脑深部电刺激器对帕金森病多巴反应性和左旋多巴等效剂量的影响_冯涛
#临床研究#脑深部电刺激器对帕金森病多巴反应性和
左旋多巴等效剂量的影响
冯涛,王拥军,李伟,张建国
(首都医科大学附属北京天坛医院,北京100050)
摘要:目的本研究拟探讨慢性双侧丘脑底核脑深部电刺激器(STN-DBS)对患者多巴反应性以及所需多巴胺能药
物剂量的影响。方法选择在我院行双侧S TN-DBS的帕金森病患者共37例。术后持续开机,随访期1年。分别在
术前1周、术后12个月进行急性左旋多巴试验观察左旋多巴的短时程反应。进行国际统一的帕金森病评分量表(UPDRS)运动部分评分,改善率、进入开期的潜伏期、开期持续时间为指标进行术前和术后的比较。在术后12个月
分别在开机和关机的情况下观察达到术前UPDRS评分改善率所需多巴胺能药物的剂量。结果在开机情况下,服
用左旋多巴-苄丝肼后左旋多巴反应的潜伏期缩短,持续时间延长,UPDRS运动部分评分改善率增加,与术前比较
差异显著(P<0.05)。但在关机30min后,急性左旋多巴试验短时程效应的潜伏期、持续时间和UPDRS最大改善
率等与术前相似,无显著差异。开机时,达到术前UPDRS改善率所需的左旋多巴等效剂量比术前降低,差异显著
(P<0.01)。关机时达到术前UPDRS改善率所需的左旋多巴等效剂量比术前略增加,但差异无统计学意义(P>
0.05)。结论持续性双侧S TN-DB S在术后1年内并不改善帕金森病患者对多巴胺能药物的反应性,而可以与多巴
胺能药物产生叠加效应,改善帕金森病症状。
关键词:帕金森病;丘脑底核;电刺激;左旋多巴
中图分类号:R742.5文献标识码:A文章编号:1009-0126(2006)07-0468-03
Effect of bilateral subthalamic nucleus stimu lation on dopa responsiveness
in parkinsonism and levodopa-equivalent dose
FE NG Tao,W ANG Yong-jun,LI Wei,et al
(Be j ing Tiantan hospita l,Beijin g100050,China)
Abstract:Objective To investigate the effect of bilateral subthalamic nucleus stimulation(STN-DBS)on the levodopa responsiveness and the change of levodopa-equivalent dose.Methods Thirty-seven patients with PD who underwent bilateral STN-DBS were assessed1week before and after12months of stimulation.The le vodo-
pa challenge tests were performed to observe the short time course reaction of levodopa.The max improvement
of UPDRS motor scores,the duration and latency of effect were evaluated.The levodopa-equivalent dose that
can achieve the baseline UPDRS motor sc ores was tested with stimulator on or off after12months of stimula-
tio n.Results The STN-DBS increased the magnitude of the levodopa responsiveness significantly with in-crease in duration and decrease in latency of effect with stimulator on.However,with stimulator off there was
no significant difference between the responsiveness before implantation and that after it.With stimulator on
the levodopa-equivalent dose that achieved the baseline of UPDRS motor sc ores was decreased compared with that before implantation.With stimulator off levodopa-equivalent dose did not increase significantly.Conclu-sion The c ontinuous bilateral STN-DBS may not change the responsiveness to levodopa after one year of stim-ulation.
Key words:Parkinson disease;subthala mic nucleus;electric stimulation;levodopa
收稿日期:2006-01-25
作者简介:冯涛,男,1968年7月生,北京市人,副主任医师,博士,从事神经内科专业。
帕金森病患者对于左旋多巴的反应在不断变化,可能与疾病的进展、多巴胺能系统及其受体的变化有关[1]。本研究拟探讨慢性双侧丘脑底核脑深部电刺激器(STN-DBS)对患者多巴反应性以及改善症
状所需多巴胺能药物剂量的影响,观察慢性双侧STN-DBS是否有改变左旋多巴的作用,是否具有神经保护作用延缓帕金森病的进程。
1资料与方法
1.1研究对象选自2002年12月~2003年12月在我院行双侧STN-DBS的帕金森病患者。所有患者均符合下列标准:(1)原发性帕金森病诊断明确,符合英国帕金森病协会脑库帕金森病诊断标准;(2)多巴胺能药物有效,出现疗效减退、剂末效应、异动症、开-关现象;(3)无痴呆,简易智能状态检查表评分在21分以上;(4)无不能耐受手术和麻醉的严重疾病。符合上述标准并进入本研究的共37例,其中男26例,女11例,年龄(61?11)岁,Hoen-Yahr分期(3.1?0.9)期。
1.2方法仿照Benabid方法进行双侧STN-DBS植入术,术后1个月打开刺激器并持续开机,随访期1年。术后由神经内科医生进行药物的调整以及脑深部刺激器参数的调整。顺序是先调节刺激器参数到最佳状态,再根据症状缓解的程度决定是否联合药物治疗以及具体的给药方案。术前评定和随访评定由不参与药物调整和参数调整的2名神经内科医生同时完成,以两人评定结果的平均数作为评定结果。
评定包括两部分。第1部分:分别在术前1周、术后12个月进行急性左旋多巴试验观察左旋多巴的短时程反应。术后患者在随访时分别做开机状态下和关机30min后的急性左旋多巴试验。急性左旋多巴试验仿照Zappia等[2]的方法进行改进,具体如下:试验前晚停服左旋多巴类药物,服用受体激动剂者停服药物48h,试验日晨空腹口服多潘立酮10 mg,进行国际统一的帕金森病评分量表(UPDRS)运动部分评分,30min后口服左旋多巴-苄丝肼(375 mg),服药后30min开始每30min重复进行UPDRS 运动部分评分,同时记录进入开期和关期的时间。以UPDRS改善率、进入开期的潜伏期、开期持续时间为指标进行术前和术后的比较和统计学处理。第2部分:术前1周上午评定服用多巴胺能药物后的最大改善率为基线。在术后12个月分别在开机和关机30min的情况下应用左旋多巴-苄丝肼标准片进行滴定法治疗观察(以左旋多巴等效剂量LEDD 计算),分别计算达到术前UPDRS改善率所需多巴胺能药物的剂量。具体方法:早晨空腹,左旋多巴-苄丝肼标准片1片加蒸馏水200ml制成溶液并充分振荡,从与术前左旋多巴等效剂量开始服用,根据评分调整剂量,以与术前UPDRS评分差值在2分以内为终点,连续3次的等效剂量计算平均值作为术后的左旋多巴等效剂量。
1.3统计学方法观察数值以 x?s表示。术前术后观察数值以t检验进行比较。
2结果
2.1多巴反应性的变化术前给予左旋多巴-苄丝肼375mg进行急性左旋多巴治疗试验,开期的潜伏期为(20.1?
3.5)min,开期为(153.2?5
4.1)min, UPDRS运动部分评分最大改善率为(42.3?8.1)%。术后12个月,在开机情况下,服用左旋多巴-苄丝肼后左旋多巴反应的开期潜伏期缩短为(1
5.3?3.7) min,开期时间延长为(180.2?58.5)min,UPDRS运动部分评分的最大改善率增高为(5
6.4?9.2)%,与术前比较差异有显著性意义(P<0.05)。但关机30 min后,急性左旋多巴试验短时程效应的开期潜伏期(21.2?4.1)min、持续时间(148.2?46.3)min和UPDRS运动部分评分最大改善率[(39.3?
7.3)%]等与术前相似,差异无显著性意义(P>0.05),但有开期潜伏期延长、开期持续时间缩短、UPDRSó评分的最大改善率降低的趋势。
2.2左旋多巴等效剂量的变化术前患者早晨的左旋多巴等效剂量为(204.7?48.4)mg。术后12个月,36例患者中有3例完全停用多巴胺能药物,但这3例患者的脑深部刺激器电压偏高(分别为2.8、2.7、
3.1V),而其他患者刺激器的平均电压为(1.8?0.6)V;18例服用多巴胺受体激动剂和复方多巴,15例服用复方多巴[左旋多巴-苄丝肼和(或)左旋多巴-卡比多巴]。开机时,达到术前UPDRS改善率所需的平均左旋多巴等效剂量为(105.3?
37.5)mg,比术前降低,差异有显著性意义(P< 0.01)。关机时达到术前UPDRS改善率所需的左旋多巴等效剂量为(224.6?57.3)mg,比术前略增加,但差异无显著性意义(P>0.05)。
3讨论
多巴反应性包括左旋多巴的短时程反应(shor-t duration response to levodopa)和左旋多巴的长时程反应(long-duration response to levodopa)。长期服用多巴胺能药物后出现的疗效减退和异动症是短时程反应发生变化的表现。脑深部刺激器对这种左旋多巴短时程反应的影响对评价脑深部刺激器的疗效和研究其作用机制十分重要,特别是以怎样的机制和多巴胺能药物共同缓解帕金森病的症状以及是否影响帕金森病的进程。Zappia等[2]应用急性左旋多巴试验
评价多巴胺能反应性。本研究应用改良的方法,将左旋多巴-苄丝肼的剂量标准化,而不是采用Moro 等[1]根据各患者以往剂量为基准的剂量确定方法。
Moro等[1]发现慢性持续STN-DBS可改善左旋多巴的短时程反应的程度,但不影响开期的潜伏期和开期的时间。本研究发现在开机情况下,服用左旋多巴-苄丝肼后左旋多巴反应的潜伏期缩短,持续时间延长,UPDRS的最大改善率增高,与术前比较差异显著。我们的研究结果与Moro等[1]的结果相同的地方在开机时可改善左旋多巴反应的最大程度,不同在于左旋多巴起效的潜伏期和时程。Kumar 等[3]和Nutt等[4]两项研究发现慢性STN-DBS可以改善关期UPDRS运动评分60%,脑深部电刺激器与左旋多巴有叠加和协同的作用,因此可以解释在服用同样剂量的复方多巴后,由于基础评分改善可以比未手术前迅速进入开期,开期延长,UPDRS最大改善率提高等。而本研究发现在应用慢性双侧STN-DBS治疗1年后,关机30min后,急性左旋多巴试验短时程效应的潜伏期、持续时间和UPDRS最大改善率等与术前相似,无显著差异。提示STN-DBS 未改变左旋多巴的反应性,而是提高关期和开期的运动功能的基线,与复方多巴产生叠加效应。
慢性STN-DB S治疗与左旋多巴的协同和叠加作用有一定的病理生理基础。因为丘脑底核的过度兴奋与帕金森病的发病有关。研究发现左旋多巴和多巴胺受体激动剂能抑制丘脑底核的过度兴奋从而减轻帕金森病的症状。双侧STN-DBS也可以直接抑制丘脑底核的过度兴奋[5]。因此STN-DBS和多巴胺能药物具有协同作用。但本研究未发现STN-DBS 对多巴胺能药物的作用产生直接影响,因为关机后患者对多巴胺能药物反应性无显著和明确改变。
慢性STN-DBS术后1年在关闭脑深部电刺激器后,左旋多巴反应性没有降低,提示这种慢性刺激可能有延缓多巴反应性降低的作用。该结果与Moro 等[1]的结果一致,提示慢性STN-DB S能改变左旋多巴治疗的有效阈值,改变了多巴胺能系统的可塑性。另一方面关机时达到术前UPDRS改善率所需的左旋多巴等效剂量与术前略增加,但差异无统计学意义。该结果提示在慢性持续的丘脑底核刺激术后,病情的进展被延缓。Garcia等[5]认为丘脑的过度兴奋可能对基底节产生神经毒性,而通过脑深部电刺激器调控丘脑底核可以阻断谷氨酰胺能的释放从而抑制这种神经毒性,这可能是慢性持续脑深部电刺激器的神经保护作用的机制。本研究从关机达到术前UPDRS改善率所需的左旋多巴等效剂量这一指标没有增加,也进一步提示慢性持续的STN-DBS可能具有一定的神经保护作用。但近期Hilker等[6]的研究发现应用18F-dopa PE T观察慢性持续STN-DB S 后帕金森病的进展过程与自然病程无显著差异。分析这些结果的差异可能与采用不同的观察指标以及观察时间不同有关。
慢性STN-DBS开机时显著降低剂量,意义在于减少异动。本研究发现开机时,达到术前UPDRS改善率所需的左旋多巴等效剂量比术前降低,差异显著。Molinuevo等[7]发现双侧STN-DBS可以减少左旋多巴的剂量达80.4%,关期减少89.7%。Varma 等[8]发现双侧STN-DB S能减少无药治疗下的UPDRS ó的61%。减少多巴胺受体激动剂阿扑吗啡达68.9%。Moro等[1]认为在STN-DBS术后所需左旋多巴类药物的剂量减少有助于减轻异动症。
综上所述,本研究结果提示慢性双侧STN-DB S 可以改善帕金森病患者的症状,所需多巴胺能药物剂量减少,但在术后1年并不改善帕金森病患者对多巴胺能药物的反应性,而可以与多巴胺能药物协同产生叠加效应改善帕金森病症状。
参考文献:
[1]Moro E,Ess eli nk RJ,Benabid AL,et al.Response to levodopa in
parkinsonian patients with bilateral subthalamic nucleus s ti mulati on [J].Brai n,2002,125:2408-2417.
[2]Zappia M,M ontes anti R,Colao R,et al.Shor-t term levodopa test as-
sessed by movement ti me accurately predicts dopami nergic responsive-ness i n Parkins on.s di seas e[J].Mov Disord,1997,12:103-106. [3]Kumar R,Loz ano A M,Kim YJ,et al.Double-blind evaluati on of
subthalamic nucleus deep brai n s ti mulati on in advanced Parkins on.s dis ease[J].Neurology,1998,51:850-855.
[4]Nutt JG,Rufener SL,Carter J H,et al.Interacti ons between deep
brain s ti mulati on and levodopa in Parkinson.s disease[J].Neurology, 2001,57:1835-1842.
[5]Garcia L,D.Alessandro G,Bioulac B,et al.Hi gh-frequency s timula-
tion in Parki nson.s disease:more or less[J]?Trend Neurosci,2005, 28:208-216.
[6]Hilker R,Port man AT,Voges J,et al.Disease progressi on continues
i n patients with advanced Parki nson.s di sease and effective subthalamic
nucleus stimulation[J].J Neurol Neuros urg Psychiatry,2005,76:1217-1221.
[7]Molinuevo J L,Valldeoriola F,Tolosa E,et al.Levodopa withdrawal
after bi lateral subthalamic nucleus s ti mulation in advanced Parkins on disease[J].Arch Neurol,2000,57:983-988.
[8]Varma TR K,Fox SH,Eldridge PR,et al.Deep brain stimulation of
the s ubthala mic nucleus:effec tiveness in advanced Parkins on.s disease patients previousl y reliant on apomorphine[J].J Neurol Neurosurg Psy-chiatry,2003,74:170-174.
(本文编辑:马卫东)
《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识(第二版)》(2020)要点
《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识（第二版）》 （2020）要点 帕金森病（PD）是一种以震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍为主要表现的中老年神经系统退行性疾病。早期PD的药物治疗显效明显，但经长期口服药物治疗后，逐渐出现疗效减退及运动并发症。脑深部电刺激术（DBS）于20世纪70年代出现，是在脑内核团或特定脑区植入刺激电极，通过脉冲电刺激调控相关核团或脑区的功能，达到改善症状的目的。1987年，法国Benabid将DBS应用于运动障碍性疾病的治疗，至今已逾30年。该疗法于1998年在我国首次使用，目前在国内已得到广泛开展。 DBS疗法可显著改善PD患者的运动症状，提高患者的生命质量。随着我国老龄人口的增长，需要接受DBS疗法的患者将进一步增加。 一、患者的选择 （一）PD的诊断 原发性PD的诊断符合我国2016年发布的《中国帕金森病的诊断标准》，或符合2015年国际帕金森病及运动障碍学会（MDS）原发性PD的诊断标准。
（二）适应证和禁忌证 1. 原发性PD，或者遗传性PD、各种基因型PD，对复方左旋多巴反应良好。 2. 药物疗效已显著减退，或出现明显的运动并发症影响患者的生命质量。 3. 出现不能耐受的药物不良反应，影响到药物疗效。 4. 存在药物无法控制的震颤。 5. 除外严重的共存疾病：（1）有明显的认知功能障碍。（2）有严重（难治性）抑郁、焦虑、精神分裂症等精神类疾病。（3）有医学共存疾病影响手术或 生存期。 （三）术前评估 DBS术前需进行系统评估，评估PD患者的运动症状、运动并发症、非运动症状、生活能力等要素。
（四）手术时机 1. 病程：原则上，病程≥5年的PD患者建议行DBS手术治疗。病程＜5年，但符合原发性PD临床确诊标准的患者，手术适应证明确，建议病程放宽至４年。以震颤为主的PD患者，经规范的药物治疗震颤改善不理想且震颤严重，影响患者的生命质量，经过评估后建议放宽至3年。 2. 病情严重程度：有“开关”现象的症状波动患者，关期的HoehnYahr 分期为2.5～4.0期可以考虑手术治疗。 3. 年龄：手术患者年龄通常＜75岁，若患者身体状态良好，建议适当放宽年龄限制。 二、手术治疗 （一）手术团队 （二）靶点选择 （三）手术步骤 三、术后管理
2020中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识(第二版)解读
2020中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识（第二版） 解读 2012年第一版《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》发布，对于规范我国DBS的手术开展起了重要作用。随着国内外相关指南的更新，人们对脑深部电刺激（DBS）治疗帕金森病（PD）有了新的认识，《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识（第二版）》于2020年发布。 此版共识是在国家“十三五”课题支持下，由27所医院、5大领域、39位专家共同完成，与旧版相比，新版内容更丰富、更全面、更前沿。 共识正文分为四部分： 患者选择：更精准、更科学、更人性化； 手术治疗：步骤描述更详细具体，增加靶点选择指导； 术后管理：涉及药物、程控、康复、护理及患者教育；
并发症预防及处理：增加对DBS相关并发症预防、处理的建议，包括手术、硬件、刺激相关并发症。 此外，第二版专家共识包含3个附录： 附录1术前评估：详细介绍评估内容及应用量表，涉及左旋多巴反应性评测、头颅结构的影像学检查、神经功能障碍的整体评估、Hoehn-Yahr分期、运动并发症评估、认知功能评测、神经心理评估、自主神经功能评测、其他非运动症状评估、生活质量和日常生活能力评估、服药情况和左旋多巴等效剂量换算等； 附录2手术步骤和靶点精准定位：对术前准备阶段、电极植入阶段、植入延伸导线和脉冲发生器及靶点坐标的影像学定位、入颅点及植入电极的角度轨迹、MER辅助靶点功能定位进行详细规范，有助于更好地指导外科进行手术； 附录3术后药物管理：包括DBS术后不同阶段的药物治疗建议、DBS术后药物治疗与程控关系、DBS术后药物调整次序和原则。 手术治疗 1. 手术团队
新版专家共识阐述了建立团队的必要性，在神经内外科、心理科和精神科的基础上，增加了康复科、影像科和麻醉科（必要时）。 （1）为了判断是否适合手术、手术的风险与近远期疗效以及确定最佳手术靶点，有必要建立一支DBS团队。 （2）团队至少由神经内、外科医生组成，必要时还应包括内科、心理科、精神科、康复科、影像科及麻醉科医生或相关技术人员等。 2. 靶点选择 此部分为新版专家共识新增内容。靶点选择是手术治疗的重要一环，共识指出，不同靶点总体有效，各有侧重，可根据患者需要、治疗目的进行选择。 位于基底节环路的丘脑底核（STN）、苍白球内侧核（GPi）是最常用靶点。两者均能改善PD的运动症状，在改善药物波动引起的运动障碍症状和提高生活质量方面同样有效。 STN-DBS在减少多巴胺能药物方面更有效； GPi-DBS对异动症的改善可能优于STN；
脑深部电刺激置入术
脑深部电刺激置入术护理 （一）概念 脑深部电刺激置入术是通过立体定向技术及神经电生理记录技术准确标定脑内的相关核团，将一根非常柔软的电极放置于靶点，外接一个电刺激程控器和电源，通过体外遥控调整高频刺激参数，抑制相应脑区异常活动的神经元，从而达到全面控制症状的目的。 （二）护理措施 术前护理 1、病情评估详细了解起病时间和起病形式、首发症状；观察意识、瞳孔及生命体征；评估有无神经功能受损。 2、一般护理鼓励患者采取主动舒适的卧位，维持和培养自己的业余爱好，积极进行床旁、房间内运动，鼓励患者生活自理。指导患者家属挟制进行肢体功能活动。 3、饮食护理给予低盐、低脂、低胆固醇、适量优质蛋白质的清淡饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物，避免刺激性食物，戒烟、酒、槟榔等。 4、症状护理仔细倾听患者的主诉，了解并尽量满足患者的需要，教会患者用手势、字、画等表达自己的需求。有吞咽困难者应取半卧位进食，予流质或半流质饮食，进食时速度宜慢，必要时给予鼻饲流质饮食。鼓励患者进行鼓腮、撅嘴、吹吸等动作以锻炼和改善面部表情，锻炼面肌。 5、用药护理帕金森病药物治疗均存在长期服药后疗效减退、不良反应明显等特点，应指导患者及家属认真观察及记录用药情况（药名、剂量、时间、症状缓解的时间）、副作用出现的时间、类型、次数及有无精神症状等，以便医师能合理调整用药方案，避免患者及家属盲目用药。手术前3天遵医嘱将口服药逐渐减量，至手术前1天完全停药，以免药物影响掩盖症状，影响术中对效果的观察。 6、心理安抚与健康教育鼓励患者及家属正确面对帕金森病的病情变化与形象改变，合理解释相关知识，鼓励患者树立信心，积极配合治疗；与患者及家属共同探讨合理用药及护理措施，以争取达到最佳疗效。 7、做好安全防护，活动时注意防跌倒、坠床、烫伤等意外，静止性震颤、肌强直时应拉好床档，尽量避免使用约束带。 术后护理 1、密切观察病情密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度的变化，
帕金森病患者脑深部电刺激术后麻醉恢复期常见并发症分析要点
(3):183-187.DOI:10.3969/j.issn.1007-9688.2011.03.006. [11]张波,闫雪莲,王秋梅,等.重视老年人多重用药问题[J].中华 老年医学杂志,2012,31(2):171-174.DOI:10.3760/cma.j.issn. 0254-9026.2012.02.024. [12]闫雪莲,刘晓红.解读评价老年人不适当用药的标准:2012修 订版Beers标准[J].临床药物治疗杂志,2013,11(2):44-47. DOI:10.3969/j.issn.1672-3384.2013.02.008. [13]American Geriatrics Society2015Beers Criteria Update Expert Panel.American Geriatrics Society2015Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults[J].J Am Geriatr Soc,2015,63(11):2227-2246.DOI:10.1111/jgs. 13702. [14]Hanlon JT,Schmader KE,Samsa GP,et al.A method for assessing drug therapy appropriateness[J].J Clin Epidemiol,1992,45(10): 1045-1051. [15]Hanlon JT,Schmader KE.The Medication Appropriateness Index at20:Where It Started,Where It Has Been,and Where It May Be Going[J].Drugs Aging,2013,30(11):893-900.DOI:10.1007/ s40266-013-0118-4. （收稿日期：2016-03-11） （本文编辑：张莉） 帕金森病患者脑深部电刺激术后麻醉 恢复期常见并发症分析 王会文张雪梅侯春梅房辉吕玉梅韩如泉 【摘要】目的探讨帕金森病患者脑深部电刺激术后麻醉恢复期常见并发症的发生情况。方法对869例帕金森病行脑深部电刺激术的患者麻醉恢复期并发症发生情况进行回顾性分析。结果患者麻醉恢复期的中位苏醒时间为15（0～30）min。869例帕金森病患者并发症发生情况：高血压133例（15.3%），心律失常99例（11.4%），苏醒期躁动76例（8.7%），呼吸道梗阻24例（2.8%），术后恶心呕吐（PONV）18例（2.1%），低氧血症17例（2.0%），疼痛10例（1.2%），苏醒延迟 10例（1.2%），寒战3例（0.3%），低血压1例（0.1%）。1种并发症的发生率为26.8%（233/869），≥2种并发症的发生率为9.9%（86/869），总并发症发生率为36.7%（319/869）。患者转出麻醉恢复室时改良Aldrete评分情况：≥9分849例（97.7%），≤8分20例（2.3%）。结论帕金森病行脑深部电刺激术患者麻醉恢复期并发症有特殊性，要保持循环稳定、防止呼吸系统并发症和误吸的发生，针对性预防治疗可减少并发症发生率，改善预后。 【关键词】帕金森病；手术后并发症；电刺激；麻醉恢复期；回顾性研究 Analysis on common complications during anesthesia recovery period after deep brain stimulation in patients with Parkinson disease Wang Huiwen,Zhang Xuemei,Hou Chunmei,Fang Hui,Lyu Yumei,Han Ruquan.Department of Anesthesiology,Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing100050,China Corresponding author:Han Ruquan,Email:ruquan.han@https://www.wendangku.net/doc/1e3051469.html, [Abstract]Objective To investigate the common complications during anesthesia recovery period after deep brain stimulation in patients with Parkinson disease.Methods The complications during anesthesia recovery period after deep brain stimulation in869patients with Parkinson disease were retrospectively analyzed.Results The median recovery time during anesthesia recovery period was 15(0－30)min.The complications of869patients with Parkinson disease were hypertension in133 cases(15.3%),arrhythmia in99cases(11.4%),agitation in recovery period in76cases(8.7%), respiratory obstruction in24cases(2.8%),postoperative nausea and vomiting(PONV)in18cases(2.1%), hypoxemia in17cases(2.0%),pain in10cases(1.2%),delayed emergence in10cases(1.2%),shivering in3cases(0.3%),and hypotension in1case(0.1%).The incidence of1complication was26.8% (233/869),the incidence of≥2complications was9.9%(86/869),and the total incidence of DOI：10.3760/cma.j.jssn.1673-4904.2016.10.012 作者单位：100050首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科 通信作者：韩如泉，Email：ruquan.han@https://www.wendangku.net/doc/1e3051469.html,
肌张力障碍脑深部电刺激疗法中国专家共识
肌张力障碍脑深部电刺激疗法中国专家共识 肌张力障碍是位列帕金森病、原发性震颤之后的第三大运动障碍疾病，致残率高并可严重影响患者的生命质量。传统肌张力障碍的定义为：一种不自主、持续性肌肉收缩引起的扭曲、重复运动或姿势异常的综合征。近年来，随着学界对疾病认识的深入，肌张力障碍的定义已更新为：一种由肌肉不自主间歇或持续性收缩所导致的异常重复运动和（或）异常姿势的运动障碍疾病；异常重复运动及异常姿势呈现扭曲样、模式化特点，可合并震颤；随意动作可诱发或加重不自主动作及异常姿势，伴有“溢出”肌肉的激活。肌张力障碍作为不自主运动的形式，还可伴有以下特征：不自主运动、动作特异性、缓解技巧或策略（感觉诡计）（sensory tricks or gestes antagonistes）、镜像肌张力障碍、零点、溢出或泛化、肌张力障碍性震颤。其治疗策略的制定主要依据病因学分类及临床特征。 以往，肌张力障碍根据起病年龄（早发型、晚发型）、症状分布（局灶型、节段型、多灶型、偏身型、全身型）以及病因（原发性或特发性、肌张力障碍叠加、遗传变性病、发作性肌张力障碍、继发性或症状性）进行临床分型。其中原发性肌张力障碍指不伴其他潜在病理改变的单纯型肌张力障碍；继发性指伴有已知其他神经系统疾病或损伤的肌张力障碍。由于该分类的局限性，2013年以后学界普遍接受以临床特征及病因两大主线为基础的新分类法。按临床特征分类包括：发病年龄（婴幼儿期、儿童
期、青少年期、成年早期、成年晚期）、症状分布（局灶型、节段型、多灶型、偏身型、全身型）、时间模式[包括疾病进程（稳定型、进展型）和变异性（持续型、动作特异型、发作型、日间波动型等）]、伴随症状（单纯型、复合型、复杂型）。按照病因学分类包括：神经系统病理性（有神经系统退行性病变证据、有结构性病变证据、无神经系统退行性病变或结构性病变证据）、遗传或获得性、特发性。 需要特别指出，现有的脑深部电刺激术（deep brain stimulation，DBS）治疗肌张力障碍的长期疗效和安全性高级别临床研究证据中，患者的纳入标准大多依据2013年之前的病因分类方法。为忠于原文献，在引用相关结果时，本共识沿用了传统分类方法。但是，在之后的适应证阐述中本共识采用新的分类方法进行说明。新分类中，临床特征表现为单一肌张力障碍伴或不伴震颤（单纯型）的遗传性或特发性肌张力障碍可认为等同于传统分类的“原发性肌张力障碍”。 DBS被认为可改善肌张力障碍患者的重复运动、异常姿势和慢性疼痛，提高患者的生命质量，对预防由于长期重复运动及姿势异常而继发的肌肉挛缩、肌腱关节畸形亦有作用。2003年，DBS疗法相继被欧盟以及美国食品与药物管理局（Food a n d Drug Administration，FDA）批准用于治疗肌张力障碍。2002年，我国首次将DBS疗法用于治疗肌张力障碍患者，并于2003年在美国立体定向及功能神经外科学会年会上报告。2016年，国家食品药品监督管理总局（China Food a n d Drug
脑深部电刺激治疗帕金森病作用机制
脑深部电刺激治疗帕金森病作用机制的探讨 王尔松，季耀东，胡锦，王晨，姚慧斌，呼建文，江澄川 【摘要】目的从蛋白组学的角度探索脑深部电刺激（DBS）与毁损术治疗帕金森病的机制是否类同。方法采用荧光差异凝胶电泳（DIGE）技术，测定3例行双侧丘脑底核DBS治疗的帕金森病病人脑脊液中蛋白，在手术前（未干预组）、手术7d后但未刺激前（微毁损组）和刺激1周后（DBS组）的表达变化。另留取3例非中枢系统疾病病人的脑脊液蛋白作为正常对照组。结果未干预组和微毁损组、未干预组和DBS组、微毁损组和DBS组的组间比较分别发现14、18和13个明显差异蛋白点。除3个蛋白点外，未干预组和微毁损组与未干预组和DBS组的组间蛋白差异点完全不同；且在这3个相同的蛋白点中，两个蛋白点呈相反方向表达。结论结果初步提示DBS与毁损术治疗帕金森病的机制不相同。 【关键词】帕金森病；脑深部电刺激；毁损术 中图分类号：R742.5文献标志码：A文章编号：1009-122X（2012）03-0107-03 Study of mechanisms of deep brain stimulation for Parkinson's disease Wang Ersong1,Ji Yaodong1,2,Hu Jin2,Wang Chen2,Yao Huibin1,Hu Jianwen3,Jiang Chengchuan1,2 1.Department of Neurosurgery,Jinshan Hospital,Fudan University,Shanghai200540,China; 2.Department of Neurosurgery, Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai200040,China; 3.Research Center for Proteome Analysis,Shanghai Institutes for Biological Sciences,Chinese Academy of Sciences,Shanghai200031,China Abstract:Objective To study similarities and differences in mechanisms between deep brain stimulation(DBS)and lesioning operation for Parkinson's disease(PD)from the perspective of proteomics.Methods The proteins in the cerebrospinal fluids were assayed before operation(nonintervention group),the7th day after operation with no stimulation(slightly-lesioned group),and1week after stimulation(DBS group)respectively,in3patients with PD who had undergone bilateral subthalamic nucleus DBS.And the cerebrospinal fluid proteins taken from3patients with non-central nervous system diseases served as normal control group. Two-dimensional difference gel electrophoresis(DIGE)technique was used to determine the protein change.Results There were14, 18,and13significantly altered protein spots between nonintervention group and slightly-lesioned group,nonintervention group and DBS group,slightly-lesioned group and DBS group respectively.Within these altered protein spots from nonintervention/slightly-lesioned groups and nonintervention/DBS groups,there were only three identical protein spots in paired groups,of which two were regulated in different ways.Conclusions Our preliminary results suggest that the role of DBS for PD is probably different from that of lesioning. Key words:Parkinson disease;deep brain stimulation;lesioning operation 脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）因安全、可逆、效果好等优势，已逐步取代丘脑核团毁损术，成为外科治疗帕金森病的首选，但其作用机制目前仍不清楚[1]。在临床治疗过程中，DBS开启前常发生“微毁损效应”，其发生机制与毁损术相似。因此，监测微毁损后和DBS后有效指标可初步判断DBS治疗机制是否与毁损术类同。蛋白质浓度和结构的变化往往是疾病发生或治疗干预的结果，监测蛋白质可揭示疾病发生或治疗干预的内在机制[2-3]。因此，本研究采用荧光差异凝胶电泳（difference gel electrophoresis，DIGE）技术，测定脑脊液中的蛋白在手术损伤（微毁损）后和DBS后的变化，初步探讨DBS治疗的可能机制，现报道如下。 1对象与方法 1.1研究对象收集复旦大学附属华山医院神经外科收治的3例行双侧丘脑底核DBS治疗帕金森病病人的脑脊液作为研究组，另取3例非中枢系统疾病病人的脑脊液作为正常对照组。两组病人的年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。 1.2方法 1.2.1DBS手术指征：参照Benabid[4]制定的筛选标准。先进行植入电极（Model3389，Medtronic Inc， 基金项目：上海市科委基金资助（编号：04dz14005；10140903500）；上海交通大学基金资助（编号：YG2010MS40） 作者单位：200540上海，复旦大学附属金山医院神经外科（王尔松、季耀东、姚慧斌、江澄川）；200040上海，复旦大学附属华山医院神经外科（季耀东、胡锦、王晨、江澄川）；200031上海，中国科学院上海生命科学院蛋白质组研究分析中心（呼建文） 通讯作者：江澄川，Email：jiangcc1987@https://www.wendangku.net/doc/1e3051469.html, ·临床研究·
脑深部电刺激术
脑深部电刺激 脑深部电刺激简介 脑深部高频电刺激(DBS)已经发展成为传统的立体定向功能神经外科中常用的毁损手术的替代方法。DBS已经证实是一种有效的方法，由于它具有可逆性和可调性的特点，大大降低了手术的致残率。这种手术方法最开始应用于治疗运动障碍病，常选用的几个靶点位置为丘脑、苍白球和丘脑底核。现在DBS已经拓展到癫痫、肌张力障碍和丛集性疼痛等其他适应症;最近还用于治疗强迫症、抽动秽语综合征和抑郁症等精神障碍性疾病。DBS最近还用于其它疾病的试验治疗中，这些疾病将来可能成为新的适应症。DBS的作用机制很复杂，可能包括细胞放电的抑制，神经递质的耗竭，阻断或兴奋抑制性环路进而功能性阻滞，在刺激部位产生类似毁损的效应等。在动物模型中已经证实高频电刺激丘脑底核可以产生神经保护作用，但在帕金森患者还没有得到验证。科技的发展将会不断提高和改进高频电刺激的效果，并且在将来拓展到新的靶点和新的适应症。 脑深部电刺激的作用机制 尽管DBS 正在被越来越多地用于临床治疗，但它的作用机制尚不十分清楚，最简单的解释是根据最基本的电生理原理，DBS 通过刺激兴奋电极触点周围的神经突触或细胞体，增加刺激部位的突触投射，如最初人们刺激脑室周围灰质中的下行痛觉抑制通路来治疗顽固性疼痛。 随着DBS 在外科治疗中的广泛应用，也使人们对其作用机制研究的兴趣不断增加。目前对DBS 作用机制的研究主要集中在兴奋和抑制的双向作用。 脑深部电刺激(DBS)的适应症 帕金森 癫痫 扭转痉挛 运动障碍病 丛集性头痛 强迫症 抑郁症 肥胖和厌食 脑深部电刺激DBS的临床应用前景
高频电刺激是一种有效的外科手术工具，它可应用于许多不同的脑内结构，也可以用于不同的适应症。它的低致残率和可逆性允许我们将该技术应用于毁损方法无法尝试的靶点和疾病。这并不是说未经过仔细评估就把该方法应用病人是公正的，该方法应用前必须彻底地调查其优缺点，遵循很高的伦理学标准，尤其要在动物实验的基础上才能应用病人。 特别是在精神疾病领域，必须记住的是精神外科在西方国家因为一些无法控制的错误操作而被禁止。高频电刺激提供了一种新的方法，而且这种精神外科的第二次机会已经被认识到了，千万不要再被不合理的操作方法所破坏。 未来五年展望 在技术发展和科学进步的步伐突飞猛进的时代，未来的前景是很难预测的。但很明确的是，随着纳米技术的出现和功能影像揭示的神经生理学知识的增加，高频电刺激必将应用于更加广泛的领域。这将包括弥补功能丧失患者的某些缺陷。与此同时，药物研发的不断进展可能会取代一些当前DBS的适应症，就像左旋多巴曾经取代了治疗帕金森病的立体定向毁损手术;但将来的一段时间内，高频电刺激作为帕金森病的主要治疗方式之一仍然是不可替代的。 DBS是目前多学科关注的重要领域 DBS的可逆性和适应性是这种手术方法成功的主要原因。DBS的另一个优点是致残率低，例如，可以同期进行完全对称的双侧手术，而双侧同期射频毁损手术几乎是不可接受或者至少是危险的。DBS这些积极的因素允许我们大胆创新去寻找新的和更深的脑内靶点，如STN和PPN以及尝试新的适应症。 取得初步的临床研究结果后，申请DBS疗法合法的用于新的适应症还需要随机、双盲的临床实验。DBS可以根据设计的研究方案打开或关闭电刺激，这样方式可以更好的对比临床效果，而其他疗法不具备这一特点。与不可逆的手术(如采用毁损手术，移植手术或转基因细胞植入)相比，以刺激为主要治疗方式的DBS 疗法可以很方便的进行双盲评估，而不可逆手术的假性对照手术本身就存在伦理问题的争议。 目前阶段我们可以做出第二个结论：在过去5年(2002-2007)的临床经验已经证明高频电刺激是一把“灵活的手术刀”，它能够应用于各种各样可以作为潜在靶点的部位，并且能够为探针去评估该疗法在基于理性思维的新适应症的效果。
脑深部电刺激治疗药物难治性癫痫的研究进展
四综述四 DOI:10.3760/cma.j.issn.2095?7041.2015.05.022作者单位:200002上海,上海交通大学医学院附属仁济医院功 能神经科 通信作者:周洪语,Email:iamrains@https://www.wendangku.net/doc/1e3051469.html, 脑深部电刺激治疗药物难治性癫痫的研究进展 杨骐 周洪语 【摘要】 目的 总结脑深部电刺激(DBS)治疗药物难治性癫痫的效果及研究现状三方法 使用关键词 deep brain stimulation”二 epilepsy”在PubMed二Ovid Medline 数据库查阅2000 2014年国外有关DBS 治疗药物难治性癫痫的文献,进行归纳总结三结果 DBS 治疗癫痫的机制可能为电刺激大脑深部组织结构,调节大脑整体或局部电活动从而达到抗癫痫目的三基础与临床研究中常选择电刺激丘脑前核二海马二丘脑中央中核二尾状核等核团,可用于治疗全面性癫痫二多灶性癫痫二不能耐受传统手术及致痫灶位于功能区而无法切除的癫痫患者等三与传统切除性手术相比,DBS 治疗药物难治性癫痫具有微创二可逆二可调节二安全性高二术后并发症少等优点三结论 对于不适合传统切除性手术的药物难治性癫痫患者,DBS 可明显减少患者的发作频率,疗效值得肯定三 【关键词】 癫痫; 脑深部电刺激; 靶点 Research progress on deep brain stimulation in the treatment of epilepsy Yang Qi ,Zhou Hongyu.Department of Functional Neurosurgery ,Renji Hospital ,School of Medicine ,Shanghai Jiao Tong University ,Shanghai 200002,China Corresponding author :Zhou Hongyu ,Email :iamrains@https://www.wendangku.net/doc/1e3051469.html, 【Abstract 】 Objective To summarize the effects of deep brain stimulation(DBS)in the treatment of refractory epilepsy.Methods Engaged in reading foreign references in recent years from 2000to 2014,with the key words of "deep brain stimulation,epilepsy",which are related to deep brain stimulation for epilepsy at Pubmed and Ovid Medline database.Results The mechanism of DBS to prevent seizures is probably regulating cortical electric activities by stimulation of brain structures.Animal and clinical studies have stimulated anterior nucleus of the thalamus,hippocampus,centromedian nucleus,caudate nucleus and other sites,which are used to decrease seizures.Patients who have general seizure,multifocal nature of the ictal onset or not candidates for resective treatment are suitable for https://www.wendangku.net/doc/1e3051469.html,pared with the resective surgery,DBS has many advantages,such as relative noninvasive,reversibility,high safety,alterable parameters and less complications.Conclusions DBS is a promising approach to prevent seizures for the patients who have refractory epilepsy but not candidates for resective surgery. 【Key words 】 Epilepsy; Deep brain stimulation; Target 癫痫患者在应用抗癫痫药物系统治疗后仍难以控制癫痫发作,称为药物难治性癫痫三针对这类患者,外科手术切除致痫灶可缓解大部分患者的症状,但还有一些患者不适合常规手术治疗,如致痫灶位于大脑重要功能区二多灶性癫痫二患者无法耐受手术等,在这些情况下神经电调控技术如脑深部电刺激(deep brain stimulation,DBS)二迷走神经刺激等为难治性癫痫患者的治疗提供了新的选择三 DBS 属神经电调控技术,已广泛应用于治疗帕金森病二 扭转痉挛等运动障碍性疾病,目前也用于难治性癫痫二强迫症等治疗三DBS 通过立体定向技术将电极植入脑深部组织, 通过一定频率和强度的电流刺激,调节脑组织的功能活动从而达到治疗目的三DBS 设备主要包括植入深部脑组织的电极与埋藏在胸前皮下的脉冲发生器,两者通过走行于皮下隧道的导线相连三 1 DBS 治疗癫痫的相关机制 痫性放电通常可沿以下解剖环路进行传播:(1)皮质丘脑环路,痫性放电从皮质运动区传向尾状核,再传向苍白球和丘脑;(2)乳头体环路,痫性放电从丘脑前核传向乳头体,再传向脑干;(3)Papez 环路,痫性放电从海马通过穹窿传向乳头体再到丘脑前核,继而传向扣带回,最后传回海马形成环路三若以上环路被痫性放电反复激动,临床上会出现癫痫发作[1]三Zumsteg 等[2]在研究中发现,刺激某些脑深部核团可以引起特定区域脑皮质电活动的改变(皮质反应),如刺激一侧丘脑前核可在同侧颞叶外侧皮质二岛叶二扣带回记录到皮质反应;刺激一侧丘脑背内侧核可在同侧眶额回二额叶内侧和外侧记录到皮质反应;刺激一侧丘脑中央中核则记录到同侧大脑半球广泛的皮质反应三DBS 通过刺激环路中的核团,调节干扰该核团的生理功能,影响大脑局部或整体的电活动,从而达到治疗难治性癫痫的目的三2 DBS 治疗癫痫的常用靶点 在基础和临床研究中,常选用Papez 环路中的结构如丘