医保方案
XXX医院医疗保险管理工作实施方案
为加强我院医保工作的管理，更好的履行我院与XXX 市区县医保局签订的协议（以下简称“协议”）的承诺，结合我院实际，制定本方案。
一、开展医保的目的和意义
1、着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。切实减轻群众个人支付的医药费用负担。方便群众就医，充分发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。努力解决群众“看好病”问题。
2、逐步解决城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗制度之间的衔接问题。提高服务效率和质量，满足人民群众多样化的医疗卫生需求。
3、建立基本医疗卫生制度是一项重大制度创新，是医药卫生体制全面改革的关键环节。目的是从根本上改变城乡居民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长期薄弱的状况，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础。
二、指导思想
为全面建成小康社会，早日实现中国梦。根据协议要求，结合我院院情，不断以满足全市城镇职工、居民基本医疗保健需求，从整体上提高我市城镇职工、居民的健康水平和生活质量。
三、原则和目标
原则：自愿交费，以收定支，就近就医、方便群众、自主选择，科学管理、民主监督、互助共济，科学补偿，合理利用，普遍受益。
目标：通过宣传和执行医保政策，不断完善和优化我院医保网络功能，使广大城镇职工、居民享受到安全、有效、方便、价廉的医疗卫生保健服务。
四、实施方式
（一）、建立医保工作管理、规范医务人员行为
1、医院医保管理、服务人员，要坚持服务第一、患者受益第一的原则。热情服务，一视同仁，积极我院医保制度的落实。
2、严格遵守医保有关规定，认真贯彻执行医保各项规章制度，不违章办事，对患者高度负责，随到随诊，决不推诿病人。
3、医疗技术人员要刻苦钻研业务技术，不断提高诊治水平，因病施治，合理用药，工作认真负责，防范医疗事故发生。
4、严格医疗文件（病历、处方）的书写和管理，认真执行凭证就诊等有关规定。
（二）、成立由院长任组长，副院长及医保办公室（以下简称“医保办”）主任副组长，各科室主任为成员的XXX 医院医保工作协调领导小组，负责协调全院医保管理、监督、指导和具体业务有关工作。
（三）、成立由院长为组长，医院各职能科室负责人为成员的XX医院医保监督委员会。负责全院医保工作监督。
（四）、按协议要求建立、健全我院医保各项管理制度。
1、我院设立医保办，并配备1名专职管理人员，具体负责本院医保工作。
2、制定各项与医保有关的管理措施和具体的考核奖惩
办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医保管理相适应的内部管理制度和相应措施。
3、建立医保管理系统网络，在医院管理委员会的领导下，贯彻落实相关的医保规章制度。形成由医保办牵头，临床科室负责人、护士长、住院及门诊收费处负责人，以及医务、药剂、信息、财务等部门负责人组成管理网，负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。
4、规范医疗行为，认真贯彻执行医保各项政策规定，按时与全市市区县医保中心签订医保定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。
5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药。
6、明确医保门诊特定项目、转院、特殊医疗等相关审批手续；采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、计划生育等非医保支付费用的划卡结付；落实为参保病人提供医疗费用明细清单和医疗费用自费告知制度。
7、落实医保住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，提高医保药品备药率，将医保各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
8、做好医保收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
9、严格协议要求，确保医保数据的准确及时传送和网
络的通畅运行。
10、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务部门与市区县医保中心相关部门的对口联系和沟通。
11、定期组织医务人员学习医保相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医保有关规定，按照医保政策规定和医疗规范指导检查各部门医保执行情况。
12、加强医保的宣传、解释，设置“医保宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医保各项工作的正常开展。
13、建立参保患者资料审核、复核、收集归档、凭证档案保管。
14、建立举报、投诉、调查、报告制度。
在医院门诊候诊大厅和住院收费处设立投诉箱，公布举报电话，安排专人负责参保患者就医期间反映问题的接访、调查、处理、报告和答复工作。畅通诉求渠道、完善调查、处理、报告和答复制度，及时发现问题，堵塞管理漏洞。
15、制定参保患者就医、住院、直接补助流程。医保政策宣传栏、住院收费处等醒目位置长期公布就医、住院、直接补助的流程示意图（附后）。
五、明确补偿对象及其权利义务
（一）补偿对象：当年缴纳医保个人保费非农户籍人口。
（二）权利。
1、享受按规定补偿比例报销医药费。
2、享受《城镇职工基本医保》规定的基本医疗和保健服务。
3、对医保工作提出建议和意见。
4、对违反《城镇职工基本医保》规定的行为进行举报或投诉。
（三）义务。
1、按规定期限交纳医保个人费用。
2、遵守医保实施方案、制度、章程及相关的政策规定。
3、配合医疗服务机构做好医保服务工作。
六、组织管理
1、为加强和规范我院医保管理工作，做到合理住院、合理检查、合理治疗和合理收费，为医保病人提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，特成立以下组织并明确其职责。
（一）、成立我院医保工作领导小组
组长：XX
副组长：XX、XXX
成员：XXX及各科室负责人
办公室设在医务科，由XXX负责办公室日常工作；医保政策咨询及投诉台设在医保收费处，由XXX负责病人的医保政策咨询及投诉工作。
（二）、我院医保工作领导小组职责：
1、在市区县医保中心的领导下，认真贯彻落实中央及省、市、县医保的有关政策，组织实施全院医保医疗日常工作。
2、加强我院医保宣传工作，提高参保人员对医保制度的认识。
3、定期向市区县医保中心报告全院医保运行情况和群
众反映的热点与建议，请示解决存在问题的办法和措施。
4、组织制定实施方案和各项管理规章制度。
5、制定我院医保计划。
6、监督院内医疗服务行为和执行医保管理规章制度情况，及时纠正违规行为。
7、审核报销医疗费用；审批医疗转诊监督患者获得平等的医疗质量和服务要求。
8、组织医保工作监督、考核及奖惩等。
9、定期检查、监督医院医务人员对医保政策使用和熟悉情况，保证医院垫付补助资金按时足额到位，保证基金公平合理使用,医院得利,患者受益。
10、及时解决医保运行中的问题，使医保基金发挥最大的效益。
11、建立医保信息网络和统计报告制度，及时收集、汇总、整理、分析、反馈、上报医疗信息，做好医疗文书档案管理工作及统计报表等填写和上报工作。
12、进行年度考核、总结，表彰先进，惩处违规行为；对发生的案件及群众举报、投诉等进行调查处理。
14、定期对本单位贯彻落实医保相关政策进行自查和评估。
15、执行市、县市区县医保中心制定的制度、措施及有关规定，严格控制医疗费用。
16、负责医保患者就医的医疗费用结算上报工作。规范书写处方，填报医保报表、卡、册，及时向市区县医保中心办理报账手续。
17、加强内部管理，抓职业道德、行业作风建设，维护
医保制度健康发展。
18、遵守医保政策规定，接受全市市区县医保中心的年度量化考核。
19、负责解答群众对医保制度及相关政策及《实施办法》咨询。
20、落实全市市区县医保中心交办的其它工作。
（三）、成立我院医保监督委员会。
组长：XXX
成员：职能科室负责人
（四）、我院医保监督委员会职责：
1、检查监督贯彻执行医保医疗制度相关政策和规定的情况。
2、检查监督医保实施方案和工作计划的落实情况。
3、检查监督定期公示医保费用报销情况。
4、检查监督院内提供医疗服务的规范情况。
5、检查监督定期组织对医保政策的相关培训。
6、受理群众的举报和投诉。
（五）、成立我院医保工作医疗领导小组及其成员职责
医疗领导小组：
组长：XXX
成员：XXX XXX XXX XXX
医疗领导小组成员职责：
组长工作职责：
1、认真贯彻执行中央及省、市、县医保医疗工作的有关政策，遵守全市市区县医保中心的各项规章制度。
2、负责医保医疗专业知识的业务培训。
3、负责处理全院医药费用补助工作的有关事项。
4、按照管理规定对院内进行医疗服务工作的管理和监督。
5、收集有关医疗费用补助工作的信息资料，及时反馈并向领导提出建议。
副组长工作职责
1、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用医保款。
2、认真贯彻执行各级医保医疗工作的财务政策，遵守各项规章制度。
3、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向市区县医保中心申报拨付补助基金。
4、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。
5、负责落实市区县医保中心交办的各项任务。
6、加强院内财务监督检查和业务指导，确保统筹资金的运行安全。
7、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
（3）、其他各成员职责
1、XXX
（1）、认真贯彻执行各级市区县医保中心的有关政策，遵守合管办的各项规章制度。
（2）、在院长领导下，负责外科系统医疗、教学、科研、预防及医保管理工作。
（3）、制定外科系统医保工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
（4）、负责外科人员对医保病员的医疗工作，完成医疗任务。
（5）、认真执行医保各项规章制度和技术操作常规，及时处理差错事故。
（6）、参加门诊、会诊、出诊，决定外科医保病员的转科转院和组织临床病例讨论。
（7）、领导本科人员的业务训练和技术考核。
（8）、配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。
2、XXX
（1）、认真贯彻执行市区县医保中心的有关政策，遵守县合管办的各项规章制度。
（2）、在院长领导下，负责内科系统医疗、教学、科研、预防及医保管理工作。
（3）、制定内科医保工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报，
（4）、负责内科人员对医保病员进行医疗工作，完成医疗任务。
（5）、督促本科人员，认真执行医保各项规章制度和技术操作常规，防并及时处理差错事故。
（6）、参加门诊、会诊、出诊，决定科内医保病员的转科转院和组织临床病例讨论。
（7）、领导内科系统人员的业务训练和技术考核。
（8）、配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。
3、XXX
（1）、认真贯彻执行各级医工作的有关政策，遵守县医保的各项规章制度。
（2）、在院长领导下，负责妇产科医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。
（3）、制定妇产科医保工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报，
（4）、负责妇产科人员对医保病员进行医疗工作。
（5）、督促本科人员，认真执行医保各项规章制度和技术操作常规，及时处理差错事故。
（6）、参加门诊、会诊、出诊，决定科内医保病员的转科转院和组织临床病例讨论。
（7）、领导本科人员的业务训练和技术考核。
（8）、配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。
4、XXX
（1）、认真执行计算机信息系统管理的各项规章制度。
（2）、负责医院HIS系统的维护，包括HIS系统数据备份、优化、整理及日常管理等软件维护。
（3）、负责全院计算机设备和网络设备的参数配置、维护、保养、调试等工作。
（4）、配合上级和院内各部门临时对某些数据的收集、统计、分析及检查工作。
（5）、负责医院HIS系统与医保网的对接，为医保提供原始真实数据。
（6）、参与医保信息系统的维护，结合本院情况，及时处理系统报账过程中的各种问题。
（7）、按照医保报送要求于每月日将报表及相关材料报送市区县医保中心进行复审。
（10）、与市区县医保中心保持动态联系,及时撑握医保政策动态和医保网络更新动态。
（11）、配合医院作好物价管理和物价检查工作。配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。
二、工作职责
1、严格执行《基本医保药品目录》，《基本医保诊疗项目》、《基本医保医疗服务设施范围的标准》等有关规定。
2、对参保人员诊疗时应先采用常规诊疗方法及《药品目录》的药品，对特殊诊疗用药必须经病人同意，并签字后方可使用，否则，其费用由开方者承担。
3、严格执行物价政策，不准多收少收费用，否则，其误差金额有责任人承担。
4、划价收费人员，必须认真负责，确保处方药品量、价格与电脑相符，否则，不符金额有责任人承担。
5、收费室工作人员，每月按医保核算方法的要求，做好费用统计、帐目核算工作，做到数字准、手续全后交市区县医保中心管理负责人。
6、我院医保工作人员每月将所有参保人员的药品费、治疗费等费用帐目进行认真地审查核算，确保无误。将审核后的统计表、帐目表等有关资料送交市区县医保中心。
7、门诊医生对参保人员要建立门诊病历，认真书写病历及处方，书写字迹要工整。
8、医务人员按时上、下班，文明服务，礼貌待人。
9、根据医保管理有关规定，医生开具处方、处方药一
般不超过3天，慢性病不超过一周量，对行动不便的某些病人，可开15天量。
10、定期征求参保人员的意见，不断改进服务工作。
11、不断加强内部管理，认真落实各级医保制度。
12、抓职业道德、行业作风建设，按照医疗原则开展诊疗活动。
13、遵守医保新规，接受市区县医保中心的年度量化考核。
三、医院医保管理制度
为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医保诊疗工作的有序开展，根据各级医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以本制度：
一、对医保患者要验证卡、证、人。
二、定期对在院患者进行查房，并有记录。
三、应严格掌握出入院标准，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。
四、住院期间医疗卡必须交我院医保办管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。
五、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
六、医保患者住院必须使用专用处方及专用审批单据，不得漏项填写，防止简化缺项。所有自费处方必须经患者本人及家属签字。
七、医保费用实行总额控制，每季度一平衡。
八、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
九、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、
分解收费等行为。
十、严禁误导消费、开大处方、重复检查。
十一、病区要认真学习、贯彻各级医保各项政策。主动、耐心地做好参保病人政策宣传和解释工作，取得病人的理解、支持。全心全意为参保病人服务。
十二、入出院科室要认真核对参保病人的《医疗证》、卡，防止冒名顶替，弄虚作假。
十三、科主任必须掌握各项政策，熟悉本科室参保病人的基本情况，在参保病人住院3日内应审查诊疗方案，督查合理治疗、合理检查、合理用药执行情况，发现问题及时纠正。
十四、每个病区必须建立参保病人住院情况凳记本，由病区负责医师及时登记参保病人的费用与用药情况，科主任每周审查一次，医院医保工作领导小组不定期进行监管、抽查。
十五、严格掌握参保病人的住院指征及出院标准，杜绝小病大养和挂床现象。
十六、严格控制参保病人的医疗费用，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。
十七、严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查明确的不得用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。因病情需要作自费或部分报销的大型仪器设备检查的，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。
十八、对参保病人采取的治疗措施应当在基本诊疗项目范围内选择，因病情需要超出基本诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目，应当告知医保病人或其家属，并经
其签字同意。
十九、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。
二十、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
医保病人就医管理制度
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2、热心为参保病人服务，优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3、严格执行XX省基本医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、诊疗中需提供超医保支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握大型仪器设备检查标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后方可有效。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，必须在24小时内将医保卡及医保手册由我院医保办保管。
7、规范书写门诊及住院病历，各种检查治疗、用药及
出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历应妥善保存备查，按《处方管理办法》的要求保管，住院病历永久保存。
8、病人住院期间需转上级医院检查、治疗，应告知病人事先办理转院手续。科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到市区县医保中心办理批准手续。
9、严格按照《XX省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。
10、特检特治审核表、申请单及特材单据须留存备查。
医保用药管理制度
1、严格按《XX省基本医保药品目录》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
2、及时向市区县医保中心提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。
3、严格按照急性病人不超过3日量，慢性病人不超过7日量，规定疾病不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。
4、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。
5、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方滋补类中药饮片。
6、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由市区县医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方。
费用结算管理制度
1、严格遵守协议的有关规定，要求各类费用结算报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。
2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与市区县医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。
3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。
4、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。
5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由市区县医保中心核准的特殊病种内容，非特殊病种的检查、用药和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。
6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。
7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告计算机系统管理人员或医保管理人员，严禁擅自进行非法操作。
计算机系统维护管理制度
1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台
时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
2、要妥善维护市区县医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向市区县医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、每天检查上传下载的进程是否正常，及时排除系统故障。
4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为30分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。
5、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。
6、认真执行计算机信息系统管理的各项规章制度。
7、所有计算机设备为公有财产，严禁搬出单位使用，严禁随意调换配件。
8、我院所有医保工作人员必须掌握计算机操作知识，熟练应用医保信息系统软件。
9、严禁在上班时间上网聊天、玩游戏。
10、医保计算机实行责任管理，每台计算机维护责任到人。
门、急诊管理制度
1、参保病人来院就诊应持医保卡和证，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证是否相符。
2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身
份验证，杜绝冒名就诊。检查、治疗、用药要按规定认真书写门、急诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证，医师亦应主动询问；符合特殊病种的检查、治疗及用药应记在特殊病种病历中。
住院管理制度
1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位、街道、社区及村委证明盖章。
2、收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（须填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。
4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其他项目名称替代收费。
5、出院带药根据病情，一般不得超过3天量。慢性病如：高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。
6、出院时应输出院的疾病诊断，否则一律不能结帐。
特殊病种管理制度
特殊病种是指：市区县医保中心规定的一类疾病。符合特殊病种条件的参保人员，医师给予出具基本医保特殊病种注明，提供病历及有关检查、化验报告等相关资料，报医保经办机构核准。患有特殊病种疾病的参保人员，可持《专用病历》就诊，就诊时应由经治医生在《专用病历》中详细记载诊断、用药等情况。进入特殊病种程序的仅限于与该规定病种相关的检查、治疗用药，如属特殊病种以外的治疗、用药等，按普通医保门诊收费。
卫生材料审批管理制度
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意。
2、审批流程：
（1）由临床医生填写“卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、需要数量等项目需填写完整，科主任签署意见。
（2）财务科根据《XX省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。
（3）医保办根据《XX省基本医保医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。
（4）后勤科审核并签署是否采购意见。
（5）分管领导审批同意购置并签署意见。
3、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
转院转诊管理制度
因病情需要转往上级医院或非定点医院诊治的病人，请
医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院审批单，请上级医生签字，我院医务科和医保部门审批同意后转院。
医疗费用管理制度
1、严格执行基本医保药品目录规定，医保诊疗项目管理规定，医保服务设施管理。
2、属自理、自费项目的管理规定:同上。
3、当发现下列行为的应追究相关人员责任，并根据情节轻重予以相应的经济处罚。
（1）诊治、记帐不校验医保证、卡或弄虚作假，将非参保人员的医疗费和不应由医保基金支付的费用列入基本医保基金支付范围的，违反基本医保用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定的。
（2）病历记载不清楚，不完整而发生费用不符的。
（3）擅自提高收费标准，扩大和分解收费项目的。
（4）采用医保病人挂名住院或让医保病人住进超标准病房并将超标准费用列入基本医保基金支付范围的。
用药管理制度
1、参保人员就医用药范围，按《XX省基本医保药品目录》执行。参保人员使用中的药品所发生的费用属乙类目录的，由参保人员自理的部分，按基本医保有关规定支付。
使用中药饮片所发生的费用，除目录规定的基本医保基金不予支付的药品（包括单味和复方）外，均按基本医保的规定支付。根据病情中西药处方量门诊急性病不超过3天量；慢性病不超过15天量；纳入特殊病种的疾病及高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症不超过一个月量，住院患者出
2018年医疗保险工作计划
2018年医保工作计划 一、定期进行政策宣传 1、对医护人员进行医保政策宣传，及时传达新政策。 2、定期对医护人员进行医保工作反馈，让医护人员知晓社保处审核过程中发现的有关医疗质量的内容。 二、强化业务培训 1、组织对相关医护人员进行业务培训，要求医护人员全面掌握医保政策、制度。 2、加强医保管理科内部培训，业务骨必须懂政策、懂管理、会操作，以适合基本医疗制度建设的需要。 三、提供优质化服务 1、建立科学、合理、简便、易行的结算工作流程。 2、制定相关医保流程图，并上墙张贴。 3、强化服务台工作服务礼仪及医保政策的宣传。 四、加强监管力度 1、完善制定医保管理处罚制度。 2、定期总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。 3、定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）。 4、加强对农合医保工作的日常检查: （1）加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病院意见及时解决问题，查有无挂床现象，有无冒名顶替现象。 （2）加强医保普通住院患者费用控制，进一步加强医保处方管理，杜绝出现不合理处方。特别加强对于抗菌药物
的合理应用，切实降低住院病人的次均费用。 （3）加强对科室的病历书写质量要求，减少在收费和记账工作中存在错误的可能。 （4）规范医务人员诊疗过程，做到合理检查，合理用药，合理治疗，让患者满意。发现不合理之处及时交责任医师进行修改。 5、按照上级医保部门的政策做好医保患者人次均费用、目录外指标的管理掌控，做到“三合理一满意”保障农合、医保病人的切身利益。 五、加强与人社局社保处联系沟通 1、政策、业务事项多请示，多学习。 2、方针、政策及要求及时、认真落实。 3、各项知识认真执行。
社会医疗保险控费方案设计
社会医疗保险控制医疗费用不合理增长 方案 一、医疗控费的必须性 （一）城乡居民医保（新农合）是城乡居民医保保障的主要形式 城乡居民医保是社会保障的重要组成部分，是城乡居民医疗保障的具体形式，完善城乡居民医疗保险制度是构建社会主义和谐社会的重大举措。党和政府历来高度重视城乡居民的医疗保障工作。自城乡居民医保制度建立以来，各级政府对城乡居民医保的投入逐年增加，城乡居民医保覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳。城乡居民医保制度的建立与完善，对健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥了重要作用。 城乡居民医保管理涉及政府、参保对象、定点医疗机构、经办机构，为城乡居民提供质优、价廉、高效、可及的医疗服务，以及充分利用有限的医保基金，努力为群众提供较高水平的保障，维护各方合法权益成为医保管理的重要内容。 （二）医疗费用的快速增长给医保基金安全带来巨大威胁根据经济社会发展及民生保障的需要，国家先后开展了基层医疗机构运行机制综合改革及公立医院改革，“总量控制、结构调整”为改革的主要目标。主要方法是药品集中招标采购，实行药品零差价，调整医疗服务价格，总体不增加群众负担。
从目前运行的情况看，药品价格是价了，药品费用在医疗总费用中的比例大幅下降，但医疗总费用并没有象当初制度设想的那样保持总体平衡不增长，而是医疗服务价格提高，且医疗服务成为医疗机构唯一的利润来源，大量购买医疗仪器设备，增大医疗服务供给，成为医疗机构普遍现象。医疗总费用快速增长的趋势没有得到有效控制，群众的医疗费用负担为断增长，医保基金支出压力不断加大，基层面临出险的风险。现阶段，医疗费用的快速增长与医保基金的有限性成为管理中的主要矛盾，如何控制医疗费用不合理增长，成为医保管理的重要课题。 二、医疗控制的主要措施 承办机构将与医保行政管理等相关部门、经办机构采取多种举措，有效控制医疗费用的不合理增长。 （一）以定点医疗机构协议管理为统领 与定点医疗机构实行协议管理，采取总额控制下的多种支付方式相结合混合支付方式。年度医保基金总额、医疗费用增幅、次均费用控制等指标均在协议中予以明确，对切实减轻患者看病就医负担，更好地维护人民群众的切身利益，保证基金安全起到了决定性作用。 （二）切实加强医疗服务管理 以规范医疗行为、提高医疗服务效率、强化质量安全管理、严格医疗技术临床应用管理等为重点，加强医疗服务管理，持续改善医疗服务，保障医疗质量和安全，减轻患者就医负担，努力改善患者就医感受。 1.推行临床路径管理。临床路径是指针对某一疾病建立一
医保方案
XXX医院医疗保险管理工作实施方案 为加强我院医保工作的管理，更好的履行我院与XXX 市区县医保局签订的协议（以下简称“协议”）的承诺，结合我院实际，制定本方案。 一、开展医保的目的和意义 1、着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。切实减轻群众个人支付的医药费用负担。方便群众就医，充分发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。努力解决群众“看好病”问题。 2、逐步解决城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗制度之间的衔接问题。提高服务效率和质量，满足人民群众多样化的医疗卫生需求。 3、建立基本医疗卫生制度是一项重大制度创新，是医药卫生体制全面改革的关键环节。目的是从根本上改变城乡居民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长期薄弱的状况，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础。 二、指导思想 为全面建成小康社会，早日实现中国梦。根据协议要求，结合我院院情，不断以满足全市城镇职工、居民基本医疗保健需求，从整体上提高我市城镇职工、居民的健康水平和生活质量。 三、原则和目标 原则：自愿交费，以收定支，就近就医、方便群众、自主选择，科学管理、民主监督、互助共济，科学补偿，合理利用，普遍受益。
目标：通过宣传和执行医保政策，不断完善和优化我院医保网络功能，使广大城镇职工、居民享受到安全、有效、方便、价廉的医疗卫生保健服务。 四、实施方式 （一）、建立医保工作管理、规范医务人员行为 1、医院医保管理、服务人员，要坚持服务第一、患者受益第一的原则。热情服务，一视同仁，积极我院医保制度的落实。 2、严格遵守医保有关规定，认真贯彻执行医保各项规章制度，不违章办事，对患者高度负责，随到随诊，决不推诿病人。 3、医疗技术人员要刻苦钻研业务技术，不断提高诊治水平，因病施治，合理用药，工作认真负责，防范医疗事故发生。 4、严格医疗文件（病历、处方）的书写和管理，认真执行凭证就诊等有关规定。 （二）、成立由院长任组长，副院长及医保办公室（以下简称“医保办”）主任副组长，各科室主任为成员的XXX 医院医保工作协调领导小组，负责协调全院医保管理、监督、指导和具体业务有关工作。 （三）、成立由院长为组长，医院各职能科室负责人为成员的XX医院医保监督委员会。负责全院医保工作监督。 （四）、按协议要求建立、健全我院医保各项管理制度。 1、我院设立医保办，并配备1名专职管理人员，具体负责本院医保工作。 2、制定各项与医保有关的管理措施和具体的考核奖惩
医保工作计划4篇
医保工作计划4篇 医保工作计划4篇 时光在流逝，从不停歇，我们的工作又将迎来新的进步，先做一份工作计划，开个好头吧。什么样的工作计划才是好的工作计划呢？下面是小编收集整理的医保工作计划4篇，欢迎大家分享。 医保工作计划篇1 新的一年，医务科将根据集团和医院提出的20xx年工作方针，结合劳务分配制度改革和干部聘任制度改革两项措施，围绕以“以经济建设为中心”的工作思路，提高经济效益，提升服务质量，加大医疗质量和医疗安全监管，为医院的安全和发展认真做好各项工作。 一、加强制度与规范建设，稳妥推进分级诊疗措施。 20xx年我们将以等级医院、爱婴医院复审标准为基准，加强医院制度与规范建设，主要包括：完善科室各项规章制度、诊疗常规、操作规程、常见病、多发病、慢性病分级诊疗指南；完善相关档案管理；强化服务意识，提高服务质量，由经验化管理逐步向科学化、制度化管理转变，由现场督查管理转向不断加强信息化管理。积极响应政府号召，围绕解决地方常见病、多发病、慢性病等方面，稳妥推进分级诊疗工作。 二、逐步实施以电子病历为核心的信息化管理，加强医疗质量科
学精细控制。 逐步实施以电子病历、一卡通为轴心的信息化系统，提高质量控制的及时性和准确性，对各科室的各项医疗指标作精细化评价，力求医疗质量控制工作再上新台阶。充分发挥医院医疗服务和运行质量监管工作领导小组医疗质量管理的作用，按照医疗服务与运行质量监管核心指标要求，20xx年，医务科将在质控体系中，加大对医疗技术准入、围手术期管理、抗菌药物合理运用、核心制度落实等监管力度。进一步贯彻“患者安全目标”。同时，通过自查、督查、整改不断加强医疗质量科学精细控制。 三、加强抗菌药物合理应用管理 按照新抗菌药物指导原则的要求，协同药剂、院感部门继续加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平， 规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药。针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决。同时协助医院完善合理用药的信息化建设，增加合理使用抗菌药物管理手段，使我院合理用药水平上新台阶。 四、加强医疗技术管理，提高科室竞争实力。 落实医疗技术分类分级管理原则严格医疗技术准入，手术医师、麻醉医师资格的再授权，落实医疗技术风险预警机制和风险处理方案。落实新技术申请、审核、备案、评估和动态追踪的管理措施。鼓励学科带头人带领科室适时引进新技术，开展新项目，大胆创新，锐意改
2018年城镇居民基本医疗保险实施方案
2018年城镇居民基本医疗保险实施方案 城镇居民基本医疗保险实施方案 第一章总则 第一条为进一步健全我县的多层次医疗保障体系，保障我县城镇居民的基本医疗需求，提高城镇居民身体健康水平，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《秦皇岛市城镇居民基本医疗保险实施方案》（秦政〔2007〕207号），结合我县实际，制定本实施方案。 第二条建立城镇居民基本医疗保险制度的主要原则： （一）城镇居民基本医疗保险保障水平要与我县现阶段财政状况及城镇居民承受能力相适应。 （二）坚持政府政策引导，城镇居民自愿参保。 （三）实行个人缴费与财政补助相结合的筹资机制。 （四）城镇居民基本医疗保险实行县级统筹，属地管理。 第二章参保范围 第三条我县城镇户口的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和未参加城镇职工基本医疗保险的其他非从业城镇居民，均可参加我县的城镇居民基本医疗保险。 第四条参保人员不能同时参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。第三章缴费标准和补助办法 第五条城镇居民基本医疗保险基金由城镇居民个人和财政共同筹集。 第六条城镇居民基本医疗保险费实行按年度预缴，每年10月1日至12月20日一次性缴纳下一年度的医疗保险费。 凡属参加城镇居民基本医疗保险人员均应在每年规定的日期内一次性缴纳居民基本医疗保险费。逾期未缴纳者，下一年度不享受居民基本医疗保险待遇，中途不予办理补缴或退出手续。参保人员中断参保后再次参保缴费的，其医疗保险待遇从缴费次年的七月份起开始享受。 第七条18周岁以下城镇居民及中小学阶段学生医疗保险缴费标准为每人每年
河南省基本医疗保险实施办法
河南省基本医疗保险实施办法
【发文机关】：河南省人民政府 【文号】：豫政[2001]51号 【主题词】： 各直辖市人民政府，省人民政府各部门： 《河南省省直职工基本医疗保险实施办法》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。 河南省省直职工基本医疗保险实施办法 第一章总则 第一条为了保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》(豫政〔1999〕38号)，结合省直实际情况，制定本办法。 第二条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是； (一)基本医疗保险的水平要与经济发展水平相适应； (二)省直统筹范围内的所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险； (三)基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担，统筹基金要做到以收定支，收支平衡， (四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 第三条驻郑州市区的省直单位、中央驻郑州市区的省级机构及其职工，退休人员(以下简称职工)参加省直基本医疗保险。 第四条省劳动和社会保障厅为省直医疗保险的行政主管机构，根据国家有关规定，会同有关部门研究、制定医疗保险的有关政策和办法，省社会医疗
保险中心(以下简称省医保中心)为省直医疗保险的经办机构，负责省直基本医疗保险费的筹集、支付和管理，承担公务员医疗补助的具体经办工作，为职工提供医疗保险服务。 第二章基金的筹集 第五条基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位的缴费率为上年度职工工资总额的8%，职工缴费率为上年度本人工资收入的2%。今后，随着经济的发展和职工工资收入的提高，经批准可适当调整单位和个人缴费率。 工资总额和工资收入的计算口径按统计部门的有关规定执行。 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 第六条职工年工资收入高于本市上年度职工平均工资300%的，按300%作为缴费基数；职工年工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的，按60%作为缴费基数。 第七条用人单位及其职工个人必须按月足额缴纳基本医疗保险费。职工个人的基本医疗保险费由用人单位从职工工资收人中代扣代缴。用人单位及其职工个人的基本医疗保险费可由用人单位直接缴纳或委托银行代扣代缴，存入省医保中心在国有商业银行开设的医疗保险基金收入专户。实行财政统一发放工资的单位，职工个人应缴纳的基本医疗保险费由代发工资银行代扣代缴。用人单位及其职工自缴纳基本医疗保险费的次月起，按本实施办法享受基本医疗保险待遇。 第三章统筹基金和个人帐户
员工补充医疗保险实施办法
** 公司补充医疗保险实施办法（试行） 第一章总则 第一条按照** 公司（以下简称公司）逐步建立涵盖社会基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人自选商业医疗保险多层次医疗保障体系的规划，为提高公司员工、退休人员医疗保障水平，根据公司不断完善员工福利计划的工作安排，制定本试行办法。 第二条建立补充医疗保险的原则 （一）适度保障的原则。补充医疗保险体现了对基本医疗保险医疗待遇的有益的补充和适度保障。 （二）量力而行的原则。补充医疗保险应与公司经济承受能力相适应，并根据公司经济效益状况适时调整。 （三）“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。 第二章适用范围 第三条参加补充医疗保险的实体企业，必须符合下列
条件:
（一）已按规定参加属地基本医疗保险社会统筹，并履行缴费义务和享受基本医疗保险待遇。 （二）按本试行办法缴纳补充医疗保险费。 第四条享受补充医疗保险待遇的人员范围是参加城镇职工基本医疗保险社会统筹的公司在册职工以及退休（职）人员（以下简称参保人员），不包括未参加城镇职工基本医疗保险社会统筹的离休人员和二等乙级及以上革命伤残军人等人员。 第三章补充医疗保险基金筹集与管理 第五条基金筹集 （一）公司按照不高于国家规定标准统一建立补充医疗保险基金。补充医疗保险基金由实体企业缴纳，在成本中列支。参保人员个人不缴费。 （二）公司根据经济效益情况确定缴纳标准，于每年年初下达。各实体企业应于缴纳标准下达之日起30 日内一次性将本企业年度补充医疗保险基金汇入公司指定账户。未及时上缴的，每日按欠缴额的X%收取滞纳金。 第六条基金管理 （一）公司委托管理规范、专业化的保险公司对补充医
医保培训方案
2017年医保培训方案 为了有效促进全院员工对医保政策的熟悉、诊疗规范的掌握，提高员工的业务素质和综合能力，医保办决定对全院员工进行集中培训，现制定此培训方案。 一、指导思想 以科学发展观为指导，以医保政策法规及诊疗规范为依据，以二级甲等收治标准为牵引，以“服务协议”为基础、“临床路径”为抓手，通过集中授课、自学、自制PTT课题等进行训练，切实提高员工的基本素质，进一步规范化培训，夯实政策、协议及规范，提高诊治标准及服务。 二、组织领导 培训由医保办具体组织实施。 三、培训对象和时间 培训对象：全员员工 培训时间：见医保办培训计划表 四、方法和步骤 1.培训准备 科学制定好方案，落实培训内容及授课人，收集整理授课课件。召开科主任会议，进行动员部署。各科室对照参加培训对象、内容、方法、时间和要求，督促培训对象做好培训准备，并结合科室特点，做好动员部署和工作统筹。 2．培训实施 主要对培训对象进行自制课件授课、实践辅导、自学等训练。（1）课件培训。重点对医保政策、服务协议、诊治规范等进行集中授课。（2）实
践辅导。重点对常见病种诊治进行实践辅导。 3.考核验收 利用闭卷测试及科室会议（或晨会）抽考，验收培训成果，考核成绩作为工龄工资及绩效奖的重要依据。 五、要求 １.要高度重视 各科要充分认清此次培训是针对医院各员工的现状，着眼提升个人熟悉医保政策和掌握诊治标准的重要手段。 ２.要严密组织 授课人员要依据方案，认真备课；医保办主任及时督促并检查参课情况，同时要及时检查所属人员的学习成果。 ３.要强化纪律 参课或训练期间要加强纪律观念，注意个人仪表，遵守课堂纪律，杜绝迟到、早退及旷课现象；严格落实考勤与目标考核制度。 ４.要搞好统筹 各科室处理好工训矛盾，防止顾此失彼，确保培训效果。各科科主任要合理安排各项工作，科学统筹力量，保证参训，确保培训效果。 医保办 2017年3月6日
20101111161406926医保管理办法
广州市城镇职工基本医疗保险就医指南 （第三版） 一、城镇职工医保卡 （一）领卡后的注意事项 1. 核对医保卡及存折上的姓名、居民身份证号码等资料。如资料有误，单位在职人员、灵活就业人员、按月缴纳医保费的退休人员请尽快到办理参保手续的地税部门变更；已缴满10年医保费的退休人员和社会申办退休人员需更改资料的，先告知所属单位或退管办（所），再由单位或退管办（所）经办人到对应的社保经办机构办理变更。 2. 尽快修改密码。可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或其多媒体查询机、ATM 机上修改密码。 （二）医保卡的使用 1. 医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗账户资金的凭证，必须妥善保管。 2. 就医、配（购）药、办理出入院手续时必须出示医保卡。 3.医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到制卡银行广州市区内任一营业网点办理。在此期间，可暂凭银行开具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到定点医疗机构按规定办理就医手续。 银行服务电话： 中国光大银行：95595 中国农业银行：95599 广州银行（原广州市商业银行）：96699 4. 城镇职工医保参保人从正常缴费的次月起，每月18日后参保人员可持卡到标识有“广东银联”的自动柜员机、制卡银行广州市区内任一营业网点，或通过制卡银行的服务电话对个人医疗账户注资情况进行查询。 参加住院保险及外来从业人员基本医疗保险的参保人，不设立个人医疗账户，无资金划入医保卡中。
5.按照市委、市政府推广应用社保（市民）卡的要求，我市将分批组织医疗保险参保人申（换）领广州市社会保障卡及老年人社保卡（简称“社保卡”）。社保卡是我市社会医疗保险参保人办理医疗保险相关业务的电子凭证，已具备医保功能的社保卡将代替原医保卡，医疗保险相关就医流程、就医手续保持不变。 广州市市民服务和社会保障卡管理中心电话：83366288。 （三）个人账户支付范围 参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用： （一）缴交社会医疗保险费。 （二）在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。 （三）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。 （四）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。 提示：1.参保人亲属使用参保人个人帐户资金就医、购药时，应向定点医、药机构出示参保人医保卡及亲属本人身份证以便查核、登记。 2．参保人应按规定使用个人帐户资金，不得采取各种违法违规手段套取个人帐户资金。 二、城镇职工医保待遇 就医流程图:
医院医保工作计划(完整版)
计划编号：YT-FS-4666-49 医院医保工作计划(完整 版) According To The Actual Situation, Through Scientific Prediction, Weighing The Objective Needs And Subjective Possibilities, The Goal To Be Achieved In A Certain Period In The Future Is Put Forward 深思远虑目营心匠 Think Far And See, Work Hard At Heart
医院医保工作计划(完整版) 备注：该计划书文本主要根据实际情况，通过科学地预测，权衡客观的需要和主观的可能，提出在未来一定时期内所达到的目标以及实现目标的必要途径。文档可根据实际情况进行修改和使用。 一、搞好城镇居民基本医疗保险工作 城镇居民基本医疗保险工作涉及面宽、广，情况复杂，关系到千家万户的切身利益，我们要积极采取措施，保证城镇居民基本医疗保险的顺利启动和实施。 二、抓好医保基金征收工作，完成劳动保障局下达的目标任务 医疗保险基金是否按时到位，关系到我局医疗保险工作是否能正常运转，关系到广大参保人员的医疗待遇是否能落到实处，住院医疗费用是否能得到及时报销。XX年在巩固去年征收方式、征收成果的基础上，进一步扩大银行、财政等部门代扣代缴医保基金，彻底取消上门征收。 （一）目标任务
基金征收3800万元（含清欠306万元）。 （二）落实措施： 1、及时做好全县乡（镇）政府、中小学校参保人员核对、工资调整、缴费基数确认。 2、做好全县各级各类参保人员医保基金征收预算，并积极协调财政落实好乡（镇）政府、中小学校、国有企业大病统筹移交人员、“三类”人员XX年医疗预算补助。 3、积极主动做好财政医疗预算补助的划拨工作，力争按时间进度拨回。 4、进一步加强非国库直接划拨医保基金的参保单位基金征收、催收工作：①坚持缴纳医保基金与享受医保待遇平等原则；②采取电话催收、按月发征收通知单，定期发催收通知单；③做好国库、支付中心协助催收医保基金的协调工作；④调动一切积极因素，动员一切可动员的力量，做好基金征收工作。 三、做好扩面工作 加大对私营企业、民营企业、乡镇企业和个体工
纳雍县2015城乡居民基本医疗保险实施方案
纳雍县2015年城乡居民基本医疗保险实施方案 根据《贵州省卫生和计生委关于2015年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导政策的通知》（黔卫计发〔2014〕54号）、《毕节市人民政府关于毕节市2015年城乡居民基本医疗保险实施方案》（毕府办通〔2014〕108号）等文件精神，特制定本方案。 一、基本原则 坚持大病统筹为主，兼顾受益面；坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余；坚持便民利民宗旨，全县范围内住院即时即报；坚持合理利用卫生资源，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理引导病人到基层医疗机构就诊；在本年度内保持政策的稳定性和连续性。 二、统筹管理 全县范围内实行“十个统一”的县级统筹管理，即“统一参保范围、统一基金管理政策、统一补偿政策、统一服务监管政策、统一信息管理、统一筹资标准、统一现场减免、统一考核标准、统一收费标准、统一药品目录”。 （一）统一参保范围 2015年城乡居民基本医疗保险参保范围为：全县除参加职工基本医疗保险以外的城乡居民（含在校大学生、因婚暂未入户人员及新生婴儿）；外地来我县务工未在原居住地参保的人员。可为预产期在筹资年度出生的胎儿缴纳参保金。 （二）统一筹资标准 1.2015年筹资标准为430元/人/年，其中各级财政补助360元/人/年（各级财政补助标准待中央和省补助政策出台后按规定执行），个人缴费70元/人/年。 2.对低保对象、五保户、重点优抚对象、计划生育独生子女户和二女绝育户、重度残疾人等特殊人群的参保金缴纳，按相关部门的规定执行。 （三）统一基金管理政策 城乡居民基本医疗保险基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金和大病医疗保险基金，2015年筹资总额为每人每年430元，其中310元用于住院统筹和大病医疗保险统筹（大病医疗保险统筹基金按全市统一规定执行），120元用于门诊统筹。住院和门诊统筹基金县级统筹、县级管理，大病医疗保险基金实行市级统筹、市级管理。 （四）统一补偿政策 1.补偿原则 （1）坚持大病与门诊医疗费用兼顾补偿普遍受益的原则。 （2）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。既要将新农合基金最大程度地用到参合群众身上，又要保证医疗机构合理、合法的医疗收入，同时防止基金透支，确保基金安全。 （3）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，县内定点医疗机构实行现场减免制度，推进市级和省级定点医疗机构协议实行现场减免，简化报销补
医疗保险解决方案.pdf
医疗保险解决方案 医疗保险行业的现状 随着中国经济体制改革的进一步深化，为不断完善社会保障体系，国家医疗保险制度改革政策相继出台。医疗保险制度的改革直接关系到国计民生，在计划经济体制向市场经济体制转化的过程中具有举足轻重的作用，是社会主义市场经济的一项基础建设。 通过总结各地改革探索的经验，社会医疗保险制度采取了社会统筹与个人账户相结合的方式。城镇职工医疗保险制度是一种适应市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工的基本医疗需求的社会医疗保险制度。通过合理配置和充分利用医疗资源，保障广大职工的基本医疗保险，充分体现了"低水平、广覆盖"的思想。医疗保险涉及面广、金额大、业务量大、政策性强，关系到群众的切身利益，因此，只有采用先进的计算机及网络技术，才能确保系统的安全、可靠，才能为社会提供优质高效的服务。 医疗网络需求分析 虽然大型医院早已实施了完备的医疗医保系统，可是，由于地域上的距离和网络发展的不平衡性，下属各地区、医院、医保定点网络之间缺少互联互通，各网络信息系统不能及时共享，造成网络的割裂和医疗信息的孤岛。一些地区人民医院的疾病诊断、检测设备相当落后，时常延误患者的诊治。 根据发展需要网络的建设要满足以下要求： ■通过医保信息系统的建设，使医保工作从基金收缴、支付到帐务往来管理、统计分析全面计算机化，各经办机构的工作人员集中控制中心，开展业务工作，行使管理职能； ■通过与定点医疗机构、定点药店等相关部门建立网络连接，改善医疗保险监控手段，为合理控制医疗费用增长，减少医疗资源浪费提供支持，进而保障医疗保险基金高效运行； ■具有良好的可扩展性，能够满足不断扩大的业务需求； 在各医疗机构与医保中心之间通过数据接口实现计算机费用结算工作。
意外伤害医疗保险实施方案
意外伤害医疗保险实施方案 为进一步完善新农合医疗保障体系, 妥善解决参合农民在生产、生活、劳动中出现的无他方责任人的意外伤害医疗保障问题, 依据2012 年国务院下发的《社会保障“十三五”规划纲要》、卫生部、财政部、民政部联合下发的《关于做好2012 年新型农村合作医疗工作的通知》的要求, 和省卫计委、财政厅联合下发的《关于省2014年新型农村合 作医疗统筹补偿方案基本框架的通知》的要求, 结合我县近两年意外伤害住院补偿实际,经2014年7月16日县人民政府第二十次常务会研究决定, 制定此方案。 一、意外伤害补偿对象、投保人及承办机构 1、投保人：县新型农村合作医疗管理中心（甲方）； 2、承办机构（保险人）：中华联合财产保险股份有限公司中心支公司营销服务部、中国人寿保险股份有限公司支公司（两家公司以下简称乙方） 3、补偿对象（被保险人）：2014 年新型农村合作医疗参合农 民。 二、意外伤害保险基金（投保基金） 2014年意外伤害投保基金, 在2013年意外伤害实际补偿基金614 万元的基础上下降20万元, 按照参合群众每人16元的标准从新农合总基金中提取划转, 不再向参合群众个人另行收取。 2014年1月1日以后至本方案施行之日,已在县新农合管理中心报销的,乙方仅向县财政局新农合基金专户支付补偿金。2014年1月 1 日至2014年12月31日期间出院,未在县新农合管理中心办理报销手 续的参合农民, 意外伤害住院一律由乙方给予补偿。
三、意外伤害补偿标准 1、封顶线10 万元, 包括年度内意外伤害补偿、一般疾病住院补偿、正常分娩补助门诊补偿和二次补偿累计计算。如新农合补偿标准调整, 意外伤害补偿标准随着调整。 2、县、乡两级医疗机构就治的, 享受与我县同级别医疗机构补偿标准。 四、意外伤害补偿范围意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、无他方责任的客观事件直接致使身体受到伤害。 2014年度参合群众因无责任方的意外伤害在各级新农合定点医疗机构住院发生的费用, 且符合《省新农合报销药物目录》内药品费用和《省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》内诊疗费用, 按规定标准补偿。 不予补偿的情况： 1、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 2、核爆炸、核辐射或核污染； 3、《省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》、《省新型农村合作医疗报销药物目录》规定不予补偿的项目和费用。 五、意外伤害保险期限： 自2014年1月1日—12月31日。保险期满被保险人治疗仍未结束的,2015 度所产生的医疗费用按县新农合2015 年补偿方案执行。 六、区域划分及拨款金额1、中华联合财产保险股份有限公司营销服务部负责区域：七、意外伤害补偿程序 （一）报案。参合人员因遭受外来的、突发的、非本意的、无他 方责任的客观事件直接致使身体受到伤害, 在本县范围内定点医疗机构住院的,患者本人或亲属应在事故发生后48 小时内（在县外定点医疗机构诊治的, 应在住院 5 日内）及时向保险公司报案,报案时需将患者的姓名、性别、年龄、身份证号、医疗卡号、家庭住址、电话号码、受伤时间、地点和详细原因、治疗机构信息, 向中华联合财产保险股份有限
医保培训方案
医保培训方案 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
2017年医保培训方案 为了有效促进全院员工对医保政策的熟悉、诊疗规范的掌握，提高员工的业务素质和综合能力，医保办决定对全院员工进行集中培训，现制定此培训方案。 一、指导思想 以科学发展观为指导，以医保政策法规及诊疗规范为依据，以二级甲等收治标准为牵引，以“服务协议”为基础、“临床路径”为抓手，通过集中授课、自学、自制PTT课题等进行训练，切实提高员工的基本素质，进一步规范化培训，夯实政策、协议及规范，提高诊治标准及服务。 二、组织领导 培训由医保办具体组织实施。 三、培训对象和时间 培训对象：全员员工 培训时间：见医保办培训计划表 四、方法和步骤 1.培训准备 科学制定好方案，落实培训内容及授课人，收集整理授课课件。召开科主任会议，进行动员部署。各科室对照参加培训对象、内容、方法、时间和要求，督促培训对象做好培训准备，并结合科室特点，做好动员部署和工作统筹。 2．培训实施
主要对培训对象进行自制课件授课、实践辅导、自学等训练。（1）课件培训。重点对医保政策、服务协议、诊治规范等进行集中授课。（2）实践辅导。重点对常见病种诊治进行实践辅导。 3.考核验收 利用闭卷测试及科室会议（或晨会）抽考，验收培训成果，考核成绩作为工龄工资及绩效奖的重要依据。 五、要求 １.要高度重视 各科要充分认清此次培训是针对医院各员工的现状，着眼提升个人熟悉医保政策和掌握诊治标准的重要手段。 ２.要严密组织 授课人员要依据方案，认真备课；医保办主任及时督促并检查参课情况，同时要及时检查所属人员的学习成果。 ３.要强化纪律 参课或训练期间要加强纪律观念，注意个人仪表，遵守课堂纪律，杜绝迟到、早退及旷课现象；严格落实考勤与目标考核制度。 ４.要搞好统筹 各科室处理好工训矛盾，防止顾此失彼，确保培训效果。各科科主任要合理安排各项工作，科学统筹力量，保证参训，确保培训效果。 医保办 2017年3月6日
员工补充医疗保险实施办法
**公司补充医疗保险实施办法（试行） 第一章总则 第一条按照**公司（以下简称公司）逐步建立涵盖社会基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人自选商业医疗保险多层次医疗保障体系的规划，为提高公司员工、退休人员医疗保障水平，根据公司不断完善员工福利计划的工作安排，制定本试行办法。 ?第二条建立补充医疗保险的原则 （一）适度保障的原则。补充医疗保险体现了对基本医疗保险医疗待遇的有益的补充和适度保障。 （二）量力而行的原则。补充医疗保险应与公司经济承受能力相适应，并根据公司经济效益状况适时调整。 （三）“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。? 第二章?适用范围 第三条参加补充医疗保险的实体企业，必须符合下列条件：? （一）已按规定参加属地基本医疗保险社会统筹，并履行缴费义务和享受基本医疗保险待遇。 ?（二）按本试行办法缴纳补充医疗保险费。? 第四条?享受补充医疗保险待遇的人员范围是参加城镇职工基本医疗保险社会统筹的公司在册职工以及退休（职）人员（以下简称参保人员），不包括未参加城镇职工基本医疗保险社会统筹的离休人员和二等乙级及以上革命伤残军人等人员。 第三章?补充医疗保险基金筹集与管理
第五条基金筹集 （一）公司按照不高于国家规定标准统一建立补充医疗保险基金。补充医疗保险基金由实体企业缴纳，在成本中列支。参保人员个人不缴费。 （二）公司根据经济效益情况确定缴纳标准，于每年年初下达。各实体企业应于缴纳标准下达之日起30日内一次性将本企业年度补充医疗保险基金汇入公司指定账户。未及时上缴的，每日按欠缴额的X%收取滞纳金。 第六条?基金管理 （一）公司委托管理规范、专业化的保险公司对补充医疗保险基金进行管理，基金权益归属公司。受托的保险公司为公司单独设立补充医疗保险基金账户。 （二）公司补充医疗保险基金实行收支两条线、专户存储、专款专用。? （三）年末补充医疗保险基金结算后有余额的，结转下一年度使用，专户基金产生的利息滚存计入补充医疗保险基金专户，不得用于其他方面的开支。 第四章?补充医疗保险基金支付 第七条基金支付范围 （一）基金支付必须严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗目录以及服务项目目录以及有关定点医疗机构的规定，超出支付范围的部分，补充医疗保险基金不予支付。
整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案(最新)
整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案 为加快推进城乡居民医保制度建设，根据国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（X发〔X〕X号）、省政府办公厅《关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》（X政办发〔X〕7X号）、省政府X年第29次专项问题会议纪要等文件精神，结合我市实际，制定本方案。 一、总体目标 通过有序整合，将城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度“合二为一”。在制度运行上，建立覆盖范围、筹资政策、待遇标准、医保目录、医保定点、基金管理“六统一”的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度；在制度管理上，实现市级统筹、运行方案、信息系统、经办服务“四统一”。从X年1月1日起，按新制度运行。 二、整合内容 （一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括全市现有城镇居民医保和新农合所有应参保人员，即覆盖全市除职工基本医疗保险应参保人员以外的所有城乡居民，以家庭为单位整户参保。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，确
有困难的可参加城乡居民医保。各县区要确保参保率稳定在95％以上，借助信息化等手段严格参保身份核查，促进应保尽保，防止重复参保。 （二）统一筹资政策。城乡居民医保继续实行个人缴费与财政补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。年度筹资标准随政策调整。X年全市暂按X年城乡居民个人缴费标准和各级财政补助政策筹资，即人均筹资标准770元，其中个人缴费250元，政府补助520元，学生、儿童与成人缴费标准一致。待X年缴费标准通知后补缴其差额部分。城乡最低生活保障对象、特困供养人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。大病医疗保险基金从当年城乡居民医疗保险基金中提取。城乡居民医保实行年缴费制度，每年9月至12月缴纳下一年度的参保费用。市县区财政要将城乡居民医保政府补助纳入年度预算安排，确保及时足额拨付到位。 （三）统一待遇标准。按照“保障适度、收支平衡、权利义务对等”原则，从X年1月1日起执行全市统一的城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等待遇保障政策，落实“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。对城乡贫困人口的基本医保和大病保险可采取降低起付线、提高报销比例和封顶线等倾斜
城镇民居基本医疗保险实施方案(最新)
城镇民居基本医疗保险实施方案 一、目标任务和指导原则 （一）目标任务 为完善基本医疗保障体系，对我县未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民的基本医疗保险进行制度安排，基本实现全覆盖。 （二）基本原则 1．属地管理原则。筹资水平、保障标准要与我县经济发展水平和各方面承受能力相适应。 2．大病和普通门诊统筹相结合的原则。在重点保障参保居民住院和特殊病门诊医疗需求、进一步提高待遇水平的同时，适当解决普通门诊医疗费用，着力引导参保居民一般常见病、慢性病首选定点社区卫生服务机构门诊，在定点基层医疗机构住院。 3．权利与义务相对应的原则。资金来源于各级财政补助和个人、家庭缴费，实行费用分担机制。 4．统筹安排的原则。全市实行统一参保范围和时间、统一筹资标准、统一医疗待遇水平、统一经办流程、统一信息管理系统和统一基金财务制度，着力提高城镇居民待遇水平，深入推进实施全市范围就医结算“一卡通”，方便参保居民就医结算。 二、覆盖范围、筹资标准及保障水平 （一）覆盖范围
城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度主要覆盖以下各类人群（以下统称城镇居民）： 1．不属于城镇职工基本医疗保险制度保障范围的城镇未从业成年居民（含城镇老年居民）； 2．城镇中、小学学生，以及外来投资、流动就业人员（农民工）在城镇上学的非本地户籍子女； 3．各类高校及科研院所的全日制在读研究生、本科生、专科生和职业高中、中专、技校学生； 4．本地城镇户籍及外来定居的未成年人、少年儿童（含新生儿）； 5．被征地农民、职工家属、“城中村”的农村户籍居民可参加城镇居民基本医疗保险，开发区和风景区中属于农业户口的居民按照自愿和属地管理原则参加城镇居民基本医疗保险； 6．按现行政策规定可参保的其他人员。 （二）筹资标准 1．个人缴费。xx年，新一轮参加城镇居民基本医疗保险的人员（含本办法实施后参保新生儿），按照每人每年120元标准缴纳城镇居民基本医疗保险费。 2．财政补助。xx年，城镇居民基本医疗保险各级财政补助标准提高到380元。其中，中央财政每人每年补助268元，省财政补助97元，县级财政配套15元。省属高校大学生参保，中央财政每人每年补助216元，省财政补助164元。
医保中心网络设计方案
医保网络系统包括市医保中心局域网和全市医保系统广域网两部分，市医保中心通过广域网连接各定点医疗及医药机构，它们之间通过数字专线或拨号线路互连，构成覆盖全市的医保广域网网络，以便达到信息查询、数据传输等资源共享的目的。医保中心还可通过因特网向公众发布各种信息、政策和规章制度。同时，“五险合一”是社会保险事业发展的必然方向，医疗保险信息系统的网络结构设计考虑了这方面的发展趋势，为今后的系统扩展留有一定的余地。医疗保险系统总体网络逻辑图如下所示：
一、医保中心网络设计 医保中心网络是本系统的关键所在，要求具有高速、稳定、可靠、安全等特性。为满足此要求，我们采用内外网隔离技术，将医保中心网络分为内部业务子网和外部访问子网两大块。为了增强安全，不仅仅在外部访问子网的前面设置了高强度的PIX防火墙，而且内外网之间也设置了高强度的防火墙。同时还使用了目前较先进的IPSec、VLAN以及通讯机（即堡垒主机代理）等安全技术。内部和外部子网都采用全交换式的快速以太网结构。医保中心网络拓扑图如下：
（1）主干交换与路由设计 鉴于医疗保险行业本身的特点，数据并发处理量较大，突发性操作频繁，因而对网络的安全性、实时性要求都比较高。在内部业务子网中，为了增强骨干交换机的稳定和可靠性，采用两台具备第三层路由交换能力的英特尔? Express 550T路由交换机做为骨干交换机，并且互为冗余备份，通过超5类连接到业务主机及通讯机（即堡垒主机）。边缘交换机采用一台英特尔?Express 510T交换机，通过冗余线路上连到骨干交换机，实现桌面10/100交换。外部访问子网的主交换机采用一台英特尔?Express 520T交换机，连接全部的外部访问服务器（WWW/FTP/E-Mail）。为了加强网络主干、提高网络速度，可增加一台英特尔?网擎?(Intel?NetStructure?)1500高速缓存器。整个网络用Intel Device View网管软件实现智能化的管理。 ★英特尔? Express 500系列交换机产品介绍 英特尔? Express 550T路由交换机 用于快速以太网园区主干和网段的可扩充路由交换机 Intel? Express 550T路由交换机的主要特性 ■利用集成的IP/IPX路由来提高网络性能 ■通过容错系统支持获得最大限度的网络伸缩性 ■控制网络资源、访问和通信 利用这些高度可扩充、8端口的第3层交换机， 您可以创造出快速和可扩展网段或主干解决方案。通过逐个路由数据包，它们可以轻而易举地集成至您现有的路由基础设施之中。您可以使用英特尔? Express 550路由交换机堆叠在主干中集中网络路由，或者通过在工作组中增加英特尔?Express 550路由交换机来将路由功能分配到网络边缘。 可扩充的堆叠技术 该项英特尔技术实现了英特尔?Express 500系列交换机中机箱式交换机的众多优势，而且无需高额的前期成本。 性能－－利用可扩充至14.7Gbps的可伸缩性背板，总计可难叠多达7台交换机。您在堆叠中每增加一台交换机，英特尔?可扩充堆叠技术即可为背板提供额外的2.1Gbps带宽。您可以根据需要增加交换机来支持更多的用户，并且确信您的交换结构能够随时扩充来满足日益增长的带宽需求。 可管理性－－整个堆叠可以作为一个设备进行管理。 可靠性－－可使用一套冗余堆叠模块来消除交换机到交换机连接的单点故障 （英特尔? Express 550T和550F路由交换机以及520T交换机）。
医疗保险实施方案
城镇职工基本医疗保险实施方案 医疗保险管理局 2000年1月1日 第一章总则 第一条为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发［1998］44号)，进一步深化我市城镇职工基本医疗保险制度改革，切实保障职工基本医疗需求，根据《江西省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》(赣府发［1999］27号)文件要求，结合我市实际，特制定本实施方案。 第二条城镇职工基本医疗保险制度改革的目标是：基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，建立基本医疗保险统筹基金和个人账户相结合的社会医疗保险制度。 第三条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则： (一)职工基本医疗保险的水平要与我市生产力发展水平和财政、企业、个人承受能力相适应；有利于减轻企业、事业单位的社会负担；有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。 (二)职工享受的基本医疗保险待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。 (三)实行属地管理原则。在本市范围内的驻市、县(区)的中央、省属单位及其职工的基本医疗保险由所在地医疗保险经办机构管理。全市建立统一的城镇职工基本医疗保险制度，执行统一
方案，以县(区)为单位统筹，实行市县(区)分级管理，单独核算。待条件成熟后逐步过渡到市统筹。 第二章职工基本医疗保险的范围和对象 第四条凡属我市行政区域内城镇所有用人单位(省政府另有规定除外)，包括企业(国有企业、国有控股企业和其他非公有制企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办单位及其职工按照属地管理原则，都要参加我市基本医疗保险。城镇个体经济组织业主及其从业人员，待条件成熟后逐步纳入。 第三章职工基本医疗保险基金的征集 第五条上述第四条所列用人单位和职工必须依照国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》有关规定，按照以下标准缴纳基本医疗保险费： 用人单位按本单位上年度在职职工工资总额的6%缴纳(县、区实际测算低于6%的按实际水平确定，实际测算高于6%的按6%缴纳)，职工个人缴费按本人上年度工资收入的2%缴纳，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。今后，随着经济的发展和职工工资收入的提高，经省政府批准后，用人单位和职工缴费率可作适当调整。 职工月平均工资高于全市上年度职工月平均工资300%的，个人和单位均以所在市职工月平均工资300%为基数缴纳基本医疗保险费；职工月平均工资低于全市上年度职工月平均工资的60%的，个人和单位均以所在市职工月平均工资60%为基数缴纳基本