腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤52例的临床分析

经验体会 Jingyantihui

《中国医学创新》第10卷 第22期（总第268期）2013年8月①济宁医学院附属医院　山东　济宁　272000通讯作者：王英磊

腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤52例的临床分析

王英磊①　孟琳①　肖琳①　祝海洲①　曹现祥①　徐静①

【摘要】　目的：探讨腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤的治疗效果及新进展。方法：2008年10月-2012年1月采用腹腔镜经后腹腔途径对52例肾肿瘤患者行LPN，40例患者阻断肾动脉主干，12例患者选择性阻断肾段动脉，肿瘤直径3.9 cm（0.8~4.9 cm），观察观察手术时间、热缺血时间、术中出血量、围术期并发症及预后。结果：52例手术均顺利完成。平均手术时间80 min （50~160 min），平均热缺血时间23 min （15~35min），术中平均出血量79 ml（10~260 ml）。2例患者术后出现迟发出血，1例保守治疗治愈，1例行介入栓塞治疗。1例术后出现漏尿，2周自行愈合。平均住院时间8.5 d（7~15 d）。术后病理示肾透明细胞癌39例，乳头状肾细胞癌6例，嫌色细胞癌2例，嗜酸细胞腺瘤2例，肾血管平滑肌脂肪瘤3例，切缘均为阴性。随访12~36个月肿瘤无复发。结论：经腹膜后途径腹腔镜肾脏部分切除术治疗T1肾肿瘤安全有效，并发症少，保留肾单位功能恢复好，值得推广应用。 【关键词】　肾肿瘤；　肾部分切除术；　腹腔镜

Clinical Analysis of 52 Cases Laparoscopic Partial Nephrectomy for Kidney Tumor/WANG Ying-lei，MENG Lin，XIAO Lin，et al.//Medical Innovation of China，2013，10（22）：122-124

【Abstract】　Objective：To evaluate the treatment effect and the new progress of laparoscopic partial nephrectomy for　kidney tumor.Method：52 cases of patients with renal tumors underwent retroperitoneal LPN from October 2008 to January 2012.Among the 52 cases，40 cases were applied with blockage to renal artery，12 cases were applied with selective blockage to renal segmentary artery. The average diameter of tumor masses was 3.9 cm（0.8~4.9 cm）.The operative time，warm ischemia time，intraoperative blood loss，complications and prognosis of perioperative period were analyzed.Result：52 cases are performed successfully completed. Average operation time was 80 min （50-160 min），average warm ischemia time is 23 min （15-35 min），average intraoperative blood loss is 79 ml （10-260 ml）.Complications occurred in 3 patients，postoperative hemorrhage occurred in 2 patients，1 case was cured by conservative treatment，1 underwent interventional embolization.1 case of postoperative urine leakage healed after 2 weeks.Average hospitalization time was 8.5 days （7-15 d）.Among the 52 cases，39 had renal clear cell carcinoma，6 had renal papillary carcinoma，2 had oncocytoma，2 had chromophore and 3 had renal angiomyolipoma.All cases showed negative surgical margins.No tumor recurrence was found during a follow-up of 12-36 months.Conclusion：Retroperitoneoscopic partial nephrectomy for treatment of T1 stage renal tumor is worthy of promotion and application，which is safe，effective，Fewer complications and good Nephron-sparing functional recovery. 【Key words】　Renal tumors；　Partial nephrectomy；　Laparoscopic

First-author ’s address：The Affiliated Hospital of Jining Medical School，Jining 272000，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.22.059

本科对2008年10月-2012年1月52例早期肾肿瘤开展腹腔镜肾部分切除术（1aproscopic partial nephrectomy，LPN），其中肾动脉主干阻断的LPN 40例，选择性肾段动脉阻断的LPN 12例，近期疗效好，现报告如下。1　资料与方法

1.1　一般资料　本组52例，男28例，女24例。年龄26~75岁，平均59岁。肿瘤位于左肾27例，右肾25例。均为查体发现的无症状患者，术前诊断均为T1期肾癌。肿瘤直径平 均3.9（0.8~4.9）cm，肾上极9例、肾下极16例、肾中部25例、肾蒂旁2例。52例肿瘤以外生为主或部分突出肾表面。术前肾功能检查均正常，所有患者均行经后腹腔途径LPN。

1.2　手术方法　全身麻醉，健侧卧位。腋中线髂嵴上2 cm 处切开皮肤约2 cm，插入气腹针到腹膜后间隙，注入二氧化

碳，穿刺置入11 mm 套管，进入腹腔镜，用镜头将腹膜后疏松脂肪 组织推开，建立后腹腔。在镜头监视下，于腋后线肋缘下、腋前线内2 cm 肋缘下分别穿刺置入11 mm、5 mm 套管各一，置入操作器械，纵行切开肾周筋膜背外侧和脂肪囊，于相应位置沿肾实质表面钝性和锐性结合分离，显露肿瘤和周围肾实质。暴露肿瘤周围一定范围的肾实质，距肿瘤边缘约1.0 cm 点状电灼做切除标记线。沿腰大肌表面向中线游离，显露肾动脉，40例采用Bulldog 血管夹完全阻断肾动脉，12例进一步向肾门内小心解剖出肿瘤所属肾段动脉，行选择性肾段动脉阻断。用剪刀将肿瘤和边缘约0.5~1.0 cm 肾实质整块切除，仔细检查并确认肿瘤切缘完整，3-0可吸收线缝合集合系统破损及缝扎较大的血管断端，用无打结技术，以2-0可吸收线连续缝合集合系统，1-0可吸收线全层连续缝合实质缺损创面。解除肾动脉阻断后检查创面出血情况，若有明显出血，再予缝合；肾周放负压引流管1根，用标本袋取出标本。

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2　结果

52例手术均顺利完成。平均手术时间80 min （50~ 160 min），平均热缺血时间23 min （15~35min），术中平均出血量79 ml（10~260ml），均未中转开放手术。2例患者术后出现迟发出血，1例保守治疗治愈，1例行介入栓塞治疗。1例术后出现漏尿，2周自行愈合。平均住院时间8.5 d（7~15 d）。术后病理结果示肾透明细胞 癌39例，乳头状肾细胞癌6例，嫌色细胞癌2例， 嗜酸细胞腺瘤2例，肾血管平滑肌脂肪瘤3例，切缘均为阴性。随访12~36个月肿瘤无复发，肾功能好。3　讨论

近年来，随着健康查体的普及，早期肾癌的检出率不断提高，保留肾单位的手术（nephron-sparing surgery，NSS）数量逐年增加。随着腹腔镜技术水平的提高，腹腔镜肾部分切除术具有微创、高效的优势，已逐渐替代开腹肾部分切除术（open partial nephrectomy，OPN），成为治疗早期肾肿瘤的主要术式。腹腔镜肾部分切除术适用于重复肾、错构瘤、小肾癌和微小肾癌。在治疗局限性小肾癌方面，腹腔镜肾部分切除术与根治性肾切除术疗效相近。近年来，随着影像学技术、手术技术和防止缺血性肾损伤方法的改进，肾癌保留肾单位手术的应用范围 已明显扩大，作为选择性指征，保留肾单位手术已 广泛应用于位于肾脏周边、单发的无症状肾癌而对侧肾 功能正常的患者（一般肿瘤直径≤4 cm）。孤立肾，肾癌即使较大，也可以考虑施行保留肾单位的肾部分切除术。肾部分切除术最主要的并发症是术中出血，开放性肾部分切除术可以采用肾蒂阻断或在局部低温下肾部分切除。对于腹腔镜肾部分切除术，肾蒂阻断和局部低温有一定的困难，在技术方面对手术者提出了更高的要求。

术前充分了解肾脏的血管解剖结构对泌尿外科腹腔镜肾部分切除术成功率的提高具有重要意义。手术前充分了解这种解剖变异，可以防止误扎、误切、漏扎，减少术中出血。肾动脉变异颇为常见，种类繁多，肾动脉的影像学检查方法有很多种，无创的只要有CTA、MRA。CTA强大快捷的图像后处理技术， 能准确显示肾动脉变异，文献报道，CTA显示肾动脉变异的敏感性接近100%，在术中有目的的选择性肾动脉阻断，可减少术中出血，最大限度的减少肾实质缺血范围。要求达到：在肾功能 较小损害的前提下，在较少出血的环境中切除肿瘤、修补。肾盂。肾盏、在允许的时间范围内止血。这几项操作处理是否得当直接关系到术中或术后出血、尿漏 、肾衰等并发症的发生，其中如何控制出血最为关键。LPN控制出血的方法主要有两种：（1）通过阻断肾蒂，冷刀行肾部分切除达到控制出血的目的；（2）不阻断肾蒂行肾部分切除术，肾实质创面用止血纱布、纤维蛋白凝胶、激化的凝血酶等 药品处理同样达到止血效果。笔者术中主要应用阻断肾蒂的止血方法，而阻断肾蒂相应带来的是肾实质热缺血损伤。经后腹腔途径切开肾动脉鞘后可分离出动脉，能有效避免肾静脉损伤，而且该术式径路能较快找到肾动 脉，并能将肾脏推向腹侧，更易分离出动脉，更易掌握。对于位于腹侧的肿瘤，将整个肾脏完全游离，可使肾脏活动度大大增加，经后腹腔也能顺利切除。笔者用2-0可吸收缝线连续缝合肿瘤基底部明显的动脉出血部和集合系统，用1~0可吸收缝线连续缝合肾创面的缺损部，用Hem-o-lok夹夹持缝线以保持缝线的张力，省略了打结操作，有效地缩短了热缺血时间。朱捷[1]等认为无打结的后腹腔镜保留肾单位肾部分切除术能帮助泌尿外科医师简单、快速、安全的完成LPN，能有效地减少热缺血时间，减轻肾脏功能损害，并能减少手术时间和术中出血，值得在泌尿外科医师尤其是LPN 的初学者中推广。

随着经验的积累，腹腔镜肾部分切除术技术水平不断提高，陈露等[2]采用腹腔镜肾部分切除术治疗14例肾门旁肾肿瘤，肿瘤直径平均2.4 cm，14例手术均顺利完成。热缺血时间平均27.6 min，术中出血量平均105 ml，手术时间平均112 min，14例标本切缘均阴性，术后随访均未发生肿瘤转移或复发。他们认为腹腔镜肾部分切除术治疗肾门旁肾肿瘤是可行、有效的，但手术较复杂，术者需具有熟练的腹腔镜技术，术前准备充分：（1）完全阻断肾动脉：术前可通过CTA、DSA等检查明确肾动脉分布、肿瘤位置、大小、范围及与肾血管的关系，术中尽量于近心端阻断肾动脉；（2）时刻保持术野清晰：切除肿瘤时常有肾实质出血或小血管破裂出血，避免在术野出血、肿瘤界限不清的情况下盲目切割，充分发挥吸引器的吸血、推拨等作用，按照标准范围切除，必要时可增加操作通道；（3）术中借助B超确定肿瘤边界及与周围血管、集合系统的关系；（4）如肿瘤浸润深、累及大血管等无法行肾部分切除术时，应果断改行肾切除术，不能随意缩小切除范围，以免导致肿瘤残留。中心性肾肿瘤靠近肾门，术中较易损伤大血管及主分支，术后出血发生率也较高，包括急性出血和延迟出血，延迟出血较容易形成血肿或假性动脉瘤。出血破溃入集合系统，假性动脉瘤与集合系统形成瘘时，会出现持续的肉眼血尿，严重者可出现失血性休克。Nadu等[3]研究了212名LPN患者的围手术期资料，其中53例为中心型肾肿瘤，包括12例肾门旁肿瘤，中心型肿瘤组术后并发症发生率为9.4%（5例），其中7.5%（4例）属延迟出血，均及时通过介入栓塞治疗有效地完成了止血。Porpiglia等[4]认为直径大于4 cm肾肿瘤也可行LPN，但其并发症较多，特别是热缺血时间较长。有研究表明术中降低肾脏温度，可适当延长肾脏缺血时间而不造成肾脏功能损害，因此，对于腔镜缝合技术不十分熟练的术者，术中适当降低肾脏温度不失为良好的方法[5]。

为了最大限度的保护肾功能，减少肾实质阻断范围，邵鹏飞等[6]行选择性肾段动脉阻断的LPN，疗效较好，技术要求较高。选择性段动脉阻断可以清楚显示肿瘤和所属肾段边界，避免肾脏组织切除过多。阻断的段及肿瘤均有不同程度的缩小，可使手术创面缩小，缩短手术时间、降低操作难度。该术式在切除肿瘤及部分正常肾组织后，被临时阻断的余留的部分肾段组织，即使WIT超过30 min，也可有不同程度的肾功能恢复，这就最大限度地保留了患肾术后的功能。

机器人辅助肾部分切除手术正在越来越多地使用，大多数手术都是通过经腹腔途径执行。Hughes-Hallett等[7]回

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顾性分析103例机器人辅助腹腔镜肾部分切除术，44例经腹膜后途径，59例经腹腔途径，结果显示：总体平均热缺血时间为20.4 min，总手术时间为175.3 min，估计失血量为258.1 ml。腹膜后和经腹腔的方法相比，在热缺血时间、估计失血量方面无显著性差异，他们认为对于擅长采用后腹腔途径的术者，经后腹腔途径和经腹腔途径基本上是等效的。 腹膜后的机器人手术是一种相对较新的技术，可直接探查肾脏后外侧表面以及后肾门结构。Patel等[8]采用经腹膜后机器人辅助肾部分切除术治疗68例患者，平均年龄为58.9岁，平均术前肿瘤大小为2.5 cm（范围1~5 cm）。平均手术和热缺血时间分别为125 min和20.7 min。大多数患者为肾细胞癌，4.4%个切缘阳性率，最常见的并发症是动脉假性动脉瘤3例（4.4%）。他们总结发现，腹膜后途径已成功地应用于机器人肾部分切除术，腹膜后途径已被证明能够减少手术时间，降低麻醉的需要，并允许更快的恢复肠道功能。

冷缺血技术也被机器人辅助肾部分切除术采用，Rogers 等[9]报道了七例机器人腹腔镜肾部分切除术采用冷缺血技术，经腹5例，经腹膜后2例，其中1例为孤立肾。通过通道将碎冰注到肾脏表面，肾部分切除后通过该通道将标本取出送病理化验，平均冷缺血时间为19.6 min和平均估计失血量为296.4 ml。肾实质温度在7 min内降至16°以下，在整个过程中体温降低不超过0.5°，术中标本有足够的正常组织边缘，术后病理示切缘阴性。机器人腹腔镜肾部分切除术采用冷缺血技术实现了冰屑的注入和早期的标本评价，是一项有前途的新技术。

考虑肾脏缺血损害肾脏功能，腹腔镜肾部分切除术经历了热缺血、冷缺血过程，现在又提出了零缺血的概念。Kim 等[10]对65例患者进行了无血管阻断的机器人肾部分切除术。其中15例为复杂肾肿瘤，平均肿瘤大小为2.5 cm，1例需要术后输血，他们认为不阻断肾蒂的肾部分切除术是安全有效的，甚至可以用于复杂肾肿瘤患者，缺点是有较多的失血，优点是随访6月有极低的肾小球滤过率下降，相对于阻断肾蒂的肾部分切除术，需要更长时间的随访和直接比较。零缺血对于术中止血技术要求很高，有学者对止血方式做了有益的 探讨，Ou等[11]的猪模型中肾部分切除术研究表明，利用电磁热手术系统产生的热量足以使肾实质和血管止血。 为研究肾小管损伤修复，一种新型单侧切除技术用来切除非洲爪蟾蝌蚪肾近曲小管，免疫组化蛋白表达与肾摄取实验表明，非洲爪蟾蝌蚪有再生近端肾小管的能力，他们发现肾小管修复经由早期凋亡事件和基质金属蛋白酶Xmmp-9双相表达的过程，为证实两栖类动物肾组织可再生提供了第一手的证据[12]。

总之，机器人辅助肾部分切除术技术更加完善，但设备昂贵，价格不菲，目前我国难以大范围推广，经腹膜后途径腹腔镜肾脏部分切除术治疗T1肾肿瘤安全有效，保留肾单位功能恢复好，并发症少，值得推广应用。

参考文献

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切除术[J].临床泌尿外科杂志，2010，25（5）：359-362.

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[11] Ou C H，Yang W H，Tsai H W.Partial nephrectomy without renal

ischemia using an electromagnetic thermal surgery system in a porcine model[J].Urology，2013，81（5）：1101-1107.

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Proximal Tubules After Partial Nephrectomy in Xenopus laevis[J].Dev Dyn，2013，242（3）：219-229.

（收稿日期：2013-04-18）　

（本文编辑：欧丽）

腹腔镜下肾切除术

插管，患者取侧卧位，患侧在上。在腋中线髂骨上方二横指处选择第一穿刺孔作腹腔镜导入孔， 样就在腹膜后制造了一个人工腔隙。 再分别在腋和腋后线腹腔镜导入孔稍上方用 。放入腹腔镜，进入腹膜后腔隙后，首先分离背侧，找到腰肌，

4.1.2 体位侧卧位，患侧在上，安置好翻身架，用体位垫将病人安置的最为舒适，肩垫垫好，头圈放好。除手术区域外，尽量减少病人躯体暴露。 4.1.3 术中观察严密观察病人生命体征变化，密切观察手术进程，做好充分的中转开腹的应急准备。观察腹腔镜系统工作情况，随时解决发生的一切问题，排除一切障碍，使手术顺利进行。 4.2 器械护士的配合 4.2.1 器械台的准备铺2个无菌台，1个为腹腔镜下手术使用，1个备中转开腹使用。与巡回护士常规清点器械和敷料。整理腹腔镜器械，检查器械是否好用，并将tracer均设为关闭状态。 4.2.2 切口及穿刺点配合在腋中线髂骨上方两横指处切一个1.5cm的切口，放入第一个10mm trochar，再依次放入其余3个trochar，放入腹腔镜进行探查。 4.2.3 腹腔镜下操作配合术者右手使用超声刀，左手使用腹腔镜分离钳分离肾组织，游离输尿管，肾静脉和肾动脉，输尿管和肾动脉及小的血管分支可用连发钛夹夹闭，肾静脉可用腹腔镜下切割缝合器分离或者用丝线结扎剪断。器械护士要将每一件器械以最佳使用状态递给术者。肾切下后，递标本袋，将标本装入袋中，递扩张棒将标本取出。放入引流管，清点器械与敷料，放出残余的二氧化碳气，关闭穿刺切口。 5 体会 腹腔镜下肾脏切除与开腹手术相比，具有手术创伤小、出血少、恢复快，术后第一天即可下地活动，3～5天即可出院的特点。手术要求精度高，医护配合要默契，技术操作要熟练。器械护士必须要熟悉肾脏解剖，掌握每件器械的名称、功能及正确的安装与使用方法，以保证手术器械的及时、准确传递，缩短手术时间。器械护士常规铺2个无菌台，以备中转手术之用。一旦遇到腹腔镜下不能控制的出血时，器械护士与巡回护士必须迅速配合手术医生紧急切开止血，要求在2min内完成，以免延误止血与抢救。经腹入路腹腔镜肾切除术可取仰卧位或侧卧位［2］，患者先取仰卧位注气再转为侧卧位，可能是套管置入安全的方式，但此法较繁琐，我们发现侧卧位注气也较易操作，因此，我们还是采取侧卧位的腹膜后肾切除术

腹腔镜下肾切除

腹腔镜下肾切除 吉林省前卫医院既吉林省第四人民医院张海铅 麻醉方式：气管插管全身麻醉 手术体位：健侧卧位，升高腰桥。 用物准备： 1.敷料：敷料包 2.器械：基础器械包、腹腔镜器械 3.特殊用物：30°镜头、超声刀、双极电凝钳、H-o-lok钳、H-o-lok夹、12mm一次性Trocar （2个）、10mm一次性Trocar、2-0圆针可吸收缝线、3-0角针可吸收缝线、球囊扩张器、取物袋、26F乳胶引流管 4.仪器设备：腹腔镜主机（摄像机、冷光源、气腹机）、超声刀主机、高频电刀主机 手术切口： 1.观察孔：腋中线髂嵴上两横指行10mmTrocar孔 2.主操作孔：腋后线12肋下行12mmTrocar孔 3.辅助孔：腋前线11肋尖端行12mmTrocar孔 手术步骤： 1、洗手护士提前20分钟洗手上台，与巡回护士共同清点手术器械及用物，协助医生消毒铺单准备腹腔镜器械，超声刀主机，双极电凝主机 2、建立主操作通道，12肋缘下切开皮肤、皮下组织、切口长约20mm 3、钝性分离肌层至腹膜后间隙 4、撑开腹膜后间隙，建立腹膜后间隙 5、在主操作通道置入Trocar，缝合切口 6、建立辅助通道 7、建立观察通道 8、建立气腹 9、置入内镜观察腹膜后腔，清除肾周筋膜外脂肪 10、分离肾脏腹侧，递超声刀纵行切开侧锥筋膜，显露肾前筋膜，暴露身旁前间隙，呈“洞穴”样外观 11、分离肾脏背侧，处理好肾蒂，递超声刀钝性分离上至膈下，下至髂窝，显露下腔静脉。直角钳游离出肾动脉，以H-o-lok夹闭（近心端2个，远心端1个）后离断。继续显露肾静脉及其属支，同法以H-o-lok处理 12、处理肾脏上下两极，切断输尿管，递超声刀分离，H-o-lok夹闭输尿管，剪刀剪断，超声刀切断肾上极索带 13、分离肾周围组织，游离切除肾脏，递超声刀分离 14、延长切口，完整取出肾脏 15、检查手术野，彻底止血，清点用物，递超声刀，电刀止血，器械护士与巡回护士共同清点用物 16、取出Trocar，放置引流 17、缝合切口 18、清点用物，手术结束

泌尿外科手术记录大全

泌尿外科手术记录大全 2015-08-06 一、前列腺电切术 手术步骤和经过： 1.麻醉成功后，截石位，术区碘伏消毒，铺无菌巾。 2.置入美国顺康F25.6电切镜鞘克服后尿道阻力入胱。30度镜见前列腺两侧叶中叶均大，以中叶为主。精阜山丘状。N-距离4.5厘米。 3.电切功率设为207瓦，电凝功率设为70瓦。 4.电切由中叶六点处开始，膀胱颈处电切至膀胱颈环状纤维。逐渐向深部和两侧及尖部电切，深达纹状结构的被膜层。 5.依次电切两侧叶方法同前。 6.最后电切前列腺尖部，精阜两侧增生的前列腺组织及前列腺前联合处，修整创面。 7.创面彻底止血，ELLIC冲洗器冲洗膀胱，吸出前列腺组织碎块，（送检病理。） 8.胱内注水300毫升，拔出电切镜鞘，压胱，尿流满意。无尿失禁。 9.尿道置入F20三腔导尿管一条，囊内注水30毫升。冲洗液淡红色。术毕。 手术小结： 1.麻醉满意，术中顺利。 2.术中出血约50毫升。未输血。 3.切除前列腺组织碎块约40克。 二、睾丸扭转 手术步骤和经过： 1.麻醉成功，平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。 2.取右侧阴囊外侧垂直切口，长约3厘米。分层切开阴囊皮肤，肉膜层。 3.止血钳提起睾丸三层鞘膜，切开。探察见右侧睾丸附件位于睾丸上极，附睾头边，长约0.7厘米，有蒂。暗红色，水肿状。右侧精索在睾丸鞘膜囊内顺钟向扭转270度。右侧睾丸稍水肿，色暗红。 4.切除扭转之右侧睾丸附件，送检病理。 5.复位睾丸精索，5分钟后，右侧睾丸颜色恢复正常。决定保留右侧睾丸。以4号丝线于睾丸鞘膜囊内将精索固定缝合2针。在睾丸底部将右侧睾丸白膜缝合固定于阴囊底部1针。

6.彻底止血，清点纱布器械无误后，分层缝合睾丸鞘膜，阴囊皮肤切口，外敷无菌敷料。阴囊切口纱布加压包扎。术毕。 手术小结： 1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。 2 术后右侧睾丸位置满意。 三、隐睾牵引固定术 手术步骤和经过： 1.麻醉成功，平卧位，术区碘伏消毒、铺巾。贴保护膜。 2.取右侧腹股沟切口，长约4厘米。分层切开皮肤，皮下，暴露腹外斜肌腱膜，寻及外环，切开腹外斜肌腱膜，无神经副损伤。 3.于腹股沟管中段寻及隐睾。切开睾丸鞘膜突，见右侧睾丸附睾大小，形态无异常。 4.于右侧腹股沟内环处将睾丸鞘膜囊与精索分离，并横断睾丸鞘膜囊。在鞘膜囊高位4号丝线作一荷包缝扎。 5.用锐性与钝性分离相结合的方法将精索上的纤维结缔组织仔细分离将精索松解。钳夹切断睾丸引带，并切开精索外侧韧带使得精索移向内侧。 6.精索充分游离后，使得隐睾可以无张力置入阴囊内。 7.手指在腹壁深筋膜的深面向阴囊内进行分离，直达阴囊的底部。 8.在阴囊中部切开阴囊皮肤，用血管钳在阴囊与肉膜间分离出一个足够容纳睾丸的间隙。切开肉膜层。将右侧隐睾通过肉膜口牵引入肉膜外间隙。精索无扭转。1号丝线缝合肉膜切口，仅容精索通过。防止睾丸之回缩。 9.彻底止血，清点纱布器械无误后，分层缝合腹股沟切口及阴囊皮肤切口，外敷无菌敷料。阴囊切口纱布加压包扎。术毕。 手术小结： 1.麻醉满意，术中顺利，无副损伤。 2.术后右侧隐睾牵引位置满意。 四、同种异体肾移植术 手术程序：皮肤灭菌：1%，0.5%活力碘 切口：右下腹部斜切口长度：15 公分 发现病理：供肾为右肾，大小约9×6×4cm3，表面无花斑，苍白色，光泽好，供肾动静脉各一根，无破损，动脉长度充分，静脉稍短。供肾输尿管一根，系膜缘较完好，长度约8cm，供肾热缺血时间约5分钟，冷缺血时间约9小时。 处理步骤： 1．麻醉成功后，常规消毒铺无菌巾，取上述切口。 2．依次切开皮肤，皮下各层组织，显露并钝性扩大右侧髂窝。 3．显露右侧髂外静脉，剪断并结扎血管鞘及其间淋巴管。

腹腔镜肾切除术

后腹腔镜肾切除术 【概述】 腹腔镜手术在泌尿外科系统的应用以肾脏手术发展最快。Ralph V.Clayman于1990年成功完成首例腹腔镜肾脏切除术。自此，全世界腹腔镜外科医生，特别是泌尿外科医生受到极大启发，腹腔镜肾脏手术在全世界范围得到广泛开展，手术适应证不断扩大，手术设备技术及经验得到不断完善和提高，使手术达到与传统手术相同的手术效果。在上世纪90年代处，美国华盛顿大学和日本名屋大学采用腹腔镜技术成功地为42例肾肿瘤患者施行肾摘除术，平均手术时间6h，切除重量平均为400g，肿瘤直径平均3～5cm,平均出血量220ml，术后24h内恢复进食，平均住院时间为4.5日，术后恢复日常工作时间平均为3.5周。无一例手术死亡，5例有并发症。术后平均随访22～４８个月，均无肿瘤复发，其结果与开放手术相比无差异，而术后疼痛及并发症明显减少，住院时间、完全康复时间明显缩短。非肿瘤性疾病导致的肾功能永久性丧失所施行的腹腔镜肾切除术与肾肿瘤切除术手术方法和处理原则不同。因腹腔镜技术有一个学习曲线，作者认为应先掌握腹腔镜肾切除术，在此基础上再开展腹腔镜肾肿瘤切除术。 【适应证与禁忌证】 大多数良性疾病所致肾脏永久性、不可逆性功能丧失是腹腔镜单纯肾切除的基本适应症，包括慢性反流性及梗阻性肾病、慢性肾盂肾炎、无功能肾引起的腰腹部疼痛及肾血管性高血压，肾囊性变症状已达必须依靠透析者、肾移植后期高血压、肾实质硬化及多囊肾病人症状严重者也为其适应证。 以下几种情况在考虑行腹腔镜手术时必须谨慎： (一)既往有肾脏手术史者，由于可导致肾脏与周围脏器或组织粘连及局部解剖不清，以致在施行气腹、放置trocar或分离时增加肾周脏器损伤。虽然用腹腔镜可行包膜下肾切除术，