患者陪护风险告知书
《患者陪护风险告知书》
患者家属：
因该患者入院时属以下特珠病人，为使你（你们）更好配合我院对患者救治，以利于患者早日康复以及保障其安全，现善意告知如下：
一、需要设立陪护的患者：
1、精神病患者。
2、间歇性精神病患者。
3、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。
4、未成年病人。
5、老弱病残等需要帮助的患者。
6、医院认为应当设立陪护的患者。
二、陪护人员的条件：
1、身体健康，没有传染病。
2、有陪护能力和相关经验。
三、陪护要求：
1、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。
2、尽可能不让患离开视线范围内。
3、严禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。
四、责任
因患者家属和陪护人员的疏乎，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切后果均由患者方自负。
患者陪护人员：
年月日
患者护理安全告知书
尊敬的患者（家属）________您好：
感谢您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合：
1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。
2、留观察期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后可有效。
3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。
4、留观察期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。
5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。
6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。
7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。
8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。
9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年
老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。
10、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃；
11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和
具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。
12、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院内不要吸烟。
感谢患者及家属对我们工作的理解和配合，谢谢合作
住院患者护理安全告知书
尊敬的患者（家属），您好：
感谢您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合：
1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。
2、住院期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后方可有效。归院后应及时告知医护人员。
3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。
4、住院期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。
5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。
6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。
7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。
8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。
9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。
10、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃；
11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。
12、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院内不要吸烟。
如您对以上告知表示理解，请您在下面签名
科室_________
床号_________
患者/家属（委托人）签名__________
年月日
妇产科住院患者护理安全告知书
尊敬的患者（家属），您好：
感谢您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合：
1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。
2、住院期间，请勿私自外出。
3、住院期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。
4、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。
5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。
6、高龄、妊高症、全身营养不良的孕产妇为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。
7、打热水时防烫伤，病室内勿使用私人电器。
8、为防止患者滑、跌倒（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。
9、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃；
10、对于行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者；有痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。
11、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院内不要吸烟。
12、新生儿请由监护人或直系亲属照看，勿交于其他陪人或陌生人照看。如您对以上告知表示理解，请您在下面签名：
患者家属（委托人）签名：
年月日
医院劝阻住院患者外出告知书
患者姓名______性别___年龄____科别______床号____住院号______
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1. 患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2. 由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3. 患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4. 患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5. 患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果，但我仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
患者签名：签名日期年月日联系电话：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的家属（或法定监护人）在此签名：
患者授权家属签名与患者关系联系电话：
签名日期：年月日时分身份证号：
医护人员陈述：我已将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名：签名日期年月日时分。
住院病人离院责任书
姓名：住院号：目前主要诊断：
患者于年月日入住林甸县中医院____科_____床。现处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。值班医护人员已向患者和家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了离院后可能发生的后果，包括但不仅限于以下情况：
1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。
2、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。
3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。
4、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。上诉情况经患者本人及其家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负，与________科及医院无关。特签字为凭。
病员签字：
联系电话：
家属及其监护人签字：
与病员的关系：
年月日时
家属陪护告知同意书
住院号/ 门诊号：______________
患者姓名___________性别_______年龄_______科室_____________床号___________ 尊敬的患者及家属：
由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下：
（一）家属陪护的必要性
医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不能承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：
1.患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是夜间上厕所，极不方便。
2.患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。
3.患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。
4.患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。
5.患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。
6.患者在住院期间突发精神异常，这种情况可能影响患者配合医院的诊断、治疗和护理。
7.患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，有可能危及患者的生命安全。
8.患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。
9.其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。
（二）陪护要求
1.人员要求：配合人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医疗的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事务。
2.时间要求：24小时不间断陪护，陪床人员吃住都在病房。
3.人数要求：一般情况下有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。
（三）陪护人员的职责
1.负责患者的生活起居中的各项事务。
2.服从医院和病房的管理。
3.在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾，不在病区内吸烟，保持病房清洁；不窜病房，不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。
4.陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。病人是精神病人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪床人员不得离开。
5.当医生查房、治疗或者换药时，陪床人员要离开病房。
6.陪床人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者：
城镇职工（居民）医疗保险住院患者告知书
我院是城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的定点医院，为使您在住院期间能得到优质的医疗服务，出院是及时结算，根据劳动保障部门的要求，现就您住院期间做到和注意的有关事项告知如下，请您配合：
一、医院负有对您身份的核对责任。本《告知书》相关内容，您的经治医师最迟应于您入院次日前告知您或您的家属，并请您或您的家属在本《告知书》上签字确认。
二、根据“城镇职工（居民）医疗保险参保病人须于入院2日内（节假日顺延）到医疗保险处办理住院登记备案手续，否则发生的住院费用不予报销”的规定，为此提醒您按规定及时办理。（医院为您代办入、出院、医保备案手续，请您在住院2日内及时出具您的《医保证》，因您的原因造成的延期登记责任，医院不予负责。）
三、住院期间，请您自觉遵守医院管理，遵守医疗保险有关规定，劳动保障部门将对您的住院情况随时进行检查核实，如发现您两次无正当理由不在病床，发生的住院费用将不予报销。因此，您不能擅自离开医院，更不能夜间回家居住，如有特殊情况须写出理由充分的书面请假条（详见附表），经治医师签字批准后方可离开医院（主治医师只有一次批准权利）。
四、为减轻您的个人负担，我院将在治疗效果相同的情况下，尽量使用社会医疗保险“三个目录”内的药品、诊疗项目，和医疗服务设施。如果经治医师使用自费药品，或自费诊疗项目、应书面告知您或您的家属，并经您或您的家属签字同意后方可使用。
五、您在医院治疗过程中，如发现医院有违反城镇职工（居民）医疗保险规定的行为。或服务态度不好，可拨市人力资源和社会保障局医疗保险监督监察举报电话：8866195
六、本《告知书》经您或您的家属签字后，视为您已经同意上述要求，医院将存入您的病历中作为依据。不明事宜请咨询您的经治医师或医院医保办公事。
感谢您的信赖和配合。祝您早日康复！
告知医师（签名）：
责任护士（签名）：
参保病人或病人家属（签名）：
年月日
林甸县中医院非定点医疗保险住院病员告知书
尊敬的病员：
您好！感谢您对我们医院的信任和支持！由于我院不是贵地医疗保险定点医院，因此您在我院住院诊疗所产生的相关费用不能在我院直接报销；能否回当地报销（能否报？报多少？）要根据当地医疗保险政策而定，我院不作任何保证、不承担任何相关责任！
病员（或监护人）签字：
与病人关系：
医护人员签字：
年月日
住院病人入院告知书
尊敬的病友：
欢迎您选择妇幼保健院就医，为了你早日康复，先将有关事宜告知：
一、您的管床医生是，负责您的诊疗工作；责任护士是，她负责您的治疗、护理、健
康教育等工作。病区护士长是，您对病区清洁卫生、医务人员的服务态度和技术操作、诊疗护理操作等有任何意见和要求，可向护士长反映协调解决。
二、医院是公共场所，请您爱护病区的公物如开关、插座、水龙头、壁柜、病床、床垫、床头柜、床头传呼器等。护士会给您详细介绍病床单元设施及使用方法。
三、住院规则
1、集中查房和治疗时间：上午8时至11时，病情危重随时查房；下午2时至4时是护士执行治疗、护理和宣教时间。供水时间上午7时-8：30时。熄灯时间晚上10时（无急危病人时）。
2、为保证病友得到充分休息、防止交叉感染，不要随意睡他人床铺。陪伴和探视人员不得在病区内高声喧哗、饮酒和从事娱乐活动，不得围观危重病人抢救。
3、离院请向当班医生和护士请假，不得在院外留宿。您私自外出和院外留宿发生意外，后果将由您自己负责，请签名。
4、病区内禁止吸烟，请不要随地吐痰，不乱扔果皮等杂物，不向窗外倒水及扔脏物。
四、安全告知
1、请妥善保管好自己的贵重物品和钱款，以免被盗、被骗；因保管不善造成的损失由您自己负责。
2、爱护公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。请不要在病区内使用酒精炉、煤炉、电炉。可在配餐室使用酒精炉、煤炉。
3、住院期间，未经医生许可请勿使用自带药品，因此发生的不良后果将由您自己负责。
4、为了不延误您的治疗，请及时交费，因交费不及时造成的诊治延误，由您自己负责。
5、请不要给医务人员送红包及宴请医务人员。
祝您早日康复！
患者本人签名：
家属代表签名：
值班护士签名：
儿科住院病人安全告知书
尊敬的患儿家长：
感谢您对我们的信任，选择了我们医院，为了确保患儿住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合。
1、患儿必须要家属24小时家长陪护，避免追床或跌倒。
2、住院期间患儿不能外出，防止跑失、跌碰或其他意外。
3、勿在病房内使用电器，在指定区域内热水、热饭时，勿让患儿任意接触，患儿必须由家属妥善照顾，不可进入杂物室及开水房，以防意外或烫伤。
4、一切锐器不可遗留在病床上及周围。住院患儿家属不可携带刀、剪刀等锐器。患儿应避免吃瓜子、花生、豆类等，以防止吸入气管引起窒息。
5、测量患儿体温时家属应始终以手扶持，注射时固定好患儿，以防意外。
6、患儿在治疗台上时，家属应在旁守护或正确使用约束带，避免跌伤。
7、家属给患儿喂药时，粉剂及压碎的片剂须经水溶后服用，切勿捏鼻喂药，以免呛入气管引起窒息。
8、非治疗需要，患儿及家属不得进入治疗室。
如您对以上告知表示理解，请您在下面签名：
床号：
患儿姓名：
家属(委托人)签名：
年月日
患者住院相关内容告知书
患者姓名________性别___年龄___岁床号____
尊敬患者及亲属：
您好！感谢您选择到我院就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵的意见和建议，同时，由于医院是诊治疾病的场所，为了您和他人能够早日恢复健康，便于医护人员实施医疗行为，我院根据相关法律规定作出相应的告知，请您给予配合，
1. 根据法律规定，在医疗活动中如需要特殊检查、特殊治疗、手术等需要签署同意书的，请患者、家属或法定代理人要认真听取医护人员的告知并仔细阅读同意书的内容，如有不懂或有疑问的及时向医护人员咨询清楚，慎重考虑后再进行签署同意书，这些法律文书一经签署就具有相应的法律效力，对您正确行使自己的权益具有重要意义。
2. 您要向医护人员仔细如实的提供您的病情，包括基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史、特别是在就诊前一周内是否饮用过酒，避免在用头孢类药物时引起不良后果。
3. 患者在住院期间请假外出的行为不符合卫生行政管理部门相关规定和违反城镇基本医疗保险的政策、办法及配套规定的，因此，患者在住院期间不得擅自离开病区、离院、外宿或回家，如果患者违反上述规定造成不良后果或医保办查住24小时不在病房的患者视为冒名顶替和挂床病人不予报销药费者，责任后果自负，院方不负任何责任。
4. 在住院期间请患者及家属保管好自己的钱、物，不要把贵重的物品带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失，如果患方违反规定造成财产损失的，院方不承担赔偿责任。
5. 患者在住院期间要遵守医院的规定，严谨在病区吸烟、饮酒、随地吐痰，不在病房使用酒精炉，电炉等不安全用具，否则承担由此引起的一切后果。
6. 病区要保持清洁、安静，不乱扔、乱放东西，不在病区聚集大声喧哗、不高声放音乐、不在病房内进行各种娱乐活动，以免干扰他人休息。
7. 根据上级卫生行政管理部门的相关规定，患者及家属不得随便出入医护人员的办公室，尤其是治疗室、处置室等处诊疗场所，严禁患者及家属私自翻阅病历，需要了解病情时请与医师联系。
8. 为了保证患者的生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病房门窗不得反锁、锁死，防止患者病情出现紧急情况时影响抢救，造成不良后果。
9. 患者在住院期间要按需缴纳足够的押金确保正常治疗，如果因为费用不足延误治疗而导致不良后果的，责任后果自负。
10. 为了确保患者的安全，在住院期间不得自行调换床位，防止造成错误治疗。
11. 产科的住院产妇，在您分娩后请您行使对新生儿的监护权，看护好您的宝宝。
12. 患者在住院期间不要随意乱动各种医疗器械，以免因操作不当对您造成伤害。
13.在医护发生医疗纠纷时，医患双方要保持理智、冷静，按照法律规定程序处理。（可与医院协商解决、或申请卫生行政部门处理、或向人们法院提起诉讼），绝不可以扰乱诊疗秩序，更不能殴打医务人员和损坏医院财物。
1.住院期间应遵守医院各项制度，不得擅自离开医院(含夜里)，住院期间不得托欠住院押金，否着不予报销。
2. 住院补偿起线和封顶线标准
起伏线: 乡级为200元，再次住院起伏线减半，
县级为400元，
市级为1000-1500元，
省级为2000-3000元，
省外为3000元.报销封顶线为15万元。
儿童住院: 报销起伏线为50元
3.住院补偿比例
乡级医疗机构：补偿90%左右，
县级医疗机构：补偿80%左右，
市级医疗机构：补偿70%
省级医疗机构：补偿65%
省外医疗机构：补偿65%
4.新农合患者住院必须带齐(医疗本户口簿身份证）等证件
5.病人出院须持病例、出院证、结算单、一日清单三证(医疗本户口簿身份证）等材料
6.不予补偿的项目：1、医疗废物处理费、空调费、取暖费。2、应当由第三人负担的3、故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、打架、斗殴、交通事故等4、超出《新农合基本用药目录》外的药品、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录外的。
新农合住院患者或家属签字：
医护人员签字：
第一条新农合住院费用限额结算（以下简称限额结算），是对新农合参合人员的若干病种住院费用实行限额付费的结算方式。病种、价格、支付标准见相关文件。
第二条在本市定点医疗机构住院治疗、符合限额结算条件者，按规定享有限额结算的权利；到外市定点医疗机构住院治疗，不实行限额结算。
第三条参合患者在医疗机构就诊时，凭市民卡办理住院手续。住院期间参合患者不得以任何原因拒绝执行限额结算；
第四条住院期间参合患者以任何原因拒绝执行限额结算或个人有更高医疗需求需要终止限额结算时，应在病历中签字确认，出院时新农合将不予补偿。
第五条对达到规定疗效标准，不按医嘱出院者，自收到出院通知后的费用由个人自理，不列入限额结算范围。
第六条参合患者出院时，按照新农合结算窗口提供的付费清单，将自负（自费）部分费用在出院时与院方结清，其余部分由基金管理部门与医疗机构统一结算。
第七条遇有特殊情况，费用结算如下：
1、参合患者住院期间因死亡终止治疗时，撤销限额结算;
2、参合患者住院期间因自动出院终止治疗时，所发生的费用若低于限额结算价格标准，按实际发生费用结算；所发生的费用若高于限额结算价格标准，则按限额结算价格标准结算；
3、参合患者住院期间如遇病情变化需转至外院时，协议终止，所发生的费用按实结算；第八条涉及以下项目和内容需要单独结算，由个人自负或部分自负。
1、伙食费；
2、医用植入材料（补片、进口人工晶体）；
3、血及血液制品（含丙种球蛋白）；
4、特需服务（特别护理、高干病房等）需个人完全自费，出院时单独结算；因治疗需要的病房（如层流洁净病房、重症监护病房等）除外。
第九条对医疗机构和医务人员在诊疗期间的违规行为, 参合患者有权向卫生行政、新农合管理等部门投诉。
患者（家属）签字：
医护人员签字：
难免压疮风险告知书
尊敬的患者及家属：
由于患者病情异常，体质特殊，在治疗、护理过程中特别容易发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合护理人员工作等有关事项和风险告知如下：
(一)对压疮的认识
压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。压疮一旦发生，对患者的健康危害较大，甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而麻烦，因此，在可能的情况下，护理人员会努力采取防范措施，也请患者家属及陪护人员，配合护士的工作，完成护士交待的任务。
(二)患者的压疮发生将难以避免
患者由于疾病(昏迷、瘫痪、病重、年老体虚等)的原因，瘫痪在床，或者需要长期卧床不动；而患者的身体状况又比较差，全身营养状况差、长期发热或者恶病质，局部血液循环不良，石膏固定或者有较硬的衬垫物。由于治疗疾病的需要，患者必须静卧、制动，否则影响疾病治疗，或者危及生命，此时医院会采取以治疗疾病保住患者生命为首选，而放任压疮发生，待患者病情稳定后再来治疗、处理压疮。以上原因在患者身上不同程度存在，因此患者在住院期间有发生压疮的风险。
（三)防范难免压疮的措施
压疮防范主要在于定期给患者翻身，清除不良衬垫物，避免潮湿、摩擦及排泄物刺激，增进局部血液循环，增加患者营养摄入。
以上风险请家属理解并配合我们的治疗。
经评估,患者属压疮发生的可能/高危者，虽经积极采取相应措施但仍可能发生不可避免的压疮，病房护士已经向我详细告知，我们对压疮的风险表示知情理解，因此发生的风险，我们愿意承担。
被告知人：
与患者关系：
责任护士：
年月日
家属陪护告知同意书
家属陪护告知同意书 住院号/ 门诊号：______________患者姓名___________性别_______年龄_______科室_____________床号___________ 尊敬的患者及家属： 由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下： （一）家属陪护的必要性 医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不能承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护： 1.患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是夜间上厕所，极不方便。 2.患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。 3.患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。 4.患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。 5.患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。 6.患者在住院期间突发精神异常，这种情况可能影响患者配合医院的诊断、治疗和护理。 7.患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，有可能危及患者的生命安全。 8.患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。 9.其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。 （二）陪护要求 1.人员要求：配合人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医疗的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事务。 2.时间要求：24小时不间断陪护，陪床人员吃住都在病房。 3.人数要求：一般情况下有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。 （三）陪护人员的职责 1.负责患者的生活起居中的各项事务。 2.服从医院和病房的管理。 3.在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾，不在病区内吸烟，保持病房清洁；不窜病房，不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。 4.陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。病人是精神病人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪床人员不得离开。 5.当医生查房、治疗或者换药时，陪床人员要离开病房。 6.陪床人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者：
入院病人家属告知书
博兴县湖滨中心卫生院入院病人家属告知书 尊敬的病友家属朋友 由于我院收治的病人病情的特殊性，我们在医疗护理管理上，有较多工作需要您的支持和配合！为了确保您的亲人能够及早顺利得到有效治疗护理，在不违背医疗原则和医疗卫生管理办法的前提下，需要采取一些特殊的管理方法，及时向您告知如下： 1、您的亲人在入住病房前，如身上携带有刀、剪、腰带、绳索、鞋带、火机等危险品，请及时通知医护人员，并要及时去除，以免发生危险；并要将随身携带的现金、首饰、手机、钥匙、主要证件等贵重物品收回，交由亲人妥善保管。 2、您的亲人在入院后，为了全面、系统的治疗，要为病人做一些检查，如：心电、B超、等。 3、精神疾病患者需住院治疗者，需家属同意并留陪人护理病人，照顾患者的一切生活起居。在住院期间无特殊情况病人不能外出，服从医院医护人员的安排。在院内病人出现自伤、自杀、触电、外越后发生事故等特殊事件造成的后果，由病人家属全部负责。 4、由于疾病的特殊性，在病人住院期间，如出现下列情况，我们将遵照医嘱，对病人实施保护性约束 （1）、当病人呈现极度兴奋、冲动、伤人、自伤、毁物等行为，致使各项治疗护理工作不能正常进行时 （2）、有严重自杀倾向，或屡次实施自杀行为时。有严重出逃行为时 （3）、当病人由病情所致出现走路不稳、易坠床、跌倒时 （4）、做各种治疗护理病人拒绝接受不能主动配合时 5.在病人出现急症时（如急性心梗、窒息等），我们会尽最大努力施救。根据我院现有条件受限，可能会出现抢救效果不明显甚至抢救无效的情况发生。 6、当病人病情好转时，需要您前来探视，请您选择每个工作日的下午。家属在探视时，请不要给病人夹带刀、剪、腰带、鞋带、玻璃用品、长毛巾、火机等易被病人利用的危险物品。不要私留大量现金以及其他贵重物品信物等，所带食品如果为玻璃器皿或为铁质包装，请交由医护人员妥为保管。（凡不遵守约定出现丢失等情况后果自负） 7、探视时所留食品要安全，易消化，不易腐败变质，易保管。 8、请您和亲属尊重医务人员的权利，维护医院正常医疗秩序；不得要求医师开具假病历、假证明和加开与您的病情无关的药物 9、根据国家法律规定，如发生医患纠纷，您可以采取与医院协商、医疗事故鉴定或者司法诉讼等途径解决。任何伤害医务人员人身安全以及影响医院正常医疗秩序的违法行为，医院都将通过法律手段予以解决 感谢您对我们工作的理解、支持和配合！让我们一起努力，共同促进病人早日康复！ 谈话医生： 姓名：与病人关系： 联系电话：手机: 固定电话(或手机2): 博兴县湖滨中心卫生院精神科
住院患者护理风险告知书
住院患者护理风险告知书 This manuscript was revised on November 28, 2020
******医院 住院患者护理风险告知书 病区________ 床号_________ 姓名________ 年龄______ 住院号________ 门（急）诊诊断：________________________________________________________ 尊敬的病友及家属： 感谢您选择在我院就医，衷心祝愿您早日康复！由于您目前身体状况与病情的特殊性，可能存在如下风险，我们将积极给予相应的护理措施，希望得到您的配合与理解！（请在所选项目栏打“√”表示） 事件类别：□跌倒□坠床□伤人□自杀□走失□误吸 □窒息□压疮□管道脱落□烫伤□静脉炎□使用约束带 □跌倒/坠床的风险跌倒/坠床风险评分：________ 1、请不要随意摘除手腕带。 2、按医嘱需要家属24小时留陪。 3、在外出检查时、离床活动时、如厕时需家属陪同，并做好自身安全防护，穿防滑鞋或轻便鞋，以免滑倒或绊倒。需要轮椅或平车护送时请告知责任护士。 4、当您感头晕或使用镇静安眠类药物，下床前先坐于床缘，再由他人扶助下床。 5、告知患者在活动过程中如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人协助。 签字人认真阅读并理解以上内容 患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日 □伤人、自伤、自杀的风险自杀风险评分：________ 1、如果患者癫痫发作、跌倒、坠床请家属及时报告医护人员。 2、请家属多关心患者的情绪变化，避免刺激患者。 3、禁止携带危险物品进入病房。如：小刀、别针等尖锐器具。 4、一旦发现患者出现任何异常举动，请及时通知医护人员。 签字人认真阅读并理解以上内容 患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日 □走失的风险走失风险评分：________ 1、住院期间请妥善保管好贵重物品，严禁外出、留宿，离开病房时请告知医护人员去向。 2、患者住院期间外出，可能出现无法预计的意外，患者病情可能随时出现变化而不能得到及时的诊治。 签字人认真阅读并理解以上内容 患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日 □误吸、窒息的风险误吸、窒息风险评分：________ 1、鼻饲患者由护理人员落实，请家属勿自行喂食，以免引起误吸而窒息。 2、因病情等因素，患者可能出现误吸或窒息的风险，若患者出现任何任何异常请及时告知医护人员。 签字人认真阅读并理解以上内容 患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日
患者陪护风险告知书
患者家属： 因该患者入院时属以下特珠病人，为使你（你们）更好配合我院对患者救治，以利于患者早日康复以及保障其安全，现善意告知如下： 一、需要设立陪护的患者： 1、精神病患者。 2、间歇性精神病患者。 3、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。 4、未成年病人。 5、老弱病残等需要帮助的患者。 6、医院认为应当设立陪护的患者。 二、陪护人员的条件： 1、身体健康，没有传染病。 2、有陪护能力和相关经验。 三、陪护要求： 1、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。 2、尽可能不让患离开视线围。 3、禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。 四、责任 因患者家属和陪护人员的疏乎，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切后果均由患者自负。 患者陪护人员：
年月日 患者护理安全告知书 尊敬的患者（家属）________您好： 感您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合： 1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。 2、留观察期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后可有效。 3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。 4、留观察期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。 6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。 7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。 8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。 9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年 老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。 10、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃； 11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和 具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。 12、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院不要吸烟。 感患者及家属对我们工作的理解和配合，合作
住院患者护理风险告知书
住院患者护理风险告知 书 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
******医院 住院患者护理风险告知书 病区________ 床号_________ 姓名________ 年龄______ 住院号________ 门（急）诊诊断：________________________________________________________ 尊敬的病友及家属： 感谢您选择在我院就医，衷心祝愿您早日康复！由于您目前身体状况与病情的特殊性，可能存在如下风险，我们将积极给予相应的护理措施，希望得到您的配合与理解！（请在所选项目栏打“√”表示） 事件类别：□跌倒□坠床□伤人□自杀□走失□误吸 □窒息□压疮□管道脱落□烫伤□静脉炎□使用约束带 □跌倒/坠床的风险跌倒/坠床风险评分：________ 1、请不要随意摘除手腕带。 2、按医嘱需要家属24小时留陪。 3、在外出检查时、离床活动时、如厕时需家属陪同，并做好自身安全防护，穿防滑鞋或轻便鞋，以免滑倒或绊倒。需要轮椅或平车护送时请告知责任护士。 4、当您感头晕或使用镇静安眠类药物，下床前先坐于床缘，再由他人扶助下床。 5、告知患者在活动过程中如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人协助。 签字人认真阅读并理解以上内容 患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日 □伤人、自伤、自杀的风险自杀风险评分：________ 1、如果患者癫痫发作、跌倒、坠床请家属及时报告医护人员。 2、请家属多关心患者的情绪变化，避免刺激患者。
入院患者安全告知书
入院患者安全告知书 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
××科住院病人安全告知书 尊敬的患者及家属： 感谢您选择我医院××科，我们全科医务人员将竭诚为您提供优质的服务。为了预防住院期间意外事件的发生，请您仔细阅读以下内容。 1.住院患者，有发生跌倒的危险，请患者及家属务必留意 以下情况： ●必要时请留陪护，避免老人、小孩、身体虚弱、自 身有疾病的家属陪护。 ●请小心使用病区内的物品，如陪伴椅、凳子、水瓶 等，有不清楚时请咨询医护人员。 ●请特别注意患者晨起、入厕、淋浴时，因为此时更容 易发生跌倒。患者及家属入厕时请小心地面的水渍， 小心上下台阶，以免滑倒。 ●请注意高危地点的防护如：床边、厕所、洗脸池 边、走廊、楼梯及人员较多的地方。需要下床 解便或活动时请选择适宜的鞋子和长短合适的裤子， 必要时在家属的搀扶下进行。
2.有意识障碍或烦躁的病人，需要给予患者适当的约 束，避免患者拔出各种管道，如尿管、胃管、气管导 管、输液管道等。 3.给患者喂食时和进食后30分钟，请抬高患者床头45 度，如患者存在进食后呛咳，请停止喂食并通知医务人员。 4.有精神行为异常的病人，请家属妥善保管好尖锐器具 如：筷子、刀子、各种带子等，避免患者能够触及，避免患者单独留在病房、避免患者单独外出。 5.请家属不要私自给患者使用暖水袋等保暖用具，如需使用应该在医务人员的指导下进行。 6.请为患者使用床栏，家属不与病人同床睡，以免发生坠床。 7.如需请假，请到护理站填写请假条，经管医生同意签字 后，方可离开。外出时请小心以防意外发生。医保病人不允许请假离院。 8.请妥善保管好您的重要物品如钱、手机、电脑等。 9.病区内请勿吸烟，请勿使用电饭锅等电器，避免火灾隐患。 已知上述告知内容，愿意配合医护工作。
患者医疗知情同意告知书汇编
**人民医院 患者自然信息确认书 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 欢迎您来到我院就诊。为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。确认后的信息不能随意改动。 谢谢您的合作！ **人民医院 民族性别婚否患者姓名 籍贯：日（以身份证为准）年月出生 驾驶证退休证学生证军官证证件名称：身份证 证件（身份证）号码：其它：合疗保险自费费别：医保合疗（医保）证号：□□主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符不相符 1
入院日期：年月日 工作单位（或家庭住址）： 联系电话： 患者（授权委托人）签名日期年月日 注：此表存住院病历中 **人民医院患者授权委托书 住院号床号：科别：岁性别：年龄：委托人（患者）姓名： 与委托人关系：年龄：性别：第一授权委托人姓名： 第二授权委托人姓名：年龄：与委托人关系：性别： 住址： 委托人声明与授权：住**人民医院。委托人因 、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如1，应由患者本人签署手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等）同意书。、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定2作为委托代理人。在乾县人民医院住院期间授权委托或
委托权限如下：医疗措施和医疗风险等情况的告、）1（听取经治医师有关委托人的病情、知及说明；被委托人签名与委托人签）2（、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，名同等有效；2 （3）、代理处理其它未尽事宜。 3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。 委托人（患者）签名年月日第一授权委托人签名年月日 第二授权委托人签名年月日 告知医师签名年月日 **人民医院 辅助检查及转科途中风险告知书 患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据您罹患疾病诊断或治疗的需要，医师认为您有进行相关辅助检查或转科治疗的必要。考虑到您疾病的严重程度及特殊性，在辅助检查
入院患者温馨告知书
入院患者温馨告知书 欢迎您来我院耳鼻喉科住院，谢谢您的选择。祝愿您在住院期间心情愉快，早日恢复健康。为了能使您得到安全舒适的就医环境，现将住院期间有关安全事宜告知如下： 1.开水间在病区的西侧，灯开关在进门左手边，使用开水时请注意安全，以免烫伤；营养餐厅和超市在病房楼的北侧。 2.请勿在病房内晾晒衣物，在病区东侧楼梯间有专门的晾晒区供您晾晒。 3.本病区为禁烟病区，请勿在病区内吸烟 4.住院期间请您遵守住院制度，听从医护人员的指导。 5.住院期间病人及家属请不要擅自邀请外院医师诊治或用药。不要轻信不熟悉的人为您介绍不规范的治疗用药及各种宣传小报，以免受骗。 6.因特殊情况需要外出请向医生请假，经允许办理完请假手续后方可离开，并请按时返回。 7.在病房内贵重物品如珠宝、首饰、钱款等请妥善保管，大额现金建议您及时存入银行，在人多的地方要提高警惕。手机请您随身携带，防止失窃。请照顾好您的小孩，并保持病区安静。 8.您在病房内尽量穿轻便软底防滑鞋子，去厕所、洗涮间时要当心地湿路滑防止摔倒。需要帮助时请按呼叫器我们可随
时给予帮助。 9.为了我们共同的安全。请不要在病房内使用电饭锅、电热壶等电器，床头设备带上请勿使用手机充电器，公共场所请不要吸烟、饮酒，以免发生安全隐患。 10.年老体弱、行动不便住院病人外出应有陪护，必要时请告知我们给予协助，以保证安全。 11．请自觉维护病室内外环境整洁，不要向窗外丢东西，倒水，不要将东西放置于窗户外面。请保持卫生间的清洁，及时冲洗便池，勿向便器内倾倒杂物，以免堵塞为您带来不便。 12．08:00-12:00为查房时间，请不要离开病房；21:00为熄灯时间。午间和晚间躺椅可敞开使用，其他时间请收拢到规范位置。请您配合。 13．护理人员向您交代的注意事项如：治疗用的各种管道、特殊饮食、特殊检查、手术注意事项等，请您积极配合遵守，以确保治疗顺利完成。 14．若您是农合、居民、职工医保参保患者，请您及时到农合办或医保办公室登记，并办理相关手续。 15．住院期间如有其它方面的困难或需求，请您及时告诉我们，我们将尽力帮助解决。衷心祝愿您早日康复！
患者家属陪护告知书
xxx医院疫情防控期间住院患者家属/陪护告知书 尊敬的各位家属/陪护： 您好！ 为积极应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情，落实各项防控措施，防止疫情扩散蔓延，保障您的安全，我们为住院患者家属/陪护整理了这份特别的温馨告知，请您仔细阅读，并配合落实。具体如下： 1、请您按照“关于敦促新型冠状病毒感染的肺炎高危重点人员如实登记申报的通知”要求配合病区提供准确、真实流行病学史，如实填写流调表及个人信息登记，并承担所提供信息全部后果。 2、病区24小时门禁管理，严禁探视。 3、每位住院患者最多允许一名家属陪护。陪护和陪床人员尽量固定。在岗工作期间实行“一人一证”管理，陪护人员一人一证，无证禁入。患者及陪护人员均需佩戴口罩，人员之间保持1米以上的安全距离，配合每日监测体温，工作期间不得随意离岗、串岗和外出，杜绝院内交叉感染。 4、所有护工不得跨院工作，中途不得更换。 5、有以下情况之一的人员，请不要陪护。如果来院人员有如下情况，必须主动如实告知医护人员： （1）有发热、乏力、腹泻或呼吸道症状，如：干咳、胸闷、气促等不适症状； （2）14天内有疫区及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史； （3）14天内曾接触过来自疫区及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者； （4）聚集性发病； （5）与新型冠状病毒感染者有接触史。新型冠状病毒感染者是指病原核酸检测阳性者。 6、更换陪人请告知医护人员，并配合进行信息登记和体温测量。 7、呼吸道礼仪 （1）当咳嗽或打喷嚏时，使用纸巾或手绢遮口、鼻部，扔 掉用过纸巾立即洗手。 （2）没有纸巾或手绢时，应使用肘关节衣袖遮盖口、鼻，避免用手直接遮盖。 8、房间多通风，勤洗手，正确执行“六步洗手法”。 感谢您的支持与配合！ 对自己负责，对他人负责，对社会负责，坚定信心、同舟共济，坚决打赢疫情防控攻坚战。
入院病人告知书
入院病人告知书 尊敬的病友（家属）：你好！ 欢迎来到我院住院治疗，为了您能得到及时满意的医疗服务，现将住院有关事宜告知如下： 一、病区工作热源介绍 您住**床，科室主任是***，您的主管医师是***，病区护士长是***，您的责任护士是***，我们科室电话是*******。如果您有什么困难或需要，可以向我们反映，我们将尽力帮助您解决。 二、病区环境、住院须知及规章制度介绍 1、请您遵守作息时间：起床、洗漱：，午休：，熄灯：，探视时 间：。 2、早餐时间：，午餐时间：，晚餐时间：。 3、住院期间必须穿病号服，我们将每周为您更换床单一次，若遇特殊需要可随时更换，不必 要的物品请您及时带回家。 4、请不要擅自进入治疗室、换药室、急救室和医师、护士办公室。不要私自翻阅病例及拿取 食物。 5、呼叫系统的使用：呼叫系统位于床头，有事请按下按键，对准呼叫器即可与护士通话。 6、住院期间不要擅自离开病区，确因特殊情况需要离开病区，请向您的主管医师递交请假条， 经允许后方可离开，并按时返回，如果擅自离开病区医院将无法对您看护，发生的一切后果由您自负。 7、为了您和他人的健康，请您自觉维护病区卫生，请不要在病区内吸烟，不要随地吐痰；不 要乱扔杂物、果皮；不要将垃圾污水倒至窗外；不要在病区内大声喧哗。 8、请保持并发整洁，按要求摆放物品，床头柜上摆放杯子、水壶，病床下的支架摆放脸盆、 尿壶、便盆、鞋子。 9、病房内禁止使用电炉、电饭煲、电热杯、酒精炉等，以防发生意外，违者将处以罚款，并 承担由此引起的一切后果。 10、住院期间请注意安全，以防摔跤、坠床、烫伤。 11、为了您的财产安全，请保管好您的贵重物品，如钱物、手机、手表等，以防丢失。 12、住院部一楼设有陪护中心，病人如需陪护请与陪护中心联系，联系电话：*******。 三、治疗、护理、检查时间安排介绍 1、上午治疗、检查、查房时间：8:00，中午：12：00，下午16:00，晚上20:00。每次发给您 的药，请按时，按量服下，特殊用药请按医师要求时间服用。 四、享有的知情权介绍 1、住院期间，您对你的病情、检查、治疗、护理、医疗费用等享有知情权。 2、如需要了解病情相关情况，可向病区医护人员咨询。 3、如需要查询住院费用，可到住院部一楼，哪里没有自动查询系统，可以帮助您及时了解住 院费用情况。 4、需要复印病历者，请于出院一周后携带患者本人身份证或经办人身份证到医务部办理相关 手续到病案室复印。 谢谢您的合作，祝您早日康复！如您已知晓以上告知内容，请您签名。 患者姓名：告知者签名： 家属签名：签名时间： 签名时间：
陪护告知书
陪护告知书 尊敬的患者及家属： 由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下： （一）家属陪护的必要性 医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。 以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护： 1 患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是夜间上厕所，极不方便。 2 患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。 3 患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。 4 患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。 5 患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。 6 患者在住院期间突发精神异常，这种情况可能影响患者配合医院的诊断、治疗和护理。 7 患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现自杀倾向，有可能危及患者的生命安全。 8 患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。 9 其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。 （二）陪护要求 1 人员要求：陪护人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医院的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事物。 2 时间要求：24小时不间断陪护，陪护人员吃住都在病房。 3 人数要求：一般情况有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。 （三）陪护人员的职责 1 负责患者的生活起居中的各项事务。 2 服从医院和病房的管理。 3 在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾，不在病区内吸烟，保持病房清洁；不窜病房，不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。 4 陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。病人是精神病人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪护人员不得离开。 5 当医生查房、治疗或者换药时，陪护人员要离开病房。 6 陪护人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者； （1）瘫痪在床的病人，要协助护士给病人定时翻身，或者在护士指导下定
完整版患者陪护风险告知书
《患者陪护风险告知书》 患者家属：（你们）更好配合我院对患者为使你因该患者入院时属以下特珠病人，救治，以利于患者早日康复以及保障其安全，现善意告知如下：一、需要设立陪护的患者： 1 、精神病患者。、间歇性精神病患者。 2 、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。 3 、未成年病人。 4 、老弱病残等需要帮助的患者。5 6、医院认为应当设立陪护的患者。 二、陪护人员的条件： 1、身体健康，没有传染病。 2、有陪护能力和相关经验。 三、陪护要求：、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。 1 2、尽可能不让患离开视线范围内。 、严禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。 3 四、责任因患者家属和陪护人员的疏乎，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切 后果均由患者方自负。患者陪护人员： 日月年． 患者护理安全告知书 尊敬的患者（家属）________您好： 感谢您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合： 1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。
2、留观察期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后可有效。 3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。 4、留观察期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。 6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。 7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。 8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。 9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。 10、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃； 11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。 12、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院内不要吸烟。感谢患者及家属对我们工作的理解和配合，谢谢合作 住院患者护理安全告知书 尊敬的患者（家属），您好： 感谢您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合： 1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。 2、住院期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后方可有效。归院后应及时告知医护人员。 3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。 4、住院期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。 6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。 7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。 8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。 9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）
患者入院告知书25850
患者告知书 尊敬的病友（家属）： 感谢您对我院的信任，为了您（病人）的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。 （一）病室及人员介绍 病人姓名 _________，入住______床，病室主任 _______，主管医生________，护士长_________ ，负责护士 _________ 。 （二）环境制度介绍 1.为了病人的安全和治疗措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。擅自外 出时发生各种情况由病人自己负责。 2 我们为病人准备了病床、床头用品、床头呼叫器及热水瓶等，请保持床 单整洁，不要携带过多用品入病室。 3 为了保证病人和其他病友有一个安静、清洁、安全的环境，请勿互换病 房和大声喧哗，不向窗外、地面倒水或扔垃圾，不在室内吸烟。 4 为保证病人和其他病友的治疗和休息，医院规定探视时间为上午10:00 以后，请告知您的亲友和朋友，非探视时间请勿探视。 5 住院期间，请妥善管理自己的物品，床头桌可放3—5件物品，摆成一排 靠墙放置，其它物品一律入柜。 （三）病人享有的知情权 1．可向病室医务人员了解有关病人的病情、诊断、治疗、护理等情况。 2. 如需要查询医疗费用，请与病室医护人员联系。 （四）注意事项 1.为了保证安全，请不要在病房内使用电炉、电热杯、酒精炉等，以免发生 火灾，请勿使用设备带电源为手机充电。 2.请妥善保管好您的贵重物品或现金，随身携带，不要随意委托他人看管， 以免丢失。 3为了保证用药安全，请不要自行邀请医院外的医师诊治和擅自使用药物，用药时如有疑问或不适时，请及时向医务人员反馈。 4.为保证您住院费用的顺利报销，农合病人请随身携带身份证，户口本及农 合本，方便农合办随时来院检查。 5.如果您需要复印住院病历，请于出院十天后携带患者本人身份证和经办人 身份证在病案室办理相关手续。 对护理工作有任何建议和要求，请及时与我们联系。 谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您早日康复！ 如您已知晓以上内容，请您签名___________；您与病人的关系_________；联系人电话 ______ 。 告知人： 年月日
护理告知书
护理告知书 尊敬的患者及家属： 依照国务院令351号的规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果”。在进行下列操作时，护士向患者或家属说明操作的目的、注意事项等相关告知内容，请患者及家属给予理解和配合，否则出现不良反应后果自负。 1、静脉输液：根据医嘱和病情、年龄等情况调节输液滴数，不允许随意调节滴数和离开病区，输液过程出现发冷、寒战和发热穿刺部位疼痛、肿胀等不适，护士巡视时及时告知。 2、静脉留置针：由于病情和患者需求使用静脉留置针，可保留4天，减轻患者每日穿剌的痛苦，请避免穿刺部位沾水，如贴膜松脱、穿刺部位疼痛、肿胀、感觉异常均属异常现象，应及时告知护士，以免留置针脱出及发生静脉炎。 3、氧气吸入：由于病情需要，根据医嘱为患者吸氧并调节流量，以缓解胸闷、气短、呼吸困难等，吸氧时如出现恶心、咳嗽等不适，应立即通知护士，不允许随意自行调节流量或停止吸氧，以防止肺损伤或贻误治疗。 4、吸痰：由于病情的需要，根据医嘱为昏迷和咳嗽无力的患者吸痰，清除气道内的分泌物，防止坠积性肺炎和肺不张等的发生，吸痰过程中可能造成气道黏膜的破损和出血，可能引起窒息及呼吸停止等意外。 5、雾化吸入：根据病情和医嘱给患者行雾化吸入，湿化气道，稀释痰液，减轻气道痉挛，减轻气道粘膜水肿，减轻气道炎症，以利于稀释痰液，促进咳嗽，防止肺内感染。每次时间为15~20分钟。处置后，护士协助患者咳痰，请患者深呼吸，用力咳嗽，将痰液咳出。 6、压疮预防：由于患者长期卧床，手术、营养失调等导致皮肤基础条件差，根据病情给予定时翻身，防止压疮发生，翻身时可能会引起呼吸、血压的改变，尽管几率很小，希望您理解。因病情需要体位制动，易引起皮肤损伤，或患者家属拒绝翻身等措施，出现后果自负，需签字认可。 7、保护性器具的应用：躁动、昏迷、意识障碍、手术、一级护理、肢体功能障碍等病人易发生坠床，需使用床档、约束带，以保证病人安全，不允许自行调节，防止意外的发生。 8、留置导尿：由于病情和治疗的需要，为患者行留置导尿，以解除尿潴留、监测尿量和指导治疗等。在留置导尿过程中合有不适感觉，甚至疼痛、出血等症状。留置导尿期间避免引流管受压、扭曲等，不可自行拔出。卧床时引流管及集尿袋位置由护士固定，病情允许的患者离床活动时，导尿管及集尿袋在护士指导下安置，防止逆行感染。 9、灌肠：由丁病情需要，根据医嘱予以灌肠，灌肠过程中肛管刺激肠粘膜可以引起少量出血及腹部不适，请尽量放松，如有便意，请做深呼吸。尽量长时间保留灌肠液再排便。 10、胃肠减压：根据病情为患者进行胃肠减压，留置期间需要禁食，会引起咽部不适，翻身后活动时避免牵拉胃管，防止胃管受压、扭曲及滑脱，不可随意调节负压。 11、口腔护理：由于疾病原因进行口腔护理防止口腔感染等。由于昏迷、癫痫等原因病人牙关紧闭，有可能将棉球遗留在病人口腔内，由于误咽造成窒息。 12、皮试：皮试前护士会询问您的既往药物过敏史，皮试期间请不要离开病房和随意走动。如有局部瘙痒、皮疹、胸闷、气短等不适，请及时告知护士。二十
医院护理安全告知书
医院护理安全告知书 科室姓名床号入院日期住院号 尊敬的患者及家属： 您好！欢迎您入住我科，我们将尽力为您提供优质的医疗护理服务。为了保障您在住院期间的安全，使您的治疗能够顺利进行，请您理解并自觉遵守、配合我们做好以下工作： 1、患者（家属）须如实告知患者的既往病史，尤其是精神疾病史、传染病史、老年痴呆病史、糖尿病史、自杀史、跌倒史、药物过敏史和目前正在使用的药物等，以便您的疾病得到及时正确治疗。 2、住院期间，请勿私自外出。如确需外出，须向主管医生请假，经医生书面同意后方可外出并请按时返回医院，回院后应及时与医护人员联系。 3、静脉输液期间，护理人员会按病情需要或 医嘱调节滴速，切勿随意调节，如滴速出现异常请及时联系护士。 4、各类仪器、设备的使用有助于患者的病情 观察和各项治疗的顺利进行，切勿擅自调节，如仪器出现异常请及时联系护士。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩 戴识别身份的手腕带，切勿擅自摘除。 6、由于药物的刺激（如化疗药物、氯化钾、 红霉素、升压药、甘露醇、葡萄糖酸钙等）、个体的差异、疾病等因素，静脉输液患者可能会出现静脉炎性反应、局部溃烂坏死等不良反应。 7、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床患 者，在已采取压疮预防措施的情况下，压疮仍可能发生。 8、为防止烫伤，热水炉开启时请勿贴近，使 用时防止烫伤。为保证安全，病房内请勿使用任何电器，包括电磁炉、电饭锅等，不要乱动按钮、插座。科室内配备了微波炉，免费为您热饭，请您按使用说明正确使用。 9、为防止躁动坠床，医护人员会使用床护栏、 约束带等安全保护措施，请予配合，切勿自行解除约束措施。 10、为防止患者滑跌，（1）勿穿拖鞋行走；（2）地面潮湿或有水迹时勿行走并及时通知护士；（年老体弱、行动不便、头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿独自行走；（4）椅子、餐桌等物品使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。 11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和患有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者（监护室患者除外），允许一名家属陪护。陪护者应给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。陪护者不得擅自离开。 12、病房内窗户只能开到固定位置，严禁私自调节。陪人坚决杜绝带孩子在窗台上玩耍，也不要依靠在床档或床尾上，更不要在床上睡觉，以免压断摔伤；摇起床头或床尾时，不要用力过猛，以免损坏。 13、保管好您的贵重物品，请及时缴纳住院押 金，以免延误治疗。 14、劳保及城镇居民医保病人，一日清单请及
入院患者安全告知书
××科住院病人安全告知书 尊敬的患者及家属： 感谢您选择我医院××科，我们全科医务人员将竭诚为您提供优质的服务。为了预防住院期间意外事件的发生，请您仔细阅读以下内容。 1.住院患者，有发生跌倒的危险，请患者及家属务必留意 以下情况： ●必要时请留陪护，避免老人、小孩、身体虚弱、自身 有疾病的家属陪护。 ●请小心使用病区内的物品，如陪伴椅、凳子、水瓶等， 有不清楚时请咨询医护人员。 ●请特别注意患者晨起、入厕、淋浴时，因为此时更容 易发生跌倒。患者及家属入厕时请小心地面的水渍， 小心上下台阶，以免滑倒。 ●请注意高危地点的防护如：床边、厕所、洗脸池边、 走廊、楼梯及人员较多的地方。需要下床 解便或活动时请选择适宜的鞋子和长短合适的裤子，必 要时在家属的搀扶下进行。 2.有意识障碍或烦躁的病人，需要给予患者适当的约束， 避免患者拔出各种管道，如尿管、胃管、气管导管、输液
管道等。 3.给患者喂食时和进食后30分钟，请抬高患者床头45度， 如患者存在进食后呛咳，请停止喂食并通知医务人员。 4.有精神行为异常的病人，请家属妥善保管好尖锐器具如： 筷子、刀子、各种带子等，避免患者能够触及，避免患者单独留在病房、避免患者单独外出。 5.请家属不要私自给患者使用暖水袋等保暖用具，如需使用应该在医务人员的指导下进行。 6.请为患者使用床栏，家属不与病人同床睡，以免发生坠床。 7.如需请假，请到护理站填写请假条，经管医生同意签字 后，方可离开。外出时请小心以防意外发生。医保病人不允许请假离院。 8.请妥善保管好您的重要物品如钱、手机、电脑等。 9.病区内请勿吸烟，请勿使用电饭锅等电器，避免火灾隐患。 已知上述告知内容，愿意配合医护工作。 患者或家属签字：与患者关系：
家属陪护告知同意书
家属陪护告知同意书 尊敬的23 床患者刘秀美（住院号：1170682 ）及家属：由于患者病情原因，患者住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下： （一）家属陪护的必要性： 医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不能承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护： 1.患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助。 2.患者未成年，对事物不具有完全辨认能力，生活自理、配合医院的诊断、治疗方面存在障碍。 3.患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。 4.患者有智力、精神、发育障碍。 5.患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，可能危及患者的生命安全。 6.患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。 7.其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。 （二）陪护要求： 1.人员要求：配合人员必须身体健康，没有传染疾病，有能力协助医疗的治疗、护理工作。 2.时间要求：24小时不间断陪护。 3.人数要求：一般情况下有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。 （三）陪护人员的职责： 1.负责患者的生活起居中的各项事务。 2.服从医院和病房的管理。 3.在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾，不在病区内吸烟，保持病房清洁；不窜病房，不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。 4.陪护人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。病人是精神病人，或者有自杀、自伤、伤人、毁物倾向的，陪床人员不得离开。 5.陪床人员要与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者： （1）瘫痪在床的病人，要协助护士给病人定时翻身，或者在护士指导下定期给病人翻身； （2）对于瘫痪在床或者活动不便的病人，要帮助其搞好个人清洁、洗漱、洁身； （3）对于患有精神病或者有伤、自杀、伤人、毁物倾向患者，要严防其自杀和其他意外； （4）对于行动不便的患者要注意患者的需求，协助其做好各项生活事务，严防病人坠床摔伤； 6.陪护人员要节约用水用电，爱护医院内的设施和财物，如有损坏，按章赔偿 （四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者发生不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。 （五）患方家属提出的保留事项： 有关陪护的必要性和风险、陪护人员的职责要求及不尽陪护义务的责任承担，主管医生及护士已经向我详细告知，我（同意/ 不同意）设立陪护，我本人或委托为我们患者的陪护人。不设立陪护所发生的一切后果我们自行负责。 医生签名：患者家属签字：与患者关系： 时间：2017-07-03
护理风险告知书-新版.doc
护理措施风险告知书 科室床号姓名住院号 尊敬的患者/家属 在住院期间，您将会接受一系列医疗护理措施，可能会遇到一些无法预测和无法避免的风险。在此，向您或您的委托人告知如下： 项目内容年/月/日时间患者委托人告知护士使用高危药物（高浓度电解质、肌 松剂、细胞毒化药物等）静脉输液 高危药物时，可能会出现静脉炎和输液不良 静脉输液风险反应，护士会及时给予处理。患者 和家属请不要随便调节输液速度， 出现异常及时告知当班护士。 重危、昏迷、消瘦、长期卧床、特 大手术、截瘫和采取强迫体位的患 压疮发生危险者，是压疮易发人群，医护人员即 （评分<12分 使采取措施的情况下，仍存在发生 急诊<14分） 压疮的可能。一旦发生，护士会进 行精心的护理 跌倒/坠床 由于年龄、精神、疾病、用药等因 发生危险素影响，会导致患者有坠床、跌倒 （评分>45分） 的危险，请配合医护人员采取相应 安全防护，并加强陪护。 导管滑脱危险由于导管多、意识状态、精神等因 （评分>10分） 素影响，会导致患者有导管滑脱 在住院治疗期间，您可能因 口意识不清 口意识清楚，但不配合 口行为不能自控 口其他原因可能出现拔管、摔伤、 保护用具使用坠床等危险，为保护安全，采取用 护理保护用具 口床栏约 口束带口限制肢体活动 这是一项保护患者安全的主要措 施，希望得到您的理解和配合。 您以上的签名标示： 1、您已经了解、同意前面所述的内容 2、您的责任护士对以上情况已向您充分解释。 3、您已获得安全、护理风险的相关信息。 签名：（口患者本人口患方家属口父母口监护人口委托代理人）介绍护士签名：日期/事件：年月日时口 最新文档