跟师医案记录

第四批院级老中医药专家学术经验继承工作

医案记录（一）（跟师□独立□）

患者姓名：赵毅凡性别：男出生日期：2001.7.11

就诊日期：2013-11-1 初诊、复诊发病节气：立冬前

主诉：剧烈活动后出现右髋部疼痛，活动受限3天。

现病史：患儿3天前玩耍后出现右髋部疼痛、活动受限、跛行。休息后未见明显缓解，为求进一步诊治，患儿被其家属带来我院就诊，门诊以“右侧髋关节滑膜炎”之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无恶心呕吐，食纳可，小便色黄，大便正常。

既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。未婚，父母体健，否认家族遗传病史。

过敏史：否认食物、药物等过敏史。

体格检查：望、闻、切

神色形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。

声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。

皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌质红稍暗，苔薄白。

脉象：脉细弦。

头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。

胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：双上肢、脊柱及左下肢未查及异常。骨盆倾斜。右下肢查体：右腹股沟区稍肿，皮温稍高，压痛（+），右髋关节活动受限，右下肢较左下肢长约3cm，不能下蹲，行走跛行，右侧“4”字试验（+），旋转屈髋试验（+），患肢远端感觉及血运正常。

前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便正常，小便清亮。

体格检查：T 36.7 ℃ P 100次/分 R 22次/分 Bp110/70mmHg G 40 Kg 患儿青少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：100次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。双上肢、左下肢、脊柱及骨盆查体未见异常，右下肢查体详见专科情况。舌质淡，苔薄白，脉弦。

辅助检查：X线片：双髋关节正位片未见明显骨质及结构改变。

中医诊断：痹病

证候诊断：气滞血瘀证

西医诊断：右髋关节暂时性滑膜炎

治法：1.入院积极完善相关检查；

2.患肢皮肤牵引制动，局部外敷药、理疗；

3.治法：活血化瘀舒筋活络消肿止痛；

4.抗炎止痛、对症等治疗；

5.指导患者进行康复训练。。

处方：活血通络汤加减

当归5.0 赤芍7.0 桃仁4.0 苏木5.0 川牛膝5.0 川芎

5.0 透骨草

6.0 乳香5.0 没药5.0 泽兰5.0 生地5.0

复诊：给予和血通络汤4剂，每日一剂，水煎早晚分服，4天一疗程，并嘱其卧床休息，患肢下肢牵引带制动，禁止下地负重，一疗程后已不跛行，步行时右髋部疼痛基本消失，“4”字试验(+-),旋转屈髋试验（+-），双下肢等长，继续服用本方四剂巩固疗效，两疗程后诸症均消失，“4”字试验(-),旋转屈髋试验（-），双下肢等长。

心得体会：该病为髋关节局部气血受损，经络阻滞，气血运行不畅，不通则痛；且又精微物质不能输送受阻，不能荣润髋关节，故该病的主要病机在于“瘀”。治当活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛。方用当归、赤芍、苏木、透骨草为君，佐以桃仁、川芎活血化瘀通络，乳香、没药行气活血止痛，泽兰利水消肿，生地凉血养血，川牛膝引药下行，利血脉。诸药共奏活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛之功。

签名：

2013年11月20日

指导老师评语（要有针对性和指导性）：

签名：

年月日

第四批院级老中医药专家学术经验继承工作

医案记录（二）（跟师□独立□）

患者姓名：杨多爱性别：女出生日期：1969.8.16

就诊日期：2013-10-25 初诊、复诊发病节气：霜降后

主诉：双膝关节交替疼痛4月。

现病史：患者于4月前无明显诱因出现双膝关节交替疼痛，上下楼梯痛，下蹲痛，行走打软腿，休息后疼痛稍有缓解，劳累后加重，为求系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“双侧髌骨软化症”之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无潮热盗汗，无恶心呕吐，饮食可，二便正常。

既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无不良嗜好。月经史：14（3-5）/（28-30）2013.10.10，经色量质均正常。适龄结婚，育有1子1女，爱人体健。父母体健，否认家族遗传病史。

过敏史：否认食物、药物等过敏史。

体格检查：望、闻、切

神色形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。

声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。

皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌质红，苔薄白。

脉象：脉弦。

头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。

胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：双膝关节轻度肿胀，皮肤正常，皮温不高，髌骨周缘压痛，髌骨研磨试验（+），浮髌实验（+-），抽屉试验（-），侧方挤压实验（-），研磨试验（-），患肢运动及感觉正常。

前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便未解，小便色黄。

体格检查：T 36.5 ℃ P80 次/分 R 19次/分 Bp110/70mmHg

患者中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。双上肢、脊柱及骨盆查体未见异常，双下肢查体详见专科情况。舌质淡，苔薄白，脉弦。

辅助检查：X线片：双膝关节侧位及轴位均可见髌骨上缘增生及髌骨内侧缘增生，骨小梁稀疏，骨皮质变薄。

中医诊断：痹病

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：双侧髌骨软化症

治法：1.入院积极完善相关检查；

2.患肢制动，局部外敷药、推拿；

3.治法：活血化瘀补肾通络解痉止痛；

4.抗炎止痛、对症等治疗；

5.指导患者进行康复训练。。

处方：李老师治疗髌骨软化症经验方

水蛭5.0 土鳖虫6.0 紫河车5.0 骨碎补15.0 白及15.0

丹参10.0 血竭5.0 没药10.0 茯苓15.0 牛膝15.0

水煎服早晚分服日一剂

复诊：经服用本方治疗2周，配合局部推拿、理疗，指导患者主动锻炼股四头肌，症状明显减轻；治疗4周后痊愈，复查X线片，双侧髌骨骨小梁增加。

心得体会：髌骨软化症常见于中年女性，因关节疼痛影响行走及生活，最苦恼的是每逢下蹲时膝关节疼痛，治疗方法较多，疗效不一。本方活血化瘀、解痉止痛，可促进软骨的修复。方中水蛭、丹参、土鳖虫活血化瘀为主，骨碎补补肾健骨，活血疗伤，白及含有白及胶，可促进修复生长，血竭、没药活血解痉止痛，牛膝活血化瘀，引药下行，补益肝肾，诸药合用，配合局部推拿、理疗及股四头肌训练，治疗髌骨软症疗效显著。

签名：

2013年11月28 日指导老师评语（要有针对性和指导性）：

签名：

年月日

老中医医案记录整理

老中医医案记录整理 医案记录 姓名:胡某性别:女年龄:79岁 民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚 初诊时间:2015.4.5 主诉:间断性恶寒汗出多年,再发半月余。 现病史:每稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效,反复发作,缠绵难愈。半月前因受凉再次出现上述症状,经输青霉素、清开灵注射液等无效。现症:恶寒,低热,夜间汗出,乏力。舌边尖红,舌苔厚腻微黄,脉弦紧。 既往史(药敏史):40年前曾患疟疾 辅助检查:体温37.5℃。血常规:WBC 5.2×109/L,N0.65,L0.35。辨证分析:风寒袭表证 中医诊断:感冒(太阳少阳合病) 西医诊断:病毒性感冒 治法:和解少阳,解表温里。 方药:柴胡桂枝干姜汤加味。 柴胡15g,黄芩12g,桂枝10g,白芍15g,干姜10g,煅牡蛎30g,花粉15g,常山15g,茵陈20g,金银花20g,连翘20g,甘草10g。3剂,水煎服。

复诊:目前精神尚可,服药平和,畏寒减轻,汗出减少,仍感乏力。舌尖红,苔厚 腻微黄,脉弦细。以上方加黄芪30g,白术10g。3剂,水煎服。 心得体会:脾肺气虚,稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,低热,常服一般治感冒药物,反复发作,缠绵难愈,伴乏力明显。既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品,致使太阳之邪内陷,少阳枢机不利,又有内陷太阴之势。《伤寒论》原文提出:“伤寒五六日,已发汗,而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。《伤寒论》中认为少阳为半表半里,是表里传变的枢机,不仅是表证传里的枢机,也是三阳病传入三阴的枢机。 签名: 年月日 指导老师点评: 签名: 年月日 医案记录 姓名:郭某性别:女年龄:51岁 民族: - 文化程度: - 籍贯: - 职业: - 婚姻状况:已婚 初诊时间:2015.5.15 主诉:咳嗽10余年,伴大便稀。

朱木通医案

朱木通医案 临床病例（1） 1、盲肠炎与当归四逆加吴茱生姜 年龄性别：女，50岁，平素体弱，长年咳嗽 发病情形：二月前突发右脐旁疼痛，经诊断为慢性盲肠炎。经中医师医治，注射、针炙十余日，症状转剧。因平素体弱，不敢冒然开刀。全身消瘦而枯燥，贫血而呈瘀血色，所谓肌肤甲错者。 脉象及症候：脉沉而细，博动缓慢。腹软弱，腹皮菲薄，盲肠部虽隆肿但不太硬，按之略有鸣动之声。 用药：判定乃久寒所致，投以当归四逆加吴茱生姜，又以瘀血为标加桃仁丹皮。 结果：服药二日后疼痛尽除，大便快通，继续服用一月，肿瘤尽消，痰咳亦癒。

备注：当归四逆加吴茱生姜出自伤寒论厥阴病篇，为久寒之治剂。当归四逆汤：当归、桂枝、芍药、细辛、炙甘草、通草、大枣 2、慢性盲肠炎 年龄性别：男，24-25岁，体质营养普通 发病情形：某日突然右腹部疼痛，经医院诊断为盲肠炎，经多方医治仍无少差。 脉象及症候：脉细而微，盲肠部疝痛，头眩、体倦腰酸腹胀、四肢不温、大便溏。 用药：当归四逆加吴茱生姜 结果：一帖见效，五剂全治 备注： 3、盲肠炎并发腹膜炎 年龄性别：男，22岁，身材瘦长，皮肤干燥瘀黑，看似痨病型。发

病时正值盛夏，患者虽日夜覆重衿，手足依然逆冷（形寒肢冷） 发病情形：新婚未久即患盲肠炎，经二三西医注射服药冷罨三管齐下凡十余日，不但无少瘥，反而并发腹膜炎，其家人又畏忌开刀手术。肿瘤由右腹部漫延至全下腹。 脉象及症候：脉细而迟弱，不发热但恶寒，舌赤滑，口内和，嗜热饮，大便软，尿多。 用药：除去冷罨法，投以当归四逆加吴茱生姜。 结果：一帖疼痛即止手足复温，连续一星期，盲肠炎尽癒，身体亦较病前为强。 备注： 4、急性盲肠炎 年龄性别：女，78岁，强健老农妇，年事虽高，体力尤强于子孙辈，平素无它病。 发病情形：某日突觉右腹部急痛，初尚隐忍冀差，翌日疼痛更烈，同

临床跟师医案9

郑州市中医院院士工作站临床跟师医案科室：儿科考核月份：1月 传承导师：王晓燕跟师弟子：张佳林 患者姓名：张某性别：男出生日期：2018年10月 复诊□：2次发病节气：大雪 就诊日期：2018年12 月9日 主诉：发热、咳嗽1周，加重伴声音嘶哑1天 病史：患儿于1周前无明显诱因出现发热，咳嗽，阵咳有痰，热峰39℃，喉间哮鸣，伴声音嘶哑，稍流涕，微恶风，无喘息。自服橘贝合剂、美林、小儿柴桂退热颗粒，效果不佳。发病以来患儿神志清，精神可，饮食、睡眠差，二便可。望、闻、切诊：舌质红,苔黄,指纹紫 理化辅助检查：血常规未见异常，支原体阴性 中医诊断：急喉喑（风热外袭型） 西医诊断：急性喉-支气管炎 治法：疏风解热宣肺止咳利咽开音 处方: 桑叶10g 菊花10g 桔梗6g 连翘10g 杏仁10g 薄荷6g 芦根10g 知母6g 石膏20g 陈皮6g 炒麦芽10g 炙甘草3g 3剂 1剂分6次 1日3次水冲服 医嘱：避风寒，防复感，节饮食，多饮水。

复诊随访（不少于1次）： 2018年12月16日 复诊一：患儿发热退，喑哑消失，咽喉红肿减轻，饮食、睡眠好转。 上方去：石膏、芦根 2剂 1剂分6次 1日3次水冲服 2018年12月20日 复诊二：症状基本消失，饮食、睡眠佳。给予小儿推拿及穴位贴敷等非药物治疗方法巩固治疗。 按语： 幼儿卫外不固，风热袭表伤肺，或风寒外袭，风热内犯于肺，肺失宣降，则流涕，肺气上逆则见咳嗽，邪热循经上壅搏结于咽喉，则见咽喉红肿，肺津因之熏灼凝聚，熬炼成痰，壅阻气道，则喉间鸣响。治疗以疏风解热，宣肺止咳兼利咽开音为基本原则。导师以桑菊饮加减治疗本病疗效显著。方中方中桑叶、菊花甘凉轻清，疏散上焦风热，且桑叶善走肺络、清泻肺热为主药。辅以薄荷助桑、菊疏散上焦之风热；杏仁、桔梗以宣肺止咳；加石膏、知母以清解气分之热；连翘苦寒清热解毒，芦根甘寒清热生津止渴，共为佐药；陈皮、炒麦芽健脾消食，且两者性温，缓解他药之寒凉；甘草调和诸药，且有疏风清热、宣肺止咳作用，为使药。方杏仁和桔梗二药相须为用，一宣一降，以复肺脏宣降功能而止咳，是宣降肺气之常用组合；一以轻清宣散之品，疏散风热以清头目；一以苦辛宣降之品，理气肃肺以止咳嗽，相辅相成，标本同治。 指导老师评语（不少于100字）： 本证由风温之邪外伤皮毛，上犯于肺，导致肺气不宣所致，治疗以疏风清热，宣肺止咳为主。本病病位在肺经，积极治疗多预后良好。因患儿年幼，抗力较弱，病情变化较快，若咳嗽加重，有发展为肺炎喘嗽的可能，需密切观察。治疗方中杏仁和桔梗二药相须为用，一宣一降，以复肺脏宣降功能而止咳；一以轻清宣散之品，疏散风热以清头目；一以苦辛宣降之品，理气肃肺以止咳嗽，盖肺为清虚之脏，微苦则降，辛凉则平，后期治以益气养阴，消肿止咳。此病案典型，分析到位，是一篇不可多得的病案。 签名： 年月日

五级师承医案记录2016

山东省五级中医药师承教育工作 医案记录（跟师□独立□） 患者姓名：魏改兰性别：女出生日期：1979、1 就诊日期：2016-01-09 初诊发病节气：小寒 主诉：双膝关节以下不适感1年。 现病史：患者自诉近1年经常出现双膝关节以下不适感，似痛非痛，似胀非胀，似麻非麻，难以名状，每于夜间难以忍受，常被迫起床揉、锤、捏、拍小腿，或下地走动方能缓解。此症状于月经过后或受凉加重。无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。 既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。 过敏史：否认药物及食物过敏史。 体格检查：T36.7°P84次 /分， R18次 /分BP130/80mmHg 患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，无闻及痰鸣音。心率P84次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。会阴区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。辅助检查：曾多次查血常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等，未有异常；查下肢动静脉彩超未见异常。脉弦细，舌质淡红，苔薄白。中医诊断：皮痹

证候诊断：血虚 西医诊断：不宁腿综合征 治法：益气补血，舒筋通络 处方：芪归桂芍汤 药物:黄芪30克，桂枝15克，白芍20克，当归15克，川芎15克，熟地15克，茯苓15克，炒白术15克，牛膝15克，木瓜15克。水煎2次合兑，分2次服，药渣再加水1500毫升，煎煮15分钟，足浴半小时，连用10剂。复诊述愈。此后每遇复发，即自取上方应用，均有良效。 心得体会：辨证为由于长期蹬踏缝纫伤及下肢筋脉，故见上症。月经过后失血致血不养筋，受凉后寒凝筋脉，故上症加重。不宁腿综合征又称不安腿综合征，为临床常见病。主要症状为腿部强烈的不适感，以小腿为甚，有酸、胀、麻、灼、紧、痛感，或发凉，或有蚁行感，症状难以形容。也有累及大腿和足部。辨证为气血虚痹证。由于分诊护士和患者对此病认识不足，患者经常在骨科、风湿科，心理科等多个科室辗转就诊，易被误诊为心理病、腰椎病、下肢循环障碍、风湿病、缺钙等，导致误诊误治。该病例应用芪归桂芍汤治疗，取得良效。 签名：xxx 2016年 1月 19 日 指导老师评语：辨证、辨病准确，治法明确，用药精当。 签名：xxx 2016年 1 月20日

中医规培跟师学习手册精讲

山东省中医住院医师规范化培训 跟师学习手册 （一） 选派单位 培训基地 学员编号 年级 姓名 学科专业 指导教师 轮转时间年月至年月 山东省中医药管理局监制 二○年月日填

说明 1．本手册供中医住院医师规范化培训学员记录跟师学习情况。 2．根据山东省《中医住院医师规范化培训实施细则（试行）》的要求，学员在三年培训期间需跟随指导老师临诊学习，每周不少于半天，并应当及时书写跟师笔记，整理跟师心得和临床医案。要求撰写跟师心得每年不少于6篇，要求1000字以上，有体会，有分析，师承指导老师批语有指导性和针对性。学习《内经》、《伤寒》、《金匮》、《温病》等经典医籍，撰写学习体会，每年不少于6篇。整理典型医案每年不少于20份，要能全面反映师承指导老师临床经验和专长，体现疾病诊疗全过程。 3．坚持以提高中医疗效为重点，跟师学习着力培养中医思维、经典解读、经方运用和经验传承能力。 4. 第一阶段轮训结束和规培结束后学员应将《手册》交培训基地管理部门，由培训基地统一组织考核。 5．本手册填写要认真，字迹清楚，不得涂改，注意保管。

目录 跟师笔记…………………………………………………………1页-100页跟师心得………………………………………………………101页-110页经典医籍学习体会………………………………………………111-120页典型医案总结……………………………………………………121-150页 跟师笔记 日期：跟师内容：门诊 / 病房 / 实践

导师签名：跟师笔记

日期：跟师内容：门诊 / 病房 / 实践 导师签名： 跟师笔记

日期：跟师内容：门诊 / 病房 / 实践 导师签名： 跟师笔记

医案整理(师承)归纳.docx

镇江市老中医药专家学术经验继承工作 医案记录 姓名：胡某性别：女年龄：79岁 民族： - 文化程度： - 籍贯： - 职业： - 婚姻状况：已婚 初诊时间：2015.4.5 主诉：间断性恶寒汗出多年，再发半月余。 现病史：每稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效，反复发作，缠绵难愈。半月前因受凉再次出现上述症状，经输青霉素、清开灵注射液等无效。现症：恶寒，低热，夜间汗出，乏力。舌边尖红，舌苔厚腻微黄，脉弦紧。 既往史（药敏史）：40年前曾患疟疾 辅助检查:体温37.5℃。血常规：WBC 5.2×109/L，N0.65，L0.35。辨证分析：风寒袭表证 中医诊断：感冒（太阳少阳合病） 西医诊断：病毒性感冒 治法：和解少阳，解表温里。

方药：柴胡桂枝干姜汤加味。 柴胡15g，黄芩12g，桂枝10g，白芍15g，干姜10g，煅牡蛎30g，花粉15g，常山15g，茵陈20g，金银花20g，连翘20g，甘草10g。3剂，水煎服。 复诊：目前精神尚可，服药平和，畏寒减轻，汗出减少，仍感乏力。舌尖红，苔厚腻微黄，脉弦细。以上方加黄芪30g，白术10g。3剂，水煎服。 心得体会：脾肺气虚，稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，低热，常服一般治感冒药物，反复发作，缠绵难愈，伴乏力明显。既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品，致使太阳之邪内陷，少阳枢机不利，又有内陷太阴之势。《伤寒论》原文提出：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。《伤寒论》中认为少阳为半表半里，是表里传变的枢机，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。 签名： 年月日 指导老师点评： 签名： 年月日

医案整理(师承)

姓名：胡某性别：女年龄：—79岁 民族：______________ 文化程度：-籍贯：- 职业：- 婚姻状况：已婚 初诊时间：201545 主诉：间断性恶寒汗出多年，再发半月余。 现病史：每稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效，反复发作，缠绵难愈。半月前因受凉再次出现上述症状，经输青霉素、清开灵注射液等无效。现症：恶寒，低热，夜间汗出，乏力。舌边尖红，舌苔厚腻微黄，脉弦紧。 既往史（药敏史）：40年前曾患疟疾 辅助检查:体温375C。血常规：WBC 5.2X 109/L , N0.65, L0.35。 辨证分析：风寒袭表证 中医诊断：感冒（太阳少阳合病） 西医诊断：病毒性感冒 治法：和解少阳，解表温里方药：柴胡桂枝干姜汤加味。 柴胡15g,黄苓12g,桂枝10g,白芍15g,干姜10g,煅牡蛎30g, 花粉15g,常山

15g,茵陈20g,金银花20g,连翘20g,甘草10g。3 剂，水煎服。 复诊：目前精神尚可，服药平和，畏寒减轻，汗出减少，仍感乏力。舌尖红，苔厚腻微黄，脉弦细。以上方加黄芪30g,白术 10g。3 剂，水煎服。 心得体会：脾肺气虚，稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，低热，常服一般治感冒药物，反复发作，缠绵难愈，伴乏力明显。既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品，致使太阳之邪内陷，少阳枢机不利，又有内陷太阴之势。《伤寒论》原文提出：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。《伤寒论》中认为少阳为半表半里，是表里传变的枢机，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。 签名： 年月日指导老师点评： 签名： 年月日姓名：郭某性别：女年龄：—51岁 民族：______________ 文化程度：-籍贯：____________________ - 职业：- 婚姻状况：已婚 初诊时间：2015.5.15 主诉：咳嗽10余年，伴大便稀。

跟师医案记录

跟师医案记录

前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便正常，小便清亮。 体格检查：T 36.7 ℃ P 100次/分 R 22次/分 Bp110/70mmHg G 40 Kg 患儿青少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，乳突未触及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未触及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：100次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。双上肢、左下肢、脊柱及骨盆查体未见异常，右下肢查体详见专科情况。舌质淡，苔薄白，脉弦。 辅助检查：X线片：双髋关节正位片未见明显骨质及结构改变。 中医诊断：痹病 证候诊断：气滞血瘀证 西医诊断：右髋关节暂时性滑膜炎 治法：1.入院积极完善相关检查； 2.患肢皮肤牵引制动，局部外敷药、理疗； 3.治法：活血化瘀舒筋活络消肿止痛； 4.抗炎止痛、对症等治疗； 5.指导患者进行康复训练。。 处方：活血通络汤加减 当归5.0 赤芍7.0 桃仁4.0 苏木5.0 川牛膝5.0 川芎

李冠杰医案100例

李冠杰医案 案1: 胃癌胃胀嗳气大便不通案 2013年6月27日夏某某男 68岁胃癌病史食欲睡眠一般大便溏服他药后两天未解,小便频数，夜尿三四次，量少,肢有轻微浮肿,无汗出,不恶寒,头部有时头晕,口干明显，特别是睡醒后喜呕,有时有欲呕感,无口苦,心烦有时有，欲寐四肢无力有时身无力,脉象紧略偏弦，左关沉弱，右关弱,咳喘,舌质淡红略偏暗,有齿痕,手足冷,舌苔薄略厚 他证平时感觉胃胀，胃隐痛，有时腹泻，有时因腹痛而致无法入睡甚至要在床下走动。能食冷食，胃不适严重时有欲呕感。常有肠鸣无往来寒热，有时嗳气，嗳出后感觉舒服腹诊上腹部膨大，且有明显硬块。有气胀，按之不痛。 处方半夏泻心汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤合茯苓饮合橘枳姜汤 半夏6干姜3人参7甘草5黄芩3黄连1大枣5厚朴8生姜15茯苓4苍术4枳实5橘皮12 78克。日二服，次2.5克。开水泡服。 13.6.29其儿媳来电话：服上方后，患者感觉很舒服。 13.7.15来诊，服药后总的感觉很好，曾出现过两天腹泻，但是泻后无身无力感。刻下干嗳食臭，腹胀，大便自腹泻后至今天仅解一次，已成形（此腹泻为中病之反应）。仍有肠鸣，但较前为轻，仍有嗳气，曾出现咽中痛，两天后自行消失。小便夜尿三四次，量不多。舌质淡红，略有齿痕，苔白略厚。有时有恶心感。脉弦紧，关沉弱，右细而偏微弱，左紧细略有力。腹诊：腹部有轻微气胀，但自感觉腹满。有时有烧心感（即胃中灼热感）。 生姜泻心汤合茯苓饮合橘枳姜汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤 半夏6干姜3人参8甘草6黄芩3黄连1.5大枣5厚朴8生姜16茯苓5苍术5枳实5橘皮16 92克。日二服，次3克。 13.8.3来诊，服上方后感觉较好，仍有嗳气，胃中有胀满感，近几天有烧心感，吐酸。再未出现腹泻，食欲可，睡眠可，一般九点许即可入睡。大便偏干，三四日一行，有时有肠鸣但已很少，近来左手有明显的麻木感。 生姜泻心汤合茯苓饮合橘枳姜汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤合旋覆代赭汤合黄芪桂枝五物汤半夏6干姜3人参8甘草6黄芩3黄连1.5大枣9厚朴8生姜22茯苓5苍术5枳实5橘皮16旋覆花3代赭石1黄芪3桂枝3芍药3 120克。日二服，次2.5克。 13.9.4来诊，前段时间因家务生了一次气，又出现胃痛，后自行缓解。刻下：仍有胃中轻微的不适感，有时嗳气且有生食味（食臭），左手麻木感已有所减，但仍有，有时腹中有胀满感，食欲一般，大便偏溏，有时有肠鸣。虚功较前有所增多，嗳气已基本明显减少，小便偏于频数，量少，且有尿不尽的感觉。精神和体力尚可，左脉弦长偏大关弱，上过寸下过尺；右脉弦细弱。无口苦，有明显口干。舌质淡红，有轻度齿痕，苔薄白。有时头痛，能食冷食。腹诊：上腹部已明显柔软，心下已无硬块，略有气胀。 生姜泻心汤二合厚朴生姜半夏甘草人参汤一合黄芪桂枝五物汤二合五苓散二 生姜12甘草9黄芩6半夏9干姜2黄连2大枣15人参7厚朴8黄芪6桂枝10芍药6茯苓6苍术6猪苓6泽泻9 137克。日三服，次2.5克。 13.10.5来诊，食欲不是很好，大便有两天一行，质可。小便夜尿两三次，平时喜饮。有时胃口有短时间的疼痛感，后会自行消失，平时感觉胃中略有不适感，嗳气后便感觉舒服些。已无肠鸣，能食少量冷食，食后有时略有胃中略有不适感。已无嗳生食味（干嗳食臭）的情况。口中无滋味。脉左弦大长有力，右细弱沉略偏弦。左手臂麻木感已明显减轻，但有时肘部有疼痛感。

跟师医案(1)

1.患者姓名：金永祥性别：男出生日期：19440612 就诊日期：2015-09-10初诊、复诊：初诊发病节气：处暑 病人一般情况和诊疗过程：金永祥，男性，71岁。因“姑息性结肠癌术后1年余，间断腹胀发热1月余”入院。2014年8月患者检查发现"结肠癌伴肠梗阻,肝脏肿瘤转移",于2014.8.14在温医附一院行"姑息性结肠癌切除术"(患者家属描述)。术后出现静脉血栓，给予抗凝治疗。术后多次化疗。2015.8.21出现腹痛伴发热，至解放军一一八医院住院，诊断：“不全肠梗阻，肺部感染，结肠癌术后，肝功能异常”，给予相应对症治疗后腹痛及发热好转出院。2015.9.17开始患者再次发热，38.5℃，多次反复发热，在我科门诊诊治，考虑肿瘤性发热，给予退热治疗后稍好转。现体能逐渐下降，乏力明显。近1周出现右侧腹部隐痛不适，不影响睡眠。发病以来，患者精神差，食欲差，大小便通畅。夜寐安。体重减轻。查体：体温:37.1℃;脉搏:78次/分;呼吸:20次/分;血压:116/67mmHg，体貌消瘦。耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后及锁骨上淋巴结未扪及肿大。腹部:外形平坦，见手术疤痕，蠕动波未见，全腹软，压痛无，反跳痛无，包块未扪及，右肋缘下3横指扪及肝脏，胆囊肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾区叩痛双侧阴性，肠鸣音4次/分，移动性浊音(-)。舌淡红苔薄色白，脉细。辅助检查：2015.9.18 全腹部CT：肝多发结节，考虑转移。肝囊肿，胆囊结石。前列腺钙化灶。L2及左髂骨转移。中医诊断：结肠癌脾虚毒聚西医诊断：1.结肠癌术后肝及骨多发转移恶病质肝功能异常 辨证分析与立法：辨证分析：患者摄生失宜，劳逸失常，脾胃受损，邪毒入侵，大肠失其传导之职，污秽之气与邪毒混杂，气血运行不畅，血瘀毒聚，病久终成积块。刀奎后正气亏虚，脾虚失运，气血生化乏源，则面色少华，乏力。舌黯红，苔白，脉细均为脾虚毒聚之候。四诊合参辨病为结肠癌，证属脾虚毒聚。病性病位：综上所述，病位在大肠，病性属本虚标实。类证鉴别：常与痢疾鉴别。痢疾多为粘液脓血便及里急后重感，不难鉴别。中医辨证施治，治以行气化瘀为主，处方“方以升陷祛瘀汤合甘草干姜汤、小陷胸汤加减” 处方：生黄芪30g 升麻10g 柴胡 10g 桔梗10g 三棱15g 莪术20g 知母15g 炙甘草15g 炮姜10g 全瓜蒌30g 半夏30g 黄连12g生鸡内金15g 益母草30g 医嘱慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。 9月15日二诊：患者服药后腹胀明显减轻，但在8日始发热，体温最高38度，约下午2点开始发热，至晚间8点最高。休作有时，汗出，腹胀如鼓，伴有腹痛，向下部放射。白细胞6.24×10^9，中性粒细胞82%。有肾结石（泥沙性结石），饭后腹胀。口干少津，光红无苔，脉弦滑。治以宣湿达原之柴胡达原饮：柴胡18ｇ黄芩15ｇ槟榔15ｇ厚朴20ｇ草果15ｇ

跟师医案记录

第四批院级老中医药专家学术经验继承工作 医案记录（一）（跟师□独立□） 患者姓名：赵毅凡性别：男出生日期：2001.7.11 就诊日期：2013-11-1 初诊、复诊发病节气：立冬前 主诉：剧烈活动后出现右髋部疼痛，活动受限3天。 现病史：患儿3天前玩耍后出现右髋部疼痛、活动受限、跛行。休息后未见明显缓解，为求进一步诊治，患儿被其家属带来我院就诊，门诊以“右侧髋关节滑膜炎”之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无恶心呕吐，食纳可，小便色黄，大便正常。 既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。未婚，父母体健，否认家族遗传病史。 过敏史：否认食物、药物等过敏史。 体格检查：望、闻、切 神色形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。 声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。 皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌质红稍暗，苔薄白。 脉象：脉细弦。 头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。 胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：双上肢、脊柱及左下肢未查及异常。骨盆倾斜。右下肢查体：右腹股沟区稍肿，皮温稍高，压痛（+），右髋关节活动受限，右下肢较左下肢长约3cm，不能下蹲，行走跛行，右侧“4”字试验（+），旋转屈髋试验（+），患肢远端感觉及血运正常。

师承医案模板

模板 一、清热利湿、化瘀散结治疗肝癌、门静脉高压症 【标题】：清热利湿、化瘀散结治疗肝癌、门静脉高压症。 【提要】：肝癌属肝胆湿热、气血瘀滞证，治以茵陈蒿汤和 甘露消毒丹加减，清热利湿、化瘀散结。 【病例摘要】：XXX，男，46岁，201411253。 初诊：2014年08月05日。 主诉：右上腹胀痛不适10天 患者主因“右上腹胀痛不适10天”入院。入院症见：神志清，精神欠佳，面色晦暗，右上腹疼痛，腹胀，口干苦，纳差乏力，大便未解，小便黄赤。舌质淡，苔黄腻，脉弦涩。相关实验室检查：肝功能示：ALT：67.1U/L,AST:39.6U/L,TBIL:12.8umol/L , DBIL: 4.4umol /L；肝纤维化指标检测示：透明质酸：14.34ng/ml，层粘连蛋白：99.97 ng/ml，三型前胶原N端肽：22.201ng/ml，Ⅳ型胶原：31.90ng/ml，HBV-DNA：7.689E+06IU/ml；腹部彩超示：1.肝实质内回声密集增强增粗，门静脉、脾静脉增宽，肝硬变。2.脾大（中度）。腹部CT增强扫描：1.肝右叶后下段占位性病变，多考虑肝癌。西医诊断：1. 肝癌；2.肝硬化（代偿期）门静脉高压症；3.慢性乙型病毒性肝炎。中医辨证为

胁痛，症属肝胆湿热、气血瘀滞证。治宜清热利湿、化瘀散结。拟方茵陈蒿汤和甘露消毒丹加减。 处方：茵陈30g，栀子（焦）10g，大黄15g，豆蔻10g， 广藿香10g，滑石粉10g（包煎），木通8g，黄芩10g， 浙贝母10g，射干10g，丹参15g，赤芍15g， 川芎10g，当归10g，桃仁10g，红花10g， 莪术8g，甘草6g。 4剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。 二诊（2014年08月09日）：服上药后上腹部胀痛稍有减轻，仍觉纳差乏力，上方加黄芪15g，莱菔子15g，6剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。 三诊（2014年08月15日）：服上药后右上腹胀痛明显缓解，腹胀消失，食纳增加，精神状况好转，偶感乏力，上方去黄芩、贝母，7剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。 四诊（2014年08月22日）：服上药后右上腹隐痛，食纳及精神状况尚可，继服上药8剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。

陆渊雷医案

陆渊雷医案 内容提要本书内容主要由陆渊雷的生平简介、学术思想撷萃、医论医话选辑、临床医案赏析四部分组成。生平简介从陆渊雷最主要的几个方面，介绍了他一生的闪光点。学术思想则主要介绍了陆渊雷捍卫中医的思想，倡导中西医汇通，力主“中医科学化”所作出的努力。陆氏的医论医话部分主要是从《中医新生命》杂志中辑校出来的，多为陆氏的论文及其与门人弟子的书信往来中提及的中医学术思想。 本书可供中医临床工作者临证时参考，也可作为中医医案教材、中医文献研究等使用。序中医药学是我国古代文明中璀璨夺目之明珠，历代中医医案尤为明珠中之佳品。中医医案是以临床诊疗过程为载体，中医基本理论辨证论治为指导，阐发临证思维、用药心法为核心。诚如先师章次公先生，20世纪50年代应卫生部之聘，赴首都任中医顾问之职前夕，承蒙关爱，以《柳选四家医案》相赠，并亲笔题字、署名，文日：“医案为古人积验所在，近贤经验之总结，亦汇集于医案，特持相赠，云鹏同志揣摩。章次公倚装。”余拜而受之，铭感迄今。追思上海中医曾以学术流派众多而闻名于世，不少中医学术流派相传数百年而不间断。历代医家传承发展着各自学术思想、临床经验，撰写出一批学术精邃、特色鲜明、临床实用之著作医案、医话等著作，从

而确定近代上海中医在全国优势之地位。今上海市中医文献馆在方松春馆长支持下，陈沛沛研究员、杨杏林主任医师偕后起之秀，不避寒暑，不辞辛劳，细心查阅，认真考证，对近代海上名医医案进行深入研究。提出“以病统案”“精选案评”“撰者作按”三个撰著特点，具有创新意义与现实价值，不愧是医案中之善本。《近代海上名医医案》丛书出版是人民健康之需要，继承发展之需要，适应时代之需要。故乐为之序。张云鹏书于“上海市张云鹏名老中医工作室” 二OO九年七月七日己丑小暑略谈海派名医医案(代前言) 医案在中医药历史发展的长河中，从个案到专著，从古代医家的医案著作到中医医案学科，真实地记录着各个历史时期医家诊疗的思想智慧，是中医基础理论与临床实践不断传承与发展的见证。中医医案是中医文献的精华，它承载着医理资源，记录着临床诊疗过程，并有选材多样、形式不拘、文辞优美等特点，在中医学术发展和传承的过程中一直充满活力。正如章太炎先生所言：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻。循此专研，事半功倍。”清代医家周学海曾言：“宋以后医书，唯医案最好看，不似注释古书之多穿凿也。每部医案中必有一生最得力处，潜心研究，最能汲取众家所长。”可见，名家之言已道出中医医案的研究价值。一、中医医案的作用与地位中医医案在中医药学术发展的进程中有着举足轻重的地位，其

2012跟师医案

2012跟师医案

跟师医案 1 患者基本情况： 患者男，58岁，干部，维吾尔族，塔西南勘探开发公司 2011年10月5日就诊，（住院号：102065）。 主诉：头晕、头痛、四肢麻木1年，加重1周，为主诉入院。 初诊：脑梗赛、慢性胃炎、风湿性关节炎。 病史：患者自诉从2012年5月年开始因多吃油腻食物，出现头晕、头痛、四肢麻木等症状，就诊在当地医院诊断为脑梗塞住院治疗（具体不详），疗效好转，从此患者不明原因反复出现上述症状，患者为系统检查住院治疗目的，在我院门诊诊断为脑梗塞住院。患者病情中未出现四肢无力、发言不流利、神志不清、突发激动等现象，纳差，睡眠差，大小便正常。 体查：脉象：脉搏快、细、无力； 眼部变化：眼珠发黄； 面部变化：面色发黄， T：36·6℃ P：80次/min R：20次/min Bp： 120/80mmHg 辅助检查：超声检查;脂肪肝、胆囊炎、；心电图：窦性心律；血常规：白细胞 5.24*109/L，单核细胞：9.44*109/L，血小板189*109/L；电解质正常范围内，肌酐：55.0umol/L，葡萄糖：5.76 mmol/L，甘油三酯2.9 mmol/L，总胆固醇：4.10mmol/L，血流变全血粘度偏高。 诊断：

患者的气质为干热性 维吾尔医诊断：异常胆液质性脑梗塞、慢性胃炎、风湿性关节炎。 西医诊断：脑梗塞、慢性胃炎、风湿性关节炎。 治法：为成熟和清除异常胆液质，使用异常胆液质成熟剂及清除剂，调节米杂吉，改善血液循环，滋养支配器官，降血脂，安神养心为主。 处方： 异常胆液质的成熟剂：天山堇菜花、莲花、玫瑰花、地锦草各10克，菊苣子15克、枣、菊苣根、刺糖各30克。 制法及用法：菊苣子、菊苣根粗研后与其它药物一并放入1500ml开水中，浸泡4～8小时，温火煮沸，煎至剩1000ml 时过滤出，加入刺糖待溶化后，再滤尽即得。每日3次，每次100ml，饭后趁热内服。 复方： 开细尼孜蜜膏口服每次10克，每日2次 苏仁江片口服每次0.9克，每日2次 马木然止片口服每次0.9克，每日3次 大艾菲蜜膏口服每次10克，每日3次 玫瑰花糖糕口服每次10克，每日3次 外用药物疗法： 头部涂察巴达木油按摩，每日一次。下肢涂察依拉尼油按摩，

李莉名老中医传承工作室医案记录

李莉名老中医传承工作室医案记录 患者姓名：赵某某性别：男出生日期：1959-05-18 就诊日期：2018-01-08 初诊发病节气：小寒第4天 主诉：头晕半月余 现病史：患者于半月前因与他人争吵，致昏晕倒地，后自行转醒，从此觉头晕，伴头胀痛，心烦易怒，项背强痛，活动受限。纳眠差，小便黄，大便干。 既往史：既往体健 过敏史：无药物及食物过敏史。 体格检查：T 36.9℃ P 73 次/分 R 18次/分 BP 176/110mmHg，神志清醒，精神略差，心肺腹部查体无明显异常。神经系统查体无明显异常。舌质红，苔薄黄，脉弦数。 辅助检查：未查。 中医诊断：眩晕病 证候诊断：肝郁化火，清窍被扰 西医诊断：高血压病 治法：泄热平肝，潜阳息风 处方：柴胡9g 黄芩9g 槐花9g 菊花15g 龙胆9g 钩藤15g 葛根15g 生龙牡各30g 珍珠母30g 白芍12g 郁李仁15g 青皮12g 颗粒剂，水冲服，日一剂，早晚饭后分服，4剂。 复诊：（2018-01-12）服完4剂，头晕、头胀痛等明显减轻，唯睡眠仍差，复测血压BP 156/100mmHg，嘱上方加磁石15g，琥珀粉3g，续服7剂。 患者服完7剂后，来告知诸症悉平，纳眠正常。自测血压BP 138/90mmHg，嘱其调节情绪，未再服药。 心得体会：患者因生气而后出现头晕，当属肝火大盛，且情绪不疏，气郁于内，增加火势，清窍被扰而发头晕头痛等症。当属实证，故处方以驱邪为主。黄芩、槐花、菊花、龙胆、钩藤均以清肝火、泄肝热为主，肝火得清，肝气上冲之势得以折下，清窍得以肃静，头晕、头痛等症得以缓解。珍珠母等具有安神之效，再加琥珀，所以睡眠改善。青皮疏肝，并能改善脾胃升降，故饮食改善。

-中医医案的价值

中医医案的价值 中医医案在中医药学术发展的进程中有着举足轻重的地位,其重要价值归纳起来有以下几个方面: 一、中医医案对中医理论的不断发展起着重要作用。历代医案著作均将《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等中医经典著作中的思想内容贯穿其中，后世医家又将理论上的新发明、诊疗技术上的新方法，新体验，方药运用上的新见解，融入医案之中。随着医案记录及医案著作的不断涌现，中医医案不仅是中医理论的有力验证，而且是中医理论不断发展的摇篮。 二、中医医案体现了中医理法方药的整体性。每则规范完整的医案，在其分析病机、辨别证候、诊断疾病、选择处方、加减用药的过程中，均包含了中医阴阳、五行、脏腑、经络、病因、病机、四诊、八纲、辨证、方剂、中药等全方位知识，以及中医临床各科的基本知识，是中医的整体观特色的最好体现。 三、中医医案是中医学术流派传承和发展的最好教材。医案如实记录着各个学术流派独到的诊疗思想和临床技能，是流派传承人学习的重要途径，尤其是那些濒临断代或已经失传的学术流派，后世医家仍可以依据医案类文献继续学习并发展流派精粹。 四、中医医案是中医药文化的特征体现。名医书写医案，风格各有千秋。行文之法有正叙、倒叙、插叙、夹叙之别；分析病机有的删繁存精，有的丝丝入扣、细致入微，有的猎险而惊人，有的则实录误案引以为戒，可谓风采各异，琳琅满目。与西医医案著作相比，中医医案著作更能展示医家的文化底蕴，是最好看的医学文献。 总之，历代中医名家丰富的临诊经验多以医案这一重要载体来传承和发扬，后世医家也多从中汲取精华，运用于自己的临床实践。可以说，医案在中医学术的发展过程中起到了承前启后的作用。 医案作为中医诊疗资料的一种特殊载体，不仅是单纯医疗记录，更是医家诊病技艺、辨证思路、诊疗经验的体现。通过对古今医案，尤其是名医医案的整理研究，继承名医技医家流派独到的学术思想，是探寻临床诊治规律、提高临床疗效、培养中医人才的有效途径。 [清代医案概说] 时至清代，医案之作已至鼎盛。其标志有四： 一、个案专篇以非常普遍。现存清代医案有近300多种； 二、专门搜集整理的医案类书已不拘于以证类案一格，出现了多种编研 方式； 三、继续从理论上深入研究； 四、高度重视医案在中医学中的重要地位。 清代的医案著作如春花怒放，而且医案的质量亦有了相当程度的提高。 个案专辑的概况，由学术思想发展的源流而论，当分为初、中、末三期。初期仍以私淑易水、专主温补的医案为主流。如以赵献可门人高鼓峰的《四明医案》及吕留良的《东庄医案》，其治法皆宗献可大倡的八味、六味；李中梓的弟子马元以的《印机草》及尤在泾的《静香楼医案》则喜用中梓的脾肾双补法。《张氏医通》之案及郑重光的《素圃医案》又皆以景岳温补为特色。温补而外，亦有各具特色的佳作，如王三尊《医权初编》之案，多得攻下而愈，沈鲁珍的《沈氏医

中医师承跟师总结

跟师心得 ---乳腺增生乳腺增生病的发病率逐年增高，恶变的比率也在增大，是目前危害女性身心健康的主要疾患之一。现将本病的诊治思路简述如下。 1、病因病机 乳腺增生病，究其病因，不外乎饮食不节、情志不遂、冲任失调这三方面，由此引起肝郁气滞、痰凝血瘀、冲任失调而致病。正如《疡科大全》曰：“乳癖多由思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成”；《疡科心得集》载：“乳癖由肝气不舒郁结而成”，“乳属阳明，乳中结核何以不责阳明而责肝以阳明胃士最畏肝木，肝气有所不舒，胃见木之郁，唯恐来克，伏而不扬，肝气不舒，而肿硬之形成，不必治胃，但治肝而消肿”；《外科医案汇编》提出：“乳中结核，虽云肝瘸其病在肾”；《圣济总录》云：“妇人以冲任为本，若失于调理，冲任不和，或风邪所克，则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛如核。”我们吸取众多医家之经验，结合自己多年临床体会，认为本病为本虚标实证。肾气亏损，气血不足，冲任失调，为发病之本；肝气郁结， 气滞血瘀痰凝，为发病之标。 2、诊断应辨病与辨证相结合 （1）肝郁气滞型 多见于青年女性，病程较短，乳腺疼痛的轻重及乳腺肿块大小的变化与月经周期及情绪变化有关，即月经来潮或情绪不良时，乳腺发生疼痛或疼痛加重，乳腺肿块增大，有压痛，月经来潮后或情绪舒畅时，乳腺疼痛减轻或消失，常伴有胸胁胀痛，心烦易怒，失眠多梦，舌质红或淡红，舌苔薄白或薄黄，脉弦或弦细。 （2）冲任失调型 多见于青中年女性，病程较长，症见乳腺肿块经常胀痛或隐痛，疼痛的轻重及

肿块的大小变化与月经周期有关，即月经来潮前乳腺疼痛加重，肿块增大，月经来潮后疼痛减轻或消失，肿块缩小，伴有月经不调，面色少华。心烦失眠，腰酸腿软， 舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细。 （3）肝肾阴虚型 多见于中年女性及围绝经期妇女，病程较长，症见乳腺疼痛及肿块，多见隐痛或刺痛。疼痛的轻重、肿块的大小变化常与劳累有关，兼见形体消瘦、头晕耳鸣、午后潮热、虚烦不眠、腰腿酸软，月经不调，舌质红，少苔，脉细数或弦数。 3、综合治疗 除了运用辨证论治，选方用药外，还可辅以心理疏导。对待病人态度和蔼， 耐心询问，仔细检查，认真解释乳腺增生病的病因、可治愈性及与乳癌的 关系，提高患者对疾病的认识，消除顾虑，使其保持平静的心态，增强治 病的信心；与患者家属取得联系，说明患者的病情，让家属尽可能创造温 馨的家庭环境，嘱其家人多与患者进行思想交流，多鼓励多安慰；生活要 有规律，注意饮食结构，荤素合理，忌辛辣生冷、燥热、油腻的食品。每 天保持充分的睡眠，对有睡眠障碍的患者配合一定的药物治疗；如有情绪 波动随时和医生联系和沟通。临床观察表明，心理疏导配合药物能提高疗 效，缩短疗程，同时有助于构建更加和谐的医患关系。另外，还可以运用 针刺疗法，常取合谷、天宗、肩井、肝俞等穴位。肝火旺加刺太冲，气血 虚加脾俞、足三里，月经不调、阴交等。采用提插捻转法，施以补虚泻实， 留针与运针相结合，亦能取得较好疗效。