D O
2
维持在一定阈值之上,
组织器官的V O
2
能基本保持不变。D O
2
下降到一定阈值时,即使氧摄取明显增加,也不能满足组织氧耗。
血红蛋白下降时,动脉血氧分压(P a O
2
)对血氧含量的
影响增加,进而影响D O
2
。因此,通过氧疗增加血氧分压应该对提高氧输送有效。
有学者在外科术后高危病人及严重创伤病人中进行了以超高氧输送为复苏目标的研究,结果表明可以降低手术死亡率。但是,也有许多研究表明,与以正常氧输送为复苏目标相比,超高氧输送并不能降低死亡率。有研究认为两者结果是相似的,甚至有研究认为可能会增加死亡率。K e r n等回顾了众多R C T的研究发现,在出现器官功能损害前,尽早复苏可以降低死亡率,对其中病情更为严重的病人可能更有效。
推荐意见5:低血容量休克早期复苏过程中,要在M O D S发生之前尽早改善氧输送(C级)。
5 监测
有效的监测可以对低血容量休克病人的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断,以利于指导和调整治疗计划,改善休克病人的预后。
5.1 一般临床监测 包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。然而,这些指标在休克早期阶段往往难以表现出明显的变化。皮温下降、皮肤苍白、皮下静脉塌陷的严重程度取决于休克的严重程度。但是,这些症状并不是低血容量休克的特异性症状。心率加快通常是休克的早期诊断指标之一,但是心率不是判断失血量多少的可
偿中等量的失血,仅表现为轻度心率增快。
血压的变化需要严密地动态监测。休克初期由于代偿性血管收缩,血压可能保持或接近正常。有研究支持对未控制出血的失血性休克维持“允许性低血压”(p e r m i s s i v e h y p o t e n t i o n)。然而,对于允许性低血压究竟应该维持在什么标准,由于缺乏血压水平与机体可耐受时间的关系方面的深入研究,至今尚没有明确的结论。目前一些研究认为,维持平均动脉压(M A P)在60～80m m H g比较恰当。
尿量是反映肾灌注较好的指标,可以间接反映循环状态。当尿量<0.5m L/(k g·h)时,应继续进行液体复苏。需注意临床上病人出现休克而无少尿的情况,如高血糖和造影剂等有渗透活性的物质造成的渗透性利尿。
体温监测亦十分重要,一些临床研究认为低体温有害,可引起心肌功能障碍和心律失常,当中心体温<34℃时,可导致严重的凝血功能障碍。
5.2 有创血流动力学监测
5.2.1 M A P监测 有创动脉血压(I B P)较无创动脉血压(N I B P)高5～20m m H g。持续低血压状态时,N I B P测压难以准确反映实际大动脉压力,而I B P测压较为可靠,可保证连续观察血压和即时变化。此外,I B P还可提供动脉采血通道。
5.2.2 C V P和P A W P监测 C V P是最常用的、易于获得的监测指标,与P A WP意义相近,用于监测前负荷容量状态和指导补液,有助于了解机体对液体复苏的反应性,及时调整治疗方案。C V P和P A W P监测有助于对已知或怀疑存在心功能不全的休克病人的液体治疗,防止输液过多导致的前负荷过度。近年来有较多研究表明,受多种因素的影响,C V P和P A WP与心脏前负荷的相关性不够密切。
5.2.3 C O和S V监测 休克时,C O与S V可有不同程度降低。连续监测C O与S V,有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。
除上述指标之外,目前的一些研究也显示,通过对失血性休克病人收缩压变化率(S P V)、每搏量变化率(S V V)、脉压变化率(P P V)、血管外肺水(E V L W)、胸腔内总血容量(I T B V)的监测进行液体管理,可能比传统方法更为可靠和有效。而对于正压通气的病人,应用S P V、S V V与P P V可能具有更好的容量状态评价作用。
应该强调的是,任何一种监测方法所得到的数值意义都是相对的,因为各种血流动力学指标经常受到许多因素的影响。单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力学状态,必须重视血流动力学的综合评估。在实施综合评估时,应注意以下三点:结合症状、体征综合判断;分析数值的动态变化;多项指标的综合评估。
推荐意见6:低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化(E级)。
推荐意见7:对于持续低血压病人,应采用有创动脉血压监测(E级)。5.3 氧代谢监测 休克的氧代谢障碍概念是对休克认识
的重大进展,氧代谢的监测进展改变了对休克的评估方式,同时使休克的治疗由以往狭义的血流动力学指标调整转向氧代谢状态的调控。传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变具有敏感反应,此外,经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。因此,给予低血容量休克的病人同时监测和评估一些全身灌注指标(D O
2
、V O
2
、血乳酸、S v O
2
或S c v O
2
等)
以及局部组织灌注指标如胃黏膜内p H值(p H i)与P g C O
2等具有较大的临床意义。
5.3.1 脉搏氧饱合度(S p O
2
) S p O
2
主要反映氧合状态,可在一定程度上表现组织灌注状态。低血容量休克的病人常存在低血压、四肢远端灌注不足、氧输送能力下降或者给
予血管活性药物的情况,影响S p O
2
的精确性。
5.3.2 动脉血气分析 根据动脉血气分析结果,可鉴别体液酸碱紊乱性质,及时纠正酸碱平衡,调节呼吸机参数。碱缺失可间接反映血乳酸的水平。当休克导致组织供血不足时碱缺失下降,提示乳酸血症的存在。碱缺失与血乳酸结合是判断休克组织灌注较好的方法。
5.3.3 D O
2
、S v O
2
的监测 D O
2
、S v O
2
可作为评估低血容量休克早期复苏效果的良好指标,动态监测有较大意义。
S c v O
2
与S v O
2
有一定的相关性,前者已经被大量研究证实是指导严重感染和感染性休克液体复苏的良好指标。但
是,D O
2
、S v O
2
对低血容量休克液体复苏的指导价值缺少有力的循证医学证据。
5.3.4 动脉血乳酸监测 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一,动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。但是,血乳酸浓度在一些特别情况下如合并肝功能不全难以充分反映组织的氧合状态。研究显示,在创伤后失血性休克的病人,血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。
5.3.5 p H i和P g C O
2
的监测 p H i和P g C O
2
能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害,同时能够反映出全身组织的氧合状态,对评估复苏效果和评价胃肠道黏膜内的氧代谢情况有一定的临床价值。
推荐意见8:对低血容量休克病人,应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间(C级)。
5.4 实验室监测
5.4.1 血常规监测 动态观察红细胞计数、血红蛋白
(H b)及红细胞压积(H C T)的数值变化,可了解血液有无浓缩或稀释,对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。有研究表明,H C T在4h内下降10%提示有活动性出血。
5.4.2 电解质监测与肾功能监测 对了解病情变化和指导治疗十分重要。
5.4.3 凝血功能监测 在休克早期即进行凝血功能的监
测,对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。常规凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间(P T)、活化部分凝血活酶时间(A P T T)、国际标准化比值(I N R)和D-二聚体。此外,还包括血栓弹力描记图(T E G)等。
6 治疗
6.1 病因治疗 休克所导致的组织器官损害的程度与容量丢失量和休克持续时间直接相关。如果休克持续存在,组织缺氧不能缓解,休克的病理生理状态将进一步加重。所以,尽快纠正引起容量丢失的病因是治疗低血容量休克的基本措施。创伤或失血性休克的相关研究较多,对于创伤后存在进行性失血需要急诊手术的病人,多项研究表明尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间能够改善预后,提高存活率。另有研究表明,对医生进行60m i n初诊急救时间限制的培训后,可以明显降低失血性休克病人病死率。大样本的回顾分析发现:在手术室死亡的创伤失血病人主要原因是延迟入室,并且应该能够避免。进一步研究提示,对于出血部位明确的失血性休克病人,早期进行手术止血非常必要,一项包括271例的回顾对照研究提示,早期手术止血可以提高存活率。对于存在失血性休克又无法确定出血部位的病人,进一步评估很重要。因为只有早期发现、早期诊断才能早期进行处理。目前的临床研究提示,对于多发创伤和以躯干损伤为主的失血性休克病人,床边超声可以早期明确出血部位从而早期提示手术的指征;另有研究证实C T检查比床边超声有更好的特异性和敏感性。
推荐意见9:积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施(D级)。
推荐意见10:对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人,应尽快进行手术或介入止血(D级)。
推荐意见11:应迅速利用包括超声和C T手段在内的各种必要方法,检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人(D级)。
6.2 液体复苏 液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于液体复苏治疗。
6.2.1 晶体液 液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。在一般情况下,输注晶体液后会进行血管内外再分布,约有25%存留在血管内,而其余75%则分布于血管外间隙。因此,低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏,可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降,同时出现组织水肿。另外,生理盐水的特点是等渗但含氯高,大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒;乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理,含有少量的乳酸。一般情况下,其所含乳酸可在肝脏迅速代谢,大量输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。
高张盐溶液的复苏方法起源于20世纪80年代。一般情况下高张盐溶液的钠含量为400～2400m m o l/L。近年来研究的高张盐溶液包括高渗盐右旋糖酐注射液(H S D 7.5%N a C l+6%d e x t r a n70)、高渗盐注射液(H S7.5%、5%或3.5%氯化钠)及11.2%乳酸钠等高张溶液,其中以前两者为多见。荟萃分析表明,休克复苏时H S D扩容效率优于H S和生理盐水,但是,对死亡率没有影响。迄今为止,没有足够循证医学证据证明高张盐溶液作为复苏液体更有利于低血容量休克。一般认为,高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量。有研究表明,在出血情况下,应用H S D和H S可以改善心肌收缩力和扩张毛细血管前小动脉。其他有关其对微循环以及炎症反应等影响的基础研究正在进行中,最近一项对创伤失血性休克病人的研究,初步证明高张盐溶液的免疫调理作用。对存在颅脑损伤的病人,有多项研究表明,由于可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿,因此高张盐溶液可能有很好的前景,但是,目前尚缺乏大规模的颅脑损伤高张盐溶液使用的循证医学证据。一般认为,高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症,甚至因此而引起脱髓鞘病变,但在多项研究中此类并发症发生率很低。
6.2.2 胶体液 目前有很多不同的胶体液可供选择,包括白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐和血浆。临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。
羟乙基淀粉(H E S)是人工合成的胶体溶液,不同类型制剂的主要成分是不同分子质量的支链淀粉,最常用的为6%的H E S氯化钠溶液,其渗透压约为773.4k P a(300 m O s m/L)。输注1LH E S能够使循环容量增加700～1000 m L。天然淀粉会被内源性的淀粉酶快速水解,而羟乙基化可以减缓这一过程,使其扩容效应能维持较长时间。H E S 在体内主要经肾清除,分子质量越小,取代级越低,其肾清除越快。有研究表明,H E S平均分子质量越大,取代程度越高,在血管内的停留时间越长,扩容强度越高,但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大。在使用安全性方面应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应,并且具有一定的剂量相关性。目前关于应用H E S对凝血的影响缺乏大规模的随机的研究,多项小规模研究表明:分子质量小和取代级稍小,但C2/C6比率高的H E S可能对凝血功能影响较小。
目前临床应用的人工胶体还包括明胶和右旋糖酐,都可以达到容量复苏的目的。由于理化性质以及生理学特性不同,他们与H E S的扩容强度和维持时间略有差距,而在应用安全性方面,关注点是一致的。
推荐意见12:应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题(C级)。
白蛋白是一种天然的血浆蛋白质,在正常人体构成了血浆胶体渗透压的75%～80%,白蛋白的分子质量约66～69k u。目前,人血白蛋白制剂有4%、5%、10%、20%和25%几种浓度。作为天然胶体,白蛋白构成正常血浆中维
常被选择用于液体复苏。但白蛋白价格昂贵,并有传播血源性疾病的潜在风险。
6.2.3 复苏治疗时液体的选择 胶体溶液和晶体溶液的主要区别在于胶体溶液具有一定的胶体渗透压,胶体溶液和晶体溶液的体内分布也明显不同。研究表明,应用晶体液和胶体液滴定复苏达到同样水平的充盈压时,它们都可以同等程度地恢复组织灌注。多个荟萃分析表明,对于创伤、烧伤和手术后的病人,各种胶体溶液和晶体溶液复苏治疗并未显示对病人病死率的不同影响。其中,分析显示,尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液,两者在肺水肿发生率、住院时间和28d病死率方面差异均无显著性意义。现有的几种胶体溶液在物理化学性质、血浆半衰期等方面均有所不同。截止到目前,对于低血容量休克病人液体复苏时不同人工胶体溶液的选择尚缺乏大规模的相关临床研究。
临床上对于白蛋白的争论和相关研究也从未间断过。20世纪末,一些研究认为应用白蛋白可以增加病死率。这之后的两项荟萃分析认为:应用白蛋白对于低白蛋白血症病人有益,可以降低病死率。研究又显示对于合并颅脑创伤的病人白蛋白组的病死率明显高于生理盐水组。与白蛋白相比,分子质量大的人工胶体溶液在血管内的停留时间长,扩容效应可能优于白蛋白,但目前尚缺乏人工胶体液与白蛋白或晶体液应用于低血容量休克复苏比较的大规模临床研究。
推荐意见13:目前,尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异(C级)。
6.2.4 复苏液体的输注 静脉通路的重要性:低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓,输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体,以改善组织灌注。因此,在紧急容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路。中心静脉导管以及肺动脉导管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行。
推荐意见14:为保证液体复苏速度,必须尽快建立有效静脉通路(E级)。
容量负荷试验:一般认为,容量负荷试验的目的在于分析与判断输液时的容量负荷与心血管反应的状态,以达到既可以快速纠正已存在的容量缺失,又尽量减少容量过度负荷的风险和可能的心血管不良反应。容量负荷试验包括以下四方面:液体的选择,输液速度的选择,时机和目标的选择和安全性限制。后两方面可简单归纳为机体对容量负荷的反应性和耐受性,对于低血容量休克血流动力学状态不稳定的病人应该积极使用容量负荷试验。
6.3 输血治疗 输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。失血性休克时,丧失的主要是血液,但是,在补充血液、容量的同时,并非需要全部补充血细胞成分,也应考虑到凝血因子的补充。同时,应该认识到,输血也可能带来的一些不良反应甚至严重并发症。6.3.1 浓缩红细胞 为保证组织的氧供,血红蛋白降至70g/L时应考虑输血。对于有活动性出血的病人、老年人以及有心肌梗死风险者,血红蛋白保持在较高水平更为合理。无活动性出血的病人每输注1单位(200m L全血)的红细胞其血红蛋白升高约10g/L,血细胞压积升高约3%。输血可以带来一些不良反应如血源传播疾病、免疫抑制、红细胞脆性增加、残留的白细胞分泌促炎和细胞毒性介质等。资料显示,输血量的增加是预测病人不良预后的独立因素。目前,临床一般制订的输血指征为血红蛋白≤70g/L。
6.3.2 血小板 血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的病人。血小板计数<50×109/L,或确定血小板功能低下,可考虑输注。对大量输血后并发凝血异常的病人联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果。
6.3.3 新鲜冰冻血浆 输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足,新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子。有研究表明,多数失血性休克病人在抢救过程中纠正了酸中毒和低体温后,凝血功能仍难以得到纠正。因此,应在早期积极改善凝血功能。大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆。
6.3.4 冷沉淀 内含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、?、纤维蛋白原等,适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植围术期以及肝硬化食道静脉曲张等出血。对大量输血后并发凝血异常的病人及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量,缩短凝血时间、纠正凝血异常。
推荐意见15:对于血红蛋白<70g/L的失血性休克病人,应考虑输血治疗(C级)。
推荐意见16:大量失血时应注意凝血因子的补充(C 级)。
6.4 血管活性药与正性肌力药 低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药,研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人,才考虑应用血管活性药与正性肌力药。
6.4.1 多巴胺 是一种中枢和外周神经递质,去甲肾上腺素的生物前体。它作用于三种受体:血管多巴胺受体、心脏β
1
-受体和血管α-受体。1～3μg/(k g·m i n)时主要作用于脑、肾、和肠系膜血管,使血管扩张,增加尿量;2～10μg/(k g·m i n)时主要作用于β-受体,通过增强心肌收缩能力而增加心输出量,同时也增加心肌氧耗;>10μg/(k g·m i n)时以血管α-受体兴奋为主,收缩血管。
6.4.2 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺作为β
1
、β
2
-受体激动剂可使心肌收缩力增强,同时产生血管扩张和减少后负荷。
近期研究显示,在外科大手术后使用多巴酚丁胺,可以减少术后并发症和缩短住院日。如果低血容量休克病人进行充分液体复苏后仍然存在低心排血量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压可以考虑联合使用血管活性药。
6.4.3 去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林 仅用于难治性休克,其主要效应是增加外周阻力来提高血压,同时也不同程度地收缩冠状动脉,可能加重心肌缺血。
推荐意见17:在积极进行容量复苏状况下,对于存在持续性低血压的低血容量休克病人,可选择使用血管活性药物(E级)。
6.5 酸中毒 低血容量休克时的有效循环量减少可导致组织灌注不足,产生代谢性酸中毒,其严重程度与创伤的严重性及休克持续时间相关。一项前瞻性、多中心的研究显示,碱缺失降低明显与低血压、凝血时间延长、高创伤评分相关。碱缺失的变化可以提示早期干预治疗的效果。有作者对3791例创伤病人回顾性死亡因素进行分析发现, 80%的病人有碱缺失,B E<-15m m o l/L,病死率达到25%。研究乳酸水平与M O D S及病死率的相关性发现,低血容量休克血乳酸水平24～48h恢复正常者,病死率为25%,48h 未恢复正常者病死率可达86%,早期持续高乳酸水平与创伤后发生M O D S明显相关。
快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律失常和死亡。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒,但不主张常规使用。研究表明,代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗,在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正,过度的血液碱化使氧解离曲线左移,不利于组织供氧。因此,在失血性休克的治疗中,碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或p H<7.20。
推荐意见18:纠正代谢性酸中毒,强调积极病因处理与容量复苏;不主张常规使用碳酸氢钠(D级)。
6.6 肠黏膜屏障功能的保护 失血性休克时,胃肠道黏膜低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重。胃肠黏膜屏障功能迅速减弱,肠腔内细菌或内毒素向肠腔外转移机会增加。此过程即细菌易位或内毒素易位,该过程在复苏后仍可持续存在。近年来,人们认为肠道是应激的中心器官,肠黏膜的缺血再灌注损伤是休克与创伤病理生理发展的不利因素。保护肠黏膜屏障功能,减少细菌与毒素易位,是低血容量休克治疗和研究工作重要内容。
6.7 体温控制 严重低血容量休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍。失血性休克合并低体温是一种疾病严重的临床征象,回顾性研究显示,低体温往往伴随更多的血液丢失和更高的病死率。低体温(<35℃)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成。低体温增加创伤病人严重出血的危险性,是出血和病死率增加的独立危险因素。但是,在合并颅脑损伤的病人控制性降温和正常体温相比显示出一定的积极效果,荟萃研究显示,对颅脑损伤的病人可降低病死率,促进神经功能的恢复。另一个荟萃分析显示控制性降温不降低病死率,但对神经功能的恢复有益。入院时G C S评分4～7分的低血容量休克合并颅脑损伤病人能从控制性降温中获益,应在外伤后尽早开始实施,并予以维持。
推荐意见19:严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温,维持体温正常(D级)。
7 复苏终点与预后评估指标
7.1 临床指标 对于低血容量休克的复苏治疗,以往人们
经常把神志改善、心率减慢、血压升高和尿量增加作为复苏目标。然而,在机体应激反应和药物作用下,这些指标往往不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善。有报道高达50%～85%的低血容量休克病人达到上述指标后,仍然存在组织低灌注,而这种状态的持续存在最终可能导致病死率增高;因此,在临床复苏过程中,这些传统指标的正常化不能作为复苏的终点。
推荐意见20:传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义,但是,不能作为复苏的终点目标(D 级)。
7.2 氧输送与氧消耗 人们曾把心脏指数>4.5L/(m i n·m2)、氧输送>600m L/(m i n·m2)及氧消耗>170m L/(m i n·m2)作为包括低血容量休克在内的创伤高危病人的复苏目标。然而,有研究表明这些指标并不能够降低创伤病人的病死率,发现复苏后经过治疗达到超正常氧输送指标的病人存活率较未达标的病人无明显改善。然而,也有研究认为,复苏早期已达到上述指标的病人,存活率明显上升。因此,严格地说,该指标可作为一个预测预后的指标,而非复苏终点目标。
7.3 S v O
2
S v O
2
的变化可反映全身氧摄取,在理论上能表达氧供和氧摄取的平衡状态。R i v e r等以此作为感染性
休克复苏的指标,使病死率明显下降。目前,缺乏S v O
2
在
低血容量休克中研究的证据,除此以外,还缺少S v O
2
与乳
酸、D O
2
和p H i作为复苏终点的比较资料。
7.4 血乳酸 血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关,持续高水平的血乳酸(>4m m o l/L)预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点
优于M A P和尿量,也优于以D O
2
、V O
2
和C I。以达到血乳酸浓度正常(≤2m m o l/L)为标准,复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(≤2m m o l/L)极为关键,在此时间内血乳酸降至正常的病人,在病因消除的情况下,病人的存活率明显增加。
推荐意见21:动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关,复苏效果的评估应参考这两项指标(C级)。
7.5 碱缺失 碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失可分为:轻度(-2～-5m m o l/L),中度(<-5～≥-15 m m o l/L),重度(<-15m m o l/L)。碱缺失水平与创伤后第一个24h晶体液和血液补充量相关,碱缺失加重与进行性出血大多有关。对于碱缺失增加而似乎病情平稳的病人须细心检查有否进行性出血。多项研究表明,碱缺失与病人的预后密切相关,其中包括一项前瞻性、多中心的研究发现:碱缺失的值越低,M O D S发生率、病死率和凝血障碍的
发生率越高,住院时间越长[14]。
推荐意见22:碱缺失的水平与预后密切相关,复苏时应动态监测(B级)。
7.6 p H i和P g C O
2
p H i反映内脏或局部组织的灌流状态,对休克具有早期预警意义,与低血容量休克病人的预后
具有相关性。已有研究证实P g C O
2
比p H i更可靠。当胃黏
膜缺血时,P g C O
2>P a C O
2
,P(g-a)C O
2
差别大小与缺血程
度有关。P g C O
2正常值<6.5k P a,P(g-a)C O
2
正常值<
1.5k P a,P g C O
2或P(g-a)C O
2
值越大,表示缺血越严重。
p H i复苏到>7.30作为终点,并且达到这一终点的时间< 24h与超正常氧输送为终点的复苏效果类似,但是比氧输送能更早、更精确地预测病人的死亡和M O D S的发生。然而,最近一项前瞻性、多中心的研究发现,胃黏膜张力计指导下的常规治疗和在胃黏膜张力计指导下的最大程度改善低灌注和再灌注损伤的治疗,结果发现病人的病死率、M O D S发生率、机械通气时间和住院天数的差异并没有显著性意义。
7.7 其他 皮肤、皮下组织和肌肉血管床可用来更直接地测定局部细胞水平的灌注。经皮或皮下氧张力测定、近红外线光谱分析及应用光导纤维测定氧张力测定等新技术已将复苏终点推进到细胞和亚细胞水平。但是,缺乏上述技术快速准确的评价结果及大规模的临床验证。
8 未控制出血的失血性休克复苏
未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型,常见于严重创伤(贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等)、消化道出血、妇产科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停。
大量基础研究证实,失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍;血压升高后,血管内已形成的凝血块脱落,造成再出血;血液过度稀释,血红蛋白降低,减少组织氧供;并发症和病死率增加。因此提出了控制性液体复苏(延迟复苏),即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏,在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供,避免早期积极复苏带来的副反应。动物试验表明,限制性液体复苏可降低病死率、减少再出血率及并发症。
有研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低血压病人(收缩压<90m m H g)病死率和并发症的影响,即刻复苏组病死率显著增高,急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、凝血障碍、严重感染等的发生率也明显增高。回顾性临床研究表明,未控制出血的失血性休克病人现场就地早期复苏病死率明显高于到达医院延迟复苏的病人。另一项临床研究也发现活动性出血早期复苏时将收缩压维持在70或100m m H g并不影响病人的病死率,其结果无差异可能与病人病例数少、病种(钝挫伤占49%,穿透伤占51%)、病情严重程度轻和研究中的方法学有关,其限制性复苏组的平均收缩压也达到了100m m H g。另外,大量的晶体液复苏还增加继发性腹腔室间隔综合征的发生率。对于非创伤性未控制出血的失血性休克,有研究显示在消化道出血的失血性休克病人,早期输血组再出血率明显增加。但早期限制性液体复苏是否适合各类失血性休克,需维持多高的血压,可持续多长时间尚未有明确的结论。然而,无论何种原因的失血性休克,处理首要原则必须是迅速止血,消除失血的病因。
对于颅脑损伤病人,合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键。颅脑损伤后颅内压增高,此时若机体血压降低,则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害,进一步加重颅脑损伤。因此,一般认为对于合并颅脑损伤的严重失血性休克病人,宜早期输液以维持血压,必要时合用血管活性药物,将收缩压维持在正常水平,以保证脑灌注压,而不宜延迟复苏。允许性低血压在老年病人应谨慎使用,在有高血压病史的病人也应视为禁忌。
推荐意见23:对出血未控制的失血性休克病人,早期采用控制性复苏,收缩压维持在80～90m m H g,以保证重要脏器的基本灌注,并尽快止血;出血控制后再进行积极容量复苏(D级)。
推荐意见24:对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏(E级)。
(参考文献略。如有需要,请与通讯作者联系)
(2007-06-20收稿)
《中国实用外科杂志》2008年各期重点选题
第一期 普通外科进展
第二期 合并心血管疾病外科病人的围手术期处理 第三期 甲状旁腺疾病
第四期 腹膜后肿瘤
第五期 胰腺良性肿瘤
第六期 外科危重病人的血液滤过治疗 第七期 乳腺癌的保乳手术与一期乳房再造
第八期 肝脏肿瘤原位灭活治疗(射频、微波、冷冻、
激光、酒精注射等)
第九期 腹部外科的扩大和缩小手术
第十期 下肢缺血性疾病
第十一期 小肠肿瘤(十二指肠肿瘤为重点)
第十二期 腹壁切口疝
低血容量休克
低血容量休克 1.简介 低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。近三十年来，低血容量休克的治疗已取得较大进展，然而，其临床病死率仍然较高[1-3]。低血容量休克的主要死因是低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的ＭODS（多器官功能障碍综合征）[2-4]。目前，低血容量休克缺乏较全面的流行病学资料。创伤失血是低血容量休克最常见的原因。据国外资料统计，创伤导致的失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的10%~40％[5-7]。 低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤[5,6]，以及内毒素易位[5]，细胞损伤，最终导致MODS[6,7]。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。 本指南旨在根据低血容量休克的最新循证医学进展，推荐临床诊断、监测以及治疗的共识性意见，以利于低血容量休克的临床规范化管理。 推荐级别依据Delphi分级法[8]（见表１）。 表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级 推荐意见1：应重视低血容量休克的组织低灌注(Ｅ级)。
2 病因与早期诊断 低血容量休克的循环容量丢失包括显性丢失和非显性丢失。显性丢失是指循环容量丢失至体外，失血是典型的显性丢失，如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。显性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。非显性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其它方式的不显性体外丢失[9]。 低血容量休克的早期诊断，对预后至关重要。传统的诊断主要依据病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降（<90mmHg 或较基础血压下降40mmHg ）或脉压差减少（<20mmHg ）、尿量＜0.5mL/（h ·kg ）、心率＞100次/分、中心静脉压（CVP ）＜5mmHg 或肺动脉楔压（PAWP ）＜8mmHg 等指标[10]。然而，人们已经充分认识到传统诊断标准的局限性。近年来，人们认识到氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断的重要参考价值。有研究[11-15]证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。此外，人们也认识到在休克复苏中每搏量（SV ）、心排量（CO ）、氧输送（DO 2）、氧消耗（VO 2）、胃黏膜CO 2张力(ＰgCO 2)、混合静脉血氧分压（SVO 2）等指标也具有一定程度的临床意义，但尚需要进一步循证医学证据支持。 3.监测 有效的监测可以对低血容量休克的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善病人的预后。 3.1一般临床监测 包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。然而，这些指标在休克早期阶段往往难以发现明显的变化。皮温下降、皮肤苍白、皮下静脉塌陷的严重程度取决于休克的严重程度。但是，这些症状并不是低血容量休克的特异性症状。心率加快通常是休克的早期诊断指标之一，但是心率不是判断失血量多少的可靠指标。比如较年轻病人可以很容易地通过血管收缩来代偿中等量的失血，仅表现为轻度心率增快。 血压的变化需要严密地动态监测。休克初期由于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。有研究支持对未控制出血的失血性休克维持“可允许性低血压” (permissive hypotention) [32]。然而，对于可
休克诊疗指南与规范
休克：诊断与治疗指南 休克是患者发病和死亡的重要原因 典型的临床体征（例如低血压和少尿）一般出现的时间较晚，而不出现典型临床体征时也不能排除休克的诊断 您应该在重症监护的条件下治疗休克患者 血浆中溶解的氧气含量。 正常情况下，只有20-30% 的运输氧量由组织摄取（氧气的摄取率）。其余的氧气回到静脉循环，可以使用中心静脉导管测量（中心静脉的氧饱和度）或者使用肺动脉导管测量肺动脉的氧饱和度（混合静脉氧饱和度）。
一般来说，休克与心输出量、动脉氧饱和度、或者血红蛋白浓度下降继发运氧量下降有关。为了满足对氧气的需求，并维持稳定的耗氧量，组织通过提高对运输氧量的摄取率以适应运输氧量下降。 但是组织摄取的氧气不能大于运输氧量的60%。因此如果运氧量低于临界值，组织缺氧会导致混合静脉氧饱合度(<65%)，或者中心静 体液损失（腹泻或者烧伤） 第三间隙液体积聚（肠梗阻或者胰腺炎）。 低血容量的患者，静脉容量下降导致静脉回流、每搏输出量减少，最终导致心输出量和运氧量减少。 内源性儿茶酚胺可以收缩容量血管，增加静脉回流，患者可以通过增
加内源性儿茶酚胺的浓度，代偿高达25% 的循环血量减少。代偿期患者可能出现外周血管收缩和心输出量下降的体征，伴四肢冰冷，皮肤湿冷和瘀斑，心动过速，毛细血管再充盈时间延长。 2.心源性休克 心源性休克指的是由于心肌泵功能障碍，导致组织灌注不足的状态。 心肌病 心肌炎 心律失常 室性比室上性失律失常更常见 瓣膜疾病
急性主动脉瓣返流 严重主动脉狭窄 乳头肌或者腱索断裂导致二尖瓣反流 室间隔缺损 阻塞 力升高和每搏输出量降低，但是射血分数正常。因此左室射血分数正常不能排除心力衰竭。 3. 血管扩张性休克 血管扩张性休克的患者，组织不能有效的摄取氧气，血管调节的控制作用丧失导致血管扩张异常和血流分布异常，从而导致组织缺氧。心
低血容量性休克复苏指南
低血容量休克复苏指南(2007) 中华医学会重症医学分会 低血容量休克复苏指南(2007)编写工作小组(按姓氏笔划为序)：刘大为，严静，邱海波， 何振扬，赵灵，黄青青，管向东 1 概述 低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减 少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。近30 年来，低血容量休克 的治疗已取得较大进展，然而，其临床病死率仍然较高。低血容量休克的主要死因是组织 灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征(MODS)。目前， 血容量休克缺乏较全面的流行病学资料。创伤失血是发生低血容量休克最常见的原因。据国 外资料统计，创伤导致的失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的10％-40％。低血容量休克 的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性 酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致MODS。低血容量休克的最终结局自始至终与 组织灌注相关，因此，提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有 效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。 本指南旨在根据低血容量休克的最新循证医学进展，推荐临床诊断、监测以及治疗的共 识性意见，以利于低血容量休克的临床规范化管理。 推荐级别依据Delphi 分级法(见表1)。 推荐意见1：应重视临床低血容量休克及其危害(E级)。 表1 推荐级别与研究文献的DelPhi 分级推荐级别 A 至少有2 项I 级研究结果支持 B 仅有1 项I 级研究结果支持 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 D 至少有l 项Ⅲ级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或V 级研究结果支持 研究文献的分级 I 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较 Ⅱ小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和(或)假阴性错误的风险较Ⅲ非随机，同期对照研究
低血容量休克指南(FINAL3)中华医学会重症医学分会
低血容量休克复苏指南(2007) 1.简介 2.病因与早期诊断 3.病理生理 4.组织氧输送与氧消耗 5.监测 6.治疗 6.1病因治疗 6.2液体复苏 6.3输血治疗 6.4血管活性药物与正性肌力药物 6.5酸中毒 6.6胃肠粘膜保护 6.7体温控制 7.复苏终点与预后评估指标 8.未控制出血的失血性休克复苏 低血容量休克复苏指南（2007） 1.简介 低血容量休克是指各种原因引起的外源性和/或内源性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。近三十年来，低血容量休克的治疗已取得较大进展，然而，其临床死亡率仍然较高[1,2,3]。低血容量休克的主要死因是低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的ＭODS[2,3,4]。目前，低血容量休克缺乏较全面的流行病学资料。创伤失血是低血容量休克最常见的原因。据国外统计，创伤导致的失血性休克死亡人数占创伤总死亡数的10~40％[5-7]。 低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤[5,6]，以及内毒素移位 [5]，细胞损伤，最终导致MODS[6,7]。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。 本指南旨在根据低血容量休克的最新循证医学进展，推荐临床诊断，监测以及治疗的共识性意见，以利于低血容量休克的临床规范化管理。推荐级别依据Delphi分级法[8]（见表１）。 表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级 推荐级别
2020年休克诊疗指南与规范(最新课件)
休克诊疗指南与规范休克是患者发病和死亡的重要原因 典型的临床体征（例如低血压和少尿）一般出现的时间较晚,而不出现典型临床体征时也不能排除休克的诊断 您应该在重症监护的条件下治疗休克患者 休克是什么？为什么它很重要? 休克是由各种原因引起的临床状态，是组织血流灌注不足的结果,血流灌注不足导致供氧不足,不能满足代谢的需求。这种失衡状态导致组织缺氧和乳酸性酸中毒,如果没有立即得到纠正,会导致进行性的细胞损伤、多器官功能衰竭和死亡。 休克的病理生理学：总运氧量和组织的氧合作用组织氧合度的全身性测定指标 为了正确地治疗休克,您应该理解氧输送和氧耗的基本原理. 一名患者总的组织运氧量是心输出量和动脉氧含量的乘积。动脉氧含量取决于: 动脉血氧饱和度 血红蛋白浓度
血浆中溶解的氧气含量。 正常情况下，只有 20－30% 的运输氧量由组织摄取（氧气的摄取率)。其余的氧气回到静脉循环,可以使用中心静脉导管测量（中心静脉的氧饱和度）或者使用肺动脉导管测量肺动脉的氧饱和度（混合静脉氧饱和度)。 一般来说，休克与心输出量、动脉氧饱和度、或者血红蛋白浓度下降继发运氧量下降有关。为了满足对氧气的需求，并维持稳定的耗氧量,组织通过提高对运输氧量的摄取率以适应运输氧量下降。但是组织摄取的氧气不能大于运输氧量的 60％。因此如果运氧量低于临界值,组织缺氧会导致混合静脉氧饱合度 (〈65%)，或者中心静脉氧饱和度（＜70％) 下降，甚至无氧代谢伴随乳酸浓度升高。 分类 休克的发生与调节心血管功能的四个主要成分中的一个及以上发生变化有关: 循环血量 心率、节律和收缩力 动脉张力,调节动脉血压和组织灌注 静脉容量血管的张力,调节回流至心脏的血量和心
休克的诊疗指南
休克的诊疗指南 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
休克的诊疗指南 【基本临床表现】 低血压：成人肱动脉收缩压低于90mmHg，较基础血压降低30mmHg以上，脉压减小。 生命体征改变：仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时；改变体位后3-5min测量脉搏、血压，收缩压下降超过10-20mmHg，伴脉搏增加超过15次/分；患者感头昏不适。 组织灌注不足：肢端湿冷；皮肤苍白或发绀；外周脉搏搏动未扪及或细弱；烦躁不安，易激惹；神志淡漠，嗜睡，昏迷；尿量减少或无尿。 交感神经兴奋：精神紧张，焦虑；过度换气；大汗。 【各类休克临床表现】 心源性休克：心前区疼痛；牙痛、肩关节痛、上腹痛；呼吸困难及急促；颈静脉怒张；肺部啰音；心动过速、奔马律、心脏杂音、收缩期喀喇音；恶心、呕吐。 感染性休克：发热或低体温；呼吸浅速；心动过速或心动过缓；感染病灶表现。 出血性休克： （1）轻度失血（丢失血容量15%）：焦虑、心动过速、脉压增大。 （2）中度失血（丢失血容量15%-30%）：心跳呼吸增快，脉压减小，尿量轻度减少。 （3）重度失血（丢失血容量30%以上）：意识精神状态改变，少尿或无尿。 出血表现：呕血、便血、咯血、诊断性腹穿见不凝血、后穹窿穿刺见不凝血、产后出血、大血管穿透性损伤。 过敏性休克：有接触过敏原病史；突然发病；皮肤红斑和瘙痒；胸闷、气短；腹部不定位的隐痛或绞痛；恶心、呕吐、腹泻；二便失禁；喉头水肿和支气管水肿，呼吸窘迫，发绀；面色苍白，血压下降；烦躁不安。
低血容量性休克复苏指南中华医学会修订稿
低血容量性休克复苏指 南中华医学会 Document number【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】
低血容量休克复苏指南（2007） 1.概述 低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。近三十年来，低血容量休克的治疗已取得较大进展，然而，其临床病死率仍然较高[1-3]。低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征（ＭODS）[2-4]。目前，低血容量休克缺乏较全面的流行病学资料。创伤失血是低血容量休克最常见的原因。据国外资料统计，创伤导致的失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的10%~40％[5-7]。 低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致MODS[5~7]。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。 本指南旨在根据低血容量休克的最新循证医学进展，推荐临床诊断、监测以及治疗的共识性意见，以利于低血容量休克的临床规范化管理。 推荐级别依据Delphi分级法[8]（见表１）。 ? 表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级
? 推荐意见1：应重视临床低血容量休克及其危害(Ｅ级)。 2 病因与早期诊断 低血容量休克的循环容量丢失包括显性丢失和非显性丢失。显性丢失是指循环容量丢失至体外，失血是典型的显性丢失，如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。显性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。非显性容量丢失是指循
低血容量休克治疗指南
低血容量休克复苏指南（2007） 1.简介 低血容量休克是指各种原因引起的外源性和/或内源性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。近三十年来，低血容量休克的治疗已取得较大进展，然而，其临床死亡率仍然较高[1,2,3]。低血容量休克的主要死因是低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的ＭODS[2,3,4]。目前，低血容量休克缺乏较全面的流行病学资料。创伤失血是低血容量休克最常见的原因。据国外统计，创伤导致的失血性休克死亡人数占创伤总死亡数的10~40％[5-7]。 低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤[5,6]，以及内毒素移位[5]，细胞损伤，最终导致MODS[6,7]。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。 本指南旨在根据低血容量休克的最新循证医学进展，推荐临床诊断，监测以及治疗的共识性意见，以利于低血容量休克的临床规范化管理。推荐级别依据Delphi分级法[8]（见表１）。 表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级
推荐意见1：临床医师应该熟悉与重视低血容量休克。(Ｅ级) 2.病因与早期诊断 低血容量休克的循环容量丢失包括外源性和内源性丢失。外源性丢失是指循环容量丢失至体外，失血是典型的外源性丢失。如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。内源性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，但仍然在体内，其原因主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内[9]。 低血容量休克的早期诊断，对预后至关重要。传统的诊断主要依据病史、症状、体征，包括精神状态改变，皮肤湿冷，收缩压下降（<90mmHg 或较基础血压下降40mmHg ）或脉压差减少（<20mmHg ），尿量＜0.5ml/hr 〃kg ，心率＞100次/分，CVP ＜5mmHg 或PAWP ＜8mmHg 等指标[10]。然而，传统诊断标准的局限性已被人们充分认识。近年来，人们认识到氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断的重要参考价值，血乳酸（＞２mmol/Ｌ）、碱缺失（＜-5mmol/Ｌ） [37,43-44, 123-4]是低血容量休克早期诊断的重要指标。对于每搏量（SV ）、心排量（CO ）、氧输送（DO 2）、氧消耗（VO 2）、胃粘膜CO 2张力(ＰgCO 2)、混合静脉血氧分压（SVO 2）等指标，人们也认识到具有一定程度的临床意义，尚需要进一步循证医学证据支持。
-休克的诊疗指南
休克的诊疗指南 【基本临床表现】 低血压：成人肱动脉收缩压低于90mmHg，较基础血压降低30mmHg以上，脉压减小。 生命体征改变：仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时；改变体位后3-5min测量脉搏、血压，收缩压下降超过10-20mmHg，伴脉搏增加超过15次/分；患者感头昏不适。 组织灌注不足：肢端湿冷；皮肤苍白或发绀；外周脉搏搏动未扪及或细弱；烦躁不安，易激惹；神志淡漠，嗜睡，昏迷；尿量减少或无尿。 交感神经兴奋：精神紧张，焦虑；过度换气；大汗。 【各类休克临床表现】 心源性休克：心前区疼痛；牙痛、肩关节痛、上腹痛；呼吸困难及急促；颈静脉怒张；肺部啰音；心动过速、奔马律、心脏杂音、收缩期喀喇音；恶心、呕吐。 感染性休克：发热或低体温；呼吸浅速；心动过速或心动过缓；感染病灶表现。 出血性休克： （1）轻度失血（丢失血容量15%）：焦虑、心动过速、脉压增大。 （2）中度失血（丢失血容量15%-30%）：心跳呼吸增快，脉压减小，尿量轻度减少。 （3）重度失血（丢失血容量30%以上）：意识精神状态改变，少尿或无尿。 出血表现：呕血、便血、咯血、诊断性腹穿见不凝血、后穹窿穿刺见不凝血、产后出血、大血管穿透性损伤。 过敏性休克：有接触过敏原病史；突然发病；皮肤红斑和瘙痒；胸闷、气短；腹部不定位的隐痛或绞痛；恶心、呕吐、腹泻；二便失禁；喉头水肿和支气管水肿，呼吸窘迫，发绀；面色苍白，血压下降；烦躁不安。 【休克合并症】 急性呼吸窘迫综合征；急性肾功能衰竭；弥漫性血管内凝血；急性肝功能衰竭；应激性溃疡；急性心力衰竭。 【问诊要点】 1、起病情况，可能诱因。 2、现病史：平时血压；心脏病状况；近期感染性疾病史；昆虫叮咬史；目前用药情况。 3、既往史：心脏病；高血压病；糖尿病；手术外伤史；吸毒史；既往过敏史。 4、女性月经史。 【病因】 心源性休克：急性心肌梗死；急性乳头肌功能障碍；二尖瓣腱索断裂；心脏破裂；心肌炎；心肌病；瓣膜性心脏病；严重心律失常；心包炎，心包压塞；肺栓塞；张力性气胸。 感染性休克：严重全身性感染（细菌、真菌）；肺炎；肠穿孔；化脓性胆管炎；胆囊炎；腹膜炎；感染性心内膜炎；纵膈炎；脑膜炎；化脓性关节炎；血栓性静脉炎；脏器脓肿。 出血性休克：脏器钝性或穿透性损伤（肝脾破裂，血胸，骨盆骨折）；宫外孕；上消化道出血；腹主动脉瘤破裂；大咯血。 低血容量性休克（出血以外）：大面积烧伤；剧烈呕吐、腹泻；肠梗阻；用退热药后大汗，未及时补液。 过敏性休克：
低血容量性休克复苏指南-中华医学会
创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 低血容量休克复苏指南（2007） 1.概述 低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。近三十年来，低血容量休克的治疗已取得较大进展，然而，其临床病死率仍然较高[1-3]。低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征（ＭODS）[2-4]。目前，低血容量休克缺乏较全面的流行病学资料。创伤失血是低血容量休克最常见的原因。据国外资料统计，创伤导致的失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的10%~40％[5-7]。 低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致MODS[5~7]。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。
本指南旨在根据低血容量休克的最新循证医学进展，推荐临床诊断、监测以及治疗的共识性意见，以利于低血容量休克的临床规范化管理。 推荐级别依据Delphi分级法[8]（见表１）。 表1推荐级别与研究文献的Delphi分级
推荐意见1：应重视临床低血容量休克及其危害(Ｅ级)。 2 病因与早期诊断 低血容量休克的循环容量丢失包括显性丢失和非显性丢失。显性丢失是指循环容量丢失至体外，失血是典型的显性丢失，如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。显性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。非显性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其它方式的不显性体外丢失[9]。 低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降（<90mmHg 或较基础血压下降大于40mmHg）或脉压差减少（<20mmHg）、尿量＜0.5ml/（kg·h）、心率＞100次/分、中心静脉压（CVP）＜5mmHg或肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg等指标[10]。然而，近年来，人们已经充分认识到传统诊断标准的局限性。人们发现氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断有更重要参考价值。有研究[11-15]证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。此外，人们也指出了在休克复苏中每
低血容量休克
低血容量休克 (总分：21分，做题时间：90分钟) 一、A1题型(总题数：4，score:4分) 1.哪项不是引起失血性休克的病因______ 【score:1分】 【A】指骨开放性骨折出血【此项为本题正确答案】 【B】消化性溃疡出血 【C】食管胃底静脉曲张破裂 【D】宫外孕破裂 【E】外伤肝破裂 本题思路： 2.出血性休克补液治疗中，反映补充血容量成功的最好临床指标是______ 【score:1分】 【A】口渴减轻 【B】动脉血PaO2上升 【C】脉搏减慢 【D】尿量增加【此项为本题正确答案】 【E】面色红润
本题思路： 3.非手术止血的方法中哪项不对______ 【score:1分】 【A】头皮撕脱伤给加压包扎止血 【B】肱动脉出血予止血带止血 【C】消化性溃疡予纤维内镜止血 【D】食管胃底静脉曲张破裂予三腔二囊管止血【E】外伤性肝破裂可用填塞法止血【此项为本题正确答案】 本题思路： 4.出血性休克病人护理，下列哪项是正确的______ 【score:1分】 【A】取头低足高位 【B】用热水袋加温以改善微循环功能 【C】用冰袋降温以降低氧消耗 【D】不用热水袋和冰袋，注意保暖【此项为本题正确答案】 【E】用酒精浴以降低代谢率 本题思路： 二、A2题型(总题数：6，score:6分)
5.某女，在行青霉素治疗中出现了过敏性休克，其基本病理变化是______ 【score:1分】 【A】血压下降 【B】脉压减小 【C】有效循环血量锐减【此项为本题正确答案】 【D】中心静脉压下降 【E】尿量减少 本题思路： 6.某男，成人，精神紧张，烦躁不安，面色苍白，尿量减少，脉压小，扩容应首选______ 【score:1分】 【A】碳酸氢钠等渗盐水【此项为本题正确答案】 【B】5%葡萄糖液 【C】0.9%氯化钠 【D】11.2%乳酸钠 【E】5%葡萄糖等渗盐水 本题思路：
低血容量性休克复苏指南
低血容量休克复苏指南（2007） 1.概述 低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效 循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。近三十年来，低血容量休克的治疗已取得较大进展，然而，其临床病死率仍然较高[1-3]。低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征（ＭODS）[2-4]。目前，低血容量休克缺乏较全面的流行病学资料。创伤失血是低血容量休克最常见的原因。据国外资料统计，创伤导致的失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的10%~40％[5-7]。 低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致MODS[5~7]。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。 本指南旨在根据低血容量休克的最新循证医学进展，推荐临床诊断、监测以及治疗的共识性意见，以利于低血容量休克的临床规范化管理。
推荐级别依据Delphi分级法[8]（见表１）。表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级
推荐意见1：应重视临床低血容量休克及其危害(Ｅ级)。 2 病因与早期诊断 低血容量休克的循环容量丢失包括显性丢失和非显性丢失。显性丢失是指循环容量丢失至体外，失血是典型的显性丢失，如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。显性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。非显性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其它方式的 不显性体外丢失[9]。 低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降（<90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg）或脉压差减少（<20mmHg）、尿量＜0.5ml/（kg·h）、心率＞100次/分、中心静脉压（CVP）＜5mmHg或肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg等指标[10]。然而，近年来，人们已经充分认识到传统诊断标准的局限性。人们发现氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断有更重要参考价值。有研究[11-15]证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。此外，人们也指出了在休克复苏中每搏量（SV）、心排量（CO）、氧
低血容量休克诊疗常规
低血容量休克诊疗常规： 一、概述 低血容量性休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量 与心排血量减少，组织灌注不足，细胞代谢混乱和功能受损的病理生理过程。低血容量性休克主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合症（MODS）。创伤、失血是低血容量性休克最常见的原因，其他还有呕吐、腹泻、脱水、利尿等多种原因造成的失液性休克。 有效循环血容量丢失触发机体各系统器官产生一系列病理生理反应，以保存体液，维持灌注压，保证心脑等重要器官的血液灌注。低血容量导致交感神经－肾上腺轴兴奋，儿茶酚胺类激素释放增加，并选择性地收缩皮肤、肌肉及内脏血管。其中动脉系统收缩使外周血管总阻力升高以提升血压；毛细血管前括约肌收缩导致毛细血管内静水压降低，从而促进组织间液回流；静脉系统收缩使血液驱向中心循环，增加回心血量。儿茶酚胺类激素使心肌收缩力加强，心率增快，心排量增加。低血容量兴奋肾素－血管紧张素Ⅱ－醛固酮系统，使醛固酮分泌增加，同时刺激压力感受器，促使神经垂体分泌抗利尿激素，从而加强肾小管对钠和水的重吸收，减少尿液，保存体液。机体对于低血容量休克的反应还涉及代谢、免疫、凝血等系统，同样也存在对后续病程的不利影响。肾上腺皮质激素和前列腺素分泌增加与泌乳素分泌减少可以造成免疫功能抑制，病人易于受到感染侵袭。缺血缺氧、再灌注损伤等病理过程导致凝血功能紊乱并有可能发展为弥散性血管内凝血。组织细胞缺氧是休克的本质。休克时微循环严重障碍，组织低灌注和细胞缺氧，糖的有竮氧化受阻，无氧酵解增强，ATP生成显著减少，乳酸生成显著增多并在组织蓄积，导致乳酸性酸中毒，进而造成组织细胞和重要器官发生不可逆损伤，直至发生MODS。
低血容量休克病人的麻醉
低血容量休克病人的麻醉 潘继超，男，42岁，因外伤后不省人事半小时入院。PE：BP90/45mmhg，P106次/分，R27次/分。表情淡漠，意识尚清，呼之能应。呼吸浅表，自诉胸闷喘憋。右上腹皮肤擦伤，见皮下瘀斑，腹肌紧，叩诊移动性浊音阳性。拟在全麻下行剖腹探查术。快速开放三条静脉通路，给予地塞米松20mg，咪唑安定3mg，丙泊酚60mg，芬太尼0.2mg，仙林8mg快速诱导插管，机械通气。插管后血压尚能维持在95/60mm Hg 左右。进腹后见腹腔内大量新鲜不凝血及凝血块，同时有多处出血灶，短时间内共吸引出4000ml左右，同时血压开始下降，最低致54/35mmHg，并对麻黄素，多巴胺升压效果不明显，加快补液、输血速度同时泵注多巴胺和多巴酚丁胺7ug/kg/h血压维持不住。此时患者颈动脉搏动几乎摸不到，遂给予副肾素1mg，3mg正肾素1mg间断推注，效果显著。血压上升到86/45mmhg.正肾素副肾素泵注，同时泵注多巴胺2ug/kg/min。17:56测血气：Hg b6.5g/L，HCT17％，PH7.19，B E－11.2mmol/L，lac7.1mmol/l k+2.8mmol/L，Ca1.02mmol/L，PO2318mmHg，PCO242mmHg，SO2100％。说明患者存在代谢性酸中毒，给予5%sb250ml.术中探查见肝破裂，脾破裂，胃破裂，胰腺横断伤。18:46查血气Hgb7.8g/L，HCT23％，PH7.27，BE-5mmol/L，k+3.8mmol/L，iCa0.98mmol/L，PO2184mmHg，PCO232mmHg，SO2100％。5%sb150ml.手术历时3.5小时，术中出血约15000ml尿量
低血容量休克
低血容量休克 1、简介 低血容量休克就是指各种原因引起得循环容量丢失而导致得有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱与功能受损得病理生理过程。近三十年来，低血容量休克得治疗已取得较大进展，然而，其临床病死率仍然较高[1-3]。低血容量休克得主要死因就是低灌注以及大出血、感染与再灌注损伤等原因导致得ＭODS（多器官功能障碍综合征）[2-4]。目前，低血容量休克缺乏较全面得流行病学资料。创伤失血就是低血容量休克最常见得原因。据国外资料统计，创伤导致得失血性休克死亡者占创伤总死亡例数得10%~40％[5-7]。 低血容量休克得主要病理生理改变就是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤[5,6]，以及内毒素易位[5]，细胞损伤，最终导致MODS[6,7]。低血容量休克得最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治成功率得关键在于尽早去除休克病因得同时，尽快恢复有效得组织灌注，以改善组织细胞得氧供，重建氧得供需平衡与恢复正常得细胞功能。 本指南旨在根据低血容量休克得最新循证医学进展，推荐临床诊断、监测以及治疗得共识性意见，以利于低血容量休克得临床规范化管理。 推荐级别依据Delphi分级法[8]（见表１）。 表1 推荐级别与研究文献得Delphi分级 推荐意见1：应重视低血容量休克得组织低灌注(Ｅ级)。
2 病因与早期诊断 低血容量休克得循环容量丢失包括显性丢失与非显性丢失。显性丢失就是指循环容量丢失至体外，失血就是典型得显性丢失，如创伤、外科大手术得失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂及产后大出血等疾病引起得急性大失血等。显性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。非显性容量丢失就是指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量得血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其它方式得不显性体外丢失[9]。 低血容量休克得早期诊断，对预后至关重要。传统得诊断主要依据病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降（<90mmHg或较基础血压下降40mmHg）或脉压差减少（<20mmHg）、尿量＜0、5mL/（h·kg）、心率＞100次/分、中心静脉压（CVP）＜5mmHg或肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg等指标[10]。然而，人们已经充分认识到传统诊断标准得局限性。近年来，人们认识到氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断得重要参考价值。有研究[11-15]证实血乳酸与碱缺失在低血容量休克得监测与预后判断中具有重要意义。此外，人们也认识到在休克复苏中每搏量（SV）、心排量（CO）、氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）、胃黏膜CO2张力(ＰgCO2)、混合静脉血氧分压（SVO2）等指标也具有一定程度得临床意义，但尚需要进一步循证医学证据支持。 3、监测 有效得监测可以对低血容量休克得病情与治疗反应做出正确、及时得评估与判断，以利于指导与调整治疗计划，改善病人得预后。 3、1一般临床监测包括皮温与色泽、心率、血压、尿量与精神状态等监测指标。然而，这些指标在休克早期阶段往往难以发现明显得变化。皮温下降、皮肤苍白、皮下静脉塌陷得严重程度取决于休克得严重程度。但就是，这些症状并不就是低血容量休克得特异性症状。心率加快通常就是休克得早期诊断指标之一，但就是心率不就是判断失血量多少得可靠指标。比如较年轻病人可以很容易地通过血管收缩来代偿中等量得失血，仅表现为轻度心率增快。 血压得变化需要严密地动态监测。休克初期由于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。有研究支持对未控制出血得失血性休克维持“可允许性低血压”(permissive hypotention) [32]。然而，对于可
低血容量休克复苏指南
低血容量休克复苏指南 1.概述 低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导 致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。近三十年来，低血容量休克的治疗已取得较大进展，然而，其临床病死率仍然较高。低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征（MODS）。目前，低血容量休克缺乏较全面的流行病学资料。创伤失血是低血容量休克最常见的原因。据国外资料统计，创伤导致的失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的10%~40％低血容 量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致MODS。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。 本指南旨在根据低血容量休克的最新循证医学进展，推荐临床诊断、监测以及治疗的共识性意见，以利于低血容量休克的临床规范化管理。推荐级别依据Delphi分级法（见表１）。
表1推荐级别与研究文献的Delphi分级 推荐级别 A至少有2项Ⅰ级研究结果支持 B仅有1项Ⅰ级研究结果支持 C仅有Ⅱ级研究结果支持 D至少有1项III级研究结果支持 E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 研究文献的分级 Ⅰ大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 Ⅱ小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较低III非随机，同期对照研究 Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见 Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见 推荐意见1：应重视临床低血容量休克及其危害(Ｅ级)。 2病因与早期诊断 低血容量休克的循环容量丢失包括显性丢失和非显性丢失。显性丢失是指循环容量丢失至体外，失血是典型的显 性丢失，如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静 脉曲张破裂及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。显性 丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。非显性 容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容
低血容量休克复苏指南【最新版】
低血容量休克复苏指南 1.简介 低血容量休克是指各种原因引起的外源性和/或内源性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。近三十年来，低血容量休克的治疗已取得较大进展，然而，其临床死亡率仍然较高[1,2,3]。低血容量休克的主要死因是低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的MODS[2,3,4]。目前，低血容量休克缺乏较全面的流行病学资料。创伤失血是低血容量休克最常见的原因。据国外统计，创伤导致的失血性休克死亡人数占创伤总死亡数的10~40%[5-7]。 低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤[5,6]，以及内毒素移位[5]，细胞损伤，最终导致MODS[6,7]。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。
本指南旨在根据低血容量休克的最新循证医学进展，推荐临床诊断，监测以及治疗的共识性意见，以利于低血容量休克的临床规范化管理。推荐级别依据Delphi分级法。 推荐意见1:临床医师应该熟悉与重视低血容量休克。(E 级) 2.病因与早期诊断 低血容量休克的循环容量丢失包括外源性和内源性丢失。外源性丢失是指循环容量丢失至体外，失血是典型的外源性丢失。如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。内源性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，但仍然在体内，其原因主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内[9]。
低血容量休克诊疗常规
低血容量休克诊疗常规 一、定义 低血容量休克是指各种原因引起的外源性和/或内源性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。 二、病因与早期诊断 低血容量休克的循环容量丢失包括外源性和内源性丢失。外源性丢失是指循 环容量丢失至体外，失血是典型的外源性丢失。外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、 脱水和利尿等原因所致。内源性容量丢失是指循环容量丢失至循环系统之外，但 仍然在体内，其原因主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出或循环容量 进入体腔内。 低血容量的早期诊断对预后至关重要。主要应关注组织灌注不足的早期识别。传统的诊断主要依据病史、症状和体征，包括精神状态改变，皮肤湿冷，收缩压 下降（<90mmHg或较基础血压下降40mmHg，或脉压差<20mmHg），尿量<0.5ml/h.kg，心率>100次/分，CVP<5mmHg等指标，具有一定的局限性。近年来，人们认识到氧代谢与组织灌注指标对休克早期诊断的重要参考价值，血乳 酸>2mmol/L和碱缺失<-5mmol/L是休克早期诊断的重要指标。每搏量SV、心排量CO、氧输送DO2、氧消耗VO2、胃粘膜CO2张力、混合静脉血氧饱和度SvVO2等指标也有一定的临床意义。 三、监测 1、一般临床监测 包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。然而，这些指 标在休克早期阶段往往难以看到明显的变化。 2、有创血流动力学监测 1）、平均动脉压MAP监测：一般来说，有创动脉血压IBP较无创动脉血压NIBP高5~20mmHg。低血容量休克时，由于外周血管阻力增加，NIBP测压误差较大，IBP测压可靠，可连续监测血压及变化。此外，IBP还可提供动脉采血通道。 2）、中心静脉压CVP监测：用于监测容量状态和指导补液，有助于了解机体 对于液体复苏的反应性，及时调整治疗，防止过多输液导致的肺水肿。 3）、心排出量CO和每搏量SV监测：休克时，CO和SV可有不同程度的降低。连续的监测CO与SV，有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。 在实施综合评估时，应注意以下三点：①结合症状和体征综合判断；②分析 数值的动态变化；③多项指标的综合评估。 3、氧代谢监测 传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变具有敏感反应，因此，应同时监 测和评估一些全身的灌注指标（如DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等），以及局部组织灌注表示（如胃粘膜PHi或消化道黏膜PCO2等） 4、实验室监测 1）、血常规监测：动态观察RBC、HB、HCT的数值变化，了解血液有无浓缩 或稀释，对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。HB<70g/L，应给予输血治疗。有研究表明HCT在4小时内下降10%提示有活动性出血。 2）、电解质监测与肾功能监测： 3）、凝血功能监测： 四、治疗
低血容量性休克的诊治
第三章：低血容量性休克Hypovolemic Shock的诊治 1.低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和缺血再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征(MODS)。创伤失血是发生低血容量休克最常见的原因。低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致MODS。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。 低血容量性休克是循环血容量相对于血管总容量明显减少，特点是舒张期充盈压力降低及容积减少。 2.病因与早期诊断 病因：①出血性，如创伤，消化道及腹膜后出血等；②液体缺乏（非出血性）一是外部液体丢失：胃肠道液体丢失如恶心呕吐腹泻，脱水，多尿；二是血管通透新增加造成液体在第三间隙潴留（如感染、创伤、及热损伤、过敏）③多种原因（如全身性感染，过敏，毒素或药物及脊髓休克）引起的血管扩张，血管容量增加（静脉扩张）导致相对低血容量。 低血容量休克的循环容量丢失包括显性丢失和非显性丢失，显性
丢失是指循环容量丢失至体外，失血是典型的显性丢失，如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食管静脉曲张破裂及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。显性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。非显性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其他方式的不显性体外丢失。 低血容量性休克的血流动力学特点是心室前负荷降低即心室舒张压力和容积减少，心指数及每搏输出量指数也随之下降。除低血压外，脉压也明显降低。由于心输出量下降，但组织代谢需求仍维持不变，因此混合静脉血氧饱和度（MVO2）降低，动静脉血氧含量差增加。典型的临床表现为：皮肤苍白冰冷，湿冷（常有花斑），心动过速（严重者心动过缓），呼吸急促，外周静脉不充盈，颈静脉搏动减弱，尿量减少，神志改变。从心功能曲线看，患者发生低血容量性休克时，心功能点将沿着同一条曲线向左下方移动，由于心功能点仍在同一条曲线上，因此导致心输出量下降的主要原因是心脏前负荷的降低。治疗的主要目标是通过纠正前负荷使得心输出量恢复正常。 多种因素均能影响低血容量的发生及其血流动力学的改变。研究表明临床表现与循环血容量丢失的程度密切相关。患者通常能够很好的耐受多达10%的循环血容量的丢失，此时心动过速可能是唯一的临床表现。心肌收缩力代偿性增加，但心指数仍轻度降低。全身血管阻力通常轻度升高。如果循环血容量丢失达到20%-25%，机体将无法完全代偿，从而表现为轻中度低血压，心指数显著降低，并有明显的体