“4.28”脚手架坍塌事故调查报告

东营市东营区中石化胜利油建工程有限公司液化气球罐内操作平台“4.28”较大坍塌事故调查报告

2014年4月28日7:05分，中石化胜利油建工程有限公司（以下简称胜利油建公司）在地处东营市东营区的山东万通集团东营海欣仓储有限公司（以下简称万通海欣仓储公司）球形罐区施工工地，对5000m3液化气球罐（编号V0105）进行现场制造（组焊）作业时，发生球罐内操作平台坍塌事故，共造成5人死亡，6人受伤，直接经济损失540万元。

事故发生后，省、市领导高度重视。郭树清省长、邓向阳副省长先后作出重要批示，对事故调查处理等工作提出明确要求；市委、市政府主要领导多次听取事故情况汇报，对伤员救治、事故调查及落实措施、杜绝此类事故等相关工作提出具体意见要求；市委常委、常务副市长田青云赶到事故现场和救治医院，亲自调度伤员救治和事故调查处理工作。

根据市委、市政府主要领导同志批示指示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府236号令）等有关法律法规，4月30日，市政府成立了由市监察局、安监局、公安局、质监局、住建委、总工会、东营区政府及中石化胜利油田工程公司QHSE管理处（受中石化石油工程建设有限公司委托）有关负

责同志参加的东营市人民政府中石化胜利油建工程有限公司液化气球罐内操作平台“4.28”较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请了大型压力容器制造、操作平台搭建等方面的5名专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况。

1.胜利油建公司，地处东营市东营区，国有一级特大型综合性施工企业，隶属于中国石油化工集团，注册资本20471万元，拥有固定资产净值76928万元，具有《企业法人营业执照》（注册号370500018045062）。中石化胜利油建工程有限公司金属结构厂（以下简称油建金属结构厂），是胜利油建公司直属的具有工商营业执照的非法人单位，具备质监部门颁发的《特种设备设计许可证（压力容器）》（编号TS1210258-2016），A1级高压容器、A2级第三类低、

中压容器、A3级球形罐设计资质；《特种设备制造许可证（压力容器）》（编号TS2210036-2016），A1级高压容器、A2级第三类低、中压容器、A3级球形储罐组焊资质（含球壳板制造），依照有关规定该公司具备事故球罐制作、安装工程所需的特种设备制造许可证资质。该厂于2013年12月6日以金结厂发【2013】18号、19号成立万通海欣仓储公司球罐现场组焊项目部（以下简称现场项目部），任命万通海欣仓储公司2台3000m3、4台5000m3球罐现场组焊质量保证体系责任人员，任命赵胜友为现场项目经理（因油建金属机构厂安排其他工作未到现场工作，由韩志强主持工作），韩志强为现场项目执行经理，现场安全员为徐伟（因油建金属机构厂安排其他工作未到现场工作），项目安全人员为卢中华（任命文件表述有误，实为卢忠华）。

2.胜利油田龙玺石油工程服务有限责任公司（以下简称龙玺公司），地处东营市经济开发区胜利工业园，注册资本5000万元，自然人投资有限责任公司，主要从事普通货运、海洋工程施工及第一类压力容器、第二类低中压容器的制作和销售等；股东共11人，其中卞忠君占10.15%。该公司具有《企业法人营业执照》(注册号370500018047783)，具备质监部门颁发的《特种设备设计许可证（压力容器）》（编号TS2210D83-2015），A2级第三类低、中压容器。依照有关规定该公司不具备事故球罐制作、安装工程所需特种设备制造许可证（A3级球形储罐组焊）资质。

3.东营市顺庆石油机械技术有限公司（以下简称顺庆公司），地处东营市东营区，注册资本600万元，自然人投资有限责任公司，主要从事汽车维修、石油机械技术开发服务等，不具备事故球罐制作、安装工程所需特种设备制造许可证（A3级球形储罐组焊）资质；股东共2人，为吴波、潘从叶，出资额分别占注册资本的50%。

4.李景军施工队。李景军，男，出生于1968年1月，汉族，初中文化程度，辽宁省建昌县药王庙镇药王庙村人。承揽到万通海欣仓储公司6个球罐组焊施工作业后，召集12名具备A3级球形储罐组焊所需资质的焊工组成施工队进行施工；事故球罐内操作平台是其出资给郑允亮（日照莒县人），由郑允亮在劳务市场召集8名无架子工搭设特种作业资质人员搭设的。

5.山东万通石油化工集团有限公司（以下简称万通集团），地处东营市东营区史口镇，注册资本5.28亿元，自然人投资有限责任公司，主要从事石油化工、精细化工；股东共3人，其中董事长王军出资占注册资本的85%。万通海欣仓储公司（董事长、总经理为王军）为万通集团的全资子公司，主要经营燃料油保税仓储。

6.山东天工石化设备工程监理有限公司（以下简称天工监理公司），主要从事石油工业工程和化学工业工程的设备监理，地处淄博市临淄区孙娄镇闫家村，注册资本500万元，法定代表人张绪秀。该公司具备事故球罐监理的资质。

（二）设计单位、监检单位概况。

设计单位为合肥通用机械研究院，设计资质证书编号为TS1210205-2013，地处合肥市长江西路888号，是以压力容器与化工装备、制冷空调与环境控制技术、流体机械、包装食品机械以及石油装备等组成的多专业、综合性的中国机械工业集团公司直属的科研院所。具备事故球罐的设计资质。

监检单位为山东省特种设备检验研究院，山东省质量技术监督局直属的从事锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、游乐设施、客运索道和厂内机动车辆等特种设备法定检验的科研事业单位，具备事故球罐的监检资质。

（三）事故球罐制造、安装工程基本情况。

发生事故的球罐编号为V0105，是在万通集团厂区内实施的2台3000m3丙烯球罐、4台5000m3液化气球罐制造、安装工程中的1台5000m3液化气球罐。

包括事故球罐在内的6台球罐为万通集团10万吨/年气分和1.5万吨MTBE联合装置项目的配套设施。该项目在东营区发改委登记备案（备案号为0705300007），已取得东营区建设局颁发的《建设用地规划用地规划许可证》（编号为东02-史0607）和《建设工程项目规划许可证》（编号为东02-史0706），于2008年2月21日通过东营市安监局的设立审查，取得《危险化学品建设项目安全许可意见书》

（东危化项目审字[2008]4号），2008年5月8日取得《危险化学品试生产（使用）方案备案告知书》（东安监危化项目备字[2008]7号）和竣工验收审查（东危化项目审字[2008]34号）。其中，竣工验收审查不包括在建的6台球罐，待建成后安监部门再组织进行竣工验收。

包括事故球罐在内的6台球罐的承发包合同签订单位是万通集团的子公司万通海欣仓储公司，实际的订购、建设单位是母公司万通集团，建设地点位于东营市东营区史口镇的万通集团厂区内，合同的签订、履行及其施工现场安全的统一协调、管理由万通集团具体实施。

（四）球罐制造、安装工程发包、分包、转包情况。

2012年10月，万通海欣仓储公司与胜利油建公司签订3000m3、5000m 3球罐工程安装承发包合同，将6台3000m3液化气球罐、4台3000m 3丙烯球罐及4台5000m3液化气球罐的制作安装工程承包给胜利油建公司。其中2台3000m3丙烯球罐、4台5000m3液化气球罐施工现场位于万通集团厂区。根据合同约定，万通海欣仓储公司负责施工现场“三通一平”及合格的球罐基础；胜利油建公司确保交付铭牌完整的球罐，并提供竣工图纸、技术资料和万通集团所在地压力容器安监部门的检验报告，是一项交钥匙工程。

2013年12月，胜利油建公司作为工程承发包单位，以邀请招标方式对外招标。顺庆公司法定代表人吴波利用与油建金属结构厂厂长侯贺虎的私人关系，以龙玺公司名义中标，龙玺公司收取工程管

理费。胜利油建公司在明知龙玺公司不具备相应资质且实际中标单位是顺庆公司的情况下，违反《特种设备安全法》第十八条、《特种设备安全监察条例》（国务院第549号令）第十条、第十四条和《球形罐施工规范》（GB50094-2010）3.0.3、《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG R0004-2009）1.11、4.1.1及《锅炉压力容器制造许可条件》等相关规定，将4台5000m3液化气球罐（含事故球罐）和2台3000m3丙烯球罐组焊安装、球罐水压试验、梯子平台的预制安装、喷淋系统安装等，于2013年12月3日确定发包给龙玺公司。

2014年2月，龙玺公司违反相应规定将该工程转包给了顺庆公司。顺庆公司职工高董董代表顺庆公司与龙玺公司签订了承接球罐组焊安装劳务作业的合同。2013年12月22日，顺庆公司又与李景军个人签订合同，由李景军组建施工队伍具体组织施工。

二、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过。

完成V0105球罐现场制造的支腿预制、定位块焊接、组队工序施工后，于2014年3月15至17日搭设V0105球罐内外操作平台，搭设人员系现场施工队长李景军联系郑允亮（山东省日照市莒县城阳镇郑家庄人，身份证号3728261971111108116），郑允亮从劳务市场找来8名无相应特种作业操作资质的人员搭设的，经勘验该球罐内操作平台不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ 130-2011)要求。

3月23日，球罐现场制造的调口工序施工完成，球罐外部焊接施工开始，4月25日完成外部焊接施工作业。

因天气原因，球罐内部焊接施工作业推迟到2014年4月28日。28日6:45分，现场施工队长李景军组织12名组焊人员，进入万通集团球形罐区施工工地5000m3液化气球罐（编号为V0105）内部，登上罐内约20米高的操作平台进行球罐上极板焊接作业。

7:05分，操作平台突然坍塌，作业面上11人瞬间坠落（当班共12人，其中1人因作业位置处于固定在球罐内壁上的临时工作平台，未受到伤害）。事故共造成5人死亡，6人受伤。

（二）事故现场救援情况。

事故发生后，李景军立即拨打120急救电话，组织现场人员进行施救；并电话报告油建金属结构厂项目执行经理韩志强。上午8时许，5辆救护车先后到达现场，随即将11名伤者分别送往东营区人民医院、东营区鸿港医院、胜利油田中心医院进行救治。其中，东营区鸿港医院收治高科、刘言、胡桂强3人，胡桂强于4月28日8:20经抢救无效死亡；东营区人民医院收治张宪（当场死亡）、赵飞鹏（当场死亡）、司保成、全福4人，全福于4月29日上午11:10抢救无效死亡；胜利油田中心医院收治王浩、杨晓雷、张世忠、陈强4人，王浩于4月28日20:15经抢救无效死亡。

（三）事故报告情况。

韩志强于2014年4月28日7:40向油建金属结构厂厂长侯贺虎、安全总监薛双喜电话汇报了事故情况，胜利油建公司安全总监张平接到侯贺虎报告后，于8:30左右向胜利油建公司执行董事、总经理刘绍亮作了汇报。刘绍亮和胜利油建公司党委书记叶晓东、分管安全生产的副经理孙连芬、张平4人研究后，分头赶往事故现场和医院。13:00左右，刘绍亮、叶晓东、孙连芬、张平、侯贺虎在刘绍亮办公室再次召开会议，研究事故上报及救援情况，决定启动应急预案，并由侯贺虎联系分包商落实伤亡人数。侯贺虎将落实的情况报告给刘绍亮、叶晓东、孙连芬后，三人决定由孙连芬、张平、侯贺虎和顺庆公司的吴波、高董董去东营区安监局报告事故情况，称事故造成人员2死2伤。28日17:30，刘绍亮、叶晓东、孙连芬了解到胡桂强也于当日8:20死亡后，商议当日不再续报。

东营区安监局于28日下午14时30分左右接到报告后，立即组织有关人员赶赴事故现场调查核实，并于28日17时左右将事故初步情况分别报东营区政府和东营市安监局。东营市安监局于28日18时将事故基本情况分别上报省局值班室和市政府分管领导。

4月29日上午9时，接到省局要求进一步核实事故死亡人数的电话通知后，东营市安监局立即派员到东营区进行调查核实，并于29日18时30分向省安监局上报事故续报：该事故共造成5人死亡，6人受伤。

（四）当地政府救援情况。

东营区接到报告后，区委书记贾瑞霭、区长丁卫东于4月28日17时30分作出批示，要求进一步了解事故原因，抢救伤员并做好事故善后工作。东营区启动全区应急预案，成立主要领导任组长的应急救援指挥部，下设综合组、事故调查组、救护组、安抚稳控组等4个工作组，开展人员搜救、抢险救援、医疗救治及善后处理等工作。公安部门控制现场，公安、安监等部门调集设备、组织人员，展开人员搜救等工作，进一步细致清查现场，核实伤亡人数，防止伤亡人员遗漏；卫生、安监部门组织力量对伤员进行救治；信访、安监部门等部门慰问伤员、家属，做好善后工作。

东营市委书记刘士合，市委副书记、市长申长友接到报告后，对事故救援、伤员救治和事故调查、防止次生灾害及防止类似事故多次作出批示、指示，要求启动应急预案，安监、卫生、公安等相关部门负责指导东营区进行现场救援、伤员救治等工作；市委常委、副市长田青云接到报告后，立即对相关工作作出安排部署，要求东营区政府和相关部门全力救治受伤人员，做好死者家属的抚恤工作，尽快查明原因，举一反三，防止类似事故再次发生，并先后两次到事故现场和医院了解情况，协调全市力量做好伤员救治工作。东营市安监、公安、卫生等部门采取一系列应急响应措施，防止事故扩大和类似事故发生。

目前，4名伤员治愈出院；2名伤员病情稳定，正在康复中；死者善后处理工作完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故共造成5人死亡（名单附后），6人受伤，直接经济损失540万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。

违规搭设V0105球罐内操作平台，搭设技术不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)（以下简称技术规范）要求，内操作平台稳定性不能满足球罐内焊接作业的安全生产条件，导致操作平台整体失稳坍塌。

原因分析：

经现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，并经综合分析认定：V0105球罐内操作平台结构、搭设质量等方面存在严重问题，不能满足作业面焊接作业的安全条件。具体表现为：一是内操作平台步距过大，经抽查约为2.2－2.4m（技术规范规定脚手架底层步距不应大于2m，其他不应大于1.8m），纵横距为1.9m(技术规范规定最大不应大于1.3m)；

二是球罐内操作平台底部立杆无固定支撑点，局部未见扫地杆，部分扫地杆搭设不符合技术规范要求；

三是现场跳板固定形式为14号铁丝单股固定（参照技术规范规定，应使用12号铁丝双股固定）；

四是球罐内操作平台为多排井字架，缺少水平支撑系统，无一字撑或剪刀撑。

（二）间接原因。

1．胜利油建公司及油建金属结构厂、项目部安全生产主体责任不落实，违规分包，现场安全措施落实不严格。

胜利油建公司违反《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》（国务院549号令）及《球形罐施工规范》、《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG R0004-2009）和《锅炉压力容器制造许可条件》等相关规定，将球罐组焊发包给不具备相应资质的龙玺公司，并于事后补办公司内部审批手续；对油建金属结构厂隐患排查治理工作，特别是对省市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力，未发现无资质组焊单位施工，使用无资质安全生产管理、脚手架搭设人员等安全生产管理漏洞失察。

油建金属结构厂作为事故球罐制作、安装合同及施工的具体实施者，违规发包；允许无任何资质的李景军施工队进行组焊施工；对隐患排查治理工作，特别是省市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力；任命、使用无安全生产管理资质和能力的人员作为安全员，导致项目部安全管理存在大量漏洞；对现场项目部隐患排查治理落实不力，特别是无资质人员搭设组焊用操作平台、施工现场安全管理混乱，操作平台施工专项方案存在重大隐患、操

作平台验收不严格、不具备安全生产条件投入使用等失察。

现场项目部允许无任何资质的李景军施工队进行组焊作业；允许无相应资质的施工人员进行操作平台搭设；提名、使用无相应资质安全生产管理人员；对操作平台搭设不使用专项方案、搭设不符合技术规范隐患排查治理不力；对操作平台验收不严格，在操作平台严重不符合技术规范、不能保证组焊施工人员安全的情况下，允许投入使用。

2.龙玺公司资质达不到相应要求承揽组焊施工工程，出借资质，违规转包。该公司在不具备相应资质的情况下，违反相关规定，承揽球罐组焊施工；在收取管理费后转包给无任何相应资质的顺庆公司；对承揽工程安全生产未作任何管理。

3.顺庆公司无任何相应资质承揽工程，违规转包。该公司在不具备任何相应资质的情况下，违反相关规定，承揽球罐组焊施工；赚取差价后转包给无任何资质的李景军施工队；对承揽工程安全生产未作任何管理。

4、李景军施工队违规施工，雇佣无资质架子工搭设操作平台，违规将不具备安全生产条件的操作平台投入使用。该施工队无任何资质承揽事故球罐组焊施工工程；雇佣无资质、无相应专业技术知识的架子工搭设操作平台；对操作平台施工无专项方案、不按照技术规范施工；李景军不具备相应专业技术知识、对搭设的操作平台

验收不严格、允许不符合技术规范要求的操作平台投入使用、违章指挥组焊施工人员进行施工。

5、万通集团未将发包的球罐制作、安装工程安全管理工作纳入统一管理，未与承包单位签订安全协议，对外来施工队伍安全生产管理混乱监督、管理不力，对胜利油建公司等单位违规分包转包、不具备相应资质的外来施工队伍违规施工失察。

6、天工监理公司未认真履行项目监理职责，监理工作存在不到位、不严格的现象。该公司对工程多次转包监理不到位、不严格，没有及时发现和处理；对球罐项目施工组织设计方案审查、审核不严格、不细致，在操作平台施工方案内容简单、不能满足规范搭设要求、存在重大安全隐患的情况下，通过球罐项目施工组织设计方案审查、审核；对不符合规范搭设的球罐内操作平台搭设工程不检查、不制止、不报告、不处理。

7.市、县质监部门行业监管责任落实不力，安全生产打非治违、生产经营单位资质专项检查工作存有死角。

（1）东营区质量技术监督局，未认真按照有关法律法规履行辖区内特种设备安全监察职责，落实安全生产资质检查专项行动不到位，对辖区内无资质承揽工程、无资质施工监督不力，打非治违工作存有“死角”。

（2）东营市质量技术监督局，作为胜利油建公司的安全生产监管部门，安排部署全市特种设备生产企业资质专项检查不到位，对

特种设备行业安全生产管理监督检查、督导不到位，对无资质特种设备制造施工队伍打击不力，对特检院监检工作不到位监督检查不力，致使无资质施工队伍承揽特种设备制造施工工程。

8.市、县安监部门职能发挥不全面，督导有关部门落实行业监管不得力。

（1）东营区安监局，督促企业落实安全生产主体责任不到位，对万通集团与油建公司未签订安全生产协议检查不细致；督促落实全区安全生产资质检查专项行动不到位，安全生产综合监管工作不到位。

（2）东营市安全生产监督管理局。作为履行全市安全生产综合监督管理部门，协调指导行业主管部门抓安全工作措施不力。

9.地方人民政府属地管理责任落实不到位，指导督促安全生产工作不力，“打非治违”工作不彻底。东营区人民政府贯彻落实安全生产法律法规政策规定和上级部署要求不到位，未完全履行属地安全生产领导责任，组织辖区内开展安全生产大检查和资质检查专项行动不到位，未能督促有关部门依法履行安全生产监督管理职责。

（三）事故性质。

经调查认定，中石化胜利油建工程有限公司液化气球罐内操作平台“4.28”较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议司法机关追究刑事责任人员。

1.侯贺虎，油建金属结构厂党委书记、厂长，违规把事故球罐

制作、安装工程发包给不具备相应资质的单位；在明知层层转包的情况下允许无任何资质的李景军施工队进行组焊施工；对该厂及项目部隐患排查治理工作不力，特别是省、市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力；任命无安全生产管理资质的人员作为安全员，导致项目部安全管理存在大量漏洞；对现场项目部使用无资质人员搭设组焊用内操作平台、施工现场安全管理混乱、内操作平台施工专项方案存在重大隐患、内操作平台验收不严格且不具备安全生产条件投入使用等失察，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

2.吴波，顺庆公司法定代表人。利用私人关系、借用资质、违规承揽球形储罐组焊施工工程，违规转包给无任何资质的李景军施工队进行施工，对承揽工程安全生产未作任何管理，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

3.李景军，施工队长。施工队未取得任何资质组织人员承揽球形储罐组焊施工，使用无资质人员、不按照技术规范搭设内操作平台，内操作平台未经严格验收、不能保证组焊施工人员安全的情况下，违章指挥施工人员进入事故球罐内操作平台施工，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

4.郑允亮，事故球罐内操作平台搭设施工组织者。组织无脚手架搭设相应资质人员、不按照技术规范搭设内操作平台，致使搭设

的内操作平台严重不符合技术规范，在事故球形储罐组焊中倒塌，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

5.韩志强，油建金属结构厂现场项目部执行经理。提名、使用无安全生产管理资质的人员担任项目部安全员；允许无任何资质的李景军施工队进行组焊作业；允许无相应资质的内操作平台搭设人员进行脚手架平台搭设；对内操作平台搭设不使用专项方案、搭设不符合技术规范排查治理不力；对内操作平台验收不严格，在内操作平台严重不符合技术规范、不能保证组焊人员安全的情况下，允许投入使用，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

6.卢忠华，油建金属结构厂万通项目部安全员，无安全生产管理人员资质担任安全员，对无相应资质架子工违规搭设内操作平台未采取有效措施加以制止，对事故内操作平台搭设质量严重不符合技术规范未采取有效措施进行整改，对内操作平台验收不严格，违规允许事故内操作平台投入使用，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。

（二）事故相关单位其他人员的处理建议。

1、胜利油建公司

（1）刘绍亮，中共党员，胜利油建公司党委副书记、执行董事、总经理。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行职责，对本单

位安全生产管理工作失察，安全生产主体责任落实不力，对分包商无相应资质、层层转包、无相应资质施工失察;对发生的生产安全事故存有迟报、谎报行为，对事故发生负有重要领导责任。按照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十三条之规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分；根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十六条规定处以上一年年收入100%的罚款，根据第三十八条规定处以上一年年收入40%的罚款，合并后由东营市安监局处以上一年年收入100%的罚款。

（2）叶晓东，中共党员，胜利油建公司党委书记。对事故发生后的情况了解不够，到医院核实人员伤亡情况不扎实，对发生的生产安全事故存有迟报、谎报行为。按照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予党内严重警告处分；根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十六条规定，由东营市安监局处以上一年年收入100%的罚款。

（3）孙连芬，中共党员，胜利油建公司副总经理，分管公司安全生产工作。作为分管安全生产工作副总经理，对公司安全生产管理工作督导、检查不力，问责不及时；事故发生后存在迟报、谎报行为，对事故发生负有主要领导责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十三条之规定，建议给予行政撤职处

分；根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十六条规定，由东营市安监局处以上一年年收入100%的罚款。

（4）陈国龙，中共党员，胜利油建公司副总经理，分管国内项目部、法律事务部。对油建金属结构厂违规分包监督不到位，问责不及时，对事故发生负有重要领导责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予行政警告处分。

（5）张平，中共党员，胜利油建公司安全总监兼安全环保部主任。对公司安全环保部工作监督指导不力；组织、协调公司安全生产管理工作不到位，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予行政记过处分。

（6）李场，中共党员，油建公司法律事务部主任（合同部主任），负责对工程招标、合同签订情况进行审核。对油建金属结构厂违规招标、分包、合同倒签监管不到位，资质审查不认真，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予行政记大过处分。

（7）刘金波，中共党员，油建公司国内项目部主任，负责国内油田外部市场项目的生产管理。对金属结构厂违规将工程分包监督不到位，审核资质不认真，对金属结构厂生产项目未组织检查，监

督指导不到位，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予行政记过处分。

（8）罗国强，中共党员，胜利油建公司安全环保部副主任，负责分包商管理、工业安全管理、安全检查工作。对油建公司承包商安全管理不细致，组织检查不到位，监督指导不力，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予行政警告处分。

（9）张基春，中共党员，油建公司质量技术部副主任，主持工作。发现事故项目施工组织设计未按公司规定审批，未及时纠正，对项目施工组织设计审批把关不严，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予行政警告处分。

2、油建金属结构厂

（1）刘永生，中共党员，油建金属结构厂党委委员、副厂长兼化建部主任。作为项目部分管领导、项目部主管单位化建部的主要负责人，未按照公司规定组织分包工程招标；制定、审查招标文件、合同不认真，对资质等分包条件要求不明确；对顺庆公司吴波、高董董借用龙玺公司资质审查把关不严，使顺庆公司借用龙玺公司资质承接事故球罐组焊作业；允许无任何资质的李景军施工队进行组

建筑工程事故调查报告

建筑工程事故调查 报告

福建省厦门市某机械公司仓库工程坍塌事故 摘要：厦门市某机械公司厂区在 8月9日下午一栋正在建的两层仓库发生坍塌事故，造成了7人死亡、38人受伤的重大建筑安全事故。直接经济损失近200万元。事故发生后，厦门市人民政府依法成立了建筑施工坍塌事故联合调查组。事故调查组于8月15日至20日对事故开展调查工作，并委托福建省建设工程质量检测中心对建筑物的坍塌原因进行了检测、分析和鉴定。经过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，对事故责任者提出了处理建议,并提出了事故防范措施。 关键词：建筑事故调查处理分析防范 一、事故简况 （一）事故发生时间： 8月9日下午6时5分 （二）事故发生单位地点：厦门市某机械公司厂区内 （三）事故类别：坍塌 （四）死亡人数：7人 （五）受伤人数：38人 （六）直接经济损失：200万元 二、事故发生经过 （一）施工单位基本情况：公司成立于1959年3月，在厦门

市工商行政管理局登记注册，法定代表人魏文雄，注册资本1028万元，经营范围为房屋建筑工程施工总承包壹级。该公司于 7月经过邀标的方式与该机械公司签订施工合同，并成立“厦门市建筑工程总公司某机械公司工程项目部”，同时聘任刘远征为该项目部经理，邓力山为该项目部负责人。项目于 9月开工。 （二）建设单位（项目）基本情况：某机械公司为中外合资企业，成立于1995年11月，法定代表人庄青黎，注册资本6000万元，其中厦门市双健空调有限责任公司出资2400万元，香港厦门市某机械有限公司出资3600万元。项目建设地点厦门军地坪街道高云村，占地面积83亩，建筑面积68000平方米，总投资46700万元（其中土建15800万元）。项目设计单位为福建省建筑科学研究院。 （三）监理单位（监理）基本情况：监理公司成立于 6月，在厦门市工商行政管理局登记注册，法定代表人彭万远，注册资本100万元，监理工程范围及资质为房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级。总经理张真武，负责公司全面工作， 8月因病住院，由副总经理张文虎主持全面工作。 7月，公司成立某机械公司监理处，采用内部承包形式由公司副董事长朱良平承包经营（每年上交管理费10万元），其业务范围辖区内的工程监理。监理公司于 6月与福机械公司正式签订工程监理合同，监理费为一年42万元，超过一年按每月2.5万元支付监理费。监理公司于 7月组织监理人员进场，9月正式组建福苑酒店项目监理

湖南省凤凰县堤溪沱江大桥“”特别重大坍塌事故调查报告

湖南省凤凰县堤溪沱江大桥“8·13”特别重大坍塌事故调查报告2007年8月13日16时45分左右，湖南省凤凰县正在建设的堤溪沱江大桥发生特别重大坍塌事故，造成64人死亡，4人重伤，18人轻伤，直接经济损失3974.7万元。 一、基本情况 堤溪沱江大桥工程是湖南省凤凰县至贵州省铜仁大兴机场凤大公路工程建设项目中一个重要的控制性工程。大桥全长328.45m，桥面宽度13m，设3%纵坡，桥型为4孔65m跨径等截面悬链线空腹式无铰拱桥。大桥桥墩高33m，且为连拱石拱桥。2003年6月，湖南省交通厅批准了凤大公路工程项目初步设计，并于同年12月批复了凤大公路项目开工报告。堤溪沱江大桥于2004年3月12日开工，计划工期16个月。事故发生时，大桥腹拱圈、侧墙的砌筑及拱上填料已基本完工，拆架工作接近尾声，计划于2007年8月底完成大桥建设所有工程，9月20日竣工通车，为湘西自治州50周年庆典献礼。 建设单位湘西自治州凤大公路建设有限责任公司（以下称“凤大公司”），隶属于湘西自治州人民政府，为国有独资公司。

设计和地质勘察单位华罡设计院，全民所有制，隶属长沙理工大学。该院具有公路行业甲级《工程设计证书》、甲级《工程咨询资格证书》和甲级《工程勘察证书》。 施工单位湖南路桥建设集团公司（以下称“路桥公司”）。是国有独资大型企业，下辖28个分（子）公司、参股公司（单位）。具有建设部 颁发的“公路工程施工总承包特级、公路路基工程专业承包壹级、公路 路面工程专业承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、公路交通工程专业承 包交通安全设施”《建筑企业资质证书》，2006年7月取得《安全生产许可证》。路桥公司实行三级管理体制，二级机构道路七公司负责堤溪沱江大桥的具体施工任务。 监理单位湖南省金衢交通咨询监理有限公司（金衢监理公司）。是由45位自然人股东持股的有限责任公司。具有公路工程甲级监理资质。 二、事故原因和性质 （一）直接原因。

唐山市俊泽建筑安装工程公司坍塌事故调查报告

唐山市俊泽建筑安装工程公司坍塌事故调查报 告 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

唐山市俊泽建筑安装工程有限公司“11·26”坍塌事故调查报告2014年11月26日19时30分左右，唐山市俊泽建筑安装工程有限公司在其承建的唐山市鼎祥锰业有限公司30万吨锰系合金项目进行1号矿热炉19.3米标高电极孔及布料管孔平台混凝土浇筑作业时，发生一起坍塌事故，造成3人死亡、4人受伤，直接经济损失231.4万元。 事故发生后，唐山市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经唐山市人民政府同意，12月1日，成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市住建局、市总工会和古冶区人民政府等单位人员参加的“唐山市俊泽建筑安装工程有限公司‘11·26’坍塌事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市检察院参加，对事故展开全面调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位概况、工程概况及合同签订情况 （一）事故相关单位概况。 1.唐山市俊泽建筑安装工程有限公司（以下简称俊泽建筑公司）。 俊泽建筑公司成立于2012年,位于唐山市古冶区古冶北寺商业城26号一层，法定代表人刘宝松，具有房屋建筑工程施工总承包三级资质，注册资金795.1万元，可承担单项建安合同额不超过企业注册资本金5倍以下的房屋建筑工程施工： （1）14层以下、单跨跨度24米及以下的房屋建筑； （2）高度70米及以下的构筑物； （3）建筑面积6万平米及以下的住宅小区或群体建筑。 公司取得了河北省住建厅颁发的安全生产许可证，编号（冀）JZ安许证字〔2013〕006124-2/2。公司现有职工25名，其中专职安全管理人员1名。

青州8.17建筑施工事故调查报告

青州“8.17”建筑施工事故调查报告 2018年8月17日7时50分，青州市卡特彼勒工业区山东百特电子有限公司新建项目工地在塔吊安装过程中发生高空坠落事故，导致2名安装工人受伤，分别送往潍坊益都中心医院和青州市中医院抢救，经抢救无效2人先后死亡，该事故共造成经济损161万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第236号令)等有关法律法规的规定，经青州市人民政府批准同意，成立了由安监局牵头、会同市监委市公安局、市工会、市住建局、云门山街道等部门单位派人组成的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”原则和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依法依规展开事故调查核实，通过现场勘验、调查取证和论证分析，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡以及财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议；针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关调查情况报告如下： 一、事故发生相关单位基本情况 1、项目建设单位：山东百特电子有限公司；法定代表人：陈

志平；该项目位于卡特彼勒工业区井亭西路与井亭北路交叉口东北侧，占地面积32.07亩，主要建设车间11000平方米，办公楼2578平方米，科研楼1800平方米。安装加工中心4台套，热熔机2台套，项目建成后年产电子冶金自动化系统1500台套。截止事发当日，该项目已办理青州市国土局颁发的《不动产权证书》、市规划局颁发的《建设用地规划许可证》，其他建设手续正在办理。 2、项目施工单位：山东路宸市政工程有限公司；法定代表人：张银国，与山东百特电子有限公司签订《建筑施工合同》时提供的《建筑企业资质证书》（证书编号：D337090998；资质列别及等级：市政公用工程施工总承包三级；有效期：2022年10月07日，潍坊市住房和城乡建设局2017年10月7日颁发）、《安全生产许可证》（编号：（鲁）JZ安许证字〔2014〕030463-01；许可范围：建筑施工；有效期：2017年4月22日至2020年4月21日，山东省住房和城乡建设厅2017年5月26日颁发），经在省住建厅官网查询，无该企业注册信息。询问张银国时，张银国本人承认为取得承包资格,提供了虚假的《建筑企业资质证书》和《安全生产许可证》。 4、发生事故塔吊：所有权人路建民，该塔吊无生产制造许可证、合格证、监督检验证明和备案证等特种设备相关手续，属于非法设备。 5、塔吊安装队伍：徐付华施工队，注册了青州市富兴建筑劳务有限公司，法定代表人徐付海，实际控制人徐付华，该公司无塔吊拆装资质。

脚手架事故案例.doc

C2.9.4 日常安全培训教育记录 编号： 工程名称 受教育班组 架子工 主讲部门 主讲人 教育 类别 □节假日前后安全教育 □季节性施工安全教育 □转岗、复岗教育 □违章、事故教育 □新工艺、新技术、新方法安全教育 □特种作业人员教育 □机械操作人员教育 培训日期 参加 人数 脚手架坍塌事故案例警示 2018年5月4日，深圳一工地正在实施的屋面钢结构及雨棚钢构结构防腐脚手架在搭设过程中发生坍塌事故，16名工人从高处坠下，不同程度受伤。 2014年12月29日，清华大学附属中学A 栋体育馆等三项工程，在进行地下室底板钢筋施工作业时，上层钢筋突然坍塌，将进行绑扎作业的人员挤压在上下钢筋之间，塌落面积大约在2000平米，造成10人死亡4人受伤。 2017年3月27日，麻城五脑山一水上游乐项目综合楼穹顶模板支撑脚手架突然垮塌。事故共造成9人死亡，6人受伤。 2017年8月1日，广安经开区一在建工地，发生坍塌事故，4名施工人员被困，造成2死2伤。 2011年9月22日，洛阳某建筑工地，一民工在脚手架上铺设电线，脚下踏空从脚手架上摔落，面朝下砸在工地内的钢筋上，被两根钢筋刺穿身体。 脚手架事故分类 脚手架坍塌事故是指在荷载作用下使脚手架重心偏移，导致脚手架整体失稳而倒塌。 脚手架坍塌事故主要分为操作脚手架坍塌和支撑架( 含模板支架) 坍塌。 脚手架上涉及的两 大事故类型为：脚手架坍塌事故 和脚手架高处坠落事故。

脚手架高处坠落事故是指在脚手架上的作业人员高处坠落伤亡事故和脚手架上的人员、物品从高处坠落，造成脚手架附近人员伤亡、财物损坏的高处坠落事故。 脚手架高处坠落事故具体表现: ①架子工未按照技术规程进行脚手架安装、拆除作业，或作业时安全防护不到位而导致的高处坠落事故; ②脚手架本身安全可靠，由于脚手架上施工人员粗心大意、操作不当，或脚手架上安全防护设施不合格甚至缺乏安全防护措施，造成脚手架上施工人员、材料物品从架上坠落导致伤亡损害事故。 脚手架事故原因分析 在脚手架安全工程领域，脚手架安全事故是由人和物的不安全因素引发的，而人和物的不安全因素都是由人的缺点导致的。 1.由人的因素导致的脚手架事故 2.由物的因素导致的脚手架事故 通过对近些年来建筑脚手架安 全事故做出的分析发现: 违反了操作规程或 者劳动纪律的位于首位，60% 以上都是由于教 育培训缺乏，脚手架安全操作知识不足，现场 指挥错误，这些由人引起的脚手架施工不安 全问题其实是可以预防的。 物的不安全状态指由于物的能量可能释放引起事故的状态。这种 定义是从能量与人的伤害间的联系所给 出的。在事故发生运动轨迹交叉理论中， 一旦物的不安全状态与人的不安全状态 交叉，则会引发事故。而脚手架事故中物 的不安全因素主要表现在以下两个方面:

横沥镇“”一般坍塌事故调查报告

横沥镇“3·25”一般坍塌事故调查报告2018年3月25日9时许，位于东莞市横沥镇中山路双龙舫步行街7 号楼的705A-708aA商铺内一名装修工人在用铁锤拆墙期间受到倒塌 的墙体和砖块砸压后当场死亡。接报后，横沥镇政府领导高度重视，镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。2018年3月28日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，经东莞市人民政府批准，由横沥镇副镇长孔炜坚同志担任事故调查 组组长，横沥安监分局、横沥镇党政办、横沥镇监察室、横沥镇总 工会、横沥镇住房规划建设局、横沥人力资源分局、横沥社保分局、横沥司法分局、横沥公安分局派员参加成立了横沥镇“3·25”一般 物体打击事故调查组（以下简称调查组），负责本次事故的调查工作，同时邀请东莞市第三市区人民检察院派员参加事故调查工作，并聘 请东莞市安全生产协会专家参与此次事故的调查。调查组通过现场 勘察、调查取证、现场技术分析，基本查清了事故发生经过、原因 和性质，并提出对有关单位、责任人员的处理建议及相关防范措施，现将有关情况报告如下： 一、事故相关单位、人员及工程基本情况 （一）事故相关单位和人员基本情况

2、杨贤万，男，汉族，身份证号：，户籍所在地：江西省赣州市赣 县白鹭乡龙富村六组22号，为东莞市万贤装饰工程有限公司法人代表、主要负责人。 3、王娜，女，汉族，身份证号：，户籍所在地：湖南省湘潭县排头 乡合荣村枫术村民组，为东莞市横沥镇中山路双龙舫步行街7号楼705A-708aA商铺承租人。 （二）横沥镇中山路双龙舫步行街7号楼705A-708aA商铺装修工程 基本情况及来源 2018年3月20日，王娜与东莞市横沥镇房地产开发公司签订租赁合同，承租东莞市横沥镇中山路双龙舫步行街7号楼705A-708aA商铺，建筑面积368.76㎡，用于经营餐饮业，租期三年，自2018年4月1日至2021年3月31日。 2018年3月21日，王娜与东莞市万贤装饰工程有限公司（下称万贤公司）法定代表人杨贤万，通过微信洽谈横沥镇中山路双龙舫步行街 7号楼705A-708aA商铺（下称“事发地”）的装修事宜，双方谈妥 以30万元的价格成交，当天王娜通过微信转帐给杨贤万3万元定金。杨贤万回应“明天（即3月22日）安排工人打墙，要（王娜）早点 开门”。

脚手架上发生的高处坠落事故案例

在脚手架上发生的高处坠落事故案例 某公司制药厂旧厂房维修工地，在外墙窗口抹灰时，脚手架扣件突然断裂，架体横杆塌落，正在作业的二位工人从三楼摔下，1名死亡，1名重伤； 某公司机械厂住宅楼工地，一抹灰工在五层顶贴抹灰用分格条时，脚手板滑脱发生坠落事故，坠落过程中将首层兜网系结点冲开，撞在一层脚手架小横杆上，抢救无效死亡； 某公司玫瑰园小区住宅楼工地，外包队工人在拆除北侧外脚手架时，在未系安全带的情况下，进行拆除作业，不慎坠落，经送医院抢救无效死亡； 某公司胜利花园3#住宅楼工地，一架子工在翻脚手架板时，从14米高处坠落至地面死亡。某公司金属结构分公司海螺型材技改工地，一工人在5米高脚手架上，给横梁用冲击钻打眼时，由于冲击钻后坐力使他后仰，坠落地面，经抢救无效死亡； 某公司华西新区32#住宅楼工地，一架子工在南部六楼脚手架上作业时，因没戴安全带失控坠落，砸破二层兜网，撞在阳台边沿后，掉在首层兜网内，经医院抢救无效死亡； 某公司兴安小区3#住宅楼工地，一架子工在四层脚手架上进行拆除作业时，未系安全带，不慎失足坠落地面，经医院抢救无效于12点死亡； 某公司检察院侦技楼工地，一架子工在搭设外墙脚手架时，违反操作规定擅自到北立面作业，从13米高处坠落，造成重伤； 某建筑工程处福泰小区3#住宅楼工地，一抹灰工在东山墙四层顶位置安装石膏线时，不慎石膏线掉下，砸在脚手架上，将脚手板砸翻，工人顺墙坠落，造成重伤。 二、在脚手架上发生高处坠落事故的主要原因分析 1、作业人员安全意识淡薄，自我保护能力差，冒险违章作业。一是架子工从事脚手架搭设与拆除时，未按规定正确佩带安全帽和安全带。许多作业人员自恃“艺高人胆大”，嫌麻烦，认为不戴安全帽或不系安全带，只要小心一些就不会出事，由此导致的高处坠落事故时有发生。二是作业人员危险意识差，对可能遇到或发生的危险估计不足，对施工现场存在的安全防护不到位等问题不能及时发现。 2、脚手架搭设不符合规范要求。建设部行业标准《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2001）已经于2001年6月1日起正式实施。该规范属于强制性标准，在脚手架的设计计算、搭设与拆除、架体结构等方面提出了许多新的要求。但在部分施工现场，脚手架搭设不规范的现象仍比较普遍，一是脚手架操作层防护不规范；二是密目网、水平兜网系结不牢固，未按规定设置随层兜网和层间网；三是脚手板设置不规范；四是悬挑架等设置不规范，由此导致了多起职工伤亡事故的发生。 3、脚手架材质不符合要求，使用前未进行必要的检验检测； 4、脚手架搭设与拆除方案不全面，安全技术交底无针对性。项目部重视施工现场、忽视安全管理资料的现象比较普遍，应当编制专项安全技术方案的专项施工工程，如脚手架搭设与拆除、基坑支护、模板工程、临时用电、塔机拆装等，不编制施工方案，或者不结合施工现场实际情况，照抄标准、规范，应付检查。安全技术交底仍停留在“进入施工现场必须戴安全帽”的层次上，缺乏针对性。工程施工中凭个人经验操作，不可避免地存在事故隐患和违反操作规程、技术规范等问题，甚至引发伤亡事故。 5、安全检查不到位，未能及时发现事故隐患。在脚手架的搭设与拆除和在脚手架上作业过程中发生的伤亡事故，大都存在违反技术标准和操作规程等问题，但施工现场的项目经理、工长、专职安全员在定期安全检查、平时检查中，均未能及时发现问题，或发现问题后未及时整改和纠正，对事故的发生负有一定责任。 三、在脚手架上发生伤亡事故的预防措施

桐城市盛源财富广场 “3.21”较大建筑坍塌事故调查报告

桐城市盛源财富广场“3.21”较大建筑坍塌事故调查报告 2013年3月21日20时30分，桐城市盛源财富广场工程在浇筑主楼中庭5层屋面梁柱混凝土过程中，模板支撑系统失稳坍塌，造成8人死亡，6人受伤。 事故发生后，省委、省政府高度重视，张宝顺、王学军、杨振超等领导同志先后作出重要批示，要求全力组织抢救，最大限度减少人员伤亡，并迅速组成事故调查组，查明事故原因，严肃追究责任，严防类似事故再次发生。 根据省委、省政府领导同志重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2013年3月25日，省政府批准成立了由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省住房城乡建设厅、省总工会、安庆市政府等有关人员组成的“3.21”较大建筑坍塌事故调查组，并邀请省检察院参加事故调查工作。同时，邀请了6名建筑安全专家对事故技术原因进行分析认定。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在地方政府及其有关部门、单位的积极配合下，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，核实了事故发生

的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了责任处理建议，并就事故暴露出的安全方面薄弱环节，提出了防范措施建议，形成了事故调查报告。 一、事故工程基本情况及事故发生经过 （一）事故工程基本情况 桐城市盛源财富广场建设工程项目建设单位是安徽盛源集团百货有限公司，施工单位是安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司，项目经理王长发（二级建造师），监理单位是江苏安鹏建设项目管理有限公司，设计单位是安徽省建筑设计研究院，勘察单位是南京苏杰岩土勘察设计有限公司，商品混凝土供应单位是桐城市海盾建材有限公司。 该项目于2012年8月25日，由盛源集团百货有限公司与龙达建设集团建筑安装有限公司签订施工总承包合同，工程合同工期240天，同月工程开工建设。9月17日，安徽省施工图审查有限公司出具了该项目的图纸审查报告；10月25日，出具了该项目的《施工图设计文件审查合格书》。2012年12月25日，桐城市住建局对该项目的《施工图设计文件审查合格书》进行了备案。12月6日，桐城市住建局签发该项目规划许可证，12月31日，桐城市住建局为该项目办理了工程安全报监手续；2013年1月26日，以桐住建函字[2013]47

“4.28”脚手架坍塌事故调查报告

东营市东营区中石化胜利油建工程有限公司液化气球罐内操作平台“4.28”较大坍塌事故调查报告 2014年4月28日7:05分，中石化胜利油建工程有限公司（以下简称胜利油建公司）在地处东营市东营区的山东万通集团东营海欣仓储有限公司（以下简称万通海欣仓储公司）球形罐区施工工地，对5000m3液化气球罐（编号V0105）进行现场制造（组焊）作业时，发生球罐内操作平台坍塌事故，共造成5人死亡，6人受伤，直接经济损失540万元。 事故发生后，省、市领导高度重视。郭树清省长、邓向阳副省长先后作出重要批示，对事故调查处理等工作提出明确要求；市委、市政府主要领导多次听取事故情况汇报，对伤员救治、事故调查及落实措施、杜绝此类事故等相关工作提出具体意见要求；市委常委、常务副市长田青云赶到事故现场和救治医院，亲自调度伤员救治和事故调查处理工作。 根据市委、市政府主要领导同志批示指示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府236号令）等有关法律法规，4月30日，市政府成立了由市监察局、安监局、公安局、质监局、住建委、总工会、东营区政府及中石化胜利油田工程公司QHSE管理处（受中石化石油工程建设有限公司委托）有关负

责同志参加的东营市人民政府中石化胜利油建工程有限公司液化气球罐内操作平台“4.28”较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请了大型压力容器制造、操作平台搭建等方面的5名专家参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故发生单位概况。 1.胜利油建公司，地处东营市东营区，国有一级特大型综合性施工企业，隶属于中国石油化工集团，注册资本20471万元，拥有固定资产净值76928万元，具有《企业法人营业执照》（注册号370500018045062）。中石化胜利油建工程有限公司金属结构厂（以下简称油建金属结构厂），是胜利油建公司直属的具有工商营业执照的非法人单位，具备质监部门颁发的《特种设备设计许可证（压力容器）》（编号TS1210258-2016），A1级高压容器、A2级第三类低、

某机械公司仓库工程坍塌事故调查报告

某机械公司仓库工程坍塌事故调查报告 摘要：厦门市某机械公司厂区在2003年8月9日下午一栋正在建的两层仓库发生坍塌事故，造成了7人死亡、38人受伤的重大建筑安全事故。直接经济损失近200万元。事故发生后，厦门市人民政府依法成立了建筑施工坍塌事故联合调查组。事故调查组于8月15日至20日对事故开展调查工作，并委托福建省建设工程质量检测中心对建筑物的坍塌原因进行了检测、分析和鉴定。通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，对事故责任者提出了处理建议,并提出了事故防范措施。 关键词：建筑事故调查处理分析防范 一、事故背景、过程 （一）施工单位基本情况：公司成立于1959年3月，在厦门市工商行政管理局登记注册，法定代表人魏文雄，注册资本1028万元，经营范围为房屋建筑工程施工总承包壹级。该公司于2003年7月通过邀标的方式与该机械公司签订施工合同，并成立“厦门市建筑工程总公司某机械公司工程项目部”，同时聘任刘远征为该项目部经理，邓力山为该项目部负责人。项目于2003年7月开工。 （二）建设单位（项目）基本情况：某机械公司为中外合资企业，成立于1995年11月，法定代表人庄青黎，注册资本6000万元，其中厦门市双健空调有限责任公司出资2400万元，香港厦门市某机械有限公司出资3600万元。项目建设地点厦门军地坪街道高云村，占地面积83亩，建筑面积68000平方米，总投资46700万元（其中土建15800万元）。项目设计单位为福建省建筑科学研究院。 （三）监理单位（监理）基本情况：监理公司成立于2002年6月，在厦门市工商行政管理局登记注册，法定代表人彭万远，注册资本100万元，监理工程范围及资质为房屋建筑工程监理乙级等级、市政公用工程监理乙级等级。总经理张真

塔吊事故调查报告

塔吊事故调查报告及处理意见 一、工程名称：青岛红树林度假世界 二、事故发生时间：2015年5月13日8点10分 三、事故简介 会展酒店项目海威TC6012塔吊在非信号工（木工班组人员）指挥吊运木方过程中，吊运的木方直接碰撞通州建总区域C区1段处外防护架体，造成外防护架钢管严重变形，密目网破损，现场没有人员伤亡。 四、事故详细经过 会展酒店3#楼海威TC6012塔吊（现场编号7号）塔吊在进行正常的吊运建筑材料，在事发前，木工班组人员指挥塔吊司机，进行吊运木方作业，塔吊大钩吊索落至地面后由木工进行了一捆木方的捆绑，指挥工木工班组人员、指挥塔吊司机起钩至20米时，要求塔吊左转，至主楼北侧时，吊装的整捆木方直接撞击通州建总区域内C区1段南侧外防护脚手架，造成外防护架严重损坏，事故未造成人员伤亡。 五、事故原因分析 1、直接原因 （1）吊物撞击外防护架现场检查分析 塔吊在会展酒店主楼南侧，捆绑好木方后木工施工人员指挥塔吊，起升大钩至20米后，要求塔吊旋转大臂至主楼北侧，由于是在主楼南侧，属于塔吊司机盲区，司机无法看到大钩高度，由于信号不清，塔吊司机盲目旋转塔吊大臂，速度过快，当旋转至通州建总C 区一段时，塔吊司机发现大钩吊运木方高度不够，由于速度过快，已

来不及做出应急措施，直接与22米处外防护架相撞，造成外防护架钢管变形立杆断开。 塔吊吊运物料碰撞脚手架示意图： （2）塔吊指挥违章作业 塔吊指挥在指挥过程中未严格遵守安全生产规章制度和塔式起重机操作使用规程，并且对塔吊操作使用规程及要点了解不透彻，无专业信号指挥人员指挥塔吊，工人未经过培训上岗指挥塔机，从而导致事故的发生。无证指挥塔吊的行为属于严重违章作业。 2、间接原因 （1）项目对作业人员缺乏严格管理 项目上现有塔吊14台，施工电梯2台，小型机具若干，现场仅有一人负责机械管理，既要负责现场又要负责内业，机械管理人员缺少，又没有专门的机械设备维修检查人员，导致项目机管人员疏于对

东莞市常平镇莞惠城轨“8·13”坍塌事故调查报告

东莞市常平镇莞惠城轨“8·13”坍塌事故调查报告2015年8月12日上午7时，在珠三角城际轨道交通网东莞至惠州城际轨道交通项目GZH-7标大朗～常平区间左线隧道（GDZK44+275处）联邦国际广场附近的辅道上及绿化带地块地表出现坍塌，塌坑面积约290平方米，坍塌造成该位置给水管及燃气管断裂。2015年8月13日上午10点30分，坍塌位置地面突然再次沉陷，造成已关闭阀门的供水管道断裂，给水及燃气管道断裂长度增加，塌坑约900平方米。此次地面坍塌造成8#施工竖井左线洞内1名普工（辅助设备维修人员）死亡，直接经济损失约人民币399.4246万元。 事故发生后，东莞市委市政府领导高度重视，徐建华书记、袁宝成市长、张科常务副市长、鲁修禄副市长先后作出重要批示，要求市有关部门及常平镇尽快组织做好住户安置、现场警示维护等相关处置工作；会同莞惠城际轨道施工方，认真分析事故原因，采取有效措施，切实防止发生次生事故，确保群众生产财产安全；同时，处理情况及时报省政府。2015年8月13日姚康副书记率市安全监管、住建、应急等相关部门赴现场指导救援及处置工作，并召开现场会。 遵照市委市政府领导的指示，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，2015年8月16日，东莞市政府成立了由市安全监管局、

市住建局、市发改局、市公安局、市监察局、市总工会、常平镇政府有关负责同志参加的东莞市常平镇莞惠城轨“8·13”坍塌事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请市检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下: 一、基本情况 （一）事故工程基本情况 1、工程概况 莞惠城际GZH-7标8#施工竖井～常平站段位于广东省东莞市常平镇，起止里程GDZK44+050.000～GDZK44+577.000，长527.000米。线路在常平大道下敷设，线间距18.56米，为双洞单线隧道，隧道拱顶埋深约16.1～21.0米，采用设计时速200公里复合式衬砌结构断面。事故

保定市永兴建筑安装工程责任公司坍塌事故调查报告

保定市永兴建筑安装工程责任公司坍塌事故调 查报告 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

保定市永兴建筑安装工程有限责任公司“2.25”坍塌事故调查报告2014年2月25日14时30分左右，保定市永兴建筑安装工程有限责任公司在河北保定槐茂有限公司锅炉房改造施工时，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失60.38万元。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，保定市新市区政府于2014年3月3日成立了由区安全监管局、区监察局、区公安分局、区总工会、区住建局等有关部门人员参加的保定市永兴建筑安装工程有限责任公司“225”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请区人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下： 一、事故发生单位及工程概况

（二）工程概况。2014年2月20日，永兴建筑公司与河北保定槐茂有限公司签订了锅炉房改造合同，合同约定改造内容为锅炉房屋顶改造；锅炉房门口拓宽至高3.7米、宽3.5米和混凝土基础约3.5立方米三项，完工时限2014年2月22日到3月1日，承包费28000元（含工料）。合同中双方约定了安全生产责任。 二、事故发生经过及救援过程 （一）事故发生经过。 2014年2月25日8时左右，永兴建筑公司安排谢红军、王金奎、贾立新3名工人对锅炉房门口进行拓宽，三人先搭好活动脚手架，一个放在门口里侧，一个放在门口外侧，然后站在上面轮流干活，14时15分左右，王金奎站在门口里侧的脚手架上用电镐进行拆除作业，贾立新在门口外侧脚手架上协助作业，谢红军站在门口外侧休息，突然门口上方有一块墙体坍塌，将门口内侧的脚手架砸中，致使脚手架散落，王金奎随之跌落下来，被散落的脚手架钢管头划中颈部受伤。 （二）事故救援过程。

关于工程事故调查报告范文

关于工程事故调查报告范文 随着建设规模的加大和进程的加快，建筑工程事故也随之频繁发生。学习啦小编为大家整理了一些关于工程事故调查报告范文，希望对你有用! 关于工程事故调查报告范文篇1 (一) 工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话; (二) 事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称; (三) 事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计; (四) 事故发生原因初步分析; (五) 事故发生后采取的措施及事故控制情况; (六) 事故报告单位、负责人及联系方式。 建设主管部门接到报告后，应会同相关部门组成事故调查组，首先应听取建设、勘察，设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用，可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上，再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事，而要从全局整体出发，逐项调查。主要有以下几个方面： 一，程序方面：从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续?手续是否合法齐全? 二，组织方面：各参建单位是否具有相应的资质资格?相关人员是否有相应的资质证 书和上岗证书?证书是否合法有效?现场相关人员是否齐全在岗?是否有相应的管理制度?制 度是否得到有效贯彻执行? 三，实体方面：所采用的是什么设计、施工、监理规范?结构设计，施工组织设计， 监理大纲所采用的参数是否齐全适当?是否与实际情况相符?实施过程中是否严格按照规范 和方案、计划执行?是否按期进行各项观测?是否发现异常并发出警报? 四，其他方面：包括气象异常和其他外部干扰情况。 在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(责任事故或非责 任事故)应做出判定;对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各 单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还

永清县刘街春蕾幼儿园“”校舍坍塌事故调查报告

永清县刘街春蕾幼儿园“12·13”校舍坍塌事故调查报告2014年12月13日下午15时59分许，廊坊市永清县刘街春蕾幼 儿园发生校舍坍塌事故，造成3名儿童死亡，直接经济损失240万元。 事故发生后，按照省委省政府、市委市政府主要领导指示精神，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，廊坊市政府连夜成立了以吕爱英副市长为组长，市监察局、市总工会、市公安局、市安全监管局、市建设局、市教 育局、市住房保障和房产管理局组成的永清县刘街春蕾幼儿园“12·13”校舍坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请廊坊市人民检察院参加，对该事故进行了调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅相关资料、专家分 析鉴定、对有关人员调查询问等方式，查清了事故发生的经过，认 定了事故原因和性质，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及存在的问题，提出了事故防范措施。现将有关 情况报告如下：

一、事故单位基本情况 二、事故发生经过和救援报告过程 （一）事故发生经过。 2014年12月13日15时59分许，正值春蕾幼儿园放学时间，新租赁的三间教室突然坍塌，6人被埋。 （二）救援情况。 事故发生后，幼儿园教师、家长及村委会立即进行抢救，同时拨打110、120、119电话，先后将6名被埋儿童救出，120救护车将伤者送往永清县人民医院抢救，其中3名儿童经抢救无效后死亡。1名轻微伤及2名受惊吓儿童，经治疗、观察无碍后出院。

（三）事故报告情况。 按照规定相关部门逐级进行了事故报告。 三、事故发生的原因和性质 （一）直接原因。 修缮房屋时进行的不当支顶以及屋架下弦杆采用塑性、韧性、冲击韧性及冷弯性能极差的钢材是造成该建筑瞬间垮塌的直接原因。 （二）间接原因。 1、幼儿园安全生产主体责任不落实。 春蕾幼儿园未按照国家教育部《中小学幼儿园安全管理办法》和《安全生产法》要求，建立健全安全生产责任制和规章制度。园长郑

建筑工程事故调查报告

福建省厦门市某机械公司仓库工程坍塌事故 摘要：厦门市某机械公司厂区在2003年8月9日下午一栋正在建的两层仓库发生坍塌事故，造成了7人死亡、38人受伤的重大建筑安全事故。直接经济损失近200万元。事故发生后，厦门市人民政府依法成立了建筑施工坍塌事故联合调查组。事故调查组于8月15日至20日对事故开展调查工作，并委托福建省建设工程质量检测中心对建筑物的坍塌原因进行了检测、分析和鉴定。通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，对事故责任者提出了处理建议,并提出了事故防范措施。 关键词：建筑事故调查处理分析防范 一、事故简况 （一）事故发生时间：2003年8月9日下午6时5分 （二）事故发生单位地点：厦门市某机械公司厂区内 （三）事故类别：坍塌 （四）死亡人数：7人 （五）受伤人数：38人 （六）直接经济损失：200万元 二、事故发生经过 （一）施工单位基本情况：公司成立于1959年3月，在厦门市工商行政管理局登记注册，法定代表人魏文雄，注册资本1028万元，经营范围为房屋建筑工程施工总承包壹级。该公司于2003年7月通过邀标的方式与该机械公司签订施工合同，并成立“厦门市建筑工程总公司某机械公司工程项目部”，同时聘任刘远征为该项目部经理，邓力山为该项目部负责人。项目于2010年9月开工。 （二）建设单位（项目）基本情况：某机械公司为中外合资企业，成立于1995年11月，法定代表人庄青黎，注册资本6000万元，其中厦门市双健空调有限责任公司出资2400万元，香港厦门市某机械有限公司出资3600万元。项目建设地点厦门军地坪街道高云村，占地面积83亩，建筑面积68000平方米，总投资46700万元（其中土建15800万元）。项目设计单位为福建省建筑科学研究院。 （三）监理单位（监理）基本情况：监理公司成立于2002年6月，在厦门市工

调查报告 工程质量事故调查报告范文

工程质量事故调查报告范文 自从钢筋混凝土结构在建筑中广泛使用至今,国内外发生过大量的质量事故,造成了巨大的人员伤亡及经济损失。 案例1xx公司综合楼底层为框架结构,层高为5.4m,2-5层为砖混结构,用作2个单元的多层宿舍,层高均为3.0m。在综合楼投入使用后,陆续发现墙体及2层楼盖框架梁出现裂缝。 案例2xx彩虹桥为中承式钢管混凝土提篮拱桥,桥长140米,主拱净跨120米,桥面总宽6米,净宽5.5米。该桥在未向有关部门申请立项的情况下,施工中将原设计沉井基础改为扩大基础,基础均嵌入基石中。主拱钢管由xx通用机械厂劳动服务部加工成8米长的标准节段,全拱钢管在标准节段没有任何质量保证资料且未经验收的情况下焊接拼装合拢。钢管拱成型后管内分段用混凝土填注。某日30余名群众正行走于彩虹桥上,另有22名武警战士进行训练,由西向东列队跑步至桥上约三分之二处时,整座大桥突然垮塌,桥上群众和武警战士全部坠人河中。 案例3xx重型机器厂计量处四楼会议室屋盖突然塌落,造成42人死亡、46人重伤,133人轻伤,直接经济损失300万元。该厂在原建的计量办公楼三层楼上接层,扩建成四层。会议室位于接层部分的东侧,长21.85米,宽14.9米,面积为325.6平方米,整体建筑为混合结构,现浇圈梁,轻型屋架,钢筋混凝土空心预制板屋面,室内水泥地面。 案例4xx省某车站已建成三座灯桥,每座灯桥8个孔,灯桥跨越铁

路,桥下可停火车和其他车辆。桥面横梁为V型折板,是主要承重构件。V型折板上铺板仅起横向支撑作用,也起传递上部荷载的作用。折板与盖板以分布筋连接,架设拼装后灌注混凝土而连成整体。某日有一辆列车从灯桥下通过时,最东端的一孔灯桥折板横梁突然从一端塌落,并砸断了第二根立柱,从而连带第二孔横梁塌落,幸好该孔有一货车车厢停放,大梁砸到车厢上后就阻住了,仅引起第三柱的倾斜而未引起更多的连续倒塌。 1、工程事故原因统计分析 事故案例分析说明,建筑倒塌事故原因基本可归纳一下几类: 1.1设计原因(如案例1) (1)勘查失误。工程地质勘察失误,不能反映实际情况或未查明不良地层特征,致使地基基础设计时采用不正确方案。导致结构失稳、上部结构开裂甚至倒塌。 (2)设计计算方案失误。因任务急、时间紧、计算和绘图错误而未认真校对;荷载漏算或少算;所涉及问题比较复杂,而作了不妥当的简化;有的甚至认为原有设计有安全储备而任意减小断面,少配钢筋或降低材料强度等级;设计时所取可靠度偏低等等。基础置于持力层的承载力相差很大的两种或多种土层上而未妥善处理;如房屋长度过长而未按规定设置伸缩缝等方案不妥的情况。 (3)对于结构构造细节处置不当。有些设计人员重计算、轻构造,认为构造处理不是很重要的,因而没有精心设计。如大梁下未设置梁垫;预埋件设置不当;钢筋锚固长度不够,节点设计不合理等等

唐山市俊泽建筑安装工程有限公司“11·26”坍塌事故调查报告

唐山市俊泽建筑安装工程有限公司“11·26”坍塌事故调查报告2014年11月26日19时30分左右，唐山市俊泽建筑安装工程有限公司在其承建的唐山市鼎祥锰业有限公司30万吨锰系合金项目进行1号矿热炉19.3米标高电极孔及布料管孔平台混凝土浇筑作业时，发生一起坍塌事故，造成3人死亡、4人受伤，直接经济损失231.4万元。 事故发生后，唐山市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经唐山市人民政府同意，12月1日，成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市住建局、市总工会和古冶区人民政府等单位人员参加的“唐山市俊泽建筑安装工程有限公司‘11·26’坍塌事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市检察院参加，对事故展开全面调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员

和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下： 一、事故相关单位概况、工程概况及合同签订情况 （一）事故相关单位概况。 1.唐山市俊泽建筑安装工程有限公司（以下简称俊泽建筑公司）。 俊泽建筑公司成立于2012年,位于唐山市古冶区古冶北寺商业城26号一层，法定代表人刘宝松，具有房屋建筑工程施工总承包三级资质，注册资金795.1万元，可承担单项建安合同额不超过企业注册资本金5倍以下的房屋建筑工程施工： （1）14层以下、单跨跨度24米及以下的房屋建筑； （2）高度70米及以下的构筑物； （3）建筑面积6万平米及以下的住宅小区或群体建筑。 公司取得了河北省住建厅颁发的安全生产许可证，编号（冀）JZ 安许证字〔2013〕006124-2/2。公司现有职工25名，其中专职安全管理人员1名。

樟木头镇“5·8”一般坍塌事故调查报告

樟木头镇“5·8”一般坍塌事故调查报告 2017年5月8日下午14时45分左右，东莞市樟木头镇xxxxxx建筑工地发生一起事故，一名工人xxx在扎钢筋架时，钢筋架倒塌压倒xxx导致其当场死亡,其后急救车将工人xxx送到樟木头人民医院，仍没有抢救过来。该事故造成一人死亡，直接经济损失约46万元。 事故发生后，樟木头人民政府高度重视，在要求相关部门做好事故救援，做好善后处理的同时，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，经东莞市人民政府批准，成立以副镇长为组长的事故调查组对事故进行调查，同时邀请东莞市第三市区人民检察院参与调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场 勘验、调查取证、询问证人、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经 济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴 露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。 一、事故现场情况 （一）事故工程情况 发生事故的工地，为一民房私宅工程，屋主为xxx，工程工地在樟木头镇xxxxxx，占地面积108 平方米，拟建三层，建筑面积324平方米，此私宅工程有《国有土地使用证》，无《建设工程规划许可证》，无施工图纸，没有办理报建手续，没有领取《施工许可证》。 （二）事故相关单位情况 xxx为此私宅工程的实际承揽人，属于个人承揽工程，xxx没有相应的资质，其同屋主拟定了施 工承包合同，但双方均没有在拟定的合同上签字。xxx，福建省xxx人，身份证号：xxxxxx，现住xxxxxx。 死者xxx是xxx叫来做工的工人，从事做钢筋绑扎工作，没有钢筋工操作证。xxx，福建省xxx人，身份证号xxxxxx。 二、事故发生的经过及救援过程 （一）事故发生的经过 位于东莞市樟木头镇裕丰社区丰门上围村88号旁的xxx私宅建设工程，于2017年4月19日开 始施工，2017年5月8日，该私宅建设正处于基础施工阶段。当天，现场有四名工人在做事， 现场无管理人员。14时45分，进行条形基础梁钢筋绑扎的过程中，工人xxx在钻进行条形基础梁里进行钢筋绑扎时，由于基础梁没有稳固，整个条形基础梁发生倾斜倒塌，以致重达三四吨 的钢筋压住工人xxx。 （二）应急救援和善后处置情况