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分化型甲状腺癌区域淋巴结 清扫策略及争议

分化型甲状腺癌区域淋巴结 清扫策略及争议
分化型甲状腺癌区域淋巴结 清扫策略及争议

中国实用外科杂志2015年6月第35卷第6期间配戴3D 偏光眼镜,术者会出现头晕及视觉疲劳等症状。4.2机器人手术机器人手术拥有更好的三维术野及可帮助术者消除手部震颤等功能,操作更加精确、更灵活,在侧区淋巴结清扫有其明显的优越

性;但其价格昂贵,短时间内在国内普及比较困难。

4.3经自然腔道的腔镜甲状腺手术虽然甲状腺外科界与腔镜外科界对此术式褒贬不一,但是临床上确有病人出于美容的需求,对此手术情有独

钟。目前主要有经口底、经前庭等手术路径,笔者首先推荐经口腔前庭的腔镜甲状腺手术。根据笔者医院的经验,经口腔前庭入路相对简单,病人术

后的主诉较少,无明显的切口疼痛。笔者曾开展10余例经口腔前庭入路的OTTC,与胸前入路对比,经口腔前庭腔镜在清扫低位的Ⅵ淋巴结,特别是锁骨与胸骨后方的淋巴结,有明显的优势;但是由于甲状软骨阻挡,处理甲状腺上极及RLN 入喉处相对困难。因此,对一些特殊的病人,已经有个别中心尝试联合应用胸前入路与经口入路完成OTTC,但这只是探索性术式,切忌盲目开展。综上所述,要开展腔镜甲状腺手术,不但学习腔镜甲状腺基本手术技巧,而且要了解腔镜甲状腺手术的美容特性。RLN 监测技术及纳米碳的应用可以提高手术的安全性;应用腔镜甲状腺的专用特殊设备,可以使手术更安全及进一步扩大SET 手术适应证。但是,务必坚持“治愈疾病第一,美容第二”的手术原则。在保证治疗效果的前提下,选择合适的病例,才能真正实现OTTC。参考文献[1]Touzopoulos P,Karanikas M,Zarogoulidis P,et al.Current Sur-gical Status of Thyroid Diseases [J ].J Multidiscip Healthc,2011,4:441-449[2]王平,谢秋萍.腔镜甲状腺手术临床应用争议和共识[J ].中国实用外科杂志,2015,35(1):76-78.[3]Chiang FY,Lu IC,Chen HC,et al.Intraoperative neuromonitor-ing for early localization and identification of recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery [J ].Kaohsiung J Med Sci,2010,26(12):633-639.

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(2015-03-23收稿)作者单位:中山大学肿瘤防治中心头颈科,广东广州510060

通信作者:郭朱明,E-mail:guozhm@https://www.wendangku.net/doc/1c3723163.html,

文章编号:1005-2208(2015)06-0642-05

DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.15

分化型甲状腺癌区域淋巴结清扫策略及争议

李茵,杨中元,李秋梨,王曦,张诠,郭朱明【摘要】甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移出现早,但预后好。甲状腺切除手术和彻底合理的淋巴结清扫是公认治疗甲状腺癌的最佳选择。cN1病人需要行颈淋巴结清扫术,但cN0病人是否需要进行预防性中央区或颈侧区淋巴结清扫术仍有很多的争议。

【关键词】分化型甲状腺癌;颈淋巴结清扫术;中央区淋巴结;颈侧区淋巴结;

中图分类号:R6文献标志码:A

Strategy and controversy of regional lymph node dissection applied to differentiated thyroid carcinoma LI Yin ,YANG Zhong-yuan ,LI Qiu-li ,et al.Department of Head and Neck Surgery ,Sun Yat-sen University Cancer Center ,Guangzhou 510060,China

Corresponding author :GUO Zhu-ming ,E-mail :guozhm@https://www.wendangku.net/doc/1c3723163.html,

Abstract Papillary thyroid carcinoma (PTC)has excellent

prognosis.

But metastasis to the cervical lymph node usually

occurs

early.Thyroidectomy and reasonable lymph node

dissection are regarded as the best choices for thyroid carcinoma treatment widely.Patients with cN1require the lymph

node dissection.But for patients with cN0,the need of

prophylactic central lymph node dissection or prophylactic modified

neck dissection remains controversial.Keywords differentiated thyroid carcinoma ;cervical lymph node dissection ;central lymph node ;lateral neck lymph node 分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcino-

ma,DTC )占甲状腺癌90%以上,主要包括甲状腺··

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中国实用外科杂志2015年6月第35卷第6期

乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)和甲状腺滤泡状癌(follicular thyroid carcinoma,FTC),其发病率在世界范围内逐年上升[1-2]。甲状腺乳头状癌生长缓慢,颈部淋巴结转移出现早,但预后相对较好[3]。20%~90%的甲状腺癌病人在确诊时即存在颈部淋巴结转移,多发生于颈部中央区。颈部淋巴结转移是甲状腺癌病人复发率增高和存活率降低的重要危险因素,甲状腺切除手术和彻底合理的淋巴结清扫是公认治疗甲状腺癌的最佳选择[4-5]。

对于分化型甲状腺癌的颈部淋巴结清扫策略,在国内外各个医疗中心的临床实践中有不同的观点和争论。本文试图予分别探讨,以便有助于以后的共识及提高。

1中央区淋巴结清扫问题

根据1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会颈部淋巴结分区:中央区淋巴结(Ⅵ区淋巴结)包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结,两侧界为颈总动脉,上界为舌骨,下界为胸骨上窝。中央区淋巴结清扫术就是清除气管前、气管旁及喉返神经区内的所有脂肪组织及淋巴结。2009年美国甲状腺协会发布的分化型甲状腺癌指南建议,临床无中央区淋巴结转移者可行预防性中央区淋巴结清扫(同侧或双侧),特别是对于T3或T4病例。对已有中央区淋巴结转移者,行全甲状腺切除术时应行治疗性中央区(Ⅵ区淋巴结)清扫。2011年版美国国家综合癌症网络(NCCN)指南建议对cN0的甲状腺乳头状癌病人行预防性Ⅵ区淋巴结清扫术。2012年中国版甲状腺癌诊治指南建议,分化型甲状腺癌术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下,行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。上述的关于分化型甲状腺癌中央区淋巴结处理的建议,是建立在假设中央区淋巴结是甲状腺癌转移的首站的基础之上的。中央区淋巴结是否是甲状腺癌转移的前哨淋巴结?如何在治疗前判断其有否转移?其在甲状腺癌特别是甲状腺微小癌的转移发生率情况如何?如果进行预防性清扫病人获益与否?这些问题往往影响是否进行预防性中央区淋巴结清扫手术的决定。

1.1前哨淋巴结的判断目前,对临床检查颈部淋巴结阳性(cN1)病人行甲状腺切除加颈淋巴结

清扫已成为共识,但对临床检查颈淋巴结阴性(cN0)病人是否行预防性中央区淋巴结清扫(pro-phylactic central neck dissection,pCND)仍有争议。前哨淋巴结是原发肿瘤的引流区域淋巴结中发生淋巴结转移所必经的第一站淋巴结。对其活检能预测区域淋巴结的状态。Anand等[6]认为Ⅵ区淋巴结为DTC的第一站或前哨淋巴结,其潜在转移发生率可达40%。Iyer等[7]研究发现,PTC的中央区喉前淋巴结(Delphian淋巴结)转移发生率可达24.8%。国外文献报道术后发现cN0DTC的中央区淋巴结转移发生率高达41.7%~54.2%[8-9]。近年来随着纳米技术的进步,将淋巴示踪剂纳米炭运用于甲状腺癌手术中,利用其高度的淋巴系统趋向性直接观察病人的淋巴引流情况,结果显示中央区前哨淋巴结阳性率高达55.0%~61.1%[10-11]。国内学者对于cN0病人行预防性颈侧区淋巴结清扫术发现Ⅵ区淋巴结阴性、侧颈淋巴结转移者占32.89%,说明DTC也存在跳跃性转移[12]。如何更准确地找到前哨淋巴结尙待进一步研究,笔者建议在初治的甲状腺癌手术中使用纳米炭造影技术,其能迅速、清晰显影Delphian淋巴结及颈部淋巴引流情况,并有助于甲状旁腺的手术中辨识和原位保留,一定程度上提高了颈淋巴结清扫手术的彻底性及安全性。

1.2淋巴结转移的诊断近年来,随着B超等影像学技术的普及,甲状腺乳头状微小癌(PTMC)检出率明显上升[13]。然而,DTC即便是微小癌也有较高的颈部淋巴结转移发生率。Wang等[14]研究显示中央区淋巴结转移发生率随着肿瘤最大径的增加而升高,肿瘤最大径<1cm、1~2cm、>2~4 cm、>4cm时其转移发生率分别为35.1%、53.9%、47.1%和100.0%。相关文献报道称PTMC中央区淋巴结转移发生率可达38.1%~4

2.4%。有学者也认为微小癌结节最大径与淋巴结转移存在相关性,肿瘤最大径>5mm的PTMC与中央区淋巴结转移发生率明显相关[15-16]。PTMC多发灶特点的病例可达35%[17]。国外研究表明中央区淋巴结转移和肿瘤双侧性有相关性,多灶性癌有更高的中央区淋巴结转移发生率[15,18]。Wang等[14]的研究还显示,相对于单发性癌,多发性癌的淋巴结阳性率更高;双叶均发生肿瘤相对于单叶肿瘤,中央区淋巴结的转移发生率也更高。Koo等[19]报道肿瘤浸润甲状腺被膜为中央区淋巴结转移的独立危险因

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中国实用外科杂志2015年6月第35卷第6期素,其转移发生率高达81.6%。目前颈部淋巴结有否转移的诊断方法主要是影像检查,其中超声检查被认为是甲状腺癌诊断的首选,也是术前甲状腺癌分期最重要的诊断方法。淋巴结转移的影像参数有淋巴结的大小、形状及边缘、纵横比、回声结构及强度、血供以及钙化等征象。尽管超声对识别颈侧区淋巴结转移有一定的特异度及敏感度,但对判断中央区淋巴结是否存在转移仍有困难,主要由于中央区淋巴结位于气管前,与甲状腺关系紧密。术前超声及CT 检查对判断中央区淋巴结的转移均有一定的局限性,彩超诊断符合率约为62.5%,CT 诊断符合率约为68.6%;联合彩超和CT 诊断符合率约为85.2%,正电子成像术(PET )敏感度则<40%[20-21]。由此可见,放射学检查不能在术前有效地发现所有的中央区转移淋巴结。另一方面中央区淋巴结是否发生转移通常在行甲状腺手术时才得以评估,并且需要经验丰富的外科医生才能辨别。因此,如何在术前准确判断中央区淋巴结是否真正转移仍是一个需要探索的课题,需要多学科共同探讨。对此,笔者建议在甲状腺癌手术前常规完善颈部彩超、颈部增强CT (5mm/层)、胸片、心电图等辅助检查,对于T3、T4期病人更应常规进行胸部增强CT 了解上纵隔及双肺是否有转移灶,全面评估病人病情后再选择合理的治疗方案。1.3预防性淋巴结清扫的利与弊N1a 期颈淋巴结转移(Ⅵ区颈淋巴结转移)应该行颈中央区淋巴结清扫术,即择区性Ⅵ区颈清扫,分化型甲状腺癌N1b 期颈淋巴结转移(转移至同侧、双侧或对侧颈部淋巴结或转移至上纵隔淋巴结)应选择性地清

扫Ⅱ~Ⅵ区淋巴结,有上纵隔淋巴结转移应同时行Ⅶ区淋巴结清扫。分化型甲状腺癌cN0期不主张行预防性侧颈淋巴结清扫术,但是对于cN0的分化型甲状腺癌是否行pCND 目前尚无统一的结论。国外学者认为对cN0的PTMC 病人行pCND 是必需的,因有明确证据表明残存的颈部淋巴结转移灶是甲状腺癌的常见的复发部位,此外初次手术引起的组织粘连及纤维化可能会提高再次手术时喉返神经及甲状旁腺的损伤发生率,主张将中央区淋巴结清扫提升到与原发灶同等重要的程度,支持常规同期行pCND [22-23]。一项随访期为120个月的研究显示,未行pCND 的病人相比,pCND 后可显著降低病人的局部复发率(达6.9%),其后续研究显示行双侧pCND 的病人较仅行甲状腺全切除

者10年存活率从92.8%提高至98%[24]。一项多中心队列研究也显示,对比于单纯甲状腺全切除者,行pCND 的病人中央区淋巴结的复发率下降4.6%[25]。一项最新的Meta 分析显示对直径>1cm 的PTC 病人行标准的pCND 可降低中央区复发率,并与较低的术后甲状腺球蛋白(Tg )水平相关[26]。Mazzaferri 等[27]则对行pCND 持反对意见,认为pCND 可导致暂时性或永久性的喉返神经损伤,这些并发症对病人的影响可能会超过肿瘤复发的影响,目前并无确凿证据表明pCND 可降低DTC 的术后复发率及病死率,但会增加病人甲状旁腺功能低下的风险。国内一项Meta 分析显示,DTC 行pCND 后发生暂时性低钙血症和喉返神经损伤的风险增加,但永久性低钙血症和喉返神经损伤的风险并没有增加,提出cN0期的DTC 是否常规行pCND,须根据实际情况如病人个体状况、肿瘤分期、危险分级及社会家庭等因素,谨慎选择[28]。DTC 病人总体存活率高,预后好,但其淋巴结转移发生率较高,部分病人因颈部淋巴结转移甚至全身转移而导致治疗失败。虽然多数术后病理标本证实,pCND 的淋巴结转移阳性率高,但事实上最终发展成为有临床症状的病人并不太多。因此,笔者认为对于cN0病人要辩证对待,个体化治疗,一方面不能滥行pCND,导致医疗过度;另一方

面,也不能因为DTC 病人预后好而忽视cN0的中央区淋巴结清扫,导致病人的局控率下降,并增加了日后再次手术及喉返神经、甲状旁腺损伤的风险。

2颈侧区淋巴结清扫

根据美国及日本的甲状腺癌治疗指南建议,术前怀疑有颈侧区淋巴结转移者需行颈侧区淋巴结清扫(modified neck dissection,MND )。但对于cN0的PTC,是否行预防性MND 仍存在争议。2.1颈侧区清扫范围的选择根据1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会将颈部淋巴结分区,Ⅱ区从二腹肌水平到舌骨水平;Ⅲ区从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处,Ⅳ区为肩胛舌骨肌水平到锁骨水平,Ⅴ区是由斜方肌前缘、胸锁乳突肌后缘及锁骨构成的三角区域。颈侧区淋巴结转移发生率从高到低依次为Ⅲ/Ⅳ区、Ⅱ区、Ⅴ区及Ⅰ区。笔者医院一项回顾性分析显示,甲状腺

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乳头状癌颈侧区淋巴结转移发生率依次为Ⅲ区(74.8%)、Ⅳ区(70.6%)、Ⅱ区(65.3%)、Ⅴ区(28.8%),同时存在多区域淋巴结转移发生率为46.1%[29]。甲状腺癌较少发生Ⅰ区淋巴结转移,一般不需常规清扫,Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区及Vb区淋巴结应该常规清扫。笔者认为,侧颈淋巴结清扫范围应严格遵循二腹肌后腹水平到锁骨水平的择区性颈清扫,做到连续整块完整切除,将颈部的淋巴脂肪结缔组织及穿行其间的淋巴管网一并清扫干净,避免得过且过的非规范手术操作方式,明确反对以“颈部淋巴结挖除术或摘除术”代替颈淋巴结清扫术,坚持无瘤原则,以有效降低术后复发率,提高病人生活质量及局部控制率。

2.2是否进行预防性清扫一项国内PTC回顾性分析表明,中央区淋巴结转移数为1、2、≥3个,相对应的侧颈淋巴结受累的风险分别为47.5%、81.8%、88.9%,单因素分析提示T3~T4及中央区淋巴结阳性数≥2枚是侧颈淋巴结转移的危险因素,多因素分析提示中央区淋巴结阳性数>2枚是独立的危险因素,认为T3~T4或中央区淋巴结阳性数量≥2枚是侧颈淋巴结转移的高危因素,可考虑行预防性颈侧区淋巴结清扫[30]。Machens等[31]发现若Ⅵ区淋巴结阳性数目从0增加至>10枚,则侧颈淋巴结转移发生率会从45%上升至100%。有韩国学者建议对中央区多个阳性淋巴结以及较大原发灶的病人考虑行预防性择区颈淋巴结清扫[32]。虽然存在较高的隐匿性转移发生率,但由于PTC的预后好,大量报道认为颈淋巴结的转移不影响远期存活率,应待确诊有淋巴结转移时再行清扫手术,此类病人的存活率与已行预防性颈淋巴结清扫术者相比差异无统计学意义。

笔者医院一项对cN0期PTC病人行选择性侧颈淋巴结清扫相关因素分析显示,所有cN0病例中Ⅵ区隐匿性转移发生率为46.8%,侧颈淋巴结隐匿性转移发生率为33.9%[33];侧颈淋巴结转移相关的危险因素有原发肿瘤大小(超声长径或病理长径)、腺外组织侵犯,侧颈淋巴结超声特点(包括淋巴门消失、皮髓质结构不清、血流丰富)及Ⅵ区淋巴结转移,对具有高危因素的病人应考虑行择区性淋巴结清扫术。对中低危的cN0病例可长期随诊,随诊期间出现颈淋巴结转移时再行择区性颈淋巴结清扫术。

综上所述,由于DTC病人自然病程长,观察不同手术方式对病人是否获益相关性研究的时间跨度大,研究结果受不同因素影响的可能性亦会增加。因此,关于DTC区域淋巴结清扫策略的争论还会持续下去。然而随着对疾病研究的深入,大量前瞻性临床研究的循证医学证据的不断积累,将逐渐形成一个量化的DTC风险因素的综合评价系统。通过综合分析个体风险因素来决定是否行预防性中央区或侧颈区淋巴结清扫的个体化治疗模式,有望成为今后DTC治疗的发展趋势。

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(2015-03-21收稿)作者单位:中国医科大学附属第一医院普通外科教研室甲状腺外科,辽宁沈阳110001

E-mail:haozhang@https://www.wendangku.net/doc/1c3723163.html, 文章编号:1005-2208(2015)06-0646-04

DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.16

全甲状腺切除在甲状腺良性

结节治疗中应用及评价

张浩

【摘要】甲状腺结节临床常见,尽管大部分为良性,但有

手术指征时应行手术治疗,手术方式主要包括腺叶切除、甲状腺次全切除和全(近全)甲状腺切除等。甲状腺良性结节的手术方式目前尚存争议,若切除范围过小,结节复发风险增加,可能须再次手术;切除范围过大,则可能增加喉返神经损伤及甲状旁腺功能减退等并发症发生风险。

全甲状腺切除因其能彻底切除病变,降低复发风险,避免再次手术,且并发症无明显增加,已成为国外治疗结节性甲状腺肿等良性甲状腺结节的首选术式。在我国,应综合

考虑医生的技术水平、病人的个体情况及意愿等因素,可以考虑对具有手术指征的双叶甲状腺良性结节采用全甲状腺切除术。

【关键词】甲状腺结节;全甲状腺切除术;甲状腺次全切除术;复发

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碘治疗分化型甲状腺癌精编WORD版

碘治疗分化型甲状腺癌精编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】

北京协和医院核医学科林岩松 碘-131治疗是分化型甲状腺癌治疗的一个重要步骤 为什么分化型甲状腺癌需要碘-131进行“去残”治疗? 颈部神经血管非常丰富,甲状腺组织与神经、血管及甲状旁腺的解剖关系密切,外科手术常常难以完全切除所有的甲状腺组织,残存的甲状腺组织可能存在甲状腺癌复发的隐患;由于甲状腺癌(尤其是乳头状癌)具有多灶生长的趋势,因此在残存的甲状腺组织中可能存在残余的甲状腺癌病灶,碘-131可以找到体内的残存甲状腺组织和残存的甲状腺癌病灶,通过碘-131在衰变过程中释放出β射线摧毁残余的甲状腺组织及可能存在的肿瘤病灶,通过这种“去残”治疗,达到预防和降低局部复发和转移的目的。 为什么碘-131也能治疗分化型甲状腺癌转移灶? 甲状腺能生产甲状腺激素,而碘是合成甲状腺激素的必备物质之一。碘-131与碘具有相同的化学性质,口服后也能被甲状腺选择性摄取。绝大部分分化型甲状腺癌如甲状腺乳头状癌与滤泡癌也保留了摄碘功能,因此,在正常甲状腺组织被去除之后,这些甲状腺癌细胞就能摄取碘,利用碘-131所发射出的射线,可以有效地消灭局部及远处转移病灶中的肿瘤细胞,达到预防及控制肿瘤进展的目的。 分化型甲状腺癌需要哪些治疗? 大多数分化良好的甲状腺癌的治疗历经“三步曲”:①甲状腺全切术;②碘-131治疗;③甲状腺激素抑制治疗。经过碘-131治疗与仅采取手术治疗的病人相比,其复发及转移的几率明显降低。

我科分化型甲状腺癌的131I治疗简要流程 1、下述甲状腺癌病人术后应进行131I治疗:Ⅲ和Ⅳ期(TNM分期)分化型甲状腺癌患者;所有年龄小于45 岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者;大多数年龄大于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者;选择性Ⅰ期分化型甲状腺癌患者,特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者;侵袭型病理类型的患者(高细胞、岛细胞或柱细胞类型); 2、术后四周或停用甲状腺激素、低碘饮食四周以上; 3、复查近期(一个月内)甲功生化2+3;甲状腺球蛋白(Tg); 4、复查近期肾功+肝功、血常规; 5、行131I全身显像(该项目需预约,一般于每周二服药;于周三行131I全身显像); 6、核医学治疗医师对病人进行问诊、查体病历书写; 7、剂量制定,全科讨论,上级医生审核。 8、交代治疗的利弊及可能出现的不良反应,病人需签署治疗知情同意书; 8、每周二入西院观察室入院两天,星期四上午开始服用甲状腺激素(如优甲 乐、甲状腺片等); 9、服用治疗剂量131I一周后行131I全身显像。 10、治疗后两个月复查甲功生化2+3+Tg,门诊随诊。

甲状腺癌

流行病学 1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%-1% 。 2 据中山医科大学肿瘤医院资料统计, 甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。 3 女性多于男性,一般为2~4:1, 发病年龄一般为21-40岁,以40岁左右中年人居多。 病因 甲状腺癌的病因尚不明了,可能与下列因素有关: (1)放射线照射的致癌作用: (2)良性甲状腺病变癌变:如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。 (3)内分泌紊乱:甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。 (4)遗传因素:甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。 应用解剖 形态位置: 甲状腺呈“H”型,由两个侧叶和峡部构成。约半数可见锥体叶。 侧叶位于喉与气管的两侧,下极多数位于第4~5气管软骨环 之间,峡部多数位于第2~4气管软骨环的前面。 甲状腺侧叶的背面有甲状旁腺,它调节钙、磷代谢。内侧毗邻 喉、咽、食管。在甲状腺后面的下方,喉返神经与甲状腺下动 脉交叉通过,喉上神经的内、外支经过甲状腺上动脉入喉内。 病理 一、病理类型 1. 乳头状腺癌(Papillary Adenocarcinoma) 甲状腺癌中最常见的类型。 2. 滤泡性腺癌(Follicular Adenocarcinoma) 甲状腺癌中次常见的类型。 3. 髓样癌(Medullary Carcinoma, MTC) 甲状腺滤泡旁细胞(也称C细胞)发生的癌, 恶性度较高。 4. 未分化癌(Undifferentiated Carcinoma) 恶性度极高。 根据肿瘤的组织形态又可分为小细胞癌、巨细胞癌和梭形细胞癌 二、扩散与转移 甲状腺内扩散:甲状腺有丰富的淋巴网,肿瘤可在腺体内扩散。 甲状腺外扩展:突破甲状腺包膜,侵犯甲状腺周围组织, 如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。淋巴结转移:常可转移至颈深上、中、下组淋巴结,以中、 下组为常见;喉前淋巴结,喉返神经淋巴链, 锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移 远处转移:甲状腺癌常可发生远处转移, 以肺转移最多,其次为骨转移。

分化型甲状腺癌的治疗进展

分化型甲状腺癌的治疗进展 【关键词】甲状腺癌 分化型甲状腺癌占甲状腺癌的绝大多数,起源于甲状腺滤泡细胞,包括乳头状癌和滤泡细胞癌。乳头状癌是最常见的甲状腺癌,呈多中心性,无包膜,有1/3的患者可发生转移,最常转移的部位是淋巴结,其次是肺。滤泡细胞癌占甲状腺癌的5%~10%,有包膜,侵犯包膜是肿瘤扩散的特征,其预后依赖于肿瘤分化的程度和是否发生了扩散。滤泡细胞癌可转移至骨,引起溶骨性破坏。总的来说,分化型甲状腺癌的预后很好,即使在5%~20%有淋巴结转移的患者和10%~15%的有远处转移的患者,其10年生存率仍达80%~95%。导致预后较差的因素有:男性、高龄、肿瘤较大、分化较差、已有局部侵犯和远处转移。 1手术治疗 手术是最早使用的治疗方法,适用于所有直径大于1cm的甲状腺癌。在术式选择上,目前国外主张行甲状腺全切的占多数,国内一些学者也主张行甲状腺全切术,这一术式可以将甲状腺组织全部去除,也可以使血清甲状腺球蛋白(Tg)水平降到最低。甲状腺全切术对外科医生的要求较高,需要由经验丰富的医生来实施,以减少并发症如甲旁减、喉返神经损伤等的发生。甲状腺次全切除手术的风险较小,并发症发生率较低,但如果残留的甲状腺组织偏多,则对术后的进一步处理造成影响,用放射性碘对残余甲状腺组织的清除成功率会较低。

2手术后的进一步处理 回顾性研究表明,至少对于直径大于1cm的乳头状癌和滤泡细胞癌来说,手术后给予口服放射性碘清除残余甲状腺组织可以减少甲状腺癌的复发率,并且提高了生存率。这是由于放射性碘不仅可以摧毁颈部和其他部位的癌细胞,而且增加了下一步进行的放射性碘全身扫描的特异性。常用的放射性碘剂量为4000MBq[1]。在甲状腺全切后3~4周,当促甲状腺素(TSH)水平达到最高时进行残余甲状腺组织的清除效果最好。做残余甲状腺组织的清除时需要提供特殊隔离的房间,2~3d后体内的放射性碘水平便可以降低到不需进行隔离的水平,此时,需行治疗剂量的放射性碘全身扫描。通常放射性碘被甲状腺床、腮腺、胃肠道、膀胱所吸收,如果在其他部位有显影则提示转移灶。 3甲状腺癌的随访手段 3.1临床随访每6~12个月的定期随访,临床医生对患者甲状腺床和局部淋巴结的检查可以发现甲状腺癌的复发[2]。甲状腺切除后如果在甲状腺部位发现肿物,要高度警惕甲状腺癌复发。甲状腺癌常伴有同侧颈淋巴结转移,颈部各区中除颏区外其它各区均可累及。转移的淋巴结大多在颈内静脉周围,同时可循淋巴管向颈后三角区或向纵隔淋巴结转移,很少向颌下区转移。颈浅淋巴结在正常情况下不会肿大,一旦肿大,特别是颈前带状肌和胸锁乳突肌之间淋巴结肿大,即意味着存在淋巴道逆行转移,颈淋巴结转移灶可以穿破淋巴结包膜,互相融合成块或侵及邻近的血管、神经和周围的软组织。约有4%的病

131I治疗分化型甲状腺癌指南(2014版)

主堡擅医堂皇盆王暨堡苤查垫!堡生!旦筮翌鲞筮垒塑垦!鱼』塑!!!丛型丛!!!坐玺韭:垒竖:!!!!:y!!:翌:№:垒表2分化型甲状腺癌的TNM分期 表3分化型甲状腺癌的复发危险度分层 毛耋蹙多符合条件 度分层 …“… 低危符合以下全部条件者 一无局部或远处转移 一所有肉眼所见的肿瘤均被彻底清除 一肿瘤没有侵犯周围组织 一肿瘤不是侵袭型的组织学亚型,并且没有血管侵犯 一如果该患者清除术后残留甲状腺组织(简称清甲) 后全身B1I显像,甲状腺床以外没有发现碘摄取中危符合以下任一条件者 一初次手术病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围 软组织侵犯 一有颈部淋巴结转移或清甲后行全身”1I显像发现有 异常放射性摄取 一肿瘤为侵袭型的组织学类型,或有血管侵犯 一伴有BRAF”6006基因突变 高危符合以下任一条件者 一肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官 一肿瘤未能完全切除,术中有残留 一伴有远处转移 一全甲状腺切除后,血清Tg水平仍较高 推荐13:DTC患者均应进行术后AJCCTNM分期和复发危险度低、中、高危分层,以助于预测患者预后。指导个体化的术后治疗和随访方案(推荐级别:A)。 三、DTC”1I治疗概述 问题11:”1I治疗DTC的临床价值 ”1I已成为DTC术后治疗的主要手段之一。”1I治疗DTC一是采用”1I清除术后残留的甲状腺组织,简称清甲;二是采用”1I清除手术不能切除的DTC转移灶,简称清灶。 DTC术后”1I清甲的意义:(1)利于术后随访监测。”1I可清除手术残留或无法切除(如出于保护甲状旁腺、喉返神经等)的正常甲状腺组织,以利于对DTC患者进行血清Tg监测,并提高”1I全身显像(WBS)诊断摄碘性DTC转移灶的灵敏度。(2)清甲是清灶治疗的基础,有利于术后”1I清灶治疗。残余的正常甲状腺组织对”1I摄取要高于DTC病灶,清甲的完成有助于DTC转移灶更有效地摄碘。(3)有利于DTC术后的再分期。清甲后的”1IWBS及SPECT/CT融合显像可发现部分摄”1I的颈部淋巴结转移甚至远处转移灶”“J,并因此能改变DTC的分期和风险分层,指导后续的”1I清灶治疗及制定随访计划。(4)辅助治疗潜在的DTC病灶。DTC常具有双侧、微小多灶性、局部潜伏及发展期长、复发率高的特点。清甲治疗对术后可能残存的癌细胞有清除作用,包括隐匿于术后残留甲状腺组织中的微小癌病灶、已侵袭到甲状腺以外的隐匿转移灶、或因病情不允许或手术无法切除的潜在DTC病灶等。 DTC术后经”1I治疗可以取得很好的疗效,能改善预后,包括延缓复发时间、降低复发率和减少远处转移等。与手术+TSH抑制治疗模式相比,手术+”1I清甲+TSH抑制治疗模式使DTC的复发率和病死率明显降低H“。”1I治疗后DTC患者的10年总体生存率为92.38%,其中,颈淋巴结转移组10年生存率为98.09%,肺转移组87.50%,骨转移组80.41%,因此”1I治疗可明显提高患者无复发生存率、无进展生存率和无疾病生存率ⅢJ。部分低危DTC患者并不能从清甲治疗中获益HJ。 131I治疗有其局限性,DTC患者的发病年龄、病灶对”1I的摄取和存留时间、辐射敏感性以及患者对”1I多次治疗的不良反应等因素会影响治疗效果。”1I对部分高危DTC的治疗作用有限,原因为远处DTC转移或处于进展期的DTC细胞多数已发展为失分化状态,摄取和滞留”1I的能力差。在治疗过程中,约有1/3的复发及转移性病灶发生失分化㈤j,DTC细胞钠/碘协同转运体(NIS)、Tg以及促甲状腺激素受体(TSHR)基因的表达下降,摄碘功能会下降,甚至丧失。 四、”1I清甲治疗 问题12:…I清甲治疗的适应证与禁忌证 对于术后患者应根据病理结果,综合评估是否有周围组织侵犯、淋巴结转移、远处转移以及患者的意愿等,根据评估结果确定是否进行清甲治疗。对存在癌组织周围组织明显

分化型甲状腺癌三个危险组的划分及其与治疗和预后的关系_李树春

outcome of patients with metastasis of head and neck cancer to the parotid lymph nodes.Methods:We retrospectively reviewed patients who had been treated for metastatic disease to the parotid lymph nodes.From January 2001 to January 2010,17 patients met study criteria.Age,gender,histopathology,clinical findings,treatment and outcome were analyzed.Results:Parotid metastasis represented the initial disease manifestation in 3 cases.While in the other 14 cases,parotid metastasis represented recurrent disease.Primary subsites included nasopharynx (n = 4),eyelid (n = 4),forehead (n = 2),paranasal sinus (n = 2),cheek (n = 2),tongue (n = 1),submandibular gland (n = 1),and unknown (n = 1).The histological diagnosis of the primary tumors were squamous cell carcinoma in 9 patients,malignant melanoma in 3 patients,adenocarcinoma in 3 patients,olfactory neuroblastoma in 1 patients,and alveolar rhabdomyosarcoma in 1 patients.Pathologic findings showed grade 3 or 4 in most of the patients,and patients generally have substantial associated cervical metastases.Of the 17 cases with follow-up information from range 7 to 120 months after treatment of metastatic disease,the mean and median survival time was 45 months and 34 months respectively.And the overall 5-year cumulative survival was 22.5%.Conclusions:Metastasis to the parotid lymph nodes should be considered in patients with head and neck cancer.Despite combined treatment modalities,long-term survival remains poor.Resection of the inferior parotid lymph nodes is warranted during the neck dissection when treating patients with substantial cervical metastasis.When intraparotid lymph node metastasis is detected,total parotidectomy and multidisciplinary adjuvant therapy should be conducted. 分化型甲状腺癌三个危险组的划分及其与治疗 分化型甲状腺癌三个危险组的划分及其与治疗 和预后的关系 和预后的关系 李树春 董慧蕾 李振东 辽宁省肿瘤医院头颈外科,沈阳,110042 目的 探讨分化型甲状腺癌各危险组的划分及其与治疗和预后的关摘要]] 目的 [摘要 目的 方法 回顾分析514例分化型甲状腺癌患者,借助于单和多变量分析确定有意系。方法 方法 义的预后因素,再根据这些因素将患者分成低、中和高三个危险组。应用Kaplan-Meier方法计算出各危险组患者以及各预后因素所表现出来的生存曲线。结果 长期生存率在低、中和高危组分别为98.3%、83.6%和42.9%。在低危组和部分选择出来的中危组病人仅做腺叶及峡部切除,而在高危组及部分选择的中危组病人

国内外指南中甲状腺癌颈淋巴结清扫手术范围及指征变迁(最新版)

国内外指南中甲状腺癌颈淋巴结清扫手术范围及指征变迁(最新版) 摘要 颈淋巴结清扫术是治疗甲状腺癌颈淋巴结转移的主要手段,不规范的颈淋巴结清扫术会导致转移淋巴结残留,增加复发风险,降低存活率。随着越来越多具有高质量循证医学证据的文献发表,相关指南中颈淋巴结清扫部分也在不断更新。 甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)容易发生颈淋巴结转移,合理、规范的颈淋巴结清扫术是其治疗的首选方法。随着循证医学证据的不断增加,各指南也根据不同时期的研究结果不断更新,颈淋巴结清扫术的范围及指征日趋明朗。本文对国内外甲状腺癌相关诊治指南各历史版本中的变化进行对比,旨在规范颈淋巴结清扫术的手术范围及手术指征。 1 美国甲状腺学会(American Thyroid Association,ATA) ATA于1996年发布了首版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南》,并分别于2006年、2009年和2015年更新[1-4]。自2009年版起至今,ATA指南定义的中央区淋巴结清扫(central neck dissection,CND)范围为Ⅵ区,上界为舌骨,两侧界为颈总动脉内侧缘,下界为胸骨切迹,并不包括Ⅶ区。美国头颈外科学会既往认为中央区范围仅为Ⅵ区,下界为胸骨切迹,因为Ⅶ区属于纵隔淋巴结,

不属于传统意义上的颈部结构[5]。但是在其2008年关于颈淋巴结清扫的共识中阐述了新观点,即Ⅶ区是气管前和气管旁淋巴结向无名动脉延续的上纵隔淋巴结,这部分淋巴结可以经颈部入路切除,因此,Ⅶ区属于中央区,其下界为无名动脉[6]。2009年ATA发布的颈部中央区淋巴结清扫共识中引用了此观点,即中央区下界为无名动脉,包括Ⅵ区与Ⅶ区,两者以胸骨切迹为界[7]。 颈侧区淋巴结清扫(lateral neck dissection,LND)范围经历了多次变动,George Crile最早报道了根治性颈淋巴结清扫术,范围包括Ⅰ~Ⅴ区,同时切除颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌。但针对预后较好的PTC,这种术式因创伤大、并发症多、病人术后生活质量差而开始受到质疑。这种情况下,改良型颈淋巴结清扫术应运而生,在清扫范围不变的情况下保留颈内静脉、副神经和胸锁乳突肌(三保留)[8]。PTC淋巴结转移以Ⅱ~Ⅳ区为主,其中Ⅲ、Ⅳ区最常见,Ⅰ区极少发生颈淋巴结转移,因此,一般不需要清扫Ⅰ区。LND最常见的并发症为副神经损伤,主要发生在Ⅱb区和Ⅴa区。研究显示颈侧区≥2区域有淋巴结转移或Ⅱa区淋巴结转移是Ⅱb区淋巴结转移的危险因素[9];Ⅴ区淋巴结转移发生率明显低于Ⅱ~Ⅳ区,但仍可高达20%以上,且主要发生于Ⅴb区[10]。因此,2012年ATA LND 共识推荐对存在颈侧区淋巴结转移的病人应行Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb区淋巴结清扫,仅在临床证实存在转移淋巴结时清扫Ⅱb和Ⅴa区[8]。 ATA 1996年版指南并未区分中央区和颈侧区淋巴结,仅笼统地建议对存在转移淋巴结的病人行改良型颈淋巴结清扫术。对于

颈淋巴清扫术的分类

颈淋巴清扫术的分类(一)目前国内使用较为广泛的分类方法 1.按手术方式分(1)传统性颈淋巴清扫术亦称经典式颈清扫术,指手术基本按Crile (1906年) 所提出原则进行,不保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经,是目前采用最广泛的一种术式。(2)功能性颈淋巴清扫术亦称保守性颈清扫术,保留颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经,或仅切除颈内静脉而保留胸锁乳突肌和副神经。优点是能较好地保留颈部和肩部的外形和功能。 2.按治疗目的分(1)治疗性颈淋巴清扫术已经细胞学或组织病理学证实颈淋巴结有癌转移,为治疗目的而施行的颈淋巴清扫术。(2)选择性颈淋巴清扫术虽未发现转移淋巴结,但根据原发癌的部位及生物学行为,经验证明易发生颈淋巴结转移,为预防其转移或治疗已存在的微小转移灶而行的颈淋巴清扫术。 3. 根据手术范围分(1)部分颈淋巴清扫术①舌骨上区颈清扫术仅对病变局限,不能耐受大范围手术的体弱者采用,只能起到姑息作用,目前已很少应用。②上半颈(肩胛舌骨上)颈清扫术多作为选择性颈清扫术术式,用于口腔颌面部癌瘤。③内半颈(颈内静脉区)颈清扫术主要在喉癌根治性切除术中应用。(2)单侧颈淋巴清扫术(3)双侧颈淋巴清扫术 4.按是否合并原发灶切除分(1)单纯性颈淋巴清扫术不施行同期原发灶切除的颈清扫术,适用于经病理证实但临床上找不到原发灶,且病变局限,估计可以切除的颈部转移瘤;或原发灶控制后出现的颈淋巴结转移癌。(2)联合颈淋巴清扫术需行包括原发灶在内的颈清扫术。 (二)美国头颈外科及肿瘤外科采用的分类方法 1.全颈颈淋巴清扫术指切除第一至第五组颈淋巴结的所有颈清扫术式,包括:(1)传统的根治性颈清扫术(2)扩大根治性颈清扫术,切除五区淋巴结之外的淋巴结或牺牲其他结构,如颅神经、肌肉、皮肤等(3)I型改良根治性颈清扫术,该术式选择性地保留副神经(4)Ⅱ型改良根治性颈清扫术,该术式保留副神经及胸锁乳突肌(5)Ⅲ型改良根治性颈清扫术,该术式保留副神经、胸锁乳突肌及颈内静脉 2.部分颈淋巴清扫术也有多个术式,选择性地切除颈部N0但可能存在微转移灶风险的某几区淋巴结,包括:(1)肩胛舌骨上颈清扫术,用于原发口腔癌,切除第一、二、三区淋巴结(2)颈内静脉区颈清扫术,用于下咽和喉癌,切除二、三、区组淋巴结(3)中心区颈清扫术,用于甲状腺癌,切除邻近甲状腺的颈中部和气管食管沟淋巴结(4)后外侧颈清扫术,用于头皮后部的鳞癌和黑色素瘤,切除枕三角、颈后三角、第二、三、区组淋巴结 (三)国内推荐的分类方法 1. 按手术性质分为:(1)治疗性颈淋巴清扫术适用于临床N1~N3病例(2)选择性颈淋巴清扫术适用于临床N0病例 2. 按手术方式分为:(1)肩胛舌骨上颈淋巴清扫术(2)后外侧颈清扫术(3)

甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语与分类的多学科共识(2009年)

甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语与分类的多学科共识(2009年) 译者注释:甲状腺癌的手术可能涉及甲状腺外科、内分泌外科、头颈外科等不同专业,对于中央组淋巴结清扫术相关的术语、定义的不明确和不统一,可能导致手术方式不统一,相关专业之间沟通困难。因此,美国甲状腺协会(ATA )外科组、美国内分泌外科医师协会(AAES)、美国耳鼻喉-头颈外科学会(AAOHNS)以及美国头颈学会(AHNS)一起讨论制定了本共识,明确了甲状腺癌通常会涉及到的中央区淋巴结亚组,定义了中央组淋巴结清扫的统一术语。本共识发表于2009年11期《Thyroid》杂志上,同期发表的还有ATA2009年更新版指南(中文版译者正在翻译),这对于如何施行和记录甲状腺癌中央组淋巴结清扫具有重要指导意义。本文是该共识的主要内容中译版,供大家参考。 一、前言 本多学科共识的主要目的是在回顾颈中央区解剖的基础上,明确甲状腺癌通常会涉及到的中央区淋巴结亚组,定义中央组淋巴结清扫的统一术语。统一的定义可以使手术方式更一致,且有利于涉及甲状腺癌治疗的各专业医生之间交流更为协调和明晰。 甲状腺癌治疗的最佳预后涉及疾病风险与治疗风险之间的平衡,何时需要施行中央组淋巴结清扫需要个体化决策。中央组淋巴结清扫的适应证不在本共识范围内,不过,相关的指南已经及时修订和更新(参见已经出版的《ATA甲状腺结节及分化型甲状腺癌指南2009年修订版》)。 二、方法 为了获得对于甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的多学科共识,应ATA指南特别编写组的需要,ATA 成立了一个外科工作组。本组甲状腺癌专家分别来自内分泌学、内分泌外科学、耳鼻喉-头颈外科学、以及放射学等专业,由ATA会同AAES、AAOHNS、AHNS选定,这些专家同时也是本共识作者,参与本共识的讨论和写作。查寻文献采用MEDLINE,检索式为:{CENTRAL NECK DISSECTION} or {ANTERIOR NECK DISSECTION} or {CENTRAL NECK COMPARTMENT} and {THYROID} and {CANCER} or {CARCINOMA}。重点是自1991年Robbins等发表广为采用的《标准颈清术语》研究报告以来,至2008年的文献。虽然对这篇报告以及后来的更新依然存在许多争议,如中央组淋巴结清扫范围过小、单侧与双侧中央组清扫的正确性、以及对适应证的不同定义——相对于预防性/选择性清扫而言用常规性还是用治疗性清扫等,但赖以形成本文的证据水平是专家的观点。 三、颈中央区概述

颈淋巴结清扫术并发症的原因分析与护理对策

【摘要】目的总结分析头颈部肿瘤患者行颈淋巴结清扫术后出现各种并发症的原因和护理。方法对31例并发症的资料进行回顾性分析。结果 766例头颈部肿瘤患者行颈淋巴结清扫术后出现并发症31例(4%),其中乳糜漏11例(1.4%),伤口积液7例(0.91%),神经损伤4例(0.52%),皮瓣坏死3例(0.39%),伤口感染、腮腺瘘各2例(0.26%),出血、皮下积血各1例(0.13%)。结论在临床护理中,熟悉各种并发症的临床表现,及时发现问题,给予有目的、有针对性的护理,促进患者早日康复。 【关键词】颈淋巴结清扫并发症护理 颈淋巴结清扫术是治疗头颈部肿瘤颈淋巴结转移灶的首选有效方法[1]。头颈颌面部大多数恶性肿瘤可经淋巴结途径发生转移,手术治疗需采用病灶扩大切除加颈淋巴结清扫术的联合根治术。由于头颈部区域解剖结构的复杂性和手术内容的特殊性,术后可发生乳糜漏、伤口感染、积液等并发症。因此,护士要对患者进行周密的观察与护理,对于并发症做到早期发现,给予针对性护理,促进患者早日康复。我科1999年1月~2006年10月行颈淋巴结清扫术766例,术后出现并发症31例(4%),临床资料报告如下。 1 临床资料 本组男9例,女22例,年龄27~77岁。口腔癌4例,喉癌3例,下咽癌5例,甲状腺癌12例,涎腺癌2例,其他5例。7例术前接受放射治疗。一般情况见表1。表1 患者的一般情况 2 并发症原因分析 2.1 乳糜漏乳糜漏或淋巴漏是颈淋巴结清扫常见的并发症之一,发生率为1%~3%[2],其原因是由于胸导管或淋巴导管破裂所致,由于胸导管或淋巴导管的管壁较薄,脆性较大,加之术后胸腔压力增加,极易导致管壁破裂,最终出现乳糜漏或淋巴漏。 2.2 感染颈淋巴结清扫术常作为头颈和口腔颌面部联合根治术的一部分来完成,创口内外伤口相贯通。加上局部死腔积液,引流不畅,血肿以及有涎瘘存在,常导致感染。肿瘤患者营养不良,或者术前接受放疗,本身就存在伤口愈合能力差的问题。 2.3 神经损伤神经变异;肿瘤与周围组织及神经广泛粘连,解剖关系不清等原因。 2.4 皮瓣坏死与手术切口选择不当,术后引流不畅有关。多发生在缝合口边缘及交角处。 2.5 出血由于手术时止血不完善、不彻底,或患者躁动、咳嗽时结扎线脱落所致。 2.6 涎瘘涎瘘的发生主要是在清扫颈外静脉上部淋巴结时,常需将腮腺下级部分切除,而导致腺体断面暴露,缝合不密所致。涎瘘是引起伤口感染的一个主要原因。 3 并发症的观察与护理对策 3.1 乳糜漏本组左侧6例,右侧4例,双侧1例。治疗分保守和手术治疗。保守治疗的方法[3]为持续负压吸引和局部加压,适用于每天引流量少于500 ml且有逐日减少趋势,即可持续引流直至消失,拔除引流管。否则需手术缝扎。本组9例患者每天乳糜量为50~400 ml,保守治疗5~19天愈合。2例每天乳糜量500~700 ml,经保守治疗3~5天无效行颈部漏口缝扎。 3.1.1 定时观察引流液的变化,如引流量增多、呈乳白色或透亮的淡黄色,及时报告责任医师,必要时留取引流液做苏丹ⅲ染色试验。观察并记录每24 h的乳糜量,为治疗提供依据。保持引流装置在有效的负压状态下。负压环境能够使皮瓣紧贴于颈部组织,有效地将乳糜液引出,有利于切口的愈合。经常检查引流装置是否漏气,若有漏气现象应判断漏气原因,对症处理。 3.1.2 乳糜液含有大量的营养物质和电解质持续丧失则引起低血容量、体液丧失和低蛋白血症,继之出现低钠血症、酸中毒和低钙血症[4]。在此期间护士要密切观察患者生命体征的变化,记录每24 h的出入量,保持出入量平衡。本组有6例患者出现胸闷、心悸。心率120次/min以上,血压偏低,脉搏细弱等症状。给予吸氧、卧床休息、遵医嘱补充血容量等

颈淋巴清扫术的分类

颈淋巴清扫的分类: 1。根据手术性质分类 (1)治疗性颈淋巴清扫术(therapeutic neck dissection):已有临床或病理证实转移者,N1-N3。 (2)选择性颈淋巴清扫术(elective neck dissection):无确定的临床转移征兆,但根据原发灶情况,对估计转移可能性较大者预防性实施颈清扫术;N0。 2。根据术式分 (1)根治性颈清术(radical neck dissection,RND):亦称经典式或传统式颈清术,系将颈阔肌深面、椎前筋膜浅面,锁骨以上、下颌骨下缘以下,斜方肌前缘至颈前带状肌群外侧范围内包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内、外静脉、副神经、颈丛神经批支、下颌下腺、腮腺浅叶下极等结构在内的全部淋巴结、淋巴管、筋膜、脂肪结缔组织的整块切除,并视需要切除二腹肌及舌下神经降支,但应保留颈动脉、迷走神经及膈神经。清扫范围包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。 (2)改良根治性颈淋巴清扫术(modified radical neck dissection,MRND):在根治性颈清术清扫范围的基础上,保留一些功能性结构。根据保留结构的不同,常用的术式有:①保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经的颈清术式(functional neck dissection,FND)。②保留颈外静脉、颈丛深支神经、耳大神经,视情况保留胸锁乳突肌的改良根治性颈清术,又称功能性根治性颈清术(functional radical neck dissection,FRND)。清扫范围包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。 3。根据手术范围分类 (1)择区颈清术(selective neck dissection,SND)扫范围为Ⅰ、Ⅱ区。因长期临床实践显示该术式的不彻底性,目前已基本弃用。 ②肩胛舌骨上颈清术(supraomohyoid neck dissection):清扫范围为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区。 ③颈外侧清扫术(lateral neck dissection):清扫范围为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区。 ④颈后外侧清扫术(posterolateral dissection):清扫范围为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。 ⑵全颈清扫术:清扫范围为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。 ⑶双侧颈清术(bilateral neck dissection):双侧可同期亦可分期进行。 ⑷扩大根治性颈清术(extended radical neck dissection):需切除根治性颈清术范围以外的淋巴结群及其他结构者(原发灶除外)。 4。是否合并原发灶切除

分化型甲状腺癌的诊断及治疗

分化型甲状腺癌的诊断及治疗 Abstract:Differentiated thyroid cancer is a malignant tumor that occurs frequently in middle-aged women.If it is not diagnosed and treated in time,it is prone to lymph node metastasis and bone metastasis,which involves surrounding organs.At present,the preoperative diagnosis of differentiated thyroid cancer is based on fine needle aspiration cytology(FNAC),supplemented by cervical lymph node B-ultrasound to determine whether it has metastasized.Surgery is the primary way to treat the disease.After surgery,131 iodine treatment can be performed to remove residual cancerous tissues and micrometastasis,and thyroid stimulating hormone(TSH)suppression treatment can be used to consolidate the effect and reduce the recurrence rate.This article reviews the classification,diagnosis and treatment of differentiated thyroid cancer. Key words:Differentiated thyroid cancer;Diagnosis;Surgery;131 iodine treatment TSH inhibitory treatment 甲狀腺癌(thyroid cancer)是常见的内分泌系统恶性肿瘤,分化型甲状腺癌(differential thyroid cancer,DTC)占甲状腺癌的90%以上,大部分分化型甲状腺癌进展缓慢,近似良性病程,10年生存率高,但某些组织学亚型,如PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等易发生甲状腺腺外侵犯、血管侵袭和远处转移,复发率高,预后相对较差[1,2]。因此,及早的诊断与治疗对挽救分化型甲状腺癌患者生命以及改善预后具有重要意义。本文就分化型甲状腺癌的分型分期、诊断及治疗方法等方面作一综述。 1分化型甲状腺癌分型及分期 分化型甲状腺癌可分为滤泡状甲状腺癌(FTC)、乳头状甲状腺癌(PTC)。其中PTC恶性程度较低,且生长缓慢,随着患者年龄的增

2020年《中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识》要点解读(全文)

2020年《中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识》要 点解读(全文) 11月初,第五届全国头颈外科年会在合肥召开。会议期间,国家儿童医学中心北京儿童医院倪鑫教授解读了中国首个《儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识》。 儿童甲状腺结节诊治有章可循 经过80余年的发展,甲状腺疾病的诊治已形成比较完善的体系。 2019年8月开始,中国学术组织发起并启动了《中国儿童甲状腺结节和分化型甲状腺癌专家共识》的制定。基于美国甲状腺协会(ATA)儿童甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南(2015),并结合近几年的新证据及各领域专家的经验,成员组专家对核心争议点进行了反复论证。历时一年,今年我国首个儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识

发布。期间收到各领域专家建议100余条,修改10余版,共形成40条推荐,全文2万余字。 儿童甲状腺结节的规范化治疗 要点一:儿童甲状腺结节相关疾病及高危因素 家族遗传病 APC相关性息肉病 家族性肿瘤易感综合征 Carney综合征 DICER1综合征 PTEN错构瘤肿瘤综合征 Werner综合征 相关疾病及高危因素 桥本氏甲状腺炎

颈部放射线接触史 碘缺乏或高碘饮食病史 其中,较明确的高危因素是颈部放射线接触史,甲状腺癌发病风险与电离辐射剂量呈线性相关。因此,儿童颈部放射检查(包括CT):能免则免、能少则少、能替则替、加强防护。 要点二:甲状腺结节的诊断与治疗 儿童超声检查与成人有一定的共性 恶性 实性低回声 微/点状钙化 包膜不完整或无包膜 等回声或轻度低回声结节伴结节 内血管增生且有明显的声晕

边缘毛刺或分叶征 纵横比>1 等回声或低回声结节伴低回声晕 内部血流丰富 良性 高回声伴慧尾征 结节边缘蛋壳样钙化(除髓样癌外)海绵状回声 大部分囊性结节含胶质成分 囊性、包膜完整 周边血流丰富

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