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高血压慢病管理实施方案

高血压慢病管理实施方法

一、筛选患者

（一）纳入标准：

按《中国高血压防治指南2015修订版》确诊患者。

年龄≧18岁且≦70岁。

有一定理解能力，能够正确完成相关问卷调查者。

④自愿参加本研究并签署知情同意书者。

⑤扬州周边且3年内不会迁居别处者。

（二）排除标准

合并心脑肾等靶器官病变者。

精神障碍者。

③聋哑及听力下降等沟通障碍者。

二、体检、建档

详见附表。

三、全面评估确定风险级别及存在危险因素

风险级别按低危、中危、高危划分。

危险因素按首忧次忧循序排列，并区别高可变行为与低可变行为。

四、制定个性化管理策略

（一）行为管理（教育、激励、训练、营销）

进行集中讲座

目标层次：知晓信息→信念认同→态度向有利于健康转变→采纳健康的行为及生活方式。

注意：结尾要进行总结，强化疾病危害，帮助记忆健康行为，促进行为改变。

对首忧高可变行为进行首先干预，促进改变，增强信心。而后进一步改变其他危险因素。

建立微信群，前一周行为改变可以、不自然期，每日反馈饮食、运动、吸烟、饮酒等信息；2-3周进入行为改变的刻意、自然期，此期每日群里互动，以正面激励为主。

④3-6个月组织一次大型病友会，促进交流，巩固健康行为。

（二）治疗、用药管理

服药依从性管理

根据病情联系就医。

（三）定期随访检测疾病相关指标

（四）管理频次

⑴21天行为管理频次：第一天、前一周每天联系、第二三周间断联系，第21天上门随访1次。

⑵21天后随访频次：低危血压未达标者3周1次。

血压达标者3月1次。

中危血压未达标者2周1次。

血压达标者2月1次。

高危血压未达标者1周1次。（必要时联系就医）

血压达标者1月1次。

⑶其他指标监测：血糖、血脂、心电图等等正常者1年1次。

五、实施方案

六、随访、评价、及时调整管理方案，进入PDCA循环，周期3年。

高血压慢病管理实施方案

高血压慢病管理实施方法一、筛选患者（一）纳入标准：按《中国高血压防治指南2015修订版》确诊患者。年龄≧18岁且≦70岁。有一定理解能力，能够正确完成相关问卷调查者。 ④自愿参加本研究并签署知情同意书者。 ⑤扬州周边且3年内不会迁居别处者。（二）排除标准合并心脑肾等靶器官病变者。精神障碍者。 ③聋哑及听力下降等沟通障碍者。二、体检、建档详见附表。三、全面评估确定风险级别及存在危险因素风险级别按低危、中危、高危划分。

危险因素按首忧次忧循序排列，并区别高可变行为与低可变行为。四、制定个性化管理策略（一）行为管理（教育、激励、训练、营销）进行集中讲座目标层次：知晓信息→信念认同→态度向有利于健康转变→采纳健康的行为及生活方式。注意：结尾要进行总结，强化疾病危害，帮助记忆健康行为，促进行为改变。对首忧高可变行为进行首先干预，促进改变，增强信心。而后进一步改变其他危险因素。建立微信群，前一周行为改变可以、不自然期，每日反馈饮食、运动、吸烟、饮酒等信息；2-3周进入行为改变的刻意、自然期，此期每日群里互动，以正面激励为主。 ④3-6个月组织一次大型病友会，促进交流，巩固健康行为。（二）治疗、用药管理服药依从性管理根据病情联系就医。（三）定期随访检测疾病相关指标

（四）管理频次 ⑴21天行为管理频次：第一天、前一周每天联系、第二三周间断联系，第21天上门随访1次。 ⑵21天后随访频次：低危血压未达标者3周1次。血压达标者3月1次。中危血压未达标者2周1次。血压达标者2月1次。高危血压未达标者1周1次。（必要时联系就医）血压达标者1月1次。 ⑶其他指标监测：血糖、血脂、心电图等等正常者1年1次。五、实施方案六、随访、评价、及时调整管理方案，进入PDCA循环，周期3年。

慢病工作管理制度

慢病工作管理制度为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。 l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。 2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划和工作总结。 3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。 4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。 5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。 6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。新坡卫生院老年保健工作制度 1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。 2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。 3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。

6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。健康教育工作制度 1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。 2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。 3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。 4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。 5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。 7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。精神卫生工作制度

高血压健康管理方案

高血压健康管理方案为了切实做好我乡高血压、糖尿病等慢性病患者的健康管理服务工作，确保我乡慢病管理工作的顺利实施，结合我乡实际情况，制定《南阳乡高血压病健康管理方案》一、目标任务通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我乡高血压健康管理档案；组建高血压病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我乡高血压、糖尿病等慢性病的发生和发展。二、项目内容根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁以上原发性高血压患者进行规范管理。 1、患者筛查：通过广泛宣传和动员，开展35岁以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程监测血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压，让患者主动与卫生医疗单位联系测血压；居民健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者，并填写慢病健康体检登记表。 2、随访：对确诊的高血压患者，每年提供4次面对面的随访。每次随访要询问病情，进行血压测量和评估；对用药、

饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。 3、健康检查：高血压患者每年至少进行一次全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体检年检表。三、职责分工：我院公共卫生科负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制等工作，指导村卫生所开展高血压和糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。四、工作实施安排㈠、项目启动阶段：我院及村卫生所成立慢病管理领导组，制定具体工作方案，明确专人负责、设置管理门诊、制度规范上墙。 2、召开全院高血压病健康项目启动会。 3、编制印发各种制度、表格及宣传材料。 4、对相关人员进行业务知识和管理技能的培训。㈡、宣传筛查建档阶段

高血压、糖尿病等慢性病健康管理评估报告

××市慢性病健康管理评估报告一、评估背景按照卫生部的统一要求，根据《××省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》（号）、卫疾控函号文件精神，为掌握我市威胁人群健康的主要慢性非传染性疾病的现状，以及影响慢性病发生的主要危险因素，筛查高危人群，掌握我市居民体格指标的现状，获取有代表性的慢性病危险因素数据，以便研究我市居民慢性病的发病动态和流行趋势，及时识别相关危险因素的变化趋势，为今后开展慢性病综合防治及其效果评价提供资料。二、评估目的建立和完善慢性病危险因素监测工作，动态掌握居民慢性病及相关危险因素的流行状况，建立和完善慢性病危险因素监测工作居民体格指标的状况，获取有代表性的慢性病危险因素数据，为制订相关政策和评价慢性病干预效果提供科学依据。三、内容和方法 1、本次慢性病及危险因素监测主要包括身高、体重、血压、血糖等身体测量和生化指标。 2、开展抽样调查工作，体格测量及实验室检测的方法，收集居民慢性病及相关危险因素的流行状况。 3、制订和完善监测方案。通过上级专家的技术指导，依据辖区实际情况，修订和完善监测方案。

4、调查对象：抽样调查人群针对重点人群，被抽取居民档案为现患者高血压、糖尿病人群。 5、数据清理、分析与反馈。制订数据清理和分析方案；组织录入调查表数据，按照标准数据管理程序进行数据清理和分析；详细记录清理和分析过程，存档原始和过程文件；上报和反馈清理后数据库。 6、监测结果利用。完成监测数据分析报告，并提出控制危险因素、防控慢性病的建议。四、流程和步骤五、统计方法双份录入，通过数据的整理、逻辑检错、垃圾数据处理等手段，把数据变为可供分析的数据库。六、抽查结果 1、血压异常人群较多高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，十分严重的潜

慢病管理方案-高血压病

岑城镇卫生院慢病健康管理方案（一）高血压病的健康管理一、预防和行为干预（一）合理膳食 1、限制过多钠盐摄入，首先减少烹调用盐，每人每天食盐量<6克为宜。 2、减少膳食脂肪，补充适量蛋白质。多食蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙。 3、限制饮酒，乙醇(酒精)摄入量与血压水平及高血压患病率呈线相关，高血压患者应戒酒或严格限制饮酒。（二）控制体重体重的增加与高血压密切相关，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。可通过降低每日热量及盐的摄入、加强体育运动等方法达到控制体重的目的。（三）坚持运动锻炼运动不仅可使收缩压和舒压下降(可能与扩血管有关)，而且对减轻体重、增强体力、降低胰岛素抵抗有利。可根据年龄及身体状况选择慢跑、快步走、太极拳等不同方式。运动频度一般每周3～5次，每次持续20～40分钟。（四）气功及其他生物行为方法气功是我国传统的保健方法，通过意念的诱导和气息的调整，发挥自我调节作用。长期的气功锻炼可使血压控制较好、减少降压药用量，并可使脑卒中的发生率降低。（五）其他 1、保持健康的心理、减少精神压力和抑郁、心胸开阔、精神乐观、劳逸结合、不吸烟，这些都对本病预防有着积极意义。 2、开展群众性的防病治病工作，进行定期健康检查，对有高血压病家族史而本人血压曾有过增高记录者，定期随访观察，则有利于对本病的早期发现和及早治疗。 3、提倡每个医师在诊病时都将测量血压列为常规检查，这有助

于发现无症状的早期高血压病人，为他们提供早期治疗的机会。二、现代医学治疗原则（一）高血压病的治疗原则 1、轻型高血压无靶器官损害者可先行非药物治疗3～6个月，无效则加用药物治疗。 2、中、重度高血压有靶器官损害者或合并糖尿病、冠心病者，均应采用药物治疗。 3、除某些高血压急诊之外，否则应使血压逐渐下降，避免血压下降过猛、过速所致的心脑缺血症状的发生。 4、高血压是一种慢性病，大多数需要终身服药。应以血压作为选用或调整服用药物品种和剂量的标准。维持血压在理想水平，是减少并发症的关键。 5、与卧位血压差异明显则提示有直立性低血压，药物应减量或更换药物。 6、非药物治疗是治疗轻型高血压的首选方法，也是所有高血压治疗的基础方法。（二）药物治疗 1、利尿剂：吲达帕胺无引起血糖、血脂及尿酸增高和低钾的不良反应。小剂量以降压为主，扩血管，降低外周血管阻力；大剂量有利尿作用。用法2．5毫克早上服一次，最大剂量不超过5毫克／天，与其他降压药合用可增强疗效。 2、受体阻滞剂：常用的有美托洛尔，目前不单独作降压药应用，而与利尿药或其他降压药合用能增强降压作用，并可减慢心率及缓解心绞痛发作。用法50～100毫克顿服或分两次口服。 3、钙拮抗剂：是最安全有效、使用方便的抗高血压药。较常用的有：硝苯地平10～20毫克每天3～4次；氨氯地平5～10毫克每天晨服一次；非洛地平5毫克每天1～2次；硝苯地平缓释片30～60毫克每天1次。目前趋向应用长效制剂，服用方便，降压平稳。 4、血管紧素转换酶抑制剂：对各型高血压患者均有效，临床常用的有：卡托普利12．5毫克每天2～3次，逐渐增加，最大不超过45毫克／天。长效制剂有：贝那普利5～10毫克每天1次，最大不

中国高血压慢病管理

中国高血压慢病管理我国约有2.9～3亿高血压患者，1/3 成人患有高血压。高血压是心脑血管病发病的第一危险因素，我国71％的脑卒中和54％的心梗死亡与高血压有关。可以毫不夸张的说，高血压的慢病管理在中国已经不仅仅是医学问题，更是社会问题。为什么我们这些年投入了大量的医疗资源、医保经费、科研经费，而高血压患者却越来越多呢？对于我们中国，高血压防治的路又在何方呢？ 2015年3月，在美国心脏病学会上，霍勇教授应邀正式对外公布中国脑卒中的一级预防研究结果：依那普利加叶酸控制H型高血压能够有效降低脑卒中发生，这就是依照国际标准、针对中国人群，为全球贡献的“中国处方”。葛均波、霍勇等28位代表委员在2016年两会上共同提交了“以H型高血压为抓手，推动中国心脑血管疾病预防”的两会提案，希望让H 型高血压能尽早纳入慢性病防控工程。 “中国处方”给了我们一个很好的启示，那就是要结合我国国情，依靠自己的数据，制定相应的高血压防治策略，而不是照搬欧美指南。其实，对于我们中国乃至亚洲人群的高血压来说其特点远不止H高血压一种。那我国高血压防治方面有哪些特点呢：首先是上面提到的H型高血压。H既代表了Hypertension(高血压)，

有代表Homocysteine（同型半胱氨酸Hcy）。在我国卒中是高血压第一危害，霍勇团队及安徽医科大学省生物研究所合作的研究表明当同型半胱氨酸升高和高血压同时存在时，脑卒中风险增加12.7倍，脑卒中死亡风险增加11.7倍。而我国高血压人群Hcy水平均值为14.5微摩尔每升（正常为10微摩尔每升），并有3/4伴有Hcy增高。而造成这种情况的原因是我国人群叶酸代谢中一种关键酶变频率远高于西方人，另外我们国人的饮食及烹饪习惯也造成了叶酸摄入不足。反观美国多年前就在面粉里强制添加叶酸，其叶酸水平较中国高，同型半胱氨酸较中国低，这也部分解释了为什么同为高血压患者，中国患者卒中率高，而美国患者冠心病发病率高。那如何治疗呢？研究表明，服用即降压又可降低同型半胱氨酸的叶酸类复合药物（含0.8mg叶酸），要比单纯服用降压药多额外降低脑卒中发生率发生风险21％。另外一个特点是盐敏感性高血压比率高，且高盐饮食人群巨大。盐敏感性高血压是指摄入高盐饮食后血压明显升高的情况。在我国北方地区的研究发现，在一般人群中，盐敏感者的检出率在28％左右，高血压人群中盐敏感者占58％－60％，而且虽年龄增长个体的盐敏感性在增加。其实我国人群并不是盐敏感检出率最高的种族，但我国居民平均每日食盐摄入量达12g－15g以上（WHO推荐剂量是5g以下，而美国推荐剂量是4g），所以我国成为盐敏感高血压的重灾区。盐敏感性高血压其发病机制主要涉及肾脏排钠功能、交感神经系统、内皮功能异常等方面，且有血压昼夜差变小、靶器官损坏出现早、程度重，血压应激反应增强、血管内皮更易受

慢性病管理工作

慢性病管理工作计划慢性病管理工作计划为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。 3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。 4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。二、65岁以上老年人健康管理 1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。 2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。 3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。 4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。二、高血压病患者健康管理

1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。 2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。 6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。三、2型糖尿病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。 2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。四、重性精神病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册

慢性病管理工作总结

高血压、糖尿病管理工作总结随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，人们生活方式的改变，人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的杀手，它具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高，严重危害着人们的生活质量和生命安全，成为社会沉重的负担，为了预防慢性病的长期危害，防止严重的并发症，根据区有关文件指示，我院紧跟形势，开展慢性病重点是高血压、糖尿病管理工作。经过几个月的工作，现将工作情况做一总结。 1，建立居民健康档案，筛查慢性病。我院自8月份开始开展全乡29个行政村的居民健康档案创建工作，医院派遣一个体检小组在各个村卫生室为村民开展免费体检，体检内容包括：测量身高、体重、血压;化验血糖、血常规、B超、心电图、胸透；咨询体检人员既往病史、饮食、运动、吸烟、饮酒情况，根据体检结果，诊断其是否有慢性病，对已诊断为慢性病或体检发现慢性病的患者，在其档案袋上分别用相应的标签贴出，高血压为红色，冠心病为黄色，脑卒中为蓝色，糖尿病为绿色。并将高血压、糖尿病患者纳入慢病管理规范中。经过健康体检，发现高血压病人1029人，比原来增加了481人，占建档人数的22.1﹪，糖尿病病人204人，比原来增加了73人。这说明我乡高血压糖尿病的发病率高，发现率低，今后还要加大宣传，加强健康教育，让高血压病人主动测量血压，让农民自觉改变不良生活习惯。 2，登记慢性病患者花名。

根据各村卫生室慢性病登记情况，收集整理并统计慢性病患者人数，高血压人数为548人，糖尿病人数为131人，但从居民健康档案的统计结果来看，高血压人数为1030人，糖尿病人数为204人，这说明我们以前的登记人数有点保守，统计数值偏低，没有做到及时发现，说明我们的工作还存在很多漏洞，各种机制还不完善，需要进一步建设。 3，实施门诊首诊测血压。根据《高血压患者健康管理服务规范》的要求对全乡35岁及以上的常住居民第一次到乡镇卫生院村卫生室就诊时为其测量血压。对第一次发现血压>140∕90mmHg的居民，在去除可引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次以上血压高于正常，可初步诊断为高血压，并将其纳入慢病管理中。在这项工作中我们根据上级指示，加强了35岁首诊测血压制度建设，门诊测血压人数明显提高。 4，对乡村医生进行培训。我院响应上级号召，对全乡的乡村医生进行公共卫生培训，培训时间长达半月，培训内容有高血压、糖尿病知识，高血压、糖尿病患者的健康管理，乡村医生和医院全体人员都收看北京阜外心血管病医院的张慧敏教授的视频录像《从指南到实践——高血压药物治疗及发展》通过培训，增强了乡、村两级医务人员对高血压、糖尿病的认识，推动了慢病工作的进展。 5，按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢病

慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理制度服务规范

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高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。

高血压的慢病管理

高血压的慢病管理高血压的诊断：静坐或平卧5分钟后测得的血压≥140/90mmHg认为有血压增高，但不能依据单次测定的血压读数作出高血压的诊断。有时，甚至有几次血压读数升高也不能诊断为高血压。如果一个人的初次血压读数增高，应该再重复测定一次，在随后两天内的不同时间至少再测定两次，以证明血压增高确实是持续存在。血压的测定不仅能确定高血压的存在，而且能判断高血压的严重程度。高血压重点筛选人群：1.在各级医疗机构门诊对35周岁以上的首诊患者应进行血压测量。2.高血压易患人群（如血压130~139/85~89mmHg，肥胖等）筛选，建议每半年测量血压一次。高血压分级：一般情况下，理想的血压为120/80mmHg，正常血压为130/85mmHg以下，130－139/85－89mmHg为临界高血压，为正常高限；140—159/90—99mmHg为高血压Ⅰ期，此时机体无任何器质性病变，只是单纯高血压；160—179/100—109mmHg为高血压Ⅱ期，此时有左心室肥厚、心脑肾损害等器质性病变，但功能还在代偿状态；180/110mmHg以上为高血压Ⅲ期，此时有脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等病变，已进入失代偿期，随时可能发生生命危险。高血压病治疗：1.高血压病人药物治疗十分重要，病人要遵照医生指导用药，记住自己的常用药不可滥用药，以免发生不测，治疗时间越早越好，临界高血压就应该开始治疗。高血压病人服药须知：坚持每天用药，即使病情好转，仍应服维持量。睡前不要服降压药，防止入睡血压下降，脑血量减少，速度减慢，容易形成脑血栓。服用降压药期间，慎用或禁忌麻黄素、止咳定喘丸、川贝精片等药物。人参含有抑制体内脂肪分解物质，有高血压的人应慎用。 2.高血压病人的调养十分重要，用药治疗的同时，辅以生活、环境、精神等方面治疗。注意饮食，低盐(每日5克)，低动物脂肪。高血压、冠心病人中的肥胖者，由于体内的脂肪过多，压迫心肌、会增加心脏的负担。所以，肥胖的高血压、冠心病人，首先要节制饮食，以素食为主，才能达到控制体重。体重减轻了，血压也会

慢病管理考试试卷及答案

射洪县人民医院慢性病知识培训考试题姓名：科室：得分：一、填空题（每空1分，共46分） 1、高血压是指收缩压和（或）舒张压。收缩压和舒张压单列为单纯收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压要，血压虽已低于，亦诊断为高血压。 2、对辖区内岁及以上常住居民，每年在其第次到我院就诊时为其测量血压。 3、射洪县心脑血管病登记报告实施方案管理，登记报告病种中缺血性心脏病包括、、、、。脑卒中包括、、、。 4、死亡登记对象为发生在辖区内的所有，包括在辖区死亡的户籍和非户籍中国居民。 5、所有的的医务人员为死亡报告责任报告人。 6、孕产妇及岁以下儿童死亡除填写《死亡医学证明书》外，还应该填写及。 7、凡非正常死亡者，需依照司法部门判定的死亡填写。 8、死亡年龄的填写：未满1周岁的婴儿，填写；28天以内的新生儿，；未满1天的新生儿，填写。 9、死亡报告率：死亡病例的漏报率应在以下。 10、岁以上人群首诊测血压率。 11、测量血压的时候，如果两次测量的收缩压或舒张压读数相差，则相隔再次测量，取三次读数的平均值。 12、各医疗机构贵2014年1月1日以后发病的肿瘤病例，需进行两次报告，即和；对2014年1月1日以前发病的肿瘤病例进行死亡报告。 13、体质指数（BMI）= / 。 14、凡具有本地户籍的居民、居住以上外来人口，在各级医疗机构门诊、急诊、病房等就诊发现的，经临床或病理、心电图、X线、CT检查，首次确诊的均应填写发病登记报告卡片。 15、急性心肌梗死、脑卒中发病天为期，按发病例次计算；发病天以后，若再次急性发作，应按又一填报卡片。 16、如果患者同时患有脑卒中和/或冠心病，应按所患之病种。 17、新发的和中枢神经系统填写肿瘤病例报告卡。 18、卡片填写应完整，不得、，字迹清楚，杜绝出现逻辑错误。 19、院内死亡病例必须在天内填写《死亡医学证明书》及副卡，由诊断医生及时将所填写的《死亡医学证明书》及副卡报送保健科，并由病案室及时编码，预防保健科在天内完成对卡片的审核和网络报告。

2018年慢性病管理工作计划

2018年慢性病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，那么如何制定慢性病管理工作计划?下面是收集整理的慢性病管理工作计划，欢迎阅读。慢性病管理工作计划篇一一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识

讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上; 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高

慢性病管理方案

---------------------考试---------------------------学资学习网---------------------押题------------------------------ 2018年度慢性病管理实施方案一、工作目标通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。三、服务内容（一）高血压管理 1、高血压筛查（1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。（2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压

患者纳入高血压患者健康管理。．对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2、随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 ①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥ 180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。 ②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 ③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 ④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 ⑤了解患者服药情况。 3、分类干预 ①对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 ②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）

慢病管理培训记录

慢病管理培训记录本次活动主题：慢病管理与常见的慢性病现场照片（通知、签到册、资料讲稿等附后）

通知各村卫生站、乡村医生：按照市卫生局、市疾控中心的指示，关于加强对慢性病的监测与管理，做好防治管理慢性疾病，关注慢性病的危害，提高群众对慢性病的认识。疾病管理以“改进诊疗效果、降低医疗成本”为目标，贯彻慢性病标准诊疗指南，针对慢性病治疗，提倡一体化的病程干预及管理机制。疾病管理鼓励预防、治疗与教育环节的有效结合，引导患者强化自我管理、改善生活习惯，促进医生、患者以及第三方健康服务间的交流协作，加强病情控制，防止病情恶化，并最终控制整体医疗成本。一、培训时间：2012年10月6日上午8：30分至下午5：00。二、培训地点：潆溪中心卫生院三楼会议厅举办三、主办单位：潆溪中心卫生院四、主讲人：罗玉芬五、记录人：赵凤

慢性病管理制度 1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。 7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。慢性病监测制度 1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。 2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病 3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。 4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。

慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范

慢性病管理工作计划3篇

慢性病管理工作计划x篇慢性疾病发病率和患病率现如今呈快速上升趋势，那么如何制定慢性病管理工作计划呢？以下是我为各位整理的慢性病管理工作计划，欢迎各位阅读！慢性病管理工作计划篇一一、工作目标 x、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 x、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 x、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 x、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 x、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知

识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 x、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标 x、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到xx%以上。 x、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度。对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 x、高血压、糖尿病的检出。利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 x、高血压、糖尿病患者的登记。将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 x、高血压患者的随访管理和转诊。对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。