第六章 人身保险

第六章

第一节人身保险基本条款（169-179）

一、人身保险预备知识

二、人身保险合同的特殊条款

一、人身保险预备知识

（一）人身保险学科体系及特点

（二）人身保险标的、保险事件比较

（三）人身保险合同的特殊法律特征

（四）人身保险合同投保人条件

2、人身保险特点

（1）人身保险事故的特点

（2）人身保险产品的特点

（1）人身保险事故的特点

①寿险事故发生具有必然性

②健康险、意外险事故发生具有偶然性

③死亡风险随被保险人年龄增长而增长

（2）人身保险产品的特点

①人们不愿意正视意外事故与死亡

②人身保险基本为自愿保险

③储蓄型寿险产品替代性强

④人身保险产品设有犹豫期

（二）人身保险标的与保险事件比较

（三）人身保险合同的特殊法律特征

1、人身保险合同是普通民事合同

2、人身保险合同是实践合同。

3、人身保险合同大多属于定额给付合同，医疗费用保险合同属于补偿性合同。（四）人身保险合同投保人条件

1、具有完全民事权利能力和行为能力

2、对被保险人具有保险利益

3、按约定缴纳保险费

二、人寿保险合同的基本条款

（一）有关保险人责任的常见条款

1、不可抗辩条款

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

2、年龄误告条款

投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人行使合同解除权。投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。

3、自杀条款

以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。

保险人不承担给付保险金责任的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。

4、保费自动垫缴条款

在保单具有现金价值且投保人不反对条件下，投保人按期缴纳保费满一定期限后，因故未能在宽限期内交付保险费时，保险人可以把保单的现金价值作为借款，自动垫缴投保人所欠保费，使保单继续有效。

5、战争除外条款

是保险人的免责条款。该条款规定：将战争和军事行动作为人身保险的除外责任。

（二）有关保单持有人权益常见条款

1、所有权条款

所有权条款：是规定保单的所有权属，保单所有人的权利的条款。

保单所有人拥有的权利：（1）变更受益人，（2）领取退保金或保单红利；（3）以保单作为抵押进行借款；（4）在保单现金价值的一定限额内申请贷款；（5）放弃或出售保单的一项或多项权利；（6）指定新的保单所有人。

2、宽限期条款

合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。

被保险人在中止期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。

3、复效条款

合同效力中止，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同，但保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值。

4、保单贷款条款

保单贷款条款：允许投保人在寿险合同生效1-2年后，以保单为抵押向保险人申请贷款。贷款额度低于该项保单项下积累的责任准备金或退保金，投保人应按期还款付息。

5、保单转让条款

只要不是出于道德或非法考虑，在不侵犯受益人的权利的情况下，保单可以转让。但对于不可变更的受益人，未经受益人同意保单不能转让。

6、受益人条款

规定以下内容：

（1）受益人指定

（2）受益人变更

（3）受益人丧失

7、共同灾难条款

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

如有第二受益人，则由其领取，依此类推……，若无其他受益人，保险金将作遗产处理。

（三）有关保单选择权的常见条款

1、不丧失价值选择权条款

寿险保单投保人缴满一定期间（一般为2年）的保费后，如果合同满期前无力或不愿意继续缴纳保险费维持保险合同效力或其他原因解约或终止合同，保单所具有的现金价值并不丧失，投保人或被保险人有权选择有利于自己的方式来处理保单所具有的现金价值。（1）作为退保金以现金返还；（2）作为趸缴保险费将原来保险单改为缴清保险单或展期保险单。

（减额）缴清保单：以保险单的‘现金价值’作为趸缴保险费投保一张新保单，新保单的保险责任与保险期限均和原保单相同，但是保险金额相应发生变化。展期保单：是指将原来的生死两全保单改为与原保单保险金额相同的死亡保单。保险期限依原保单“现金价值”大小而定，但不能超过原保险期限。如果在投保与原保单同等期限的新保单后，“现金价值”仍有剩余，保险公司则以现金方式返还给投保人。

2、红利选择权条款：

红利选择权：是指购买分红保险的被保险人有权力享有分红保单的红利。

红利选择权：

（1）被保险人可以领取红利现款（现金给付）；（2）抵免下一期保费；（抵缴保费）（3）存在保险公司按保证利率升息；（生息增值）（4）作为趸交保费购买缴清保单、展期保单。

3、保险金给付选择权条款：

为了达到为受益人提供经济保障目的，保单通常列出多种保险金给付方式供投保人自由选择：

（1）一次性领取现金

（2）利息选择权

（3）固定期间选择权

（4）固定金额选择权

（5）终身年金选择权

第二节人寿保险

普通人寿保险：是以被保险人的生命作为保险标的，以被保险人的生存或死亡作为保险事故（事件），并在保险期限内发生保险事故时，依照保险合同给付一定保险金额的一种人身保险。

一、定期寿险

（一）概念

定期寿险（定期死亡保险）：以被保险人在约定期限内死亡作为保险金给付条件的人寿保险。

（二）定期寿险特征

1、保险期限固定

2、保费低廉

3、属于纯保障型寿险

4、存在逆选择

（三）定期寿险种类

1、定额定期保险（平准式定期保险）：整个保险期限内保险金额不变。

2、减额定期保险：整个保险期限内保险金额不断递减。（抵押贷款偿还保险、信用人寿保险、家庭收入保险）

（1）抵押贷款偿还保险：

概念：抵押贷款偿还保险是指保险金额与递减的未偿还抵押贷款对应相等的减额定期寿险。

特征：

①保险金额与贷款余额一致。

②在整个保险期间内缴纳保费不变。

③被保险人死亡后，受益人可以将领取的保险金继续偿还贷款余额，也可以将死亡保险金先作为他用，然后在期限内继续偿还贷款余额。

④债权人仍然承担一定的违约风险。

（2）信用人寿保险：保险期限由贷款期限决定，在整个保险期间内，续期保费不变。保险金额与贷款余额相等，债权人是保险合同的当事人，受益人要用受益金偿还贷款。

（3）家庭收入保险：以家庭户主为被保险人。如果被保险人在保险期限内死亡，保险人对其遗属支付10或15或20年受益金，满期停止支付。被保险人在约定期限内活得越久，保险人对其遗属支付的受益金就越少。

3、增额定期寿险：整个保险期限内保险金额逐期递增5% ，保险费随保险金额增加而增加。

★终身寿险的附加险

（四）定期寿险的特有条款

1、可续保条款：定期寿险保单满期前，投保人如果续保，无需提供新的可保性证明，就可以在规定时间内重新购买保额和期限保险责任与原来相同的保险。

2、可转换权益条款

“可转换权益”：是指按照合同条件，投保人可将现有的保险合同转换为其他更需要的保险合同。

被保险人身故后，受益人可将其身故保险金以趸缴方式申请转换当时保险人认可的定期、终身、两全、年金保险合同。

二、终身寿险

（一）终身死亡保险（不定期死亡保险）：保险期限到生命表的终极年龄为止，如果被保险人在生命表的终极年龄之前死亡，保险金给付受益人；如果被保险人生存到生命表的终极年龄，保险人向被保险人给付保险金。

（二）终身寿险特点

1、提供终身保障

2、既提供保险保障，又具有储蓄性，保单生效一定时期后具有现金价值。

3、保费比定期寿险高

三、定期生存保险

（一）定期生存保险：生存保险是以被保险人于保险期间届满仍然生存时，保险公司依照契约所约定的金额给付保险金。

（二）定期生存保险特点

1、保险期限固定。以被保险人在一定时期内生存为给付条件。保险期间内被保险人死亡不负保险责任。

2、具有储蓄性。一定时期之后被保险人可以领取一笔保险金，以满足其生活等方面的需要。

四、两全保险

（一）两全保险含义

两全保险：被保险人在保险合同期内死亡或至保险合同满期生存，保险公司均支付保险金的保险。

（二）两全保险的特点：

1、两全保险是定期死亡和定期生存保险的综合险。

2、保险金给付是必然的，因而两全保险纯保费率高于定期死亡和定期生存保险。

3、两全保险费中的危险保费随投保时间延长而逐年递减，直至为零。

（三）两全保险业务险种

（1）普通两全保险，即无论被保险人在保险有效期死亡或生存至保险期满，保险人都给付相同数额保险金。

（2）双倍两全保险，即被保险人如果在保险期间届满时生存，保险人给付一倍的保险金，若被保险人在保险有效期内死亡，保险人给付两倍的保险金。

（3）养老附加定期保险，即被保险人如果在保险期间届满时生存，保险人给付一倍保险金额的保险金；如果被保险人在保险期间内死亡，保险人按照生存保险金的若干倍给付保险金。

（4）联合两全保险，即由两人或两人以上联合投保的两全保险。在保险期内，联合被保险人中的任何一人死亡时，保险人给付全部保险金；在保险期限内，联合被保险人中无一人死亡，保险期限届满时保险人也给付保险金，保险金由全体被保险人共同受领。

四、年金保险

（一）年金保险含义

1、年金概念：年金是指在相等的时间间隔上具有相同的收、付款项的一种方法。

２、年金保险概念：年金保险：指在被保险人生存期间，保险人按照合同约定的金额、方式、在约定期间内，有规则、定期给付一定金额给被保险人的保险。

（二）年金保险特点

1、被保险人生存期间，每年、每季、每月领到一笔保险金，达到养老目的。故称养老金保险。

2、在年金保险中，投保人要在开始领取之前，交清所有保费。

（三）年金保险的分类

１、按年金缴费方式分

趸缴年金：将应缴年金保费一次全部缴清给保险人，然后从约定的年金给付开始日期，被保险人按期领取保险金。

期缴年金：被保险人开始受领年金之前，分期缴纳保险费。

２、按年金给付起始时间分

即期年金：凡被保险人符合一定条件时立即开始支付年金，称为即期年金或即时年金。（趸缴保费）

延期年金凡被保险人到达一定年龄或经过一定期间后，保险人才开始支付的年金，称为递延年金或延期（付）年金。

3、按年金领取人数分

个人年金：个人购买年金，以生存为给付条件，称为个人年金保险（单生年金）。

联合年金：即购买年金是以数个（通常为两个）为要件者称为連生年金，当年金受領人中有一人死亡时，则停止年金给付。

4、按年金给付终止时间分

（1）确定（定期、有限）年金：被保险人符合一定给付要件时，保险人支付确定年金（15年或20年）给被保险人；若其死亡，则由其受益人继续领取其余额到确定届满期间为止。

2）生存（永久、终身）年金约定期限被保险人生存，按期给付年金；一旦被保险人死亡立即停止支付，其年金支付期间无法事先确定。

5、按年金给付数额变动与否分类

定额年金：此种年金的每期给付金额或给付金额计算方式，在购买时即已决定，

给付期间内不予变更。亦即每期的年金给付额是确定的，不随货币购买力的变动而变动。

变额年金：年金的每期给付金额可以变动。购买此种年金时，保费与给付额均以每一单位为计算标准，年金给付的单位数，决定于年金开始时，而每一单位的实际价值，即给付金额，则按实际投资收益值的变动而变动。

（一）分红保险

1、分红保险含义

分红保险：是指保险公司将其实际经营成果优于定价假设的盈余，按一定比例向保单持有人进行分配的人寿保险新产品。

2、分红保险的红利来源

死差益=（预定死亡率-实际死亡率）×风险保额

风险保额=保险金额-责任准备金额

费差益=（预定费率-实际费率）×保险费

利差益=（实际收益率-预定收益率）×责任准备金总额

退保益=（退保、失效保单的责任准备金-退保金）

（二）变额寿险

1、投资连接保险

投资连结保险：是指包含保险保障功能并至少在一个投资帐户拥有一定资产价值的人身保险。

2、投资连接保险特征

（1）设有保障和投资两大账户。

（2）保障账户保证给付被保险人的最低保障；保险金额和现金价值与投资账户的投资绩效有关，没有投资最低保障。

（3）投资账户通常设有多种，如稳健型、成长型账户等。

（4）合同生效后，投保人可以申请将投资单位从某一投资帐户转到另一投资帐户。

3、投资连结养老保险的运作模式

投保投资连结保险的条件

凡六十九周岁（含六十九周岁）以下且身体健康的人均可作为被保险人参加本保险。被保险人或对被保险人具有保险利益的人，可作为投保人向本公司投保本保险。保障年龄60天-88周岁

投资帐户资产价格评估

公司每月至少对投资连结帐户中的资产价值评估一次，并公布投资单位的价格。投资单位价格：等于分离帐户内全部证券的总值除以发行在外的单位数。

投资单位价格=（投资连结帐户中各项投资资产按计价日收盘价计算的总价值+现金+应计收入-各项税费-其它扣减项目）/投资连结帐户投资单位总数

确定可以购买的投资单位

购买投资单位=缴费金额除以当日的单位价值。

决定保单的价值

变额保险保单在某一时点的价值，等于总累积单位数乘以评价日结束时的单位价值。

4、投资连接保险优缺点

投资连接保险是一种融保险与投资于一身的险种，在投资连接养老保险中，被保险人的养老金与投资帐户相连结，投资帐户的投资收益将直接影响养老金的金额。

优点：（1）从长期看，收益率会高于通胀率，可以

防止通胀对保险现金价值的影响

（2）有助于保持保单现金价值的购买力

缺点：投保人承担投资风险

（三）万能寿险

1、万能寿险含义

万能人寿保险：是包含保障功能并在投资账户拥有一定资产价值，缴费灵活，保单面额可调整，运作透明度高的寿险。

万能寿险的保险费分成两部分：一部分用于购买每年可续保的定期寿险，大部分保险费则进入独立的个人投资账户。

2、万能险的运作模式

（1）万能寿险大部分保费用来购买“投资账户单位”。

（2）保单现金价值与保险公司独立运作的投保人投资帐户资金的业绩联系起来。

（3）由投资专家负责账户内资金的调动和投资决策，并确保投保人享有投资帐户最低保障。

3、万能寿险特点

（1）缴费灵活、保险金额也可调整。

（2）保单运作透明性，保单利率不确定。

（3）万能保单的灵活性，易产生高管理费用。

（4）现金流量的不确定性，增加了管理难度。

（5）万能寿险死亡给付有A计划与B计划两种。

（四）变额万能寿险

1、变额万能寿险含义

变额万能寿险：是将变额寿险的投资弹性与万能寿险的灵活性相结合的产物。又称为弹性保费变额寿险。

2、变额万能寿险特点

（1）变额万能寿险支持一个或多个分离帐户。

（2）现金价值的运作与万能寿险相同，完全取决于保单所有人拥有的分离帐户中的比例资产份额随投资绩效波动，但不保证现金价值的最低收益率和本金。

（3）投资收益可以延期纳税甚至免税。

（4）多数北美保险公司每年免费4次转换权益。

（5）沿用万能寿险死亡给付的A计划与B计划模式，但没有最低死亡给付。

3、变额万能寿险的运用和限制

（1）需要交纳大量保费，有足够资金维持保单效率。

（2）适用把保单现金价值看成是投资而不是储蓄的消费者。

一、健康保险

二、医疗保险

三、重大疾病保险

四、健康保险合同的条款

五、健康保险与人寿保险比较

一、健康保险

（一）含义

健康保险：是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。（医健险）

美国的健康保险包括意外伤害保险、意外伤害残疾保险、疾病保险、医疗费用保险、失能收入保险。

（二）分类

1、按组织性质分

社会医疗保险（政府社保机构开办）

补充医疗保险（保险公司开办，政府给予税

收等政策支持）

商业健康保险（保险公司开办）

2、按保险保障的内容分类

医疗（费用）保险；

普通医疗保险

住院保险

手术保险

综合医疗保险

门诊医疗费用保险

高额医疗费用保险

疾病保险

重大疾病保险

特种疾病保险

收入保障保险

护理保险

3、按投保方式分

个人健康保险

团体健康保险费率低核保标准宽松税收优惠

4、按承保标准分

简单健康保险

高龄健康保险

次标准体健康保险

特殊疾病健康保险

5、其他分类

主险、附加险

有附加利益健康保险、无附加利益健康保险。

长期、短期健康保险

二、医疗保险

（一）普通医疗保险（基本医疗保险）：保障被保险人因疾病或生育需要治疗时的直接费用支出。

（二）险种简介

1、住院医疗保险：提供住院费用保障。包括床位费用、医药费用、手术费用、医院杂费、各种检查费用。规定每日给付金额、免赔天数、最长给付天数。

2、门诊医疗保险：提供门诊治疗的检查费用、化验费、医药费。

3、手术保险：提供各种大小手术保障。可单独投保，也可附加在住院医疗保险中。

4、综合医疗保险：上述三种险的综合；保障医疗、住院、手术等费用。

三、重大疾病保险

（一）重大疾病保险：被保险人在保险期限内被确定为患有保单规定的重大疾病或因疾病身故时由保险人一次性给付保险金的保险

（二）重疾险的有关期限规定

1、观察期：1、3、6个月

2、等待期: 多次给付的保单，规定二次补偿之间要间隔一段时间（如，90天）

3、生存期：确定身患重大疾病后，必须生存一定时间，被保险人才领取保险金。

4、责任期限的规定

（1）概念责任期限：被保险人自遭受保险事故发生之日起的一定时期，通常规定为90天、180天或360天（出现在医疗费用保险与意外伤害保险中的特有概念）。

（2）保险责任期限与保险期限关系示意图

（3）责任期限的作用

对于医疗费用保险，如果被保险人患病治疗超过保险期限，则保险人只负责“责任期限”内的医疗费用开支。

四、健康保险合同的条款

（一）健康保险合同的一般条款

1、体检条款：允许保险公司指定医生对提出索赔的被保险人进行体检，对索赔的有效性作出鉴定。

2、观察期条款：为了防止带病投保，国际、国内保险公司都在重疾险合同中设置了等待期条款。短期健康险的等待期为90天，长期健康险的等待期为180天。

3、免赔额条款绝对免配额：发生医疗费用在一个固定范围内，保险公司不赔偿。超过此限度，保险公司赔偿超过部分

相对免配额：当发生医疗费用在一个固定范围内，保险公司不赔偿。超过此限度，保险公司赔偿全部。

4、比例（共保）给付条款：保险人与被保险人按一定比例共同分摊被保险人的

医疗费用的方式赔付的方式。

5、给付限额条款：保险人给付的医疗保险金有最高限额规定。

（二）健康保险特有条款

1、保证可续保条款：

个人住院费用医疗保险条款

被保险人年龄与享有保证续保期限关系表：

年龄保证续保期限

5周岁——40周岁最高至70周岁

41周岁——55周岁最高至60周岁

56周岁——70周岁不享有保证续保

2、个险即存状况条款：在保单签发前的特定时期内（2年甚至更长）已经发生的伤残或者首次出现或被证实的疾病，并且未曾在投保单中披露，保险公司可以不承担责任。

★在保单生效的约定期间内（2年），保险人对被保险人既往疾病不给付保险金。“保单生效两年后，仅限于欺诈性的不实告知，保险公司才可终止合同；否则，不能以保单生效前的既存状况而拒绝赔付，除非既存状况属于保单列举的除外责任”

3、职业变更条款：如果被保险人职业危险性提高，保险人可以在不改变保险费率的前提下降低保险金额。

4、超额保险条款——由于健康保险具有补偿性质，因此，为防止被保险人因疾病后进行保险补偿获利，保险公司可减少保险金额，但退还超额部分保费。

5、防卫原因时间限制条款：保单生效2年后，仅限于欺诈性的不实告知，保险公司才可以终止合同，否则，保险人不得以保单生效前的既存状况而拒绝赔付。

6、止损条款（美国）：当被保险人承担的免赔额和共保额达到规定限额（5000﹩）后，保险人将承担超过止损额以上的全部医疗费。

（三）团险特有条款

1、团险即存状况条款：参加团险的被保险人在参保前三个月已患疾病，但被保险人如果对某一即存状况已连续3个月未因此而接收治疗，或参加团险的时间已经达到12个月，则该病症不属于即存状况，由此而发生的费用支出或收入损失可以向保险人提出赔付申请。

2、转换权条款：允许团体被保险人在脱离团体后购买个人医疗保险，可不提供可保证明。将团体健康保险转换为个人健康保险时，如果其保障将导致被保险人超额保险时，保险人可以拒签个人医疗保险。

3协调给付条款：当被保险人拥有多份团体健康保险的保障时，通过调整被保险人获得的保险金，使被保险人获得的保险金不超过它实际支付的医疗费用。