完整 34+35章 急性髓系白血病

三十四、急性白血病

白血病是因造血干/祖细胞于分化过程的不同阶段发生分化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤。急性白血病（acute leukemia ）阻滞发生在较早阶段。按照白血病细胞的系列又分急性髓系白血病（acute myeloid lenkemia,AML ）（亦称急性髓细胞或非淋巴细胞白血病）和急性淋巴细胞白血病（acute lympholastic leukemia,ALL ）两大类。

急性白血病的诊断标准包括1985年提出、国内已经采用多年的法、美、英（FAB ）协作组诊断标准和1999年正式发布的世界卫生组织（WHO ）诊断标准。现分述如下：

【诊断标准】

（一） 法美英协作组诊断标准（FAB 标准）

除临床症状、体征与血象外，骨髓形态学分类是诊断急性白血病的主要依据，尤其是原始细胞（包括原粒、原单核及原淋巴细胞）的百分比。急性髓系白血病的诊断如图34—1所示。

图34-1

急性髓系白血病诊断步骤

ANC ：全部骨髓有核细胞；NEC ：非红系骨髓有核细胞

当骨髓有核细胞中原、幼淋巴细胞≥30%，即可诊断为急性淋巴细胞白血病。

（二） 世界卫生组织诊断标准（WHO 标准）

1. 血与骨髓原始粒（或单核）细胞≥20%，可诊断为AML 。

2. 当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或

t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞<20%，也应诊断为AML 。

3. 伴有多细胞系病态造血的AML 及治疗相关性AML 和MDS,分别单独划分为独立亚类。

4. 骨髓中幼稚淋巴细胞>25%时诊断急性淋巴细胞白血病（表34-1，表34-2）。

表34-1 世界卫生组织（WHO ）AML 分类

伴有重现性遗传学异常AML

AML 伴有t(8:21)(q22:q22)(AML1/ETO)

AML 伴有骨髓异常嗜酸性细胞，inv(16)(q13:q22)或t(16:16)(q13:q22),(CBF β/MYH11) APL 【AML 伴有t(15:17)(q22:q12),(PML/RAR α)及变异型】

AML伴有11q23(MLL)异常

伴有多系病态造血AML

继发于MDS或MDS/MPD

无先期MDS或MDS/MPD

治疗相关性AML和MDS

烷化剂相关型

拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关型（某些可为淋巴细胞型）

其他型

不另做分类的AML

AML微分化型

AML无成熟型

AML有成熟型

急性粒单核细胞白血病

急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病

急性红白血病（红系/粒单核系和纯红系白血病）

急性巨核细胞白血病

急性嗜碱性细胞白血病

急性全髓增殖症伴骨髓纤维化

髓系肉瘤

注；AML；急性髓系白血病；ALP急性早幼粒细胞白血病；MDS：骨髓增生异常综合征；MPD：骨髓增殖性疾病。

表34-2 急性白血病分类常用的单克隆抗体

造血祖细胞CD34，HLA-Dr,TdT,CD45

B淋巴细胞系CD19，CD20，CD22*,CD79a*

T淋巴细胞系CD2，CD3*,CD5，CD7

髓细胞系CD13，CD33，CD15，MPO*,CD117

红细胞系抗血型糖蛋白A，抗血红蛋白A

巨核细胞系CD41，CD61，FVⅧ

注；*：胞浆表达。

【评价】

(一)关于法美英协作组诊断标准

1976年, FAB协作组提出以原始细胞≥30%为急性白血病的诊断标准。其后随着骨髓增生异常综合征（MDS）的提出，为区分急性髓系白血病（AML）和MDS，1985年FAB协作组又AML的分类标准了修订，即按全部骨髓有核细胞（ANC）计数原始细胞百分比和除外骨髓中原始及幼稚红细胞（NEC）计数原始细胞百分比。确定在原始及幼稚红细胞≥50%，NEC的原始细胞≥30%亦应诊断AML-M6以与MDS鉴别。NEC计数是指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有有核红细胞的骨髓有核细胞计数。

但在实践工作中，单以原始细胞≥30%作为AML-M2b和M3的诊断标准时仍可能有误。

不少M2b 是以异常的中性中幼粒细胞为主，M3是以多颗粒异常的早幼粒细胞为主，原粒细胞不一定≥30%仍可诊断为M2b或M3。此外，M4和M5中的单核细胞系应计数原始加幼稚单核细胞；急性淋巴细胞白血病中的原始细胞应包括原始和幼稚淋巴细胞。

(二)关于世界卫生组织诊断标准

(三)骨髓和血涂片的形态学诊断主要是计数原始细胞%，评估其分化阶段和观察有无增生

异常。应在Wright-Giemsa染色下血涂片分类200个白细胞，骨髓穿刺涂片分类500个

有核细胞。原始细胞除指原粒细胞外，还包括急性原始单核细胞/单核细胞白血病和急性粒单核细胞白血病中的原始和幼稚单核细胞，急性巨核细胞白血病的原始巨核细胞。

而急性早幼粒细胞白血病的原始细胞则指异常的早幼粒细胞。除罕见的纯红系白血病外，计数原始细胞时不包括有核红细胞及发育异常的小巨核细胞。需要注意，除急性红白血病外，WHO分类的原始细胞百分比是指骨髓所有有核细胞中原始细胞的百分比。

许多研究表明：①血与骨髓中原始细胞占20%~29%的患者与占≥30%的患者，其临床特点、治疗效果和生存时间非常相似。②FAB分类中的MDS-RAEBt(转变中的伴原始细胞增多的难治性贫血)与伴MDS相关表现的AML患者常有共同的重要生物学和临床特征（如相似的细胞增殖，凋亡特点，高危细胞遗传学包括7号色体的异常和复杂核型异常，多药耐药糖蛋白高表达，以及疗效和生存期）。它们本质上是同一疾病。因此，WHO分类将诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限从30%降为20%，并且取消FAB分类中的MDS-RAEBt，将其划入伴有多系病态造血的AML。

相反，MDS演化的或有类似于MDS特点的AML与原发、无明显骨髓增生异常特点的AML 则有明显不同的生物学特征。如前者发病率随年龄增长而增高，有多系病态造血，细胞遗传学异常多为预后不良的遗传物质缺失，治疗效果差；后者儿童、年轻成人多见，无多系病态造血，预后良好的染色体易拉、倒拉多见，治疗效果好，无病生存期长。上述特征提示两者发病机制完全不同。因此，WHO分类将伴有多系病态造血AML单独划分为AML的一个亚类。

三十五、急性髓系白血病

【分型诊断标准】

（一）国内分型诊断标准

1980年9月和1986年9月，分别在我国苏州市和天津市召开了全国白血病分类分型讨论会。两次会议在讨论FAB分类的基础上，提出国内AML的形态学分型诊断标准如下。

1.原粒细胞按形态分为两型

Ⅰ型：典型原粒细胞，胞浆中无颗粒。

Ⅱ型：有原粒细胞特征，胞浆量较少，有少量细小颗粒。

原单核细胞和原淋巴细胞也分Ⅰ、Ⅱ型，分型标准与原粒细胞类似。

2.AML分类

（1）急性粒细胞白血病未分化型(M1 ):骨髓中原粒细胞≥90%（NEC），早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。

（2）急性粒细胞白血病部分分化型（M2 ）：分为以下两种亚型。

M2a：骨髓中原粒细胞为30%~<90%（NEC），单核细胞<20%，早幼粒细胞以

下阶段>10%。

M2b ：骨髓中原粒及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为

主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞>30%。

（3）急性早幼粒细胞白血病（M3 ）: 骨髓中以颗粒增多的异常早幼细胞增生为主，>30%(NEC)，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。分为两种亚

型。

1）M3a （粗颗粒型）：嗜苯胺蓝李颗粒粗大，密集甚或融合。

2）M3b （细颗粒型）：嗜苯胺蓝李颗粒密集而细小。

（4）急性粒单核细胞白血病（M4 ）：按粒细胞和单核细胞系形态不同，分为下列四种亚型。

1）M4a : 原粒和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核和单核细胞≥20%（NEC）。

2）M4b :原、幼单核细胞增生为主，原粒和早幼粒细胞>20%（NEC）。

3）M4C 原始细胞既具粒细胞系，又具单核细胞系形态特征者>30%（NEC）。

4）M4E0 :除上述特点外，还有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒，占5%~30%（NEC）.

(5)急性单核细胞白血病（M5 ）:分为以下两种亚型。

1）M5a (未分化型)：骨髓中原单核细胞Ⅰ+Ⅱ型（NEC）≥80%。

2)M5b （部分分化型）：骨髓中原始+幼稚单核细胞（NEC）>30%，原单核细

胞Ⅰ+Ⅱ型<80%。

（6）红白血病（M6 ）：骨髓中红细胞系>50%，且有形态学异常，骨髓原粒

细胞（NEC）或原始+幼稚单核细胞（NEC）Ⅰ+Ⅱ型>30%；若血片中原粒细

胞或原单核细胞>5%，骨髓原粒细胞或原始+幼稚单核细胞>20%（NEC）。

（7）急性巨核细胞白血病（M7 ）:外周血中有巨核（小巨核）细胞；骨髓

中原巨核细胞≥30%，该原巨核细胞应有电镜或单克隆抗体证实；骨髓细胞

少，往往干抽，活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。

（二）国外分型诊断标准

1.法美英协作组诊断标准英法美协作组（FAB协作组）于1976和1985年先后提出了AML 的形态学诊断标准及修改建议，1991年又增补一特殊亚型，即AML微分化型。现介绍如下。（1）M0 (急性髓系白血病微分化型)：骨髓中原始细胞≥90%（NEC），胞浆大多透亮或中度嗜碱，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，类似ALL-L2型；细胞化学过氧化酶及苏丹黑B染色<3%；免疫表型髓系标志CD33及（或）CD13可阳性。淋系抗原阴性，但可有CD7+、TdT+ ;电镜髓过氧化物酶（MPO）阳性。

（2）M1 （急性粒细胞白血病未分化型）：骨髓原理细胞（Ⅰ+Ⅱ型）≥90%（NEC），其中至少有3%的原理细胞过氧化酶或苏丹黑染色阳性，早幼粒细胞以下的各阶段粒细胞或单核细胞<10%。

（3）M2 （急性粒细胞白血病未分化型）：原粒细胞（Ⅰ+Ⅱ型）占30%~<90%（NEC），早幼粒细胞以下至中性分叶核粒细胞>10%，单核细胞<20%；如有的早期粒细胞形态特点既不像原粒细胞Ⅰ型或Ⅱ型，也不像早幼粒细胞（正常的或多颗粒型），核染色质很细，有1~2个核仁，胞浆丰富，嗜碱性，有不等量的颗粒，有时颗粒聚集，这类细胞>10%时，亦属此型。

（4）M3 （急性早幼粒细胞白血病）：骨髓中以异常的多颗粒早幼粒细胞为主。

（5）M4 （急性粒单核细胞白血病）：有下列多种情况

1）骨髓原始细胞>30%（NEC），原粒细胞加早幼、中性中幼及其它中性粒细胞占30%~<80%，不同成熟阶段的单核细胞（常为幼稚及成熟单核细胞>20%。

2）骨髓象如上诉，外周血中单核细胞系（包括原始、幼稚及成熟单核细胞）≥5*109 /L。3）骨髓象如上述，外周血单核细胞系<5*109 /L，而血清溶菌酶及细胞化学支持单核系细胞数量显著者。

4）骨髓象类似M2,而单核细胞系>20%，或血清溶菌酶超过正常（11.5±4）mg/的3倍，或尿液溶菌酶超过正常（2.5mg/L）的3倍。

5）骨髓象类似M2 ,而外周血单核细胞≥5*109 /L时亦可划分为M4 。

M4E0 （急性粒单核细胞白血病伴嗜酸粒细胞增多）：除具有上述M4各型特点外，骨髓嗜酸粒细胞>5%（NEC），其形态除有典型的嗜酸颗粒外，还有大而不成熟的酸碱颗粒，核常不分叶，细胞化学氯乙酸酯酶及PAS染色明显阳性。

5）M5（急性单核细胞白血病）：又分两种亚型。

(6)M5（急性单核细胞白血病）：又分两种类型。

M5a：骨髓原单核细胞Ⅰ+Ⅱ型≥80%（NEC）。

M5b:骨髓原单核细胞Ⅰ+Ⅱ型≥80%（NEC），其余为幼稚及成熟单核细胞等。

（7）M6（红白血病）：骨髓原始细胞（原粒细胞或原单核细胞，NEC）Ⅰ+Ⅱ型≥30%，红细胞系≥50%。

（8）M7（急性巨核细胞白血病）：骨髓原巨核细胞≥30%，如原始细胞呈未分化型，形态不能确定时，应做电镜血小板过氧化酶活性检查，或用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa或Ⅲa或ⅦR：Ag以证明其为巨核细胞系。如骨髓干抽，有骨髓纤维化，则需骨髓活体组织检查，用免疫酶标技术证实有原巨核细胞增多。

2.世界卫生组织分类诊断标准WHO将AML分为四类共19个亚型。前三类即：①伴有重现性遗传学异常AML。②伴有多系病态造血AML。③治疗相关性AML和MDS被确认为独特的AML亚群。不符合上述三个亚群中任一诊断标准的，或无法获得遗传学结果的AML亚群划入第四类：不另做分类的AML。详见表34-1.

具体分类诊断标准如下。

（1）伴有重现性遗传学异常AML

1）AML伴有t（8；21）（q22;q22）,(AML1/ETO):约占AML的5%~12%，年轻患者居多，易合并发生髓系脑瘤。

本型主要特征：①细胞形态学：原粒细胞较大，胞浆丰富，嗜碱性，有多数嗜天青颗粒或有假性Chediak-Higashi颗粒，Auer小体常见；早幼、中幼和成熟中性粒细胞可有不同程度的病态造血，胞浆呈均匀的粉红色：嗜酸，酸碱粒细胞和肥大细胞可增多：少数患者原粒细胞可<20%，②免疫表型：髓系标志CD13+,CD33+,MPO+,，淋巴细胞抗原常有CD19+,CD56+通常CD34+,有时TdT呈弱阳性。③遗传学：细胞遗传显示t(8:12)(q22:q22)核型异常和（或）有AML1/ETO融合基因阳性。

2）AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞inv(16)(q13:q22)或t(16:16)(q22:q22)（CBFβ/MYH11）约占AML的10%~12%，年轻患者居多，可以髓系肉瘤为发首发表现或复发时唯一表现。

本型主要特征：①细胞形态学：似急性粒细胞单核细胞白血病，但骨髓各阶段嗜酸粒细胞不同数量增多（有时＞5%）：早，中幼嗜酸粒细胞粗大而不成熟，呈紫红色且密集成熟嗜酸粒细胞有分叶减少：原始细胞可见Auer小体，MPO+,NSE.+

萘酚ADS氯乙酸酯酶阳性（正常嗜酸粒细胞阴性）：骨髓中性粒细胞常减少，外周血嗜酸粒细胞常不增多：少数本亚型患者原始细胞≤20%。②免疫表型：CD13+，CD33+，MPO+单核细胞分化者：有的CD14+,CD4+,CD11d+,CD11c+,CD64+,CD36+和溶解酶，亦可共表达CD2。③遗传学：显示ivn(16)(q13:q22)或t(16:16)(q13:q22)核型异常和（或）CBFβ/MYH11融合基因。3）APL[伴有t(15:17)(q22:q12),(PML/RARα)及变异型]：约占AML的5%~8%,中成年人患者较多，常合并弥散性血管内凝血（DIC），典型APL白细胞常不增高或减少，细颗粒型白细胞常数很高。

本型主要特征：①细胞形态学：原始细胞为异常的早幼粒细胞核不规则，常为肾形或双叶形，胞浆颗粒染红或紫红色，密集，粗大，致使和，浆分界不清楚，但也有细胞颗粒纤细，较少，类似单核细胞：Auer小体常见，有时呈束状。MPO呈阳性，25%的患者NSE弱阳性。②免疫细胞表型：CD33+,CD13+,CD34和HLA-DR常阴性，CD15-或弱阳性。

常共同表达CD2和CD9。③遗传学：显示t(15:17)(q22:q12)核型异常和（或）PML/RAR α融合基因。变异型有t(11:17)(q23:q21)(PLZF/RARα)或t(11:17)(q13:q21)(NuMA/RARα)或t(5:17)(q23:q21)(NPM/RARα。班PLZF/RARα的变异型核型常规则，胞浆颗粒增多，常无Auer小体。伴有t(5:17)的变异型以粗颗粒早幼粒细胞为主，也有少颗粒细胞早幼细胞，亦常无Auer小体。

4）AML伴有11 q23（MLL）异常：约占AML的5%~6%，儿童多见。患者(⊙o⊙)合并DIC 出现髓系肉瘤，牙龈，皮肤等组织。11 q异常亦见与拓扑异构酶II型抑制剂导致的治疗

相关性AML。

本型主要特征：①细胞形态学：11 q23缺失，易位多见于急性单核或离单核细胞白血病，偶见于AML无成熟或有成熟型，原始细胞为原，幼单核细胞时，通常细胞较大，胞浆丰富，嗜酸性，可含粗大嗜天青颗粒及空泡，或有伪足形成，原单核细胞和呈圆形，染色质纤细，核仁明显，幼单核细胞迂曲不规则，NSE强阳性，MQO阴性或弱阳性。②免疫表型：可表达CD13，CD33，但11 q23异常AML无特异免疫表型特征，形态为单核细胞者可表达CD14,CD4，CD11b，CD11c，CD64，CD36，核溶菌酶，一般CD34-。③遗传学：显示涉及11q23（MLL）异常的易位，如t(9;11)(p21;q23)t(11:19)(q23:p13.1)和t(11:19)(q23:13.1)。少数患者有MLL部分串联复制，见于+11及正常核型者。

（2）伴有多系病态造血AML：主要见于老年人，常伴有严重全血细胞减少，患者可为无先期MDS或MDS/MPO的初发者，或继发于MDS或MDS/MPD的演讲。

本型主要特征：①细胞形态学：治疗前血或骨髓中原使细胞≥20%，且髓细胞系中至少两系≥50%的细胞有病态造血。粒细胞病态造血表现为中性粒细胞胞浆颗粒减少、、核分叶减少或异常分叶，该特征有时血比骨髓涂片更明显；红细胞病态造血表现为巨幼样变、核碎裂、核分叶或多核、环状铁粒幼细胞，胞浆空泡，PAS阳性；

巨核细胞病态造血表现为小巨核、单叶核或多核巨核细胞。②免疫表型：反应形态学的异质性。通常为CD34+、CD13+、CD33+,常异常表达CD56和(或)CD7，原始细胞多表达多药耐药糖蛋白（MDR1）。③遗传学：细胞遗传学异常类似于MDS所见，如—7/del(7q) 、—5/del(5q) 、+8、+9、+11、del(11q) 、del(12p) 、－18、+19、del(20q) 、+21以及t（2；11）、t（1；7）；累及3q21和3q26的易位如inv(3)(q21;q26) 、t(3;3)（q21；q26）或ins（3；3）常有血小板增多，累及3q25者常无血小板增多。（3）治疗相关性AML和MDS：治疗相关性AML和MDS有使用细胞毒化疗和（或）放射治疗所致，又分烷化剂/放射治疗相关性和拓扑异构酶II（TopoII）抑制相关性两类

1）烷化剂/放射治疗相关性AML/MDS：常在接受这些所致突变剂5~6年（10~192个月）内发病。约2/3患者表现为MDS，多符合难治性血细胞减少半多系统病态造血（QCMD）,1/3患者唯有多系病态造血AMT或RAEB

本性主要特征：①细胞形态学：髓系细胞呈病态造血表现，约25%病态有嗜酸粒细胞增多，少数可有Auer小体，转变为白血病者多为AML有成熟型；次为急性单核细胞/单核细胞白血病，红白细胞病和急性巨核细胞白血病，但很少转变为APL。髓系活检25%病例呈低增生性，15%病例有不同成不骨髓纤维化。②免疫表型：呈异质性，常为CD34+，CD13+，CD33+,异常表达CD56和（或）CD7，原始细胞MDRA1高表达。③遗传学：细胞遗传学异常类似MDS，伴有系病态造血AML所见，复杂核型异常更常见。

2）TopoII抑制剂相关性AML：常在使用臼毒素（VP16，VM26）,多柔比星，表柔比星者发生，从接受这些治疗到白血病发病的潜伏期为2~3年（6各月~5年）。患者常无比生期MDS 阶段，一开始即表现为急性白血病，且多为急性粒单核/单核细胞白血病，或为AML有成熟型，APL,伴病态造血AML急性巨核细胞白血病等，偶有ALL。细胞遗传学多累及11q23(MLL)异常，如t(9:17)t(11;19)t(6;11)也有21q22易位如t(8;21)t(3;21)，以及inv(16),t(8;16),t(6;9).转为APL者有t(15;17)(q22;q12)转为ALL者有t(4;11)（q21；q23）。

（4）不另做分类的AML：不符合前三种亚群众任一诊断标准或无法获得遗传学结果的AML 划分不另做分类的AML。其多数亚型的定义域FAB分类中的相应病种几乎相同，诊断标准根据受累的主要细胞系列和成熟程度。

1）AML微分化型：即FAB分类的AML-M0，约占AML的5%，成人多见，形态学和细胞化学髓系分化证据，可似ALL。

本型主要特征：①细胞形态学：原始细胞大小不等，胞浆酸碱，无颗粒及Auer小体，核圆

或肖凹陷，核仁1~2个；或细胞较小，胞浆稀少，核染色质凝集，核仁不明显，MPO,SBB 萘酚ASD氯乙酸酶酯阳性率＜3%，NSE阴性或弱阳性。电镜MPO+。②免疫表型：至少表达CD13，CD33，CD117,之一，B-淋巴细胞系和T-淋巴细胞系特异标记Ccd22,Ccd799a,Ccd3均阴性，少数原始细胞抗MPO+，造血干细胞相关抗原CD34，CD38，HLA-Dr多数阳性，但单核细胞相关抗原CD11b,CD15,CD14,CD65常阴性，约1/3患者TdT+,有时弱表达CD7，CD2，CD19。③遗传学：无特异染色体异常，但常见复杂核型和+13，+18，+4，-7，多数病例IgH,TCR 链基因呈种系构型。

2）AML无成熟型：即FAB分类的AML-M1，约占AMLD 10%,成人多见。

本型主要特征：①细胞形态学：骨髓原粒细胞≧90%（NEC）,其胞浆中可无或有少数嗜天青可颗粒和（或）Auer小体；MPO和SBB阳性（阳性率≧3%）。②免疫表型：至少表达髓系抗原CD13，CD20，CD79a阴性。③遗传学：无特异重现性染色体异常。

3）AML有成熟型：即FAB分类的AML-M2，约占AML的30%~45%，个年龄患者均见。

本型主要特征：①细胞形态学：似急性粒单核细胞白血病，但骨髓阶段的中性粒细胞≥10%，单核细胞﹤20%；原粒细胞有或无嗜天青颗粒，Auer小体常可见，粒细胞系有不同程度的病态造血，酸碱性颗粒细胞常曾多，但无AML伴iuv(16)的嗜酸性粒细胞形态和细胞化学异常特征，酸碱粒细胞和（或）肥大细胞有时亦增多。②免疫表型：髓系抗原CD13，CD33，CD15中至少一种阳性，CD117，CD34，HLA-Dr亦可阳性，③遗传学：伴酸碱性粒细胞曾多者可有12q11-13缺少和易位或t(6;9)（q22;q22）以常为AML有成熟型，已归入班重现型遗传学异常AML。

4）急性粒核和细胞白血病：即FAB分类的AML-M4，约占AML的15%~25%，中位发病年龄50岁。

本型主要特征：①细胞形态学：呈粒细胞。单核粒细胞两系增生，骨髓中原始细胞≥20%，粒细胞及前体细胞和单核粒细胞及前体细胞给占骨髓细胞的≥20%，血中单核细胞常5×109/L；原始细胞MPO阳性率≥3%，NSE阳性，如形态学符合单核细胞而NAE阴性也不排除本病诊断。②免疫表型：可表达髓系抗原CD13、CD33及单核细胞分化标志CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD36和溶菌酶，也可以CD34+。③遗传学：无特异细胞遗传学异常。显示11q23或inv（16）异常者则归入伴重现性遗传学异常AML。

5）急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病：两者分别为FAB分类的AML-M5a和M5b，各占AML的5%~8%和3%~6%，前者年轻人成人多见，后者年长成人多见。临床常有出血、髓外（皮肤、牙龈和CNS）浸润表现，或出现单核细胞肉瘤。

本型主要特征：①细胞形态学：骨髓原单核细胞≥80%诊断急性单核细胞白血病，而骨髓以幼稚单核细胞为主，原始、幼稚、成熟单核细胞之和≥80%诊断急性单核细胞白≥血病，两者的粒细胞系应<20%。MPO原单核细胞阴性，幼稚单核细胞弱阳性。NSE常为强阳性，但10%~20%的急性原单核细胞白血病可为阴性或弱阳性。②免疫表型：可表达CD13、CD33、CD117及某些单核细胞分化标志如CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD68、CD36和溶菌酶，CD34常阴性。③遗传学：无特异细胞遗传学异常。显示11q23或16号染色体异常者归入伴重现性遗传学异常AML。

6）急性红白血病：即FAB分类的AML-M6，分红系/粒单核系白血病和纯血系白血病两种亚型。

本型主要特征：①细胞形态学：急性红系/粒单核系白血病约占AML的5%~6%，定义为红系前体细胞占骨髓全部有核细胞的≥50%，原理细胞占非红系细胞的≥20%；急性纯红系白血病很少见，定义为骨髓红系前体细胞≥80%，原粒细胞基本缺如或缺少。红系细胞有明显的不成熟和病态造血，如巨幼样变、多核、胞浆空泡，这些特征在纯红系白血病更为显著。红细胞PAS呈块状阳性，原粒细胞MPO、SBB阳性。②免疫表型：原粒细胞表达髓系抗原如

CD13、CD33、CD117、MPO等，CD34、HLA-Dr可阳性；分化的红细胞可表达血型糖蛋白A 和血蛋白A，不表达其他髓系抗原，CD34、HLA-Dr常阳性；更幼稚的红细胞血型糖蛋白常阴性，但可表达其他标志如碳酸酐酶1、抗Gerbich血型Gero抗体或CD36（36并非红系特异，亦可表达于单核细胞核和巨核细胞）。③遗传学：无特异细胞遗传学异常。累及5号、7号染色体及复杂核型异常多见。

7）急性巨核细胞：即FAB分类的AML-M7，约占AML的3%~5%。

本型主要特征：①细胞形态学：骨髓原始细胞≥20%，其中≥50%的原始细胞为巨核系细胞。原巨核细胞胞体较大（12~18m），胞浆嗜碱、无颗粒、有空泡和伪足形成，核圆、稍不规则或有凹陷，染色质细网状，核仁1~3个。也有原巨核细胞较小，类似原淋巴细胞。偶尔原始细胞可呈小堆状分布。外周血中可见小巨核、巨核细胞碎片、病态的巨大血小板。合并骨髓纤维化的患者可导致骨髓“干抽”。原巨核细胞MPO-、SBB-、PAS+、ACP+、NSE+,电镜细胞化学血小板过氧化物酶（PPO）阳性。②免疫表型：原巨核细胞特异性表达CD41(血小板糖蛋白IIb/IIIa)、CD61(IIIa)或较成熟的血小板相关标记CD42(Ib)。CD13、CD33可阳性，但CD34/CD45和HLA-Dr常阴性，CD36特征性。抗MPO-、TdT,可异常表达CD7。③遗传学：无特异性细胞遗传学异常。显示inv(3)(q21:;q26)者常伴血小板增多，t(1;22)(p12;q13)可有腹部肿块，i(12p)可有纵膈肿物。

8）急性嗜碱性细胞白血病：占AML的<1%,其中某些患者属于慢性期不明显的Ph+/BCR-ABL+慢性粒细胞白血病急性变，临床可有高组胺血症的相关表现。

本型主要特征：①细胞形态学：外周血和骨髓原始细胞中等大小，核浆比高，核圆、卵原或双叶形，核仁1~3个，胞浆中度嗜碱，含数量不等的粗大嗜碱性颗粒，呈异染阳性，并可有空泡，成熟嗜碱粒细胞少见。电镜显示其空泡颗粒有嗜碱粒前体细胞或肥大细胞的特征性结构。最特征性的细胞化学染色是甲苯胺蓝异染阳性。ACP呈弥漫阳,PAS块状阳性，MPO-、SBB-、NSE-,但电镜观察其核膜、内质网、颗粒可显示POX活性。②免疫表型：CD13+、CD33+、CD34+、HLA-Dr+,可有CD9+、TdT+,但淋系特异性标志阴性，③遗传学：无一致性细胞遗传学异常。

9）急性全髓增殖症伴骨髓纤维化（acute panmyelosis with myelofibrosis,APMF）:是一种罕见的AML。患者可为原发，或继发于烷化剂化疗和（或）放疗后。该病又称急性骨髓纤维化症、急性骨髓硬化症、急性骨髓增生异常症伴骨髓纤维化。临床过程急性，有明显全血细胞减少、无或有轻度脾肿大，进展迅速。

本型主要特征：①细胞形态学：外周血红细胞大小不均，无或有轻度异形，可见大红细胞和有核红细胞，偶见幼稚型粒细胞核原粒细胞，髓系细胞常有病态造血，可见不典型血小板。骨髓穿刺常干抽，骨髓活检红、粒、巨核细胞三系增生，伴幼稚细胞灶、有核红细胞集簇和巨核细胞增多，巨核细胞有病态造血特征。多数患者网硬蛋白纤维明显增加，明显胶原纤维化不常见。②免疫表型：呈异质性。原始细胞可表达一种或多种髓系抗原，如CD13、CD33、CD117、MPO。亦可表达红系、巨核细抗原如CD41、CD61、FIIIAg、血型糖蛋白A和血红蛋白A。骨髓活检标本可用免疫组化法检测。③遗传学：无特异细胞遗传学异常。可见复杂型异常，5号、7号染色体异常。

10）髓系肉瘤（myeloid sarcoma）:为原粒细胞或幼稚髓系细胞肿瘤。既可在急、慢性髓系白血病、MPD、MDS发生之前、发生同时出现，也可作为AML复发时的首发表现。好发于颅骨、鼻窦、胸骨、助骨、脊柱、骨盆的骨膜下骨结构，以及淋巴结合皮肤。

本型主要特征：①细胞形态学：髓系肉瘤最常见类型是粒细胞肉瘤，由原粒细胞、中性粒细胞及其前体细胞组成，按细胞成熟程度又分原粒细胞型、幼稚粒细胞型和分化型；少见的是原单核细胞内瘤多以三系造血细胞组成，或以红系前体细胞、或以巨核细胞为主。确定诊断靠细胞化学反应和免疫表型分析，粒细胞肉瘤MPO+、萘酚ASD氯乙酯酶阳性，原单

核细胞肉瘤NSE+。②免疫表型:粒细胞肉瘤可表达CD13、CD33、CD117、MPO，原单核细胞肉瘤可表达CD14、CD11b、CD11c、溶菌酶和CD68,;髓系肉瘤多表达CD43，对不明来源而CD43+、CD3-的肿瘤应考虑髓系肿瘤，应进一步检测MPO、溶菌酶、CD61等更特异标志。

③遗传学：可有t(8;20),inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)。原单核细胞肉瘤可有11q23易位。

(5）系列不明的急性白血病（acute lrukemias of ambiguous lineage）:包括急性未分化细胞白血病、急性双系列白血病和急性双表型白血病。共约占所有急性白血病的<4%，成人比儿童多见。本病亦称混合性急性白血病，确诊常需依赖免疫表型分析。

1）急性未分化细胞白血病：原始细胞的形态学、细胞化学和免疫表型缺乏任何分化特征。系列特异性抗原如Ccd79a、cCD22、CD3、和MPO均阴性，通常也不表达或仅个别表达系列相关性抗原，但常HLA-Dr+、CD34+、CD38+,也可TdT+、CD7+。

2）急性双系列白血病：原始细胞分为两群，分别表达各自的系列表型特征如髓系和淋巴细胞系，或B-淋巴细胞和T-淋巴细胞系。急性双系列白血病可演变为双表型白血病。

3）急性双表型白血病：原始细胞同时表达髓系和T-淋巴细胞或B-淋巴细胞系特异抗原，或同时表达B-淋巴细胞系和T-淋巴细胞系特异抗原，少数病例原始细胞可同时表达髓系、T-淋巴细胞系、B-淋巴细胞系三系抗原标志。

白血病免疫学分类欧洲组提出的诊断急性双系列（或双表型）白血病的标志积分系统见表35-1.。规定髓系积分>2分，淋系积分>2分才能确立诊断。双系列型指存在两类或两类以上细胞群，分别表达髓系和淋系标志（或T-和B-细胞标志）；双表型指同一细胞同时表达髓系和淋系标志。

表35-1 欧洲组白血病免疫分类的标志积分系统（EGIL）

积分B-淋巴细胞T-淋巴细胞系髓系

2 Ccd79a* c/Mcd

3 MPO

cIgM 抗TCR

Ccd22

1 CD19 CD

2 CD117

CD20 CD5 CD13

CD10 CD8 CD33

CD10 CD65

0.5 TdT TdT CD14

CD24 CD7 CD15

CD1a CD64

注；*；CD79a在某些体T细胞白血病/淋巴瘤也有表达。

双系列和双表型白血病的细胞遗传学异常发生率高。约1/3患者Ph染色体阳性，其原始细胞常有CD10+的前体B细胞成分。而某些有t(4;11)(q21;q23)或其他11q23异常的病例常有CD10-的前体B细胞成分，伴单核细胞分化。T系/髓系双表型或双系列白血病常有其他复杂核型异常。

【评论】

（一）关于英法美协作组和国内诊断标准

某些急性白血病形态学亚型与免疫表型、染色体核型特征密切相关，初诊时对患者同时进行形态学、免疫学、遗传学检测，将有助于提高分型诊断的准确性。

1.AML的免疫表型特征：抗髓过氧化物酶（MPO）单克隆抗体是区别AML和ALL的最特异标志，阳性是AML，阴性是ALL。若在超微结构水平证实原始细胞MPO阳性，诊断AML

的准确性更高。

在AML的单抗检测中，粒-单核细胞系主要表达CD33、CD13、CD14和CD15；红细胞系（M6）表达抗血型糖蛋白A；巨核细胞系（M7）表达抗血小板糖蛋白CD41（GPIIb/IIIa）、CD42b（GPIb）、CD61（GPIIIa）和VII因子相关抗原。抗血小板糖蛋白A和抗血小板糖蛋白分别是明确识别M和M的特异性单抗，电镜下观察血小板过氧化物酶也是诊断M7的重要标志。

2.AML某些亚型的遗传学特征如下：

（1）国内将AML-M2型分为M2a及M2b。M2b特点是粒细胞系比例明显增多，以异常的中性中幼粒细胞为主，形态明显异常，核浆发育显著不平衡，胞浆呈橘黄色或偏碱，含中性颗粒，常有空泡，有1~2个大核仁，有时中性晚幼稚细胞仍可见核仁，核可有凹陷，在核凹陷处有一淡染区（细胞化学常在此处呈团块状染色）。原粒细胞常增多，但可＜30％，不应因此将其诊断为MDS-RAEB或RAEB-t。M2b患者的染色体核型常有t（8；21），并显示AML1/ETO 融合基因阳性。

（2）M3以多颗粒的异常早幼粒细胞为主，此类白血病细胞与正常早幼粒细胞不同，胞体常呈椭圆形，核偏于一侧，另一端胞浆中有异常颗粒，颗粒或者粗大，或者较细，胞浆中常有Auer小体，有时呈束状，染色体核型常有：（15；17）异常，并显示PML/RARα融合基因阳性，也有少数为t（11；17）。

（3）M4国内将其分为4型，不以检测血清溶菌酶作分型指标。因为形态学，包括细胞化学染色，已可作为诊断依据，不难鉴明。1986年，天津会议确定M4EO的嗜酸粒细胞以＞5％作为诊断标准（国外学者提出以1％~30％为标准）。除嗜酸粒细胞增多外，还应有嗜酸粒细胞形态学异常，M4EO还有染色体核型inv(16)，del（16）异常。

（4）M是红白血病，这组病例的诊断标准红系细胞定位＞50％，但有得病例红系细胞为30％~50％，而异常原、幼红细胞（巨幼样变、双核或多核红细胞等）＞10％时，对M6的诊断也有实际意义。在分型标准中特别强调原始细胞的％，应以非红系细胞为准，这是很重要的。

（5）对M7巨核细胞白血病的诊断，FAB协作组建议：当骨髓中存在未分化的异常细胞，应进一步用电镜作血小板过氧化物酶检查或用单克隆抗体CD41、CD61、CD42免疫学方法证实是否属巨核细胞系。光镜下，骨髓及血涂片中原巨核细胞形态变化较大，有淋巴样小巨核细胞、单圆核巨核细胞、多圆核巨核细胞、大单原核细胞、多分叶巨核细胞等，应仔细辨认。

成人急性髓系白血病医院癌症诊疗规范(2018年版)

成人急性髓系白血病医院癌症诊疗规范 (2018年版) 一、概述 白血病(leukemia)是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞(白血病细胞)出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，大量蓄积于骨髓和其他造血组织，从而抑制骨髓正常造血功能并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官。白血病的临床表现主要表现两类，一类是正常造血抑制导致的骨髓衰竭相关的临床表现，如贫血、白细胞减少导致的感染。另一类是白血病细胞浸润组织器官引起的临床表现，如肝脾肿大、绿色瘤等。 白血病的诊断主要是依赖骨髓涂片计数原始细胞比例。白血病的分型早期主要是依赖细胞形态学和细胞化学染色，目前白血病的分型主要是以流式细胞仪为基础的免疫学。遗传学信息主要用于白血病患者的诊断分型和预后判断。 根据白血病细胞的分化程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性两大类。急性白血病(acute leukemia，AL)细胞的分化停滞于早期阶段，多为原始细胞和早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅数月。慢性白血病(chronic leukemia，CL)细胞的分化停滞于晚期阶段，多为较成熟细胞或成熟细胞，病情相对缓慢，自然病程可达数年。 根据主要受累的细胞系列可将急性白血病分为急性淋巴

细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)和急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)。慢性白血病则分为慢性髓性白血病，常称为慢性粒细胞白血病(chronic myeloid leukemia，CML)、慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)及少见类型的白血病。目前按照WHO造血系统和淋巴组织肿瘤分类，CLL与小淋巴细胞淋巴瘤为一类疾病，所以CLL的诊疗规范归入淋巴瘤部分。 临床上白血病的分类主要有两大标准，一个是FAB标准，临床重要性逐渐下降，见表1。FAB标准将原始细胞≥30%作为急性白血病的诊断标准，按照细胞形态和细胞化学染色分为AML和ALL，AML分为M0～M7型，ALL分为L1、L2和L3型。由于ALL的FAB分型在临床已经不再使用，这里就不做介绍。 另一诊断分型标准是较新的WHO标准，见表2和表3。WHO 将原始细胞≥20%作为急性白血病的诊断标准。将AML和ALL 的细胞形态学-免疫学-细胞遗传学-分子生物学特征纳入，形成了MICM分型。WHO(2016)分类方案中对诊断AML时原始细胞计数标准进行了明确，原始细胞百分比是指原始细胞占所有骨髓有核细胞的百分比。 表 1:AML的FAB分型 分型中文名骨髓特点 M 急性髓细胞白血病微分 化型原始细胞＞30%，无噬天青颗粒及Auer小体，MPO及苏丹黑B阳性细胞＜3%，CD33及CD13阳性，淋巴抗原及血小板抗原阴性

完整 34+35章 急性髓系白血病

三十四、急性白血病 白血病是因造血干/祖细胞于分化过程的不同阶段发生分化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤。急性白血病（acute leukemia ）阻滞发生在较早阶段。按照白血病细胞的系列又分急性髓系白血病（acute myeloid lenkemia,AML ）（亦称急性髓细胞或非淋巴细胞白血病）和急性淋巴细胞白血病（acute lympholastic leukemia,ALL ）两大类。 急性白血病的诊断标准包括1985年提出、国内已经采用多年的法、美、英（FAB ）协作组诊断标准和1999年正式发布的世界卫生组织（WHO ）诊断标准。现分述如下： 【诊断标准】 （一） 法美英协作组诊断标准（FAB 标准） 除临床症状、体征与血象外，骨髓形态学分类是诊断急性白血病的主要依据，尤其是原始细胞（包括原粒、原单核及原淋巴细胞）的百分比。急性髓系白血病的诊断如图34—1所示。 图34-1 急性髓系白血病诊断步骤 ANC ：全部骨髓有核细胞；NEC ：非红系骨髓有核细胞 当骨髓有核细胞中原、幼淋巴细胞≥30%，即可诊断为急性淋巴细胞白血病。 （二） 世界卫生组织诊断标准（WHO 标准） 1. 血与骨髓原始粒（或单核）细胞≥20%，可诊断为AML 。 2. 当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或 t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞<20%，也应诊断为AML 。 3. 伴有多细胞系病态造血的AML 及治疗相关性AML 和MDS,分别单独划分为独立亚类。 4. 骨髓中幼稚淋巴细胞>25%时诊断急性淋巴细胞白血病（表34-1，表34-2）。 表34-1 世界卫生组织（WHO ）AML 分类 伴有重现性遗传学异常AML AML 伴有t(8:21)(q22:q22)(AML1/ETO) AML 伴有骨髓异常嗜酸性细胞，inv(16)(q13:q22)或t(16:16)(q13:q22),(CBF β/MYH11) APL 【AML 伴有t(15:17)(q22:q12),(PML/RAR α)及变异型】

急性髓系白血病

急性髓系白血病 育过程中不同阶段的造血祖细胞恶性变转化。 基本信息 2主要病因 白血病的病因和发病机制非常复杂，尽管这一领域的研究已经取得了很大的进展，但白血病的病因仍未被完全了解。目前普遍认为，绝大多数白血病是环境因素与细胞的遗传物质相互作用引起的。 2、化学物质如油漆、苯、染发剂等通过对骨髓损害，也可诱发白血病。最近北京的一份调查报告发现许多儿童白血病患者在半年来均做过室内装饰。 3、细胞毒药物致病：急性白血病与口服氯霉素可能有关，其它尚有氨基比林、安乃近、磺胺类、保泰松等。 4、病毒感染：近十年来的研究提示白血病很可能是病毒引起的。病毒引起禽类、小鼠、大鼠、豚鼠、猫、狗、牛、猪、猴的白血病，此外，目前认为C类RNA肿瘤病毒与人类白血病的病因有关。 3诊断标准 3.1英法美协诊断标准 英法美协作组（FAB协作组）于1976和1985年先后提出了AML的形态学诊断标准及修改建议，1991年又增补一特殊亚型，即AML微分化型，先介绍如下。

（1）M0（急性髓系白血病微分化型）：骨髓中原始细胞≥90%（NEC），胞浆大多透亮或中度嗜碱，五嗜天青 及(或)CD13可阳性。淋系抗原阴性，但可有CD7+，Td T+;电镜髓过氧化酶（MPO）阳性。 （2）M1（急性白粒细胞白血病未化型）；原理细胞（I+II型）≥90%(NEC),其中至少有3%的原粒细胞过氧化 至中性分叶核粒细胞>10%，单核细胞10%时，亦属此型。 核细胞（常为幼稚及成熟单核细胞）>20%。 2) 骨髓象如上所述，外周血中单核细胞系（包括原始、幼稚及成熟单核细胞）≥5X109/L。 3) 骨髓象如上所述，外周血单核细胞系<5×109/L，而血清溶菌酶以及细胞化学支持单核细胞数量显著者。 4) 骨髓象类似M2，而单核细胞系>20%，或血清溶菌酶超过正常（11.5±4）mg/L，的3倍，或尿溶菌酶超过正常（2.5mg/L）的3倍。 5) 骨髓象类似M2，而外周血单核细胞系≥5×109/L时亦可划分为M4。M4EO（急性粒单核细胞白血病伴嗜酸粒细胞增多）：除具有上述M4个性特点外，骨髓嗜酸粒细胞>5%（NEC），其形态除有典型的嗜酸颗粒外，还有大而不成熟的嗜碱颗粒，核常不分叶，细胞化学氯乙酸脂酶及PAS染色明显阳性。 （6）M5（急性单核细胞白血病）：又分为两种亚型。 M5a:骨髓原单核细胞I+II型≥80%（NEC）。 M5b:骨髓原单核细胞I+II型<80%（NEC），其余为幼稚及成熟单核细胞等。 （7）M6（红白血病）：骨髓原始细胞（原粒细胞或原单核细胞，NEC）I+II型≥30%，红细胞系≥50%。 （8）M7（急性巨核细胞白血病）：骨髓原巨核细胞≥30%，如原始细胞呈未分化型，形态不能确定时，应做电镜血小板过氧化物酶活性检查，或用血小板膜糖蛋白IIb/Ⅲa或ⅧR；Ag以证明其为巨核细胞系。如骨髓干抽，有 注：原始细胞：指不包括原始红细胞及小巨核细胞，原始细胞包括Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型为典型原始细胞，Ⅱ型胞质可出现少许细小嗜天颗粒。核质比例稍低，其他同Ⅰ型原始细胞。

急性髓细胞白血病分型

3、分类及诊断标准 ⑴、M1 急性髓细胞白血病未成熟型 1.血象:贫血显著，外周血可见幼红细胞，白细胞总数升高。血片中以原始粒细胞为主，少数患者可无或极少幼稚粒细胞出现。血小板中度到重度减少。 2.骨髓象:骨髓增生极度活跃或明显活跃，少数病例可增生活跃甚至减低。骨髓中原始粒细胞大于90%(NEC)，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，淋巴细胞也减少。 3.细胞化学染色:POX染色至少有3%原粒细胞POX阳性。 ⑵、M2 急性髓细胞白血病部分成熟型 1.血象:贫血显著，白细胞中度升高和M1相似，以原始粒细胞及早幼粒细胞为主。血小板中度到重度减少。 2.骨髓象:骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓中原始粒细胞占30%~89%(非红系)，早幼粒、中幼粒和成熟粒细胞大于10%，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，此型白血病细胞的特征是形态变异及核质发育不平衡。 3.细胞化学染色 (1)P0X与SB染色: 均呈阳性反应。 (2)PAS染色:原粒呈阴性反应，早幼粒细胞为弱阳性反应。 (3)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP):成熟中性粒细胞的NAP活性明显降低，甚至消失。 (4)特异性和非特异性酯酶染色:氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色呈阳性反应。醋酸AS-D萘酚酯酶染色(AS-D-NAE)可呈阳性反应，但强度较弱，且不被氟化钠抑制。 (5)Phi(ф)小体染色:原始和幼稚粒细胞内出现Phi(ф)小体。 (6)染色体及分子生物学检验:特异性染色体重排t(6;9)约见于1%的AML，主要为本型。 4.免疫学检验:表达髓系抗原，可有原始细胞和干细胞相关抗原，CD34、HLA- DR、CD13、CD33和CD57阳性。 5.染色体和分子生物学检验:t(8;21)(q22;q22)易位是M2b的一种常见非随机染色体重排，其检出率高达90%。AML1基因重排可作为本病基因诊断的标志。 ⑶、M3急性早幼粒细胞白血病

急性髓系白血病(AML)的治疗专家共识

第一部分急性髓系白血病（AML）的治疗 一、年龄<60岁，无前驱血液病史患者的治疗 （一）诱导治疗阶段 1.方案：建议采用标准诱导缓解方案，①含Ara-C、蒽环类药物和蒽醌类药物的方案（即DA 3＋7方案）；②HA（HHT）③以HA＋蒽环类药物，如 HAD(DNR)、HAA(阿克拉霉素)等 （1）标准剂量：Ara-C 100－200mg/㎡·d×7d＋蒽环类或蒽醌类3d，或＋HHT 7(或3)d，可能需要2个疗程 （2）含中大剂量Ara-C：中：1.0－2.0g/㎡每12h1次×6次，＋蒽环类和（或）蒽醌类或HHT。DNR 40-45 mg/㎡·d×3d，HHT 2.0－2.5mg/㎡·d×7d(或4mg/㎡·d×3d，米托蒽醌6－10mg/㎡·d×3d 2.诱导治疗过程中方案调整： （1）标准剂量治疗后： ①化疗后第7天查骨髓象: 如果残留白血病细胞明显（≥10％），可考虑双诱导治疗：a.标准剂量Ara-C ＋蒽环类；b.中剂量Ara-C为基础的联合方案（如FLAG方案：氟达拉滨＋Ara-C ＋G-CSF）；c.小剂量（如CAG：G-CSF＋Ara-C＋阿克拉霉素）；d .也可不治疗，单纯观察（尤其在骨髓增生低下）残留白血病细胞<10%且无增生低下可选标准剂量：Ara-C＋蒽环类等继续化疗（可与第一个疗程不同）；还可联合蒽醌类或HHT、吖啶类、鬼臼类 残留白血病细胞<10%且骨髓增生低下可不再化疗，等随象恢复，此时可给予G-CSF，建议用量：5ug/kg/d(或300ug/d) ②骨髓恢复期：21天复查骨髓象和血常规：a.CR，进入缓解后治疗；b.幼稚细胞比例下降不足60％，按诱导失败对待；c.未CR，但幼稚细胞比例下降超过60％可重复原方案1疗程；d.增生低下，残留白血病细胞<10%时等待骨髓象和血常规恢复；≥10％考虑下一步治疗（参考双诱导或按诱导治疗失败对待）

成人急性髓系白血病诊疗规范(2018年版)

成人急性髓系白血病诊疗规范(2018年版) 一、概述 白血病（leukemia）是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞（白血病细胞）出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，大量蓄积于骨髓和其他造血组织，从而抑制骨髓正常造血功能并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官。白血病的临床表现主要表现两类，一类是正常造血抑制导致的骨髓衰竭相关的临床表现，如贫血、白细胞减少导致的感染。另一类是白血病细胞浸润组织器官引起的临床表现，如肝脾肿大、绿色瘤等。 白血病的诊断主要是依赖骨髓涂片计数原始细胞比例。白血病的分型早期主要是依赖细胞形态学和细胞化学染色，目前白血病的分型主要是以流式细胞仪为基础的免疫学。遗传学信息主要用于白血病患者的诊断分型和预后判断。 根据白血病细胞的分化程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性两大类。急性白血病（acute leukemia，AL）细胞的分化停滞于早期阶段，多为原始细胞和早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅数月。慢性白血病（chronic leukemia，CL）细胞的分化停滞于晚期阶段，多为较成熟细胞或成熟细胞，病情相对缓慢，自然病程可达数年。 根据主要受累的细胞系列可将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）和急性髓

系白血病（acute myeloid leukemia，AML）。慢性白血病则分为慢性髓性白血病，常称为慢性粒细胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML）、慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）及少见类型的白血病。目前按照WHO造血系统和淋巴组织肿瘤分类，CLL与小淋巴细胞淋巴瘤为一类疾病，所以CLL的诊疗规范归入淋巴瘤部分。 临床上白血病的分类主要有两大标准，一个是FAB标准，临床重要性逐渐下降，见表1。FAB标准将原始细胞≥30%作为急性白血病的诊断标准，按照细胞形态和细胞化学染色分为AML和ALL，AML分为M0～M7型，ALL分为L1、L2和L3型。由于ALL的FAB分型在临床已经不再使用，这里就不做介绍。 另一诊断分型标准是较新的WHO标准，见表2和表3。WHO将原始细胞≥20%作为急性白血病的诊断标准。将AML 和ALL的细胞形态学-免疫学-细胞遗传学-分子生物学特征纳入，形成了MICM分型。WHO（2016）分类方案中对诊断AML 时原始细胞计数标准进行了明确，原始细胞百分比是指原始细胞占所有骨髓有核细胞的百分比。 表1：AML的FAB分型 分型中文名骨髓特点 M0急性髓细胞白血病微分化型原始细胞＞30%，无噬天青颗粒及Auer小体，MPO及苏丹黑B阳性细胞＜3%，CD33及 CD13阳性，淋巴抗原及血小板抗原阴性

成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南(完整版)

成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗 指南（完整版） 一、初诊患者入院检查、诊断 （一）病史采集及重要体征 ?年龄 ?此前有无血液病史[主要指骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性肿瘤（MPN）等] ?是否为治疗相关性（包括肿瘤放疗、化疗） ?有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能等） ?有无髓外浸润[主要指中枢神经系统白血病（CNSL）、皮肤浸润、髓系肉瘤] （二）实验室检查 ?血常规、血生化、出凝血检查 ?骨髓细胞形态学（包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学） ?免疫分型 ?细胞遗传学检测[染色体核型分析、荧光原位杂交（FISH）] ?分子学检测 初级检查：PML-RARα、AML1-ETO、CBFβ-MYH11、MLL重排、BCR-ABL融合基因及C-Kit、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA、TP53、RUNX1（AML1）、ASXL1基因突变，这些检查是急性髓系白血病（AML）分型和危险度分组的基础[1,2,3]。

次级检查：IDH1、IDH2、DNMT3a、TET2及RNA剪接染色质修饰基因突变（包括SF3B1、U2AF1、SRSF2、ZRSR2、EZH2、BCOR、STAG2），这些检查对于AML的预后判断及治疗药物选择具有一定的指导意义[4]。 ?有意愿行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的患者可以行HLA配型 （三）诊断、分类 AML的诊断标准参照WHO（2016）造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断AML的外周血或骨髓原始细胞比例下限为0.200。当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t（8;21）（q22；q22）、inv（16）（p13q22）或t（16；16）（p13；q22）以及t（15；17）（q22；q12）时，即使原始细胞<0.200，也应诊断为AML[2]。 （四）预后和分层因素 1．AML不良预后因素： ?年龄≥60岁 ?此前有MDS或MPN病史 ?治疗相关性/继发性AML ?高白细胞计数（WBC≥100×109/L） ?合并CNSL ?伴有预后差的染色体核型或分子遗传学标志 ?诱导化疗2个疗程未达完全缓解（CR） 2．细胞遗传学/分子遗传学指标危险度分级：

急性髓系细胞白血病

急性髓系细胞白血病（AML-M3） 【概述】 1986～1988年全国白血病发病情况调查显示，我国白血病的发病率为2.76/105，其中急性髓细胞白血病(Acute myeloblasticleukemia , AML)年发病率最高，达1.62/105（美国为2.25/105），约占所有白血病的58.7%，与急性淋巴细胞白血病(Acute Lymphocytic Leukemia,ALL)不同的是AML以成人多见（成人急性白血病中ALL占20%，AML 占80%），其发病率随年龄增长渐次上升，20岁以下的年轻患者仅占全部AML的5%，一般过40岁后发病呈指数增加，而50%以上的AML年龄≥60岁，中位发病年龄为60～65岁。两性发病率相比，则男性比女性略高。我国调查资料也证实AML的发病率高峰在60～69岁，50岁以前两性发病率基本相似，至老年期男性发病率明显高于女性。 【临床表现】 一、贫血如苍白、无力、心悸、气短等，老年病人贫血更为多见。少数病例可在确诊前数月至数年先出现难治性贫血（refractory anemia，RA），以后再逐渐发展成AML（但绝少发展为ALL）。发生贫血的原因有：由于正常造血干细胞因白血病克隆增殖而受抑，红系祖细胞对红细胞生成素（erythropoietin，EPO）的反应性降低，骨髓微环境破坏，使红细胞生成减少；出现无效红细胞生成；合并明显或隐性溶血，红细胞寿命缩短；合并急、慢性失血，或脾功能亢进等。 二、发热和感染发热是初诊尤其是化疗骨髓抑制期患者的常见症状，其原因主要是感染，感染可发生在体表、体内任何部位。中性粒细胞减少伴功能缺陷，化疗和皮质激素的应用使机体免疫功能下降，皮肤、黏膜（口腔、胃肠道等）出血、溃疡导致屏障破坏是引起感染的主要因素。 三、出血约60%的初诊AML有不同程度的出血，皮肤黏膜（鼻、口腔及牙龈）出血最常见，眼底、球结膜出血较易见，女性可有月经增多，血尿较少见，但镜下血尿不易被发现，严重的胃肠、呼吸道和颅内出血虽不多见却常是致死的原因。急性白血病出血的机制比较复杂：骨髓衰竭导致血小板减少最重要的原因。通常血小板< 20×10９/L时多伴高危出血倾向，若合并全身感染或严重贫血时更可加重出血；化疗、细菌内毒素和白血病细胞浸润损伤血管内皮以及凝血障碍都是引起出血的原因。AML-M3亚型（急性早幼粒细胞白血病）的出血比ALL和AML其他亚型更严重而多见，其明显出血往往与血小板减少的程度不相适应，这是因为白血病细胞破坏（尤其在化疗开始后），大量促凝物质和组织因子释放，可使50%～75%的M3病例发生弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）伴原发纤维蛋白溶解（fitrinolysis），偶尔DIC也出现于其它亚型如M5（急性单核细胞白血病）。 四、白血病浸润表现AML髓外浸润可发生在本病各亚型，但以M5和M4（急性粒单核细胞白血病）为较频见。 1、皮肤浸润以M5和M4型多见。外观呈斑丘疹、结节状或肿块，色泽紫红，可多发而布及全身或少数几个散布于体表，且对放疗敏感。偶尔也有在血象、骨髓象出现白血病改变前皮肤浸润先被发现。与AML相关的良性皮肤损害还有多形性红斑、S综合征、脓疮病、坏疽病等，籍皮肤活检可资鉴别。 2、眼部改变AML视网膜、脉络膜浸润比ALL少见，可合并出血或引致失明，眼底浸润往往提示合并CNS受累。 3、口腔牙龈改变25%～50%的M5和M4患者可因白血病浸润出现牙龈增生，严重者牙龈肿胀如海绵状，表面破溃出血，但AML其他亚型牙龈增生少见。口鼻黏膜、扁桃体或舌体浸润则较不多见。 4、肝、脾、淋巴结肿大见于约40%的病例（M5型较多见），与ALL相比其发生率较低，肿大的程度也较轻（肝脾通常肋下刚触及至肋下<4CM），明显的肝、脾、淋巴结肿大发生率一般≤10%。对有明显肝、脾肿大的患者应注意与慢性粒细胞白血病（chronic myclocytic leukemia，CML）急性相鉴别。 5、骨关节痛发生率约20%，比ALL少见。骨关节痛易发生在肋骨、脊椎骨，或肢体长骨及肘、踝等大关节，偶尔可出现骨坏死，但关节渗液稀见。胸骨压痛是常见体征，有助于白血病诊断。 6、中枢神经系统受累（CNSL）初诊AML的发生率不详，但包括复发时的全病程CNSL总发生率儿童为5%～20%，成人约15%，明显低于ALL。 7、粒细胞肉瘤是有原粒或原单核细胞组成的一种髓外肿瘤，又名绿色瘤，常累及骨、骨膜、软组织、淋巴结和皮肤，好发在眼眶、副鼻窦、胸璧、乳房、唾液腺、纵隔、神经、胃肠道和泌尿生殖系等处。AML还可以发生心脏、心包、肺、胸膜、肾及胃肠等各种器官、组织的浸润，但一般很少导致出现临床症状。睾丸、前列腺、卵巢、子宫浸润较少见。 【实验室检查】

急性髓细胞白血病分型

急性髓细胞白血病分型文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）

3、分类及诊断标准 ⑴、M1 急性髓细胞白血病未成熟型 1.血象:贫血显着，外周血可见幼红细胞，白细胞总数升高。血片中以原始粒细胞为主，少数患者可无或极少幼稚粒细胞出现。血小板中度到重度减少。 2.骨髓象:骨髓增生极度活跃或明显活跃，少数病例可增生活跃甚至减低。骨髓中原始粒细胞大于90%(NEC)，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，淋巴细胞也减少。 3.细胞化学染色:POX染色至少有3%原粒细胞POX阳性。 ⑵、M2 急性髓细胞白血病部分成熟型 1.血象:贫血显着，白细胞中度升高和M1相似，以原始粒细胞及早幼粒细胞为主。血小板中度到重度减少。 2.骨髓象:骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓中原始粒细胞占30%~89%(非红系)，早幼粒、中幼粒和成熟粒细胞大于10%，白血病细胞内可见Auer小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，此型白血病细胞的特征是形态变异及核质发育不平衡。 3.细胞化学染色 (1)P0X与SB染色: 均呈阳性反应。 (2)PAS染色:原粒呈阴性反应，早幼粒细胞为弱阳性反应。

(3)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP):成熟中性粒细胞的NAP活性明显降低，甚至消失。 (4)特异性和:氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色呈阳性反应。醋酸AS-D萘酚酯酶染色(AS-D-NAE)可呈阳性反应，但强度较弱，且不被氟化钠抑制。 (5)Phi(ф)小体染色:原始和幼稚粒细胞内出现Phi(ф)小体。 (6)染色体及分子生物学检验:特异性染色体重排t(6;9)约见于1%的AML，主要为本型。 4.免疫学检验:表达髓系抗原，可有原始细胞和干细胞相关抗原，CD34、HLA- DR、CD13、CD33和CD57阳性。 5.染色体和分子生物学检验:t(8;21)(q22;q22)易位是M2b的一种常见非随机染色体重排，其检出率高达90%。AML1基因重排可作为本病基因诊断的标志。 ⑶、M3 1.血象:血红蛋白及红细胞数呈轻度到中度减少，部分病例为重度减少。白细胞计数大多病例在15×10/L以下，分类以异常早幼粒细胞为主，可高达90%，Auer小体易见。血小板中度到重度减少。 2.骨髓象: 多数病例骨髓增生极度活跃，个别病例增生低下。分类以颗粒增多的早幼粒细胞为主，占30%~90%(NEC)，早幼粒细胞与原始细胞之比为3:1以上。幼红细胞和巨核细胞均明显减少。M3胞质中有大量颗粒和成束的Auer小体。