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第一章抗菌术和灭菌术

抗菌术又称消毒法,多数是指应用化学方法清除或杀灭外科用品二体表皮肤黏膜及表浅体腔的有害微生物三抗菌术只是针对病原微生物和其他有害微生物,并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽胞等)三抗菌术只要求将有害微生物的数量减少到无害的程度,而并不要求把所有的有害微生物全部杀灭三用于抗菌术的化学药物,称为消毒剂三

用物理或化学的方法清除或杀灭一切活的微生物,包括致病性和非致病性的,称为灭菌术三从理论上讲,灭菌的概念是绝对的而不是相对的;但从实际上看来,一些微生物总是以有限的机会得以保留,灭菌术仅要求把微生物存活的概率减少到最低限度三灭菌术本身对各种接受灭菌的物品也有不良的损害作用,如灭菌可以改变药品的成分,故其应用受到一定的限制,且实际上要做到完全无菌是困难的三灭菌术常用的物理方法有热力灭菌二电离辐射灭菌二紫外线灭菌和过滤除菌等,常用的化学药品则有环氧乙烷二甲醛二戊二醛二乙型丙内酯和过氧乙酸等三凡能杀灭繁殖体型微生物及其芽胞的物理因子或药物,均称灭菌剂,所有的灭菌剂应当是优良的消毒剂三

病原微生物广泛存在于空气二地面二墙壁和物品的表面(包括医疗器械)及病员或工作人员的体表,可以通过呼吸道二胃肠道二皮肤黏膜,或经过输血二输液二注射和手术等途径进入人体而引起感染三随着抗生素的普遍应用,使致病菌的耐药性二分布及其流行均有所改动;同时检查技术的改进,也使辨认的菌种增多三金黄色葡萄球菌二表皮葡萄球菌和多种肠道细菌(包括大肠埃希菌二类杆菌二克雷白杆菌二铜绿假单胞菌二链球菌二肠球菌二厌氧球菌和组织毒素梭状芽胞杆菌)都成为切口感染的致病菌,耐药菌株也增多三因此,实施无菌术防止手术切口感染,是降低手术感染率的基本措施,抗生素的使用并不能代替这一原则三

抗菌技术的产生和采用大大促进了外科学的发展,而抗生素的使用的确是防治感染的一种有力措施三但在抗生素时代的今天,尚有不少外科医师不重视手术无菌技术,过分依赖抗生素的作用,甚至滥用抗生素,常常导致产生多种抗药性菌株,其结果是医源性伤口感染率二肺炎及败血症发生率等显著上升三同时部分医师夸大抗生素的治疗效果,并作为弥补无菌术或手术上缺陷的一种手段三因此,这种错误观念如不彻底纠正,必将阻碍外科学的进一步发展三用于无菌术中的一切操作规则和管理制度不容忽视,它们与抗菌术和灭菌术具有同等重要的地位,是无菌术中不可缺少的组成部分三

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第一节外科灭菌和消毒法

一、热力灭菌和消毒法

(一)热力杀灭微生物的机制

热力是最古老,也是最有效的消毒灭菌法,可以杀灭各种微生物,但不同种类的微生物对热的耐受力不尽相同三如细菌繁殖体二真菌和酵母菌在湿热80?历时5~10分钟可被杀死,而真菌孢子比其菌丝体耐热力强,于100?历时30分钟才能杀灭三细菌芽胞的抗热力要比繁殖体强得多,如炭疽杆菌的繁殖体在80?只能耐受2~3分钟,而其芽胞在湿热120?历时10分钟才能杀灭三为了达到热力灭菌的目的,必须对不同抵抗力微生物的热力致死温度和时间有所了解三

热力杀灭微生物的基本原理是破坏微生物的蛋白质二核酸二细胞壁和细胞膜,从而导致其死亡三其中干热和湿热破坏蛋白质的机制是不同的,干热主要是通过氧化作用灭活微生物,而湿热使微生物的蛋白质凝固以致其死亡三在干热灭菌时,干燥的细胞不具备生命的功能,缺水更使酶无活力和内源性分解代谢停止,微生物死亡时仍无蛋白凝固的发生,死亡是由于氧化作用所致三湿热使蛋白质分子运动加速,互相撞击,肽链断裂,暴露于分子表面的疏水基结合成为较大的聚合体而发生凝固和沉淀三蛋白质凝固变性所需的温度随其含水量而异,含水量越多,凝固所需的温度越低三

影响热力灭活微生物的外界因素很多三研究证明,溶液的类型二p H二缓冲成分二氯化钠和阳离子等对热力消毒均有一定的影响三如p H<6.0或>8.0时,某些微生物对热的抵抗力降低;磷酸盐缓冲能降低芽胞对湿热的抵抗力;微生物在高浓度的氯化钠内加热,其抗热力降低;灭菌环境的相对湿度可决定微生物的含水量,相对湿度越高,微生物的灭活率越大三此外,气压直接影响着水及蒸汽的温度,气压越高,水的沸点越高,当然微生物的灭活率越大三表1-1提示不同温度下干二湿热灭菌所需的时间三

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(二)干热消毒和灭菌

1.火焰烧灼可以直接灭菌,其温度很高,效果可靠,外科手术器械急用时可予烧灼灭菌,但器械易遭破坏三

2.干烤干烤灭菌是在烤箱内进行的,适用于玻璃制品二金属制品二陶瓷制品以及不能用高压蒸汽灭菌的吸收性明胶海绵和油剂等物品,因为这些物品在高温下不会损坏二变质和蒸发,但不适用于纤维织物和塑料制品等灭菌三表1-2提示一些物品采用干热灭菌所需的温度和时间三对导热性差的物品,适当延长高温的维持时间;对有机物品,温度不宜过高,因为超过170?就会炭化三

使用烤箱灭菌时,器械应先洗净,待完全干燥后再干烤三灭菌时间应从烤箱内达到所要求的温度时算起三物品包装不宜过大,粉剂和油剂不宜太厚,以利热力穿透;物品之间留有空隙,

三

以利于热空气对流;打开烤箱前待温度降至40?以下,以防炸裂

(三)湿热消毒和灭菌

1.煮沸消毒实用二简便而经济三适用于金属器械二玻璃二搪瓷以及橡胶类等物品的消毒三橡皮二丝线及电木类物品可待水沸后放入,煮沸10分钟;金属及搪瓷类物品在水沸后放入,煮沸15分钟;玻璃类物品可先放入冷水或温水,待水沸后煮沸20分钟三上述物品在水中煮沸至100?,维持10~20分钟,一般的细菌可被杀灭,但其芽胞至少需煮沸1小时,而有的甚至需数小时才能将其杀灭三煮沸消毒时,在水中加入增效剂可以提高煮沸消毒的效果三如在煮沸金属器械时加入碳酸氢钠,使其成1%碱性溶液,可提高沸点至105?,消毒时间缩短至10分钟,还可防止器械生锈三同样,0.2%甲醛二0.01%升汞和0.5%肥皂水(指加入后的浓度)均可作为煮沸消毒的增效剂,选用时应注意其对物品的腐蚀性三

锐利刀剪煮沸后,其锋利性易受损害,最好采用干热烤箱灭菌三疑有芽胞菌污染的器械,改用高压蒸汽灭菌三

煮沸消毒时注意事项:①先洗净物品,易损坏的物品用纱布包好,放入水中,以免沸腾时互相碰撞三水面应高于物品,加盖三自水沸腾时开始计算时间,如中途加入其他物品,重新计算

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时间三②消毒注射器时,应拔出内芯,针筒和内芯分别用纱布包好三③接触肝炎患者的刀剪器械,应煮沸30分钟三④高原地区气压低,沸点也低,一般海拔高度每增高300m,应延长消毒时间2分钟三故可改用压力锅[其蒸汽压力可达1.3k g力/c m2(1.21?102k P a)]进行煮沸消毒,其中最高温度可达124?左右,10分钟后即可达到消毒目的三

2.低温蒸汽消毒随着医学科学的不断发展,越来越多的医疗器械选用了不耐高温(121?和134?)的材质,从而灭菌方法不能选用高温高压蒸汽灭菌法,只能选用低温灭菌法三低温灭菌方法很多,在这几年中也发生了变化,由传统的化学消毒剂浸泡二熏蒸等方法发展到环氧乙烷(E O)二低温蒸汽甲醛灭菌(L T S F)和过氧化氢等,目前已广泛用于怕高热器材的消毒,如各种内镜二塑料制品二橡胶制品二麻醉面罩和毛毡等三其原理是将蒸汽输入预先抽成真空的高压锅内,温度的高低则取决于气压的大小三饱和蒸汽的温度和气压的关系见图1-1,因此,

三

可以通过控制高压锅内的压力来精确地控制高压锅内蒸汽的温度Array

低气压和低温度的蒸汽比相同温度的水有更大的消毒作用,这是因为蒸汽在凝结时释放出潜热,加强了消毒作用,而同样温度的水则没有潜热三例如80?的低温蒸汽,可以迅速杀灭非芽胞微生物,但对怕热物品无明显损害三如在通入蒸汽之前加入甲醛,更可用以杀灭芽胞三如低温蒸汽甲醛灭菌设备与预真空压力蒸汽灭菌器相似,采用预真空或脉动真空程序和甲醛气体与蒸汽输送混合程序,在73~83?负压蒸汽下进行灭菌,不同于甲醛熏蒸,利用专门的设备精确控制甲醛加入的剂量二温度二湿度二作用时间二作用压力与作用状态,已作为常见的低温灭菌方法之一三它操作方便,容易掌握;周转时间快,1个周期4~6小时,作用速度能满足器材周转;容易穿透包装至深处,特别是管腔,灭菌效果佳,能杀灭所有微生物,包括芽胞;对器材的包装二功能无损害;对人类安全无害,无残留物质污染环境;操作简易,短期培训即可掌握;运行成本低;监测方便,灭菌的物品质量得到了保证,降低医院感染率,满足了临床对灭菌物品的要求三

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3.高压蒸汽灭菌高压灭菌器有两大类:一种是较为先进的程控预真空压力蒸汽灭菌器,国外发达国家多已采用三灭菌器装有抽气机,用以通入蒸汽前先抽成真空,便于蒸汽穿透三它具有灭菌时间短和损害物品轻微的优点,在物品安放拥挤和重叠情况下仍能达到灭菌,甚至有盖容器内的物品也可灭菌三整个灭菌过程采用程序控制,既节省人力又稳定可靠三国内最近投产J W Z K-I2A型程控预真空压力蒸汽灭菌柜,性能良好三灭菌时最低真空度为8.0k P a(60 mmH g),最高温度为132~136?三另一种是目前广泛使用的下排气式高压灭菌器,其下部设有排气孔,用以排出内部的冷空气三分有手提式二立式和卧式等类型三手提式是小型灭菌器,全重12k g左右三立式是老式高压锅,使用时需加水16L左右三至于卧式高压灭菌器可处理大量物品,最为常用三结构上有单扉式和双扉式两种三后者有前二后两个门,分别供放入和取出物品之用三灭菌室由两层壁组成,中有夹套,蒸汽进入灭菌室内,积聚而产生压力三蒸汽的压力增高,温度也随之增高三蒸汽压达103.95~137.29k P a(1.06~1.40k g力/c m2)时,温度上升至121~126?,维持30分钟,能杀灭包括耐热的细菌芽胞在内的一切微生物,达到灭菌目的三

(1)适用范围:适用于各种布类二敷料二被服二金属器械和搪瓷用品的灭菌三对注射器及易破碎的玻璃用品,宜用干热灭菌三油脂二蜡二凡士林二软膏和滑石粉等不易被蒸汽穿透的物品灭菌效果差,以用干热灭菌为妥三一切不能耐受高温二高压和潮气的物品,如吸收性明胶海绵二塑料制品二橡胶和精密仪器等,可用环氧乙烷等消毒三

(2)使用方法:灭菌物品均须适当包装,以防取出后污染三物品包装不宜过大,每件不宜超过30c m?30c m?50c m,各包件之间留有空隙,以利于蒸汽流通三瓶二罐二器皿应去盖后侧放三灭菌开始时,先关闭器门,使蒸汽进入夹套,在达到所需的控制压力后,旋开冷凝阀少许,使冷凝水和空气从灭菌室内排出三再开放总阀,使蒸汽进入灭菌室三在灭菌室温度表达到所

三

需温度时开始计算灭菌时间,不同物品灭菌所需时间见表1-3

到达灭菌所需时间后,应立即熄火或关闭进气阀,逐渐开放排气阀,缓缓放出蒸汽,使室内压力下降至0三灭菌物品为敷料包二器械二金属用具等,可采用快速排气法三如灭菌物品是瓶装药液,不宜减压过快,以免药液沸腾或喷出瓶外三将门打开,再等10~15分钟后取出已灭菌的物品,利用余热和蒸发作用来烤干物品包裹三

(3)高压蒸汽灭菌效果的测定三

)热电偶测试法:使用时将热电偶的热敏电极插入物品包内,通过电流的变化反应测出作

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用温度,可从温度记录仪描出的记录纸上观察整个灭菌过程中的温度曲线三新式高压蒸汽灭菌器都带有热电偶和温度记录仪的装置三

2)留点温度计测试法:留点温度计的最高温度指示为160?,使用时先将其水银柱甩到50?以下,放在灭菌物品内,灭菌完毕后方可取出观察温度计数,是其缺点三

3)化学指示剂测试法:将一些熔点接近于高压灭菌所需温度的化学物质晶体粉末装入小玻璃管内,在火上封闭管口,做成指示管三灭菌时将指示管放入物品内,灭菌完毕取出指示管,如其中化学物质已经熔化,说明灭菌室内的温度达到了指示管所指示的温度三常用化学物质的熔点为:苯甲酸酚,110?;安替比林,111~113?;乙酰苯胺,113~115?;琥珀酸酐,118~ 120?;苯甲酸,121~123?;(二苯乙烯),124?;硫黄粉的熔点为121?,但国内多数医院所用的硫黄熔点为114~116?,最低者仅111.2?,可见硫黄熔点法判断高压灭菌的效果是不可靠的三

1982年上海市卫生防疫站研制了一种变色管,在20%琼脂内加入1%N T C(新三氮四氯),趁热吸取1m l左右置入耐高压小玻璃管内,封口备用三使用时将其放入物品最难达到灭菌的部位三当灭菌室内压力达到6.8k g(15l b),温度达到(120?1)?并维持15分钟后,指示管内无色琼脂变为紫蓝色物质三若灭菌温度和时间未达到要求,则不会变色三

4)微生物学测试法:国际通用的热力灭菌试验代表菌株为脂肪嗜热杆菌芽胞,煮沸100?致死时间为300分钟;高压蒸汽121?致死时间是12分钟,132?为2分钟;干热160?致死时间为30分钟,180?为5分钟三制成菌片,套入小封套,置入灭菌物品内部三灭菌完毕后,取出菌片,接种于溴甲酚紫蛋白胨液体培养管内,56?下培养24~48小时,观察结果三培养后颜色不变,液体不浑浊,说明芽胞已被杀灭,达到了灭菌要求三若变成黄色,液体浑浊,说明芽胞未被杀灭,灭菌失败三

5)纸片测试法:现多采用A t t e s t T M生物指示剂三高压蒸汽灭菌所用生物指示剂是以脂肪嗜热杆菌芽胞制备,干热灭菌和环氧乙烷灭菌所用生物指示剂则是以枯草杆菌黑色变种芽胞制备三

二、紫外线辐射消毒法

紫外线属电磁波辐射,其波长范围为210~328n m,其最大杀菌作用为240~280n m三现代水银蒸汽灯发射的紫外线90%以上的波长在253.7n m三紫外线所释放的能量是低的,所以它的穿透能力较弱,杀菌力不及其他辐射三具有灭菌作用的紫外线主要作用于微生物的D N A,使1条D N A链上的相邻胸腺嘧啶键结合成二聚体而成为一种特殊的连接,使微生物D N A失去转化能力而死亡三

临床上采用紫外线灯对空气进行消毒三在室内有人的情况下,为防止损害人的健康,灯的功率平均每立方米不超过1W三一般在每10~15m2面积的室内安装30W紫外线灯管1支,每日照射3~4次,每次照射2小时,间隔1小时,并通风,以减少臭氧,经照射,空气中微生物可减少50%~70%三在无人的室内,灯的功率可增加到每立方米为2~2.5W,照射1小时以上三紫外线强度和杀菌效能主要有四种方法:硅锌矿石荧光法,紫外线辐射仪测定,紫外线摄谱仪法和平皿培养对比法三

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紫外线用于污染表面的消毒时,灯管距污染表面不宜超过1m,所需时间30分钟左右,消毒有效区为灯管周围1.5~2.0m处三

三二微波灭菌法

研究表明微波灭菌与其热效应和非热效应相关,后者包括电磁场效应二量子效应和超电导作用三微波的热效应是指当微波通过介质时,使极性分子旋转摆动,离子及带电粒子也作来回运动产热,从而使细胞内分子结构发生变化而死亡三但其热效应的消毒作用必须在一定含水量条件才能显示出来三微波灭菌作用迅速二所需温度低(100?)二物品表面受热均匀,为灭菌提供了新的途径,有着广泛的应用前景,现已用于食品二注射用水和安瓿及口腔科器械的灭菌三四二电离辐射灭菌法

利用γ射线二伦琴射线或电子辐射能穿透物品,杀灭微生物的低温灭菌方法,称之为电离辐射灭菌三电离辐射灭菌的辐射源分两类:放射性核素60钴γ辐射装置源和粒子加速器三电离辐射灭菌法的灭菌作用除与射线激发电子直接作用于微生物D N A外,尚与射线引起细胞内水解离产生的自由基O H间接作用于D N A有关,灭菌彻底,无残留毒性,保留时间长二破坏性小三适用于不耐热物品的灭菌,如手术缝线二器械二辅料二一次性塑料制品二人造血管和人工瓣膜及药物的灭菌三电离辐射灭菌是20世纪90年代后工业发达国家中最为常用的灭菌方法三五二化学药品消毒法

(一)醛类消毒剂

1.甲醛通过阻抑细菌核蛋白的合成而抑制细胞分裂,并通过竞争反应阻止甲硫氨酸的合成导致微生物的死亡,且能破坏细菌的毒素三甲醛对细菌繁殖体二芽胞二分枝杆菌二真菌和病毒等各种微生物都有高效的杀灭作用,对肉毒杆菌毒素和葡萄球菌肠毒素亦有破坏作用,用50g/L甲醛水溶液作用30分钟可将其完全破坏三含37%~40%甲醛水溶液又称福尔马林,能杀灭细菌二病毒二真菌和芽胞三10%福尔马林可用作外科器械的消毒,浸泡1~2小时后,用水充分冲洗三

甲醛气体熏蒸的两种用途:一是在一般性密封的情况下消毒病室,用量为福尔马林18~ 20m l/m3,加热水10m l/m3,用氧化剂(高锰酸钾9~10/m3或漂白粉12~16g/m3)使气化三福尔马林的用量可依室内物品多少作适当调整三密闭消毒4~6小时后,通风换气三二是用密闭的甲醛气体消毒间(或消毒箱)处理怕热二怕湿和易腐蚀的受污染物品三福尔马林的用量为80m l/m3,加热水40m l/m3二高锰酸钾40g/m3或漂白粉60g/m3三密封消毒4~6小时,如为芽胞菌,延长为12~24小时三

2.戊二醛杀菌谱广,高效,快速,刺激性和腐蚀性小,被誉为继甲醇二环氯乙烷之后的第三代消毒剂三自发现戊二醛有明显的杀芽胞活性以来,许多科学家对其理化特性二杀菌活性二

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杀菌机制和毒性进行了广泛而深入的研究,研究表明戊二醛具有杀菌谱广二高效二刺激性小二腐蚀性弱二低毒安全二易溶于水和稳定性好等优点三由于戊二醛类消毒剂价格低廉和独特的优点,作为一种高效消毒剂和灭菌剂已在国内医院广泛应用于内镜等不耐热易腐蚀的医疗器械灭菌;其杀菌作用主要依赖其分子结构中的两个自由丙醛作用于微生物的蛋白质及其他成分三市售品为25%~50%酸性溶液,性质稳定三用时加水稀释成2%溶液三如加碳酸氢钠使其成碱性溶液(p H7.5~8.5),则杀菌力增强,但稳定性差,贮存不超过3天,宜现用现配三常用20%碱性戊二醛浸泡10~30分钟(一般病菌和真菌为5分钟,结核菌和病毒为10分钟,芽胞菌为30分钟),可达到消毒目的三但当其含量下降到(1.98?0.01)%时,灭菌剂已失去有效杀菌及抑菌能力,通过对手术室使用中戊二醛p H值监测发现,戊二醛被激活后p H值保持在7.30~7.60,具有强大的灭菌活性三通过2个周期悬液定量杀菌试验,证实戊二醛对大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌有较好的杀灭作用,当使用至第32天时,戊二醛已不能有效杀灭白色念珠菌,却仍可对大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌进行有效杀灭三因此,在手术室使用戊二醛消毒时时限应为32天三

(二)烷基化气体消毒剂

是一类主要通过对微生物的蛋白质二D N A和R N A的烷基化作用而将微生物灭活的消毒剂,杀菌谱广,杀菌力强,其杀灭细菌繁殖体和芽胞所需的时间非常接近三环氧乙烷是其中一个代表,环氧乙烷穿透力强,不损坏物品,消毒后迅速挥发,不留毒性三适用于怕热二怕潮的精密器械和电子仪器,以及照相机二软片二书籍的消毒三

环氧乙烷为易挥发和易燃液体,遇明火燃烧爆炸,如与二氧化碳或氟利昂混合,则失去爆炸性三本品需装在密封容器或药瓶中三先将物品放入丁基橡胶尼龙布袋(84c m?52c m)中,挤出空气,扎紧袋口,将袋底部胶管与药瓶接通,开放通气阀,并将药瓶置于温水盆中,促其气化三待尼龙布袋鼓足气体后,关闭阀门,隔10分钟再加药一次,两次共加药50~60m l三取下药瓶,用塑料塞塞住通气胶管口,在室温放置8小时,打开尼龙布袋,取出消毒物品,通风1小时,让环氧乙烷挥发后即可使用三

环氧乙烷用量一般为1.5m l/L(1335m g/L),在15?消毒16~24小时,在25~30?消毒2小时三

本品应放阴凉二通风二无火电源处,轻取轻放,贮存温度不可超过35?三本品对皮肤二黏膜刺激性强,吸入可损害呼吸道三

(三)含氯消毒剂

含氯消毒剂的杀菌机制包括次氯酸的氧化作用二新生氧作用和氯化作用,其中以次氯酸的氧化作用最为重要三漂白粉是此类消毒剂的杰出代表三适用于食具二便器二痰盂二粪二尿及生活污水等的消毒三通常加水配成20%澄清液备用三临用时再稀释成0.2%~0.5%澄清液三加入硼酸二碳酸氢钠配制成达金溶液(D a k i n g s s o l u t i o n)二优索儿(E u s o l)可用于切口冲洗,尤其是已化脓切口三

(四)过氧化物类消毒剂

本类消毒剂杀菌能力较强,易溶于水,使用方便,可分解成无毒成分三其中过氧乙酸(过醋酸)杀菌谱广二高效,快速三市售品为20%或40%溶液,消毒皮肤及手时用0.1%~0.2%溶

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液,浸泡1~2分钟;黏膜消毒用0.02%溶液;物品消毒用0.042%~0.2%溶液,浸泡20~30分钟;杀芽胞菌用1%溶液,浸泡30分钟三空气消毒用20%溶液(0.75g/m3),在密闭室内加热蒸发1小时,保持室温18?以上二相对湿度70%~90%三污水消毒用100m g/L,一小时后排放三高浓度过氧乙酸(指>20%)有毒性,易燃易爆,并有腐蚀性三

(五)醇类消毒剂

醇类消毒剂的杀菌作用机制主要为变性作用,干扰微生物代谢和溶解作用三醇类可作为增效剂,协同其他化学消毒剂杀菌三乙醇能迅速杀灭多种细菌及真菌,对芽胞菌无效,对病毒作用甚差三皮肤消毒用70%(w/w)乙醇擦拭三本品不宜用作外科手术器械的消毒三

(六)酚类消毒剂

酚作为原生质的毒素,能穿透和破坏细胞壁,进而凝集沉淀微生物蛋白质而致死亡,而低浓度的酚和高分子酚的衍生物则能灭活细菌的主要酶系统而致细菌死亡三

1.苯酚由于对组织的强力腐蚀性和刺激性,苯酚已很少用作消毒剂,仅供术中破坏囊壁上皮和涂抹阑尾残端之用三

2.煤酚皂溶液能杀灭大多种细菌,包括铜绿假单胞菌及结核杆菌,但对芽胞菌作用弱三擦抹家具二门窗及地面用2%~50%溶液;消毒器械用2%~3%溶液,浸泡15~30分钟,用水洗净后再使用三因酚类可污染水源,已逐渐被其他消毒剂所替代三

酚类消毒剂被卤化后能增强杀菌作用,其中六氯酚是国外医院中用得较多的一种皮肤消毒剂三

(七)季铵盐类消毒剂

是一类人工合成的表面活性剂或洗净剂,可改变细胞的渗透性,使菌体破裂;又具有良好的表面活性作用,聚集于菌体表面,影响其新陈代谢;还可灭活细菌体内多种酶系统三本类包括苯扎溴铵二度米芬和消毒净等品种,以前两者使用较多三能杀灭多种细菌及真菌,但对革兰阴性杆菌及肠道病毒作用弱,且对结核分枝杆菌及芽胞菌无效三性质稳定,无刺激性三

苯扎溴铵和度米芬消毒创面及黏膜用0.01%~0.05%溶液,消毒皮肤用0.02%~0.1%溶液;消毒手用0.1%溶液,浸泡5分钟;冲洗阴道二膀胱用1?10000~1?20000的水溶液三消毒刀片二剪刀二缝针用0.01%溶液,如在1000m l苯扎溴铵溶液中加医用亚硝酸钠5g,配成防锈苯扎溴铵溶液 ,更有防止金属器械生锈的作用三药液宜每周更换一次,注意勿与肥皂溶液混合,以免减弱消毒效果三

(八)碘及其他含碘消毒剂

碘元素可直接卤化菌体蛋白,产生沉淀,使微生物死亡,结合碘由于其渗透性能加强了含碘消毒剂的杀菌效果三

1.碘酊常用为2%~

2.5%碘酊三用于消毒皮肤,待干后再用70%乙醇擦除三会阴二阴囊和口腔黏膜处禁用三

2.碘附(i o d o p h o r)是碘与表面活性剂的不定型结合物,表面活性剂起载体与助溶的作用,碘附在溶液中逐渐释出碘,以保持较长时间的杀菌作用,一般可持续4小时三

聚乙烯吡咯酮碘(P V P碘)是通过聚乙烯吡咯酮与碘结合而制成,具有一般碘制剂的杀菌能力,易溶于水三含有效碘1%的水溶液可用于皮肤的消毒,含有效碘0.05%~0.15%的水溶

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液用作黏膜的消毒三用含有效碘0.75%的肥皂制剂可用作术者手臂以及手术区皮肤的消毒三近期已用固相法制成固体碘附,含有效碘20%,加入稳定剂和增效剂,大大加强其杀菌能力,且便于储存和运输三

(九)其他制剂

1.器械溶液由苯酚20g二甘油226m l二95%乙醇26m l二碳酸氢钠10g二加蒸馏水至1000m l 配成,用作消毒锐利手术器械,浸泡15分钟三

2.氯己定(双氯苯双胍己烷)是广谱消毒剂,能迅速吸附于细胞表面,破坏细胞膜,并能抑制细菌脱氢酶的活性,杀灭革兰阳性和阴性细菌繁殖体和真菌,但对结核分枝杆菌和芽胞菌仅有抑制作用三本品为白色粉末,难溶于水,多制成盐酸盐二醋酸盐与葡萄糖酸盐使用三病房喷雾消毒用0.1%溶液,每日2~3次,每次约数分钟三外科洗手及皮肤消毒用0.5%氯己定乙醇消毒液擦洗,创面及黏膜冲洗用0.05%水溶液三金属器械的消毒用0.1%水溶液,浸泡30分钟,如加入0.5%亚硝酸钠也有防锈作用三

3.诗乐氏(S w a s h e s)由双氯苯胍己烷(1%w/v)二戊二醛等制成的一种高效复合刷手液,具有迅速二持久的杀菌效应三可迅速杀灭甲二乙型肝炎病毒,对金黄色葡萄球菌二大肠埃希菌二铜绿假单胞菌和真菌均有极强的杀灭作用三p H为6.8~7.2,无刺激,无毒,可用于手术者手臂消毒,亦可用于手术器械消毒三急用时直接用原液浸泡2分钟,平时可稀释至5倍,浸泡5分钟,用无菌水冲净三

4.爱护佳(A v a g a r d)以1%(w/w)葡萄糖酸氯己定和61%(w/w)乙醇为主要有效成分的消毒液,可杀灭肠道治病菌二化脓性球菌和治病性酵母菌,适用于手术前医护人员手的消毒三

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第二节手术室的灭菌和消毒

手术室的灭菌和消毒是一个很重要的问题三手术室的建筑要求二布局以及一些管理制度都要有利于灭菌的实施和巩固三如手术室内要划分无菌区和玷污区,并分别建立感染手术室二无菌手术室和五官科手术室三应采用牢固和耐洗的材料建造室顶和墙壁,以便于清洁;墙角做成弧形,以免灰尘堆积;地面有一定的倾斜度,低处留有排水孔,以便尽快排出冲洗地面的水三限制参观手术人员的数目三凡患有急性感染和上呼吸道感者,不得进入手术室三凡进入手术室的人员,必须换上手术室专用的清洁衣裤二鞋帽和口罩三定期清洁和彻底大扫除制度极为重要三

(一)空气消毒

消除空气中的微生物,可应用紫外线照射二化学药品蒸熏和过滤等方法三

1.紫外线辐射消毒见前节有关内容三

2.药物蒸熏消毒

(1)乳酸消毒法:在一般清洁手术后,开窗通风一小时,按100m3空间,用80%乳酸120m l 倒入锅内,加等量的水,置于三脚架上,架下点一酒精灯,待蒸发完后熄火,紧闭门窗30分钟后再打开通风三在铜绿假单胞菌感染手术后,先用乳酸进行空气消毒,1~2小时后进行扫除,用

第一章抗菌术和灭菌术

1?1000苯扎溴铵溶液揩洗室内物品,开窗通风1小时三

(2)甲醛消毒法:用于破伤风二气性坏疽手术后三按每立方米空间用40%甲醛溶液2m l 和高锰酸钾1g计算,将甲醛溶液倒入高锰酸钾内,即产生蒸汽,12小时后开窗通风三

3.过滤除菌法空气滤器通常用纤维素酯二玻璃棉二玻璃棉纤维的混合物二含树脂的氟化碳二丙烯酸黏合剂等制成三装有空气调节设备者,空调机的滤过装置要定期作细菌学检查三目前广泛运用各种净化装置,其结构包括污染空气的进入二前置过滤二高效过滤二净化空间和气流排出等程序三净化气流的方向有垂直层流式和水平层流式两种三凡达至100级的洁净技术,即允许含尘量为100颗/呎3(3.5颗/升),粒径为0.5μm,才符合空气消毒的要求三

(二)手术器械二用品的消毒和灭菌

见前节有关内容三

(三)感染手术后手套二敷料和器械的处理

见表1-4所示:

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第三节手术人员的准备

手术人员手臂皮肤进行清洁与消毒,通常采用机械清洁法+化学消毒法和单纯化学消毒法,前者主要指普通肥皂洗手并刷手后涂布新型灭菌剂或0.5%碘附消毒液,后者则仅以自来水清洗双手臂后再涂布灭菌剂消毒液,其后再穿无菌衣和戴无菌手套三有报道认为,以自来水清洗手臂后涂抹0.5%碘附组的手部皮肤细菌检出率显著高于以0.5%碘附刷手后再涂抹碘附组,认为刷手比洗手方法对细菌清除率要高三虽然目前沿用多年的肥皂刷手法逐渐被化学灭菌法所代替,但其基本原则仍应遵守三认真洗手是控制医院感染的一项重要措施,是对患者和医务人员双向保护的有效手段三

外科常见病诊治

(一)洗手法

1.准备工作

(1)先更换洗手衣二裤二鞋三要脱去衬衫,内衣的衣领和衣袖要卷入洗手衣内三

(2)戴好无菌口罩和帽子三口罩须遮住鼻孔三帽子要盖住全部头发,不使其外露三

(3)修剪指甲三

(4)手臂皮肤有化脓性感染者,不能参加手术三

2.刷洗手二臂

(1)用肥皂洗去手二臂的污垢和油脂三

(2)如用乙醇浸泡消毒者,取无菌刷蘸肥皂按下列顺序依次刷洗手二臂3遍,共约10分钟三先刷指尖甲缝二手指二指蹼,然后刷手掌二手背二腕二前臂直至肘上10c m处三刷洗时,双手稍抬高三两侧交替刷洗,一侧刷洗完毕后,取手指朝上二肘部朝下的姿势,用清水冲掉手臂上的肥皂沫三

(3)全部刷洗完毕后,用无菌小毛巾的一面依次擦干一侧的手二腕二前臂和肘部,取其另一面擦干另一侧的手臂三擦过肘部的毛巾不能再擦手部三

3.消毒手二臂

(1)乙醇浸泡法:将手臂浸泡在70%(w/w)乙醇内5分钟,浸泡范围至肘上6c m处三浸泡毕,取手指朝上二肘部朝下的姿势(如拱手姿势)沥干乙醇,也可取无菌毛巾擦干三(2)苯扎溴铵浸泡法:仅需刷手二臂一遍三按上述同样方法将手臂浸泡在0.1%苯扎溴铵溶液内5分钟,并取小毛巾轻轻擦洗皮肤三浸泡完毕,取出手臂,也呈拱手姿势,令其自然干燥三

(3)碘附洗手法:用含有效碘1%的吡咯烷酮碘刷手二臂3分钟,流水冲净,再取少许刷手二臂7分钟,流水冲净后即可穿戴无菌手术衣和手套三

(4)诗乐氏液洗手法:手术前用清水冲洗手臂,勿用肥皂,然后取诗乐氏洗手液3~5m l刷洗手臂,3分钟后用流水冲净三取无菌毛巾擦干手臂,再取0.5~1m l揉搓双手二腕部和前臂,晾干2分钟后穿戴手术衣和手套三

(5)爱护佳液洗手法:手术前用普通肥皂液清洗双手及前臂,擦干后,取5~6m l按通常洗手方法,擦洗双手及前臂3~6分钟,自然晾干后即可穿手术衣三

4.接连进行手术时的洗手法

(1)在施行无菌手术后,需接连进行另一手术时,由他人解开衣带,将手术衣翻转脱下三脱衣袖时,顺带将手套上部翻转于手上三戴手套的右手伸入左手套反折部(不能接触皮肤),脱下左手套;未戴手套的左手拿右手套的贴皮肤面(不能接触手套的外面),脱去手套三重刷手二臂一遍,按同法进行浸泡或取碘附二诗乐氏洗手液擦手一遍三

(2)在施行污染手术后,需接连进行另一手术时,重新刷洗手消毒三

(二)戴手套

1.戴干手套先穿手术衣,后戴手套三双手可沾滑石粉少许,按图1-2所示戴上手套三注意在未戴手套前,手不能接触手套的外面;已戴手套后,手不能接触皮肤三最后,用无菌盐水冲净手套上的滑石粉三

第一章

抗菌术和灭菌术

2.戴湿手套先戴手套,后穿手术衣三戴手套方法如图1-3所示三注意戴好手套后,要抬手使手套内积水顺腕部流出

三

(三)穿手术衣

穿手术衣的方法如图1-4所示三注意将手术衣袖折压于手套腕部之内三

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外科常见病诊治

第四节手术区的准备

(一)手术区皮肤消毒

手术区域皮肤准备,除急症外,需于手术前完成三颅脑手术须于当日早晨或手术前一日下午剃光头发三手术区皮肤消毒的用药:均先用乙醚或汽油拭净皮肤上的油脂或胶布粘贴的残迹三

1.碘酊用

2.5%~3%碘酊涂搽皮肤,待碘酊干后,以70%乙醇将碘酊擦净两次三

2.苯扎溴铵酊或氯己定酊适用于婴儿面部皮肤二口腔黏膜二肛门和外生殖器等处的消毒三用0.1%苯扎溴铵酊或氯己定酊涂擦两次三

3.P V P碘用0.75%吡咯烷酮碘涂擦两次三

4.点尔康有多种商品名,均为碘附制剂三涂擦手术区域皮肤两次,不用乙醇三

涂擦上述药液时,应由手术区中心部向四周涂擦三如为感染伤口或肛门等处手术时,应自手术区外周涂向感染伤口或会阴肛门处三皮肤消毒范围要包括手术切口周围15c m的区域三

(二)铺盖无菌中单

小手术仅盖一块孔巾三对较大手术,须铺盖无菌巾二单等三除手术野外,至少要铺盖两层布单三铺中单的方法以腹部手术为例,用4块无菌巾,依次盖住切口下方二切口靠操作者的对侧二切口上方二切口靠操作者的近侧三用巾钳固定或用无菌手术薄膜粘贴后,铺剖腹单三

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第五节手术进行中的无菌规则

(1)严格遵守无菌规则,包括戴口罩和帽子的要求三

(2)手术衣的背部二肩部和脐平面以下区域均为有菌区,故不得在术者身后或脐平面以下传递器械三

(3)虽经刷洗和消毒的手,在未戴上手套之前不得接触手术衣和器械桌上任何灭菌物品三

(4)手术台边缘以下的无菌单,也是有菌区,不得用手接触三

(5)术中发现手套破损,应及时更换三布类品一经潮湿即可以有细菌通过,必须另加无菌巾覆盖三如衣袖为汗水浸湿或污染时,应另加无菌袖套三

(6)放置在器械桌上的灭菌敷料和器械,虽未使用或无污染,不能放回无菌容器中,须重新灭菌处理后再使用三

(7)术中已污染的器械,须另放于弯盘内,不得重新用于无菌区三

(8)在手术过程中,同侧手术人员如需调换位置时,应先退一步,转过身,背对背地转到另一位置,以防污染三

(9)术中应避免强力呼气二咳嗽二喷嚏,不得已时须旋转头部,背向无菌区三更不应大声嬉谈三

(10)参观手术人员不得太靠近手术人员,不要随意走动三

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第二章围术期处理

围术期的处理在外科治疗中占据非常重要的地位三其处理是否恰当二及时,将直接关系到外科治疗的最终结果三合理的围术期处理可能使术后并发症发生率及手术死亡率降到最低程度三未作必要的术前准备而匆忙手术,很容易导致术后各种并发症的发生,甚至使手术失败三同样,术后的密切观察也至关重要,对病情突然变化的及时针对性处理可避免一些严重后果的发生三外科治疗的终点是患者彻底康复,只有做好围术期的处理,才可能达到这个目标三因此,临床外科医师都应该十分重视这项工作三

第一节手术前准备

手术前准备的内容及要求与手术的类型有密切关系三依据急缓的程度,外科手术大致可分为三大类型:①择期手术:病情发展较缓慢,短时期内不会发生很大变化的疾病,手术可选择在充分准备和条件成熟的情况下进行,如腹股沟疝修补术等三②限期手术:手术前准备的时间不能任意延长,要在尽可能短的时间内有计划地完成各项准备工作,及时手术的,称为限期手术,如各种恶性肿瘤根治术等三③急诊手术:各种急腹症二急性大出血等属于急诊手术,这类患者发病急,病情发展快,必须分秒必争地完成必要的准备工作,及时手术,以抢救患者生命三

一、手术前的一般准备

(一)思想准备

手术对患者是严重的心理应激,多数患者都有恐惧感三患者住院后,由于生活环境的改变,和工作二家庭联系的暂时中断,对自身疾病的种种猜疑,患者的思想是很复杂的三对即将进行的手术治疗,怀着各种各样顾虑:害怕麻醉不满意而术中疼痛;担心手术后不能坚持工作二丧失劳动力;对肿瘤根治性手术的效果悲观失望等三医护人员应与家属二亲友共同做细致的思想工作,解除的患者的各种忧虑,增强患者与疾病斗争的决心三同时,医师和护士要优质服务二满腔热忱,让患者从医护人员的言行中建立起手术的安全感,以无微不至的关怀使患者对手术充满信心三

(二)生理准备

1.适应性锻炼特殊体位下手术的患者(如甲状腺手术,术中取颈部过伸位),术前2~3天应在医师指导下,进行相应训练三需要术后较长时间卧床者,术前应进行卧床大小便的练

外科常见病诊治

习三术前2周应停止吸烟三

2.饮食术前12小时禁食,4小时禁饮,以防麻醉和手术过程中呕吐引起窒息或吸入性肺炎三结二直肠手术术前72小时开始改进流食三

3.肠道处理局麻下的一般手术无须肠道准备三全麻或硬膜外麻醉者,术前晚灌肠排除积存的粪块,可减轻术后腹胀,并防止麻醉后肛门松弛粪便污染手术台三幽门梗阻的患者,术前需进行洗胃三结二直肠手术应于术前3天开始每晚灌肠1次,并口服肠道抗菌药物,术前1天晚和手术当日晨各清洁灌肠三

4.预防感染手术前,应采取多种措施提高患者的体质,预防感染三

下列情况需要预防性应用抗生素:

1)复杂二时间长二创伤大的手术三

2)感染病灶或在感染区内的手术三

3)肠道手术三

4)开放性创伤,创面已污染或广泛软组织损伤二创伤至清创间隔时间较长或难以彻底清创者三

5)癌肿手术三

6)置入人工材料的手术三

7)大血管手术三

8)移植手术三术前预防性应用抗生素,可使手术过程中血液内和术野保持一定浓度的抗生素,对减少术后感染的发生有一定作用三

5.皮肤准备病情允许时,患者在手术前1天应洗澡二洗头和修剪指(趾)甲,并更换清洁的衣服,按各专科的要求剃去手术部位的毛发,清除皮肤污垢,范围一般应包括手术区周围5~20c m,剃毛时应避免损伤皮肤三

(三)其他准备

(1)查好血型及输血前的交叉配合试验,根据手术需要提前预约一定数量的全血和血浆三

(2)完成各项过敏试验如青霉素过敏试验等,将结果即时填写在医嘱单上三

(3)签好手术同意书,就疾病的诊断,手术的必要性,手术方式,术中术后可能出现的不良反应二并发症及意外情况,术后治疗及预后等,向患者和(或)家属做详细介绍和解释,取得同意和信任,履行书面知情同意手续三

(4)消化道手术于手术前放好胃肠减压管三会阴及盆腔的手术,必要时术前插好导尿管三

(5)术中需行放射线造影二特殊化验和冷冻切片检查时,在手术前与有关科室取得联系三

(6)遵照麻醉医师的术前医嘱按时给药三

(四)急诊手术前的准备

除特别紧急的情况,如呼吸道梗阻二心跳骤停二脑疝及大出血等外,大多数急诊室患者,仍应争取时间完成必要的准备三在不延误病情的前提下,进行必要的调查研究,尽量作出正确的病情估计,拟订出较为切合实际的手术方案三建立通畅的静脉通道,适量补充的液体和血液三伴有中毒性休克的患者,术前即应开始抗感染治疗,纠正水二电解质紊乱,迅速扩容,改善微循环的灌注,必要时辅以升压药等,同时积极手术治疗三

第二章围术期处理

二、手术前的特殊准备

手术前要对患者的全身情况有足够的了解,评估患者对手术的耐受力三除上述一般的术前准备外,还需根据患者的具体情况,做好多方面的特殊准备三对于并存疾病多,术前评估手术风险大的患者,可转往上级医院手术三

1.营养不良营养不良患者常伴有贫血二低蛋白血症和血容量减少等三可使其耐受失血二低血容量的能力减低;营养不良患者抵抗力低下,易并发感染;低蛋白状况可引起组织水肿,影响愈合三因此,术前应尽可能予以纠正三

2.脑血管病围术期的脑血管病,有80%发生在术后,危险因素包括老年二高血压二冠状动脉疾病二糖尿病和吸烟等三近期有脑卒中史者,择期手术应至少推迟2周,最好6周三

3.高血压病患者血压在21.3~13.3k P a(160/100mmH g)以下者,可不作特殊准备三血压过高者,麻醉诱导和手术应激可引起脑血管意外和充血性心力衰竭,术前应适当用药物控制血压,但并不要求降到正常三

4.心脏疾病心脏病患者手术,病死率是无心脏病者的2.8倍,术前务必全面了解病情,以便对手术的必要性和危险性作出正确评价三长期低盐饮食和使用利尿药二水二电平衡失调者,术前应予纠正三贫血对心肌供氧有影响,术前应少量多次输血纠正三偶发的室性期外收缩,一般不必特殊处理;心房纤颤伴心室率增快达100/m i n以上者,可静脉推注毛花苷C(西地兰)或口服普萘洛尔(心得安),尽可能将心率控制在正常范围;老年冠心病患者心室率在50/m i n以下者可用阿托品,必要时放置临时心脏起搏器三急性心肌梗死患者6个月内不做择期手术,6个月以上者若无心绞痛,可在监测下手术三有心衰者在心衰控制3~4周后才予手术三

5.呼吸功能障碍术前肺功能不全的患者,术后肺部并发症如低氧血症二肺不张和肺炎的发生率增高三吸烟二有重度咳嗽二肥胖二年老二有胸部或上腹部大手术以及肺部病史等都是易感染因素三术前应停止吸烟2周,多练习深呼吸和咳嗽,增加吸气功能三用麻黄碱二氨茶碱等支气管扩张药,可增加肺活量,对阻塞性肺功能不全有较好作用;经常咳脓痰者,术前3~5天开始用抗生素,并作体位引流三经常发作哮喘的患者三可口服地塞米松三麻醉前给药量要少,以避免呼吸抑制和咳痰困难三

6.糖尿病糖尿病患者对手术耐受性差,并发症发生率较无糖尿病者高50%三糖尿病影响伤口愈合,感染增多,常伴发无症状的冠状动脉疾患三对糖尿病患者的术前评估包括糖尿病慢性并发症和血糖控制情况,并作相应处理:①仅以饮食控制者,术前不须特殊准备三②口服降糖药的患者应服至手术的前1天晚上,服长效降糖药者应在术前2~3天停服三③平时用胰岛素者,术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢,手术日晨停用胰岛素三④糖尿病患者手术应在当日尽早进行,以缩短术前禁食的时间,避免酮体生成三⑤伴有酮症酸中毒的患者需要接受急诊手术,应尽可能纠正酸中毒二血容量不足和电解质失衡三⑥糖尿患者术中术后应根据血糖监测结果,静脉滴注胰岛素控制血糖三

7.肝脏疾病肝功能轻度损害一般不影响手术耐受力三肝功能损害较严重或濒于失代偿者手术耐受力显著降低,必须严格准备方可手术三肝功能严重损害,有严重营养不良二腹水二黄

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疸者,一般不宜施行手术三急性肝炎除急症抢救外,多不宜手术三

8.肾脏疾病可依据24小时内肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻二中二重三类三轻二中度肾功能损害者经过适当的内科处理,一般能较好地耐受手术;重度损害者在有效的透析疗法的保护下,也可以相当安全地耐受手术三但手术前应最大限度地改善肾功能三9.凝血障碍常规凝血试验检出率低,仔细询问病史和体格检查尤为重要三询问有无出血或栓塞病史,有无出血倾向的表现,是否存在肝二肾疾病,有无过量饮酒二服用药物或抗凝治疗等三如确定有凝血障碍,择期手术前应作相应治疗处理三

10.肾上腺皮质功能不全除慢性肾上腺皮质功能不全患者外,凡正在用激素治疗或近期内曾用激素治疗1~2周者,应在术前2天开始口服氢化可的松,每日100m g,手术当日给300m g三术中术后根据应激反应(低血压)情况,决定药量及停药时间三

11.老年人老年人的重要生命器官逐渐出现退行性变,代偿和应激能力较差,消化和吸收功能日益减弱三另外,老年人常伴慢性心血管疾病和肺气肿,对手术的耐受力较弱三术前应特别注意改善心功能和肺功能,加强营养,纠正贫血,最大限度地提高手术的安全性三

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第二节手术后处理

一、手术后的常规处理

手术后处理是围术期处理的一个重要阶段,是连接手术与术后康复之间的桥梁三术后处理得当,能减轻手术应激二减少并发症的发生三及时发现异常情况,以便积极处理后转危为安三恰当的术后处理能使患者早期康复三

(一)术后医嘱及术后病程录

术后应立即完成术后医嘱及术后病程录这两项医疗文件,特别是术后病程录不能忽略三病情变化存在不可预见性,一旦术后发生病情突变,在场的急救医师唯有从术后病程录中得知术中发现二手术过程及手术名称等信息,作为实施急救的重要参考资料三术后医嘱应很完整,包括生命体征监测二吸氧二静脉输液二抗生素及其他药物的应用,以及伤口护理,各种管道二插管二引流物的处理等三

(二)卧位

术后卧式的选择是根据麻醉方式二患者状态二原发病的性质二术式等因素,让患者处于舒适和便于活动的体位三除非有禁忌,全身麻醉尚未清醒的患者应平卧,头转向一侧,使口腔内分泌物或呕吐物易于流出,避免吸入气管三蛛网膜下腔阻滞的患者应平卧或头低卧位12小时,以防止因脑脊液外渗而致头痛三全身麻醉清醒后二蛛网膜下腔阻滞12小时后,以及硬脊膜外腔阻滞二局部麻醉等患者,可根据手术需要安置卧式三

施行颅脑手术后,如无休克或昏迷,可取15?~30?头高脚低斜坡卧位三施行颈二胸手术后,

第二章围术期处理

多采用高半坐位卧式,以便于呼吸及有效引流三腹部手术后,多取低半坐位卧式或斜坡卧位,以减少腹壁张力三脊柱或臀部手术后,可采用俯卧或仰卧位三腹腔内有污染的患者,在病情许可情况下,尽早改为半坐位或头高脚低位三休克患者,应取下肢抬高15?~20?二头部和躯干抬高20?~30?的特殊体位三肥胖患者可取侧卧位,有利于呼吸和静脉回流三

(三)监测

手术后多数患者可返回原病房,需要监护的重症患者可以送进外科重症监测治疗室(i n-t e n s i v e c a r eu n l t,I C U)三常规监测生命体征,包括体温二脉率二血压二呼吸频率二每小时(或数小时)尿量,记录出入水量三有心二肺疾患或有心肌梗死危险的患者应予无创或有创监测中心静脉压(c e n t r a l v e n o u s p r e s s u r e,C V P)二肺动脉楔压(经S w a n-G a n z导管)及心电监护,采用经皮氧饱和度监测仪动态观察动脉血氧饱和度三

(四)静脉输液

术后患者应酌情给予一定量的静脉输液三术中经手术野有不少不显性液体丢失,手术创伤又会使组织水肿,大量液体重新分布到第三间隙,可能使有效循环血量减少三患者术后又往往不能立即恢复摄食,因此静脉输液很有必要三术后输液的用量二成分和输注速度,取决于手术的大小二患者器官功能状态和疾病严重程度三肠梗阻二小肠坏死二肠穿孔患者,术后24小时内需补给较多的晶体三最近的临床研究认为:限制对一般患者在术中的晶体液输入[4m l/(k g 四h)]之后可减少术后并发症的发生三心肺功能不良者若晶体液输入过多更容易导致肺水肿和充血性心力衰竭三休克和脓毒症患者存在毛细血管渗漏现象,血管内水分渗漏至组织间隙后可使血容量不足,而全身则出现组织水肿三此时应在限制晶体液的同时,给予适量的人工胶体三

(五)预防性抗生素的应用

凡清洁类手术,如甲状腺手术二疝修补术等一般不用抗生素三对于可能有污染的手术,可在手术开始前1小时静脉给予一个剂量的广谱抗生素,如胆囊切除术等三胃肠道手术则可在术后第一天再加一次剂量三只有如器官移植二人工替代物植入等特殊手术,预防性抗生素的使用时限才需延长三至于已有严重污染或已存在感染的病例,抗生素是作为治疗措施,不属预防性使用之列三

(六)引流物的处理

根据治疗的需要,术后患者常需放置引流物三除伤口内放置的引流物外,还有放在体腔内和空腔器官内的引流物(或管)三各种引流物的安放均有一定的适应证和作用三手术后对引流物要予以妥善固定,防止滑脱至体外或滑入伤口二体腔或空腔器官内三连接吸引装置要正确无误,并保持管道畅通三负压吸引装置的吸力要恰当,处理引流物时要严格执行无菌技术三每日需观察引流液的量和性质,并予以记录,以便比较和判断病情的变化三当今,由于手术技巧的熟练二麻醉的进步,手术器械也在不断改进和完善,使手术的安全性大为提高三许多手术已不再常规放置引流物三腹部手术对胃肠道的影响也更小,术后放置胃管也已不作为常规三这样既便于患者术后早期下床活动,同时还可避免因引流物而导致感染的风险三

(七)饮食

非腹部手术在麻醉作用消退之后,若无腹胀二恶心呕吐,从术后6小时就可开始少量饮水,

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然后较快地改为半流质或普通饮食三腹部手术对胃肠道的影响较大,其中主要是胃及结肠动力的恢复较慢三通常是在术后2~3天,待消化道动力恢复之后开始口服摄食三也先从流质饮食开始,逐步改为半流质和普通饮食三一些复杂患者,或存在严重腹膜炎者,肠功能处于障碍甚至衰竭状态,患者的自然摄食需在病情被控制平稳之后三若患者不能正常摄食超过7天,则需经静脉给予营养物质的补充三

(八)活动

应鼓励术后早期下床活动,这将有利于增加肺活量,减少肺部并发症,改善全身血液循环,促进切口愈合,减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率三在有良好的镇痛措施二更少导管及引流管的情况下,早期下床活动是完全可能的三早期活动还有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复,减少腹胀和尿潴留的发生三有休克二心力衰竭二严重感染二出血二极度衰弱等情况,以及施行过有特殊固定二制动要求的手术患者,则不宜早期活动三

(九)缝线拆除

缝线的拆除时间根据切口部位二局部血液供应情况二患者年龄来决定三一般头二面二颈部在术后3~5天拆线,下腹部二会阴部在术后6~7天拆线,胸部二上腹部二背部二臀部手术7~9天拆线,四肢手术10~12天拆线(近关节处可再适当延长),减张缝线14天拆线三青少年患者可适当缩短拆线时间,年老二营养不良患者则应延迟拆线时间三可根据患者的实际情况采用间隔拆线三

拆线时应记录切口及愈合情况,各分为三类三切口分为:①清洁切口(Ⅰ类切口):指缝合的无菌切口,如甲状腺大部切除术等三②可能污染切口(Ⅱ类切口):指手术时可能带有污染的缝合切口,如胃大部切除术等三③污染切口(Ⅲ类切口):指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口,如阑尾穿孔的阑尾切除术二肠梗阻坏死的手术等三切口的三级愈合分别为:①甲级愈合:用甲字表示,指愈合优良三②乙级愈合:用乙字表示,指愈合处有炎症反应,如红肿二硬结二血肿二积液等,但未化脓三③丙级愈合:用丙字表示,指切口化脓,经引流等处理后愈合三应用上述分类分级方法,观察切口愈合情况并做出记录三如甲状腺大部切除术后愈合优良,则记以 Ⅰ/甲 ;胃大部切除术切口血肿,则记以 Ⅱ/乙 ,余类推三

二、手术后的不适及处理

1.切口疼痛麻醉作用消失后,切口即开始疼痛,24小时内达高峰,持续48~72小时三疼痛程度与手术的大小二部位和患者的耐受性有关三疼痛影响患者休息,不利于疾病的恢复,且可能诱发一些并发症三为了减少切口的疼痛,腹部手术后的患者常不敢深呼吸及咳嗽,使肺的膨胀受到影响,增加了肺部并发症的机会三解除切口疼痛的方法很多,一般手术可口服止痛药,大手术后的1~2天,可每日肌注哌替啶50~100m g三

2.恶心二呕吐手术后的恶心二呕吐是麻醉恢复过程中常见的反应三随着麻醉药和镇痛药作用的消失,恶心和呕吐即可停止,不需要特殊处理三但频繁的呕吐也可能是某些并发症的早期症状之一,呕吐伴有阵发性腹痛时,应想到机械性肠梗阻存在三

3.腹胀腹部手术后胃肠道的蠕动功能处于抑制状态,手术创伤越大,持续时间越长三胃

常见疾病诊断与治疗

XXXX答题纸（20XX—20XX学年第X 学期）课号：XXXXXXXX 课程名称：XXXXXXXXX 改卷教师：XXXX 学号：XXXXXX 姓名：XXXXXXXX 得分：XXXX 健康与心理健康及其影响因素摘要：健康是人生的第一财富，是指一个人在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态。更具体的说，健康不仅仅指没有疾病或不正常现象的存在，还包括每个人在生理上、心理上以及社会行为上能保持最佳、最高的状况。由此可见身心平衡、情感理智和谐是一个健康人必备的条件。关键词：健康心理健康生理因素心理因素环境因素一、健康及心理健康的定义 1、健康的定义健康是指一个人在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态。世界卫生组织提出“健康不仅是躯体没有疾病，还要具备心理健康、社会适应良好和有道德”。因此，现代人的健康内容包括：躯体健康、心理健康、心灵健康、社会健康、智力健康、道德健康、环境健康等。健康是人的基本权利，是人生最宝贵的财富之一；健康是生活质量的基础；健康是人类自我觉醒的重要方面；健康是生命存在的最佳状态，有着丰富深蕴的内涵。心理健康是健康的一种，是健康很重要的组成部分。从广义上讲，心理健康是指一种高效而满意的、持续的心理状态。从狭义上讲，心

理健康是指人的基本心理活动的过程内容完整、协调一致，即认识、情感、意志、行为、人格完整和协调，能适应社会，与社会保持同步。二、身体健康、心理健康的标准身心健康的人都有健康的身体和愉快正常的心态。身心健康的标准大体分为以下十项：有充沛的精力，能够从容不迫地担负日常的繁重工作；处事乐观，态度积极，勇于承担责任，不挑剔所要做的事；善于休息，睡眠良好；身体应变能力强，能适应外界环境化；能抵抗一般性感冒和传染病；体重适当，身体匀称，站立时头、肩、臂位置协调；眼睛明亮，反应敏捷，眼和眼睑不发炎；牙齿清洁，无龋齿，不疼痛，牙龈颜色正常且无出血现象；头发有光泽，无头屑；肌肉丰满，皮肤富有弹性。概括地说，心理健康的标准有以下几点：①认知功能正常；②情绪反应适度；③意志品质健全；④自我意识客观；⑤个性结构完整；⑥人际关系协调； ⑦社会适应良好；⑧人生态度积极；⑨行为表现规范；⑩活动效能吻龄。通常，身心健康的人都表现出性格温和，意志坚定，乐观开朗，幽默风趣，而且胃口好，对事物不挑剔，排泄轻松自如；中枢神经系统功能协调，且内脏无病理信息干扰；头脑清楚，思维敏捷，心肺功能正常，整个人都精力充沛而且旺盛。三、心理健康的影响因素

外科常见病病种诊疗方案样本

外科常见病蒙医诊疗方案 ——

肠痈( 阑尾炎) 蒙医诊疗方案阑尾炎是外科常见病, 居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现, 可是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛, 恶心呕吐, 多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛, 则是该病重要一个体征。急性阑尾炎一般分四种类型: 急性单纯性阑尾炎, 急性化脓性阑尾炎, 坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。一、诊断参照普通高等教育”十一五”国家规划教材《外科学》( 第六版) 的诊断标准进行诊断。二、蒙医治疗 ( 一) 辨证施治 1、内治 ( 1) 、瘀滞证症候: 转移性右下腹痛, 呈持续性、进行性加剧, 右下腹局限性压痛或拒按; 伴恶心纳差, 可有轻度发热; 苔白腻, 脉弦滑或弦紧。治法: 行气活血, 通腑泻热。蒙药: 银达日—15,苏素—7, 巴特日—7等。 ( 2) 、湿热证症候: 腹痛加剧, 右下腹或全腹压痛、反跳痛, 腹皮挛急; 右

下腹可摸及包块; 壮热, 纳呆, 恶心呕吐, 便秘或腹泻; 舌红苔黄腻, 脉弦数或滑数。治法: 通腑泄热, 利湿解毒。蒙药: 巴日格冲—13, 西吉德, 古日古木—13等。 ( 3) 、热毒证症候: 腹痛剧烈, 全腹压痛、反跳痛, 腹皮挛急; 高热不退或恶寒发热, 时时汗出, 烦渴, 恶心呕吐, 腹胀, 便秘或似痢不爽; 舌红绛而干, 苔黄厚干燥或黄燥, 脉洪数或细数。治法: 通腑排脓, 养阴清热。蒙药: 巴日格冲—13, 西吉德, 古日古木—13, 给旺—13, 伊和汤等 2、外治无论脓已成或未成, 均可用哈塔嘎其—7、勒必巴拉主伊尔, 用水或蜂蜜调成糊状, 外敷右下腹; 如阑尾周围脓肿形成, 可先行脓肿穿刺抽脓, 注入抗生素( 2-3天抽脓1次) , 用金黄散或玉露膏外敷。 ( 二) 特色疗法六腑以通为用, 通腑泄热是治疗肠痈的关键。清热解毒、活血化瘀及早应用能够缩短疗程。初期( 急性单纯性阑尾炎) 、酿脓期轻证( 轻型急性化脓性阑尾炎) 及右下腹出现包块者( 阑尾周围脓肿) , 采用蒙药治疗效果较好。重复发作或病情严重者, 应及时采取手术和蒙西医结合治疗。术后辅以蒙药辨证论治, 治法: 以通腑泄热, 利湿解毒为法。

ICU常见疾病诊疗常规

ICU常见疾病诊疗常规脑血管意外及重度颅脑损一．常规处理 1．保证足够的氧供，机械通气维持PaCO2 34~38mmHg,可使用短暂的过度通气（<2min）以快速降低过高的ICP。 2．足够的循环血量，维持血红蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血浆白蛋白接近40g/L；维持每8小时阶段出入基本平衡，保证水电介质和内环境稳定。 3．病情需要时，应行血肿清除，颅内压监测。 4．避免高体温，允许给予冰毯控制低温状态（T在36~37度左右）。5．主要经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡供给量为15~20Kcal/kg/24小时）；避免高血糖，控制血糖在5~7.5 mmol/L；避免低钠血症，允许性的高血钠值为150mmol/L。 6．头位抬高30~45度，头部处于中立位。二．给予抗生素预防感染 1．经验性治疗选择有利于通过血脑屏障药物：罗氏芬（头孢曲松） 2.0 qd或特治星4.5q8h。 2．当机械通气超过48小时，应完善病原学及影像学检查，尽快转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素。三．颅内压>15mmHg，适当给予20%甘露醇100ml ivgtt q6h。四．早期给予充分的镇静给予丙泊酚（得普利麻）30~80mg/h或咪唑安定（力月西）3~5mg/h。

五．为控制脑水肿，给予控制性降压，减少内源行二茶酚胺释放1．β1受体拮抗剂美托洛尔（倍它乐克）0.03~0.05mg/kg iv q6~8h，25~100mg po bid+中枢性的α2激动剂可乐定0.3~0.8ug/kg iv q4~6h。控制目标：成年人维持CPP在60~70mmHg。 2．小剂量的前列环素（凯时 0.4~0.8 ng/kg/min）可改善局部的微循环，并有修复损伤的血脑屏障的作用。六．预防应激性溃疡的发生 1．早期质子泵抑制剂（洛赛克）40mg iv qd 2．恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂（雷尼替丁）0.15 bid 七．预防继发性癫痫早期给与鲁米钠0.1 im q12h，开放饮食后替换为丙戊酸钠片 0.2tid，并注意监测血药浓度。八．营养脑细胞及促醒药物 1．早期给予脑复康8.0 qd，慎用尼可林。 2．脑水肿高峰期过后，可给予适当促醒药物：醒脑静30ml qd。九．老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺舒90~150mg qd.。外科大手术后处理常规常规处理 1．维持呼吸稳定，保证足够的氧供。 2．监测血流动力学

25个常见病中医诊断与治疗操作

25个常见病简单诊断与治疗操作一、感冒头痛毫针刺：太阳、风池、合谷、列缺按摩：太阳、风池及疼痛部位刮痧：前额、太阳穴、背部脊柱两侧，可配刮肘窝、腘窝。二、偏头痛毫针刺：太阳、风池、率谷、头维、外关按摩：太阳、风池及疼痛部位三、麦粒肿三棱针点刺放血：太阳、耳尖及肩胛区的红色反应点四、急性结膜炎三棱针点刺放血：太阳、耳尖五、牙痛毫针刺：合谷、颊车、下关、内庭六、急性咽痛三棱针点刺放血：少商、商阳、鱼际、耳尖七、落枕毫针刺：天柱、大椎、后溪、落枕穴按摩：疼痛部位刮痧：疼痛部位八、急性胃痛毫针刺：中脘、足三里、梁丘艾灸：中脘、足三里、神阙；隔姜灸适用于寒性胃痛刮痧：背部：脾俞、胃俞；腹部：中脘、天枢；上肢部：内关、手三里；下肢部：足三里九、痛经毫针刺：关元、中极、合谷、地机、三阴交、次髎艾灸：关元、中极刮痧：关元至中极、地机至三阴交、次髎十、急性腰扭伤毫针刺：腰痛穴、阿是穴、委中刺络拔罐：阿是穴，配委中穴放血刮痧：疼痛部位，委中十一、腱鞘囊肿好发于关节和腱鞘附近，囊肿表面光滑，质软，有波动感围针刺法：囊肿局部十二、肱骨外上髁炎（网球肘）肘关节外侧痠痛，绞毛巾时痠痛加重阿是穴围针加灸十三、足根痛毫针刺：昆仑、太溪、水泉十四、腮腺炎

灯心草蘸食油点燃：雀啄状快速灸灼双耳尖毫针点刺：少商、关冲放血十五、小儿泄泻 1.辨证（1）伤食：腹胀腹痛，痛则欲泻，泻后痛减，大便酸臭，状如败卵，或便质稀薄，含有未消化食物残渣，嗳气酸腐，苔厚腻，脉滑，指纹紫滞。（2）阳虚：食后作泻，时泻时止，便色淡而不臭，面黄神疲，久则泄泻不止，或五更泻，形寒肢冷，脉沉细微。（3）外感：便稀多沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，兼恶寒发热，鼻流清涕，苔白润，脉浮为风寒；大便暴注下迫，色黄或绿，恶臭或少许粘液，肛门灼热发红，舌质红，苔黄腻，脉滑数为湿热。 2.推拿治疗基本治法：（1）取穴：脾经、内八卦、大肠、小肠、脐、腹、七节骨、龟尾。（2）操作： 1）患儿坐位或仰卧位：补脾经200次，运内八卦100次，推大肠300次，清小肠200次； 2）患儿仰卧位：以掌逆时针揉脐，逆时针摩腹各200次； 3）患儿俯卧位：按揉龟尾50次，推上七节骨300次。辨证施治：（1）伤食泻：加揉中脘100次，清脾胃各200次，分腹阴阳30次，推箕门100次，揉板门100次。（2）阳虚泻：加补肾经200次，推三关100次，揉左端正50次，捏脊5遍。（3）外感泻：加开天门100次，运太阳100次，推坎宫100次，推天柱骨200次，揉外劳宫100次，揉一窝风100次。十六、小儿食积 1.食积夹寒型（1）基本治法：推法，捐摩法，掌摩法，揉法。（2）取穴：脾土、腹阴阳、三关、八卦、足三里、脐部及脐周围之腹部。（3）操作： 1）补脾土：屈曲患者拇指的指间关节，由拇指桡侧缘的远端推至近端。推300次； 2）分推：使患儿掌心向上，用两手的食指、中指、无名指和小指分别从患儿腕部及手部的两侧背面托住患儿之手；以两拇指自患儿腕掌面部横纹的中点，同时分推至腕横纹的桡侧及尺侧100次； 3）推三关600次； 4）运八卦：使患儿掌心向上，以一手指远端的掌侧面作为接触面，在患儿的八卦穴作指摩法，称之为“运八卦”，约300次； 5）分推腹阴阳：患儿仰卧位，以左右两手的手指（一般用拇指，也可用食指和中指），分别自胸骨下端，沿肋弓分推至两侧的腋中线，分推200次； 6）摩揉脐腹：患儿仰卧位，在患儿的脐部及其周围用掌摩法，持续数分钟后，再在脐部及腹部作掌揉法或掌根揉法，使之有较强的温热感。 2.食积夹热型（1）基本治法：推法，指揉法，掌摩法，掌揉法。（2）取穴：脾土、腕阴阳、三关、六腑、四横纹、外劳宫、腹阴阳、足三里。

常见病的诊断与治疗

一、头部、颈椎序号病症诊断与治疗 1脱发、白发肾。肾其华在发，是水与火的问题。头发白：发为血之余，血热。 2皱纹1.调肺，美容针在皱纹处两端平刺，加治污穴。2.女子35岁后，胃衰，面始焦，都要调理脾胃。去脸上皱纹，要治心——做宗筋，先治好妇科病。二是心脏（放血、行间治脸，妇灵穴）扎肝经上的火穴：火主穴。 3近视坎位、震位、眼睛的洛书位。洛书位要点：用一寸针，在肚脐的浅皮进针，离开脐壁则无效；进到0.5寸后，要缓慢进针，遇到结节后，进一点点，则停。穿过结节，则失明。 4眼睛干涩、眼红肝阴不足。迎风流泪，用“石斛夜光丸”。（补的是肾水，干涩是肝阴虚，不要补肝，肝喜调达）。 5红眼睛吃“黄连羊肝丸” 6去眼袋扎公孙穴，一次见效。可加一针，在风池穴上一点对着眼睛方向，做牵引针。还可配肾关穴。思路：调脾经。 7黑眼圈脾虚、肾虚；扎下三皇。另外局部，美容针散刺 8飞蚊症心肝都开窍于目，治肝，也要治心。拨心经（上臂）。舌为心之苗，心主血脉，心开窍于目，还有耳。 9眼睛痛酸入肝，肝开窍于目，用热水滴入醋，熏眼睛，很有效。 10耳鸣既是肾，也是心。肾水不足，压不住火。要补肾水，泄心火。拍打肘部，治心。知柏地黄丸（清上焦火）；脐针，用水火既济。 11红血丝小针扎破，要浅表；治污穴是首选。

12黑鼻头尾骶骨，驷马穴、治污穴 13头皮屑放血，委中到承山一带，大拇指的指甲下找找青筋。 14肉瘤皮肤下的，用震位；长出皮肤的用巽位。 15鼻炎，鼻息肉肺寒，流清涕。治皮：毛孔的闭塞出了问题。 16过敏性鼻炎鼻落脏为肺，肺与大肠相表里，先治大肠。山泽通气点按肛门。还可擦皮法，轻轻的，在肚子上，后背，大腿外侧。 17牙痛 1.脐针，把张开嘴巴看成八卦； 2.小六合针：艮、坎、兑，加内关 18口臭北航教授，老生气，口臭20年，表面是胃火，实际是肝气郁结，伤及脾胃——龙胆泻肝丸，3天减少30%。 19舌头舌尖平，是心脏有问题；如果舌头伸不出嘴，是严重问题，不要接了。20口腔溃疡有子宫引起的。子宫寒，一来例假，口腔溃疡就严重起来。拨宗筋，治疗10次愈。 21口烂治肾，这是大寒症，中归脾土，灸神阙2个小时。先去寒，寒去了，火就下来了，拨宗筋（如胃火引起嘴唇烂），也可委中放血。 22舌头溃疡是心火。 23青春痘宗经加胃经。 24黄褐斑是肝的问题。肝脏的清理血液能力差了。肝主脏血。女的脸有多脏，心就有多脏，血不纯净。治疗肝，拨宗筋。

心外科常见疾病诊疗常规

常见疾病诊疗常规(心脏外科) 【室间隔缺损诊疗常规】一、入院评估（一）病史采集要点：对于疑诊室间隔缺损的病例在病史采集中应明确以下几项： 1、首次就诊原因、时间、当时的诊断、随后的治疗和检查经过； 2、和正常儿童比较是否经常出现上呼吸道感染的情况，感染是否容易治疗，是否并发过心衰； 3、平时或哭闹时是否出现过口唇紫绀； 4、母亲怀孕3个月内是否有病毒性感冒和/或使用药物的情况； 5、尽量了解并搜集院外检查资料作为辅助诊断参考资料（二）体格检查要点：在体格检查中要求重点记录以下几点体征的情况： 1、杂音的位置范围、性质、强度、震颤情况、传导情况； 2、肺动脉第二音的高低情况，是否分裂； 3、心界的大小； 4、有无胸廓畸形； 5、口唇及甲床的颜色； 6、肝脏是否增大； 7、四肢血压情况； 8、双肺是否存在啰音； 9、能够反映儿童发育情况的指标，如身高、体重、囟门的闭合情况，智力发育情况等。（三）诊断与鉴别诊断要点先天性心脏病是室隔缺损主要与一下疾病进行鉴别诊断，诊断及鉴别诊断依据主要是病史中的重点问题和体格检查中的阳性体征，超声心动图的诊断可以是最终诊断依据。 1、房间隔缺损 2、心内膜垫缺损 3、动脉导管未闭或主—肺动脉间隔缺损 4、轻度肺动脉瓣狭窄对于室间隔缺损的最终诊断要求具体到以下内容： 1、明确室间隔缺损的诊断，而且是否合并其他畸形； 2、明确室间隔缺损的部位、大小 3、室间隔缺损处的分流方向 4、肺动脉高压是否存在以及程度二、术前准备（一）目的 1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭； 2、继发肺动脉高压的患者给与吸氧治疗，必要时应用扩血管药物；

临床常见病的诊断与治疗

腰椎骨质增生的诊断和治 1、临床表现：反复腰骶部疼痛，站立和久坐后加重或伴有头晕头痛等。 2、鉴别诊断：肾结石、肾囊肿、肾炎等 3、辅助检查：血尿Rt、X片（腰椎正侧位）B超（排除肾脏疾病） 4、诊断：根据临床表现和辅助检查可明确诊断。 5、治疗：对症、理疗、抗炎口服药：俞伤灵胶囊、舒筋活血片、芬必得（饭后）、万通筋骨片。液体治疗： 1、0.9%NS 150ml 皮试头曲 3.0g 2、5%GS 150ml 复方丹参20ml 3、0.9%NS 100ml 皮试AmpNc 5.0g 4、5%GS 100ml 雷尼替丁0.15g 地米5mg

一、临床表现：1、明显下腹胀痛；肛门坠胀感。 2、白带增多有异味，月经量增多 3、偶有发热和恶寒二、辅助检查：血尿Rt可见WBC增高， B超可见子宫直肠陷凹积液三、诊断：临床表现和辅助检查四、鉴别诊断：输尿管结石、阑尾炎、及其他急性下腹部病五、治疗：1、安痛定2ml im st！ 2、阿托品0.5 | im 非那根25mg |im 左氧氟沙星100ml ivgtt 0.9%NS 250ml 克林0.9g ivgtt 5%GS 250ml 654—2 20mg ivgtt 5%GS 250ml Vc 3.0 VB6 0.3肌苷0.4 ATP40mg Co-A100u ivgtt 左氧氟沙星100ml ivgtt

患者男1岁2个月一、临床表现：受凉后出现阵性咳嗽、发热T：38.5度血Rt WBC增高二、诊断：临床表现+辅助检查三、鉴别诊断：支气管炎、婴幼儿肺炎四、治疗原则：抗炎、抗感染、对症治疗五、治疗：安痛定1/3 im 0.9%NS 100ml 头曲1.0g ivgtt 0.9NS 100ml VC 0.5 地米5mg ivgtt 10%GS 100ml 病毒唑0.3 VB6 0.05 ivgtt 0.9%NS 100ml 新青Ⅱ1.0 ivgtt 口服药：头孢克污25mg Tid 非那根颗粒1/2Tid 小儿止咳化痰颗粒1/2Tid 枇杷止咳颗粒1/2包Tid 雾化：0.9%NS 50ml 庆大16万u 病毒唑0.2 地米5mg

2016心外科试题及答案

2016 年北京市医师定期考核业务水平测评（心外科专业试卷）单位： ______________________________________ 姓__名_ ： ________ 性别： _______ 身份证号： ___________________________________________ 分_数_ 共 100 分， 60 分合格。一 .A 型选择题（每题 0.5 分，共 80 题，共 40 分） 1.全身肝素化后，检测 ACT 在多少秒以上方可开始体外循环（） A. 120s B.240s C.360s D.480s E.720s 3. 深低温、低流量体外循环时鼻咽温度应低于（ A. 10 C B.15 C C.20 C D.25B. 风湿性MS 病理过程是风湿性炎症对瓣膜结构毁损的进展过程 C. 不合并二尖瓣病变的单纯主动脉瓣疾病肯定不是风湿病引起的 D. MS 直接导致的血流动力学改变是肺循环淤血和心排血风的减少 E 以上均正确 6. 目前心内直视手术须常规建立体外循环，在体外循环时（） D. 冠脉系统循环停止 E. 双肺仍起血液氧和作用 7. 关于缩窄性心包炎的描述中错误的是（） A. 我国当前缩窄性心包炎的主要病因仍是结核病 B. 缩窄性心包炎对血流动力学的影响主要有三方面：外周静脉淤血肺循环淤血和心排血扯降低 C. 心包剥脱手术中，为避免出现心室急性扩张，必须先剥离流出道，再剥离流入道；在条件允许的时候，为避免急性肺水肿应先剥离左心系统再剥离右心系统 D. 心包剥脱手术中，可以允许残留部分钙化的心包，但必须彻底剥除腔静脉在右房开口处增厚心包形成的纤维缩窄环 E. 心包剥脱手术后，由丁心肌功能改善，心排血址增多，所以应以新鲜血血浆等胶体液为主积极补充容量 8. 心脏手术后慢心律时，最有效的治疗措施（） A. 静脉持续予以肾上腺素 B. 体外循环辅助 C. 多巴胺静滴 D .肌注阿托品 E. 安置临时起搏器 9. 下列哪些室壁不由左冠状动脉供血？（ A. 左心室前壁 B. 右心室前壁一小部分 D. 左室侧壁和后壁及部分左心房 2. 以下不能在 CABG 手术中作为旁路血管移植材料的有（ A. 小隐静脉 B. 尺动脉 C. 挠动脉 D. ）腹壁上浅动脉 E. 胃左动脉 4. 胸主动脉瘤最常见的病因为 A. 主动脉囊性中层坏死 B. 梅毒感染 C. 创伤 5. 以下关于二尖瓣狭窄（MS ）描述最恰当的是（ A.MS 最常见的病因是风湿性心脏病 D. 动脉粥样硬化 E. 先天性主动脉窦瘤 E.30 C A. 血液非肝素化 B. 维持着体循环和肺循环 C. 血泵内为混合血） C. 室间隔前 2/3 整个室间隔的血均来自左冠状动脉 E.

外科常见病

合肥工业大学医院丁国雄外科疾病叙：外科疾病很多，形成独立的外科学。并派生出许多支学科（普外、胸外、神经外科、骨外科、泌尿外科、血管外科、显微外科、整形外科、脏器移植外科等）；开设外科课程的目的：是通过这些课程的学习，让同学们对外科疾病特别是外科常见病有个大体了解、掌握一些基本知识，以实现自我保健、为防病治病提供有益的帮助。第一节：外科疾病的概述一、什么是外科疾病凡是需要以手术或手法为主要治疗方法的疾病属于外科性疾病；而以药物或调节饮食、生活为主要治疗方法的疾病属于内科性疾病。也就是说：外科医师与内科医师的从业区别，在于他们多掌握了一门运用手术、手法治疗疾病的技术。即外科医师＝内科医师＋1把刀二、外科疾病的范畴在弄清什么是外科疾病之后，就不难理解外科疾病所涵盖的范畴。简单的说，外科疾病大致可分为五大类：1、先天性畸形；2、损伤；3、感染；4、肿瘤；5、功能障碍。外科常见病：主要介绍大学生中最常见、发生关系密切的一些疾病。1、外科感染（皮肤及皮下组织）； 2、急性阑尾炎； 3、包茎与包皮过长； 4、痔与肛裂； 5、前列腺炎； 6、乳房包块。一、外科感染一）含义：外科感染包罗的范围很广，但实际包含的主要有三个方面的内容： 1、外伤所引起的感染； 2、需要外科手术治疗的局限性感染； 3、并发于手术或系手术所引起的感染又需要外科治疗者。二）常见的皮肤及皮下组织感染：【疖、皮下脓肿、甲沟炎】共性：（局部）红－－血管扩张、充血。肿－－组织细胞肿胀，组织液渗出。热－－充血、致热性代谢。痛－－炎症、肿胀，刺激、压迫神经。（全身）发热及其他不适。疖：可以发生在任何有毛囊的皮肤区，多见于头面、颈、背、臀部，好发于炎热季节。开始为红肿的小结节，3－5天后结节变软，中央部突出，形成单头的黄白色脓栓，数日后破溃脓栓脱落－－炎症消失而愈。一般可自行或互助处理。但面部“三角区”的疖应特别注意。皮下脓肿：表现为隆起的包快，局部红肿热痛，病灶呈完全局限化，与正常组织界限清楚。压痛剧烈，有波动。波动程度与脓肿大小、位置深浅和腔壁厚薄有关。治疗：彻底切开引流，配合全身抗炎。甲沟炎：多有外伤引起的。处理不当，可引起甲周围炎甚至甲下脓肿。除初起的甲沟炎热水（P.P粉）、局部用药可能消散外，多需外科手术治疗。三）预防： 1、注意维护全身健康（抵抗力↑感染力↓） 2、注意个人卫生，常洗澡、勤换内衣； 3、避免皮肤外伤，给脚创造宽松的环境，特别是要养成正确的甲周皮肤倒翘的处理方法； 4、发生皮肤、皮下组织感染，除一般部位的疖以外，应及时到医院就诊。

普外科常见疾病诊疗常规

临床疾病诊疗规范及诊疗技术操作规程普二科 2015-4

目录第一篇临床疾病诊疗规范….. 第一章胃、十二指肠疾病….. 第一节胃、十二指肠溃疡…… …… 第二篇临床诊疗技术操作规程第一节腹腔穿刺术 ….. 第一篇临床疾病诊疗规范第一章胃、十二指肠疾病第一节胃、十二指肠溃疡【概述】胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病，是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性进程。对“内科治疗无效”、出血、穿孔和幽门梗阻患者多施行胃大部切除术。幽门螺杆菌（HP）感染的治疗使抑酸治疗后溃疡痊愈，一年后溃疡复发从未治疗HP感染的40%降至5%。【临床表现】 1.反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退； 2.胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时间，进食疼痛不缓解； 3.十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解； 4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。【主要检查】（一) 体格检查：

1.全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大； 2.注意有无胃蠕动波和胃震水音； 3.胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限； 4.上腹部是否可触及肿块。（二) 实验室检查： 1.血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血； 2.肝肾功能、电解质、血糖； 3.必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。（三）器械检查： 1.胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查； 2.X线钡餐检查； 3.手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。【诊断要点】（一）根据病史和体征；（二）胃镜检查发现粘膜溃疡；【鉴别诊断】 1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎； 2．胃肿瘤； 3．胃或十二指肠憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性胆囊炎胆石症。【治疗要点】（一）非手术治疗：（1）抑酸药物；（2）胃粘膜保护剂；（3）抗幽门螺杆菌。（二）手术治疗：

常见病的诊断与治疗 (1)

中暑概述：中暑是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。病因：中暑的原因是非常多的，在高温作业的车间工作，如果再加上通风差，则极易发生中暑；农业及露天作业时，受阳光直接暴晒，再加上大地受阳光的暴晒，使大气温度再度升高，使人的脑膜充血，大脑皮层缺血而引起中暑，空气中湿度的增强易诱发中暑；在公共场所、家族中，人群拥挤集中，产热集中，散热困难。除了高温、烈日曝晒外，精神过度紧张、人员过于密集、工作强度过大、时间过长、睡眠不足、过度疲劳等均为常见的诱因。症状: 根据临床表现的轻重，中暑可分为先兆中暑、轻症中暑和重症中暑，而它们之间的关系是渐进的。先兆中暑症状：高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等症状。体温正常或略有升高。如及时转移到阴凉通风处，补充水和盐分，短时间内即

可恢复。轻症中暑症状：体温往往在38度以上。除头晕、口渴外往往有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热等表现，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。如及时处理，往往可于数小时内恢复。重症中暑症状：顾名思义，是中暑中情况最严重的一种，如不及时救治将会危急生命。主要症状为头晕、头痛、心慌、口渴、恶心、呕吐、皮肤湿冷、血压下降、晕厥或神志模糊。治疗方法：万一有中暑现象，应该赶快急救，以免虚脱而毙。首先，将病者移到阴凉的地方，松开或脱掉他的衣服，让他舒适地躺着，用东西将头及肩部垫高。以冷湿的毛巾覆在他的头上，如有水袋或冰袋更好。将海绵浸渍酒精，或毛巾浸冷水，用来擦拭身体，尽量扇凉以降低他的体温到正常温度。还可以在额部、颞部（太阳穴）涂抹清凉油、风油精等，或服用人丹、十滴水、藿香正气水等中药。最后测量他的体温，或观察患者的脉搏率，若在每分钟110以下，则表示体温仍可忍受，若达到110以上，应停止使用降温的各种方法，观察约10分钟后，若体温继续上升，再重新给予降温。恢复知觉后，供给盐水喝，但不能给予刺激物。此外，依患者之舒适程度，供应覆盖物。有周围循环衰竭者应静脉补给生理盐水、葡萄

外科常见病及优势病种诊疗方案之令狐文艳创作

大通县中医院令狐文艳外科外科常见病及优势病种中医临床诊疗方案（2012年版）乳痈（急性乳腺炎）中医诊疗方案脾心痛(急性胰腺炎轻型)中医诊疗方案乳痈（急性乳腺炎）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断 1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）、参考《中医外科学》（刘忠德主编，中国中医药出版社，2009年）。（1）初期乳房内有疼痛性肿块，皮肤不红或微红，排乳不畅，可有乳头破裂糜烂。化脓时乳房肿痛加重，肿块变软，有应指感，溃破或切开引流后，肿痛减轻。如脓液流出不畅，肿痛不消，可有“传囊”之变。溃后不收口，渗流乳汁或脓液，可形成乳漏。

（2）多有恶寒发热，头痛，周身不适等症。（3）患侧腋下可有臖核肿大疼痛。（4）患者多数为哺乳妇女，尤以未满月的初产妇为多见。（5）血白细胞总数及中性粒细胞增高。 2、西医诊断标准：参照《黄家驷外科学》(第七版)（吴孟超、吴在德主编，人民卫生出版社，2008年）。（1）多发生在初产乳的哺乳期，尤其是产后的第三或第四周。（2）初起乳房肿胀、疼痛、结块，皮肤不红或微红，乳汁分泌不畅，或伴有高热、寒颤。（3）中期肿块变硬，有压痛，皮肤发红，常在短期内软化，形成脓肿。（4）患侧乳房肿大，局部红、肿、热、痛，有搏动性疼痛，在哺乳期更剧。（5）患侧腋下常有淋巴结肿大。（6）白细胞及中性粒细胞计数增多。（7）多为金黄色葡萄球菌感染，链球菌少见。（8）病程往往延时甚久，严重时可并发全身化脓性感染。（二）疾病分期 1、郁滞期：患侧乳房肿胀疼痛并出现硬块（或无硬块），多在乳房外下象限，乳汁排出不畅；全身症状不明显或伴有全身不适症状。发热寒战，头痛骨楚，食欲减退，口渴，便秘，舌淡红或红，苔薄黄，脉浮数或弦数。

普通外科常见疾病诊疗规范

普外科疾病第一节甲状腺疾病甲状舌骨囊肿【病史采集】１．甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致，多出现于5岁以前。２．囊肿易并发感染，感染破溃或手术切开后形成瘘。３．未发生感染时，一般无自觉症状，并发感染时，出现红肿热痛，破溃或切开引流后，形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。【体格检查】１．囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。２．囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带自囊肿连向舌骨。３．形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。【辅助检查】１．行术前常规检查：血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部Ｘ线透视或拍片、心电图。２．形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确瘘管的方向与深度。３．必要时可行Ｂ超、甲状腺扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。【诊断与鉴别诊断】根据病史及体格检查，诊断多无困难。需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核鉴别。【治疗原则】１．确诊后宜早期手术。手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免术后复发。２．对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。【疗效标准】１．治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。２．好转：囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。３．未愈：囊肿未切除、症状无改善。【出院标准】治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继续治疗者。结节性甲状腺肿【病史采集】１．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。２．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。３．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。【体格检查】１．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。２．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Ｈｏｒｎｅｒ）综合征。【辅助检查】１．血清TT、TT、FT、TSH测定，以明确是否伴甲亢。

普外科10种常见病诊疗常规

普外科10种常见病诊疗常规原发性肝癌【诊断标准】（一）病理诊断： 1．肝组织学检查证实为原发性肝癌者。 2．肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。（二）临床诊断： 1．如其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法>400μg/L持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎癌及转移性肝癌者。 2．影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤及转移癌并具有下列条件之一者。（1）AFP>200μg/L。（2）典型的原发性肝癌的影像学表现。（3）无黄疸而AFP或GGT明显增高。（4）远处有明显的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。（5）明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。【治疗原则】（一）手术治疗：首选方法。对诊断明确，肿瘤局限于一叶或半肝者；无明显黄疸、腹水或远外转移者；肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于50%者；心、肝、肾能耐受手术者应手术治疗。（二）放射治疗：方法为在手术时均作肝动脉结扎和插管，第一周灌注顺铂，20mg/d，连续3次。第二周局部处放射。每次250rad，每天2次，连续3d以上为一个阶段，共进行3-4个阶段。（三）动脉导管栓塞治疗与化疗：是不适合手术的局块型肝癌患者的首选疗法。常用栓剂为碘油与明胶海绵，化疗药物为顺铂、丝裂霉素、表阿霉素、5-氟脲嘧啶等。每1-2个月重复1次。

（四）经皮穿刺瘤内无水酒精注射：适用于较小肿瘤而又不适合手术或动脉导管栓塞治疗者。（五）药物治疗：适用于姑息性切除术后及不宜手术的中期病人。常用药物有顺铂、5-氟脲嘧啶及其衍生物、表阿霉素、丝裂霉素、氨甲喋呤等。（六）生物治疗：适用于早、中期患者，免疫状态尚好者，用于消灭经手术、放疗、化疗后的残癌。常用者有干扰素、白细胞介素-2、卡介苗、免疫核糖核酸、胸腺肽等。（七）辅助治疗：给予保肝、支持、对症治疗。肝血管瘤【诊断标准】病史： 1．多见于中、青年； 2．较小时多无任何临床症状，增大后可出现上腹部不适、腹胀及疼痛等。体格检查： 1．上腹部肿块与肝相连； 2．肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。辅助检查： 1．B型超声检查呈强回声表现；彩色多普勒见肿块内血流。 2．CT检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。 3．核磁共振检查。 4．肝动脉造影检查。诊断：主要依靠B型超声或CT检查的偶然发现而确诊。鉴别诊断：主要与肝癌相鉴别。最常发生的差错是把肝癌诊断为肝血管瘤，值得注意。【治疗原则】 1．非手术疗法：（1）放射治疗。（2）选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。 2．手术治疗：（1）适应证： 1）瘤体≥5.0cm；

心脏外科疾病护理常规-新版.pdf

第 x 章心脏外科护理常规第一节心脏外科疾病一般护理常规第二节体外循环心内直视术护理常规第三节慢性缩窄性心包炎手术护理常规第四节室间隔缺损修补术护理常规第五节法洛氏四联症矫正术护理常规第六节瓣膜置换术护理常规第七节冠状动脉旁路移植术护理常规第八节主动脉夹层手术护理常规第九节心脏移植手术护理常规第十节心包、纵膈引流的护理第十一节有创动脉血压监测的护理第一节心脏外科疾病一般护理常规一、术前护理 1.见外科疾病一般护理常规。 2.心理护理评估患者的身心状况，并给予针对性的心理疏导，讲解各种治疗护理的目的、意义及方法、手术方式、麻醉相关知识；说明术前、术中、术后可能出现的情况及配合方法；说明术后留置各种管道的意义，减轻患者术前紧张、恐惧、焦虑等心理，增加患者参与治疗和护理的意识，以积极乐观的态度接受手术。 3.饮食护理一般给予高热量高蛋白高维生素饮食；宜少食多餐；控制液体摄入量；术前8～ 12h禁食，禁饮6~8小时。 4.心功能维护改善心功能，持续或Bid氧气吸入2～4L/min，密切观察病情变化，遵医嘱给予强心利尿等治疗。有合并并发症者，积极治疗。 5.呼吸道准备预防或控制上呼吸道感染，控制呼吸道感染，术前1～2天训练有效咳嗽和深呼吸，术前两周戒烟酒。 6.协助医生完成术前各项检查术前1天肠道准备、配血、药物过敏试验、沐浴、洗头、剪指（趾）甲，更换清洁衣裤、进行手术部位标记等。 7.术日晨准备（1）测量T、P、R、BP。（2）皮肤准备：清除手术区域毛发和充分清洁手术野皮肤。皮肤准备范围： ①正中切口：前胸左腋后线至右腋后线，包括双侧腋下； ②右进胸切口：右侧的前胸正中线至后脊柱线，包括右腋下、上从锁骨水平线至剑突下； ③介入切口：下腹部及会阴部包括脐孔。（3）其他：患者准备好生活用品交至监护室护士，取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰等；准备手术需要的物品，将病历、胸片、胸引瓶、术中特殊用药等一并清点，交给手术室接送人员。二、术后护理 1. 见外科疾病一般护理常规 2. 心理护理患者清醒仍带气管插管者注意语言及非语言沟通及指导，用肢体语言安抚患者，

心胸外科诊疗常规(总)

目录第一章先天性心赃病第一节动脉导管未闭 (1) 第二节房间隔缺损 (2) 第三节室间隔缺损 (3) 第四节法乐氏三联症 (4) 第五节法乐氏四联症 (4) 第六节主动脉窦瘤破裂 (6) 第二章缩窄性心包炎 (6) 第三章风湿性心脏瓣膜病变第一节风湿性二尖瓣狭窄 (8) 第二节风湿性二尖瓣关闭不全 (10) 第三节主动脉瓣狭窄。 (10) 第四节主动脉瓣关闭不全 (11) 第四章胸主动脉瘤 (12) 第五章支气管肺癌 (13) 第六章食管癌 (15) 第七章纵隔肿瘤 (16) 第八章胸腺瘤、重症肌无力 (18) 第九章肺大疱 (18) 第十章肋骨骨折 (19) 第十一章下肢静脉曲张 (20)

第十二章原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 (21) 第十三章下肢深静脉血栓形成 (22) 第一章先天性心赃病第一节动脉导管未闭【病理生理】左向右分流导致： 1．左心系统容量负荷增大，左房、左室增大； 2．肺血管由痉挛至内膜增厚，造成不可逆性的肺动脉高压，右心室压力负荷增加，当右室压超过左室压时出现右向左分流，即为艾森曼格综合症。【临床表现】 1．临床症状主要取决左向右分流量大小。分流量小时可无症状或活动后易疲劳，发育差；分流量大合并肺动脉高压时出现劳累后气喘，反复肺部感染。 2．逆向分流时出现差异性紫绀（下半身紫绀）。【体征】 1．胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音，可伴有震颤，肺动脉第二音亢进。（具有诊断意义） 2．周围血管征。 3．心尖部柔和的舒张期杂音。（左室增大后二尖瓣相对关闭不全）【辅助检查】 1．胸片：肺充血。 2．心脏彩超：可直接观察到导管的直径及分流方向，若直径较大，应检查主动脉有无缩窄。【治疗原则】：

针灸常见病的诊断与治疗

针灸常见病的诊断与治疗 1.中风:本病以突然昏仆，不省人事或口眼歪斜、半身不遂，语言不利为主证。其发生多由肝阳偏亢，气血上逆所致。中风包括脑溢血、脑血栓形成，脑栓塞等脑血管意外疾病。（1）闭证【主证】神志昏沉，牙关紧闭，两手紧握，面赤气粗、喉中痰鸣、二便闭塞、脉弦滑而数。【治法】取督脉和十二井穴为主，平肝熄风，开窍启闭，用毫针泻法或点刺出血。【取穴】水沟、十二井、太冲、丰隆、劳宫。牙关紧闭加颊车、合谷。语言不利加哑门、廉泉、通里、关冲。（2）脱证【主证】目合口张、手撒遗溺、鼻鼾息微、四肢逆冷、脉象细弱等。【治法】取任脉经穴为主，用大艾炷灸之。【取穴】关元、神阏（隔盐灸）。（3）附注凡年高形盛气虚，或肝阳亢越，自觉头晕、指麻者，宜注意饮食起居，并针灸风市、足三里等穴作为预防措施。指导病员进行瘫痪肢体的功能锻炼，并配合推拿、理疗。脑血管意外急性期应采取综合治疗措施。 2感冒

1风寒感冒【主证】头痛、四肢酸楚，鼻塞流涕，咽痒咳嗽，咯稀痰、恶寒发热（或不热）、无汗、脉浮紧、舌苔薄白。【治法】取手太阴、阳明和足太阳经穴为主，毫针浅刺用泻法。体虚者平补平泻，并可用灸。【取穴】列缺、风门、风池、合谷。 2风热感冒【主证】发热汗出、微恶寒、咳嗽痰稠、咽痛、口渴、鼻燥、脉浮数、苔薄微黄。【治法】取手太阴、阳明、少阳经穴为主。毫针浅刺用泻法。【取穴】大椎、曲池、合谷、鱼际、处关。 3中暑 1轻证【主证】身热少汗、头晕、头痛、胸闷、恶心、烦渴、倦怠思睡、舌苔白腻，脉濡数。【治法】取督脉和手阳明经穴为主，毫针刺用泻法。【取穴】大椎、曲池、合谷、内关。 2重证【主证】壮热口渴、唇燥肤热、烦躁神昏、甚至转筋、抽搐、苔黄、舌红、脉洪数；气阴两脱，则见面色苍白、汗出气短、血压下降、四肢抽搐、神志不清、舌淡、脉细数。

外科常见病病种诊疗方案

外科常见病蒙医诊疗方案 2013年——2016

肠痈（阑尾炎）蒙医诊疗方案阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛，则是该病重要一个体征。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。一、诊断参照普通高等教育“十一五”国家规划教材《外科学》（第六版）的诊断标准进行诊断。二、蒙医治疗（一）辨证施治 1、内治（1）、瘀滞证症候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。治法：行气活血，通腑泻热。蒙药：银达日—15,苏素—7，巴特日—7等。（2）、湿热证症候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。治法：通腑泄热，利湿解毒。蒙药：巴日格冲—13，西吉德，古日古木—13等。（3）、热毒证症候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄燥，脉洪数或细数。治法：通腑排脓，养阴清热。蒙药：巴日格冲—13，西吉德，古日古木—13，给旺—13，伊和汤等 2、外治无论脓已成或未成，均可用哈塔嘎其—7、勒必巴拉主伊尔，用水或蜂蜜

调成糊状，外敷右下腹；如阑尾周围脓肿形成，可先行脓肿穿刺抽脓，注入抗生素（2-3天抽脓1次），用金黄散或玉露膏外敷。（二）特色疗法六腑以通为用，通腑泄热是治疗肠痈的关键。清热解毒、活血化瘀及早应用可以缩短疗程。初期（急性单纯性阑尾炎）、酿脓期轻证（轻型急性化脓性阑尾炎）及右下腹出现包块者（阑尾周围脓肿），采用蒙药治疗效果较好。反复发作或病情严重者，应及时采取手术和蒙西医结合治疗。术后辅以蒙药辨证论治，治法：以通腑泄热，利湿解毒为法。（三）疗效评估：蒙医症候疗效判定标准： 1.痊愈：腹胀腹痛消失，进食无特殊不适。 2.显效：腹胀腹痛消失，食欲欠佳或腹胀腹痛明显缓解，进食无特殊不适。 3.有效：腹胀腹痛减轻，食欲改善。 4.无效：腹胀腹痛无明显改善，食欲无明显改善。三、中医治疗难点及应对措施（一）难点分析：我科收治的阑尾炎患者病情多样，轻重不一，常合并有其它器官或系统疾病，部分病人证型相差明显。（二）应对措施：加强蒙药辨证施治，提高蒙医辨证准确率。

胸心外科常见病诊疗指南

胸心外科常见病诊疗指南一胸部损伤【诊断】 1.病史：有危重病情者，应一边抢救，一边了解病史。（1）询问受伤时间，受伤经过，致伤原因，伤时病人姿势等。（2）了解有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等主要症状。（3）注意有无多发损伤，如颅脑、腹部、肾、膀胱、骨骼等损伤。（4）入院前诊治经过。 2 体检：病情允许时，应对全身进行仔细检查，注意多发损伤检查。（1）首先检查呼吸道通畅情况，有无呼吸道阻塞、窒息、休克，如有应先处理。（2）注意呼吸频率，有无呼吸困难、紫绀及颈静脉怒张，气管是否移位。（3）胸壁有无创口，是否与胸膜腔相通。开放性胸外伤，创口处常有气体进出的“嘶嘶”声。创口有无活动性外出血。如有先处理。（4）有无胸壁软化、皮下气肿。（5）胸壁有无挤压痛，每根肋骨有无间接压痛点、骨擦音。（6）比较两侧胸膜腔及一侧胸腔上下部位的叩诊音响、呼吸音的异常改变。 3.辅助检查：（1）X线检查：病情允许时先做胸部正位片，确定有无肋骨骨折、气胸、血胸、纵隔气肿、心脏有无移位，有无金属异物。（2）胸腔穿刺：疑有血气胸时应作胸腔穿刺，如抽出气或不凝血，可确诊为气胸或血胸。（3）超声波检查：可帮助胸腔积液定位。如有下胸部肋骨骨折时应作B超检查以除外肝、脾、肾等脏器有无损伤。（4）心包穿刺：疑有心包积血或心包填塞时，可行心包穿刺，既可明确诊断，又可作为抢救措施。【治疗】关键是纠正循环和呼吸功能紊乱，恢复呼吸生理功能，预防感染和并发症。 1.保持呼吸道通畅：清除口腔、上呼吸道内的呕吐物、血液、分泌物或异物。紧急时应作气管内插管或气管切开，吸尽气管内血液或痰液，同时吸氧。 2.防止休克：针对休克的主要原因（如开放性气胸、张力性气胸，反常呼吸，血胸等），进行有效处理，及时输血、补液。如非大出血引起的休克，输血补液应避免过量、过快，以防止发生肺水肿。 3.恢复胸腔内负压（1）闭合性气胸：气体量很小（30%以内）可严密观察。量较多时（＞40%以上）应及时在伤侧第二肋间锁骨中线处作胸腔穿刺抽气或闭式引流。（2）开放性气胸：立即封闭伤口（敷料填塞或清创缝合），然后按闭合性气胸处理。有血气胸者清创缝合伤口同时行闭式引流术。（3）张力性气胸：现场可紧急用尾部缚一带孔橡皮指套的粗针头穿刺抽气减压或反复胸腔穿刺抽气。有条件时可作闭式引流。若为支气管、气管断裂引起者应开胸探查行支气管修补或吻合术。（4）血胸：量少可观察，应用止血药，抗生素预防感染。量大时可行胸腔穿刺抽血，或在伤侧腋后线第7、8肋间处作闭式引流。观察中有活动性出血者，应立即开胸探查。 4.稳定胸壁：恢复胸廓正常运动。