2016年护理不良事件总结及分析

2016年护理不良事件总结分析

一、护理不良事件上报和发生情况：

（一）2016年度科室主动上报护理不良事件共28例，其中药物事件12例、院内新发压疮7例(申报难免压疮发生4例，非难免压疮发生3例)、跌倒3例、坠床1例、非预期拔管事件1例，采血时间错误1例、锐器伤1例、其他2例。

如表1所示：

（二）各科室主动上报不良事件上报例数对比情况

2016年共有10个科室主动上报护理不良事件，其中五官科7例、骨二科6例、内科5例、外科3例、手术室2例、肿瘤科、妇产科、骨一科、针灸科、供应室各1例，急诊科、血透室、介入科均无上报。

如表2所示：

二、原因分析：

2、压疮事件原因分析如图：

2016年压疮事件原因分析鱼骨图

（二）其余不良事件发生的原因分析：

1、护士长对发生不良事件的程度和后果重视不够；对未发生严重不良后果的患者或病人未给医院直接投诉的无重视，比较麻痹，未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患者恰因意外事件的发生而死亡，医院可能承担无法辩解和无法推卸或者很冤枉的责任，或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院带来难以解决的后果，因此未解决根本流程，导致同类事件时有发生，严格控制同类事件发生，更未引起所有护理人员的高度重视，跟踪其执行流程，及时阻止执行的环节错误，避免同类事件的发生；

2、对护理不良事件的培训不到位，未反复培训，未认真扎实考核，未明确规定护理人员对重要制度的自行掌握，导致执行者对不良事件发生的后果和控制意识不强；

3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工作宣教和督查流程，对患者可能发生的不良后果和相关宣教无反复告知和具体指导，宣教无签字无知晓依据，无严重后果的反复提醒，如对跌倒、坠床后果讲解不清，患者认知不够，配合不够；

4、核心制度执行流于形式，尤其是查对制度，执行环节未落实，未执行患者主动参与查对，更未采取两种查对方式或者她人配合查对，查对制度执行的考核未到位，未培养执行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意识；

三、不良事件管理存在问题：

1、护士长及护理人员大局意识不够，未真正意识到护理安全事关全院护理工作质量，面子思想严重，存在隐瞒上报不良事件，导致同样事件不同科室发生。

2、与相关部门相关人员沟通不够协调，增加护士执行工作时压力，存在易发生不良事件的安全环节；

3、虽一直推行护理不良事件免责上报，但因责任心不强者给予了一定经济处罚，导致护理人员害怕扣钱隐瞒不报，未真正让所有护理人员都积极参与到护理安全管理来，尽量杜绝或控制不良事件的发生。

4、护理不良事件上报不及时，未遵照不良事件要求及时上报，同时报表上在填写发生不良事件经过不具体不详细，如药物错误未具体到药名，错发药物与患者本身疾病诊断所存在后果等；

5、护理不良事件的改进措施无体现无追踪记录，对其原因分析过于简单，无真正根本原因分析，改进措施无效果或者改进措施不适宜；

四、改进措施

1、加强不良事件分析、整改：

①召开不良事件分析会，拟在近期内召开不良事件中层分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，及时追踪整改落实情况。

②积极开展品管圈活动，对科室安全隐患、发生不良事件多的根本原因进行改进，修改工作流程，减少或杜绝发生不良事件。

③组织全院护理人员对不良事件分析和改进及护理安全培训讲座；

2、持续加强患者安全管理：

①规范危重患者风险评估，加强跌倒风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

②严格执行查对制度，护理部和科室采取随机抽查核心制度尤其是查对制度落实情况的督查与考核，与绩效挂钩。

③不断强化护理人员树立质量管理安全意识、危险意识，使其自觉控制护理质量安全。各科护士长必须高度重视用药安全管理、对口服、静脉注射、输液等环节安全要严格管理，对发生错误者必须全科学习，严格把关每个细小环节，否则用药错误会给患者和医院造成严重后果，护理部将用药安全纳入下季度重点质量管理。

3、护理部加大监督检查力度，发现科内不良事件未上报者加倍扣罚。对未上报护理不良事件的护士长共同分析原因，是否确实科室未发生不良事件，还是重视不够，懒于上报，对护理不良事件重视不够。

4、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性：增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。积极召开公休会，对病人加强安全健康宣教，让患者、家属和医务人员共同维护患者安全，减少不良事件发生。

5、针对发生的不良事件，扎实修改相关工作流程，达到不断规范化工作，控制或减少不良事件发生，确保患者安全。

平昌县中医医院护理部

2017年1月6日

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1

2. 医疗安全不良事件科室分布：图2 3. 不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图4 2016年与2015年各类不良事件对比

4. 各类不良事件1-12月趋势，见图5 5. 不良事件发生场所，见图 6 图5—2016年1-12月趋势图

二、2016年各类不良事件汇总分析 （一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类： 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2. 医疗不良事件分级：

3. 医疗安全不良事件小结： 医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。 （二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2. 护理不良事件分级

2018护理不良事件分析报告

2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下： 一、2017年护理不良事件按上报科室统计： 说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊

科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计： 说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计

说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。 以上各类分析综合汇总如下： 靓点方面： 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为

明显。 存在问题： 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。 原因分析：隐患事件上报偏少 原因分析：导管滑脱事件增加

原因分析：压疮事件增加 患者感觉障碍 改进措施： 1、隐患事件上报少： （1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。 （2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。 （3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。 （4）科室每报1例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加： （1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收

2016年护理不良事件总结及分析

2016年护理不良事件总结分析 一、护理不良事件上报和发生情况： （一）2016年度科室主动上报护理不良事件共28例，其中药物事件12例、院内新发压疮7例(申报难免压疮发生4例，非难免压疮发生3例)、跌倒3例、坠床1例、非预期拔管事件1例，采血时间错误1例、锐器伤1例、其他2例。 如表1所示： （二）各科室主动上报不良事件上报例数对比情况 2016年共有10个科室主动上报护理不良事件，其中五官科7例、骨二科6例、内科5例、外科3例、手术室2例、肿瘤科、妇产科、骨一科、针灸科、供应室各1例，急诊科、血透室、介入科均无上报。 如表2所示：

二、原因分析： 2、压疮事件原因分析如图： 2016年压疮事件原因分析鱼骨图

（二）其余不良事件发生的原因分析： 1、护士长对发生不良事件的程度和后果重视不够；对未发生严重不良后果的患者或病人未给医院直接投诉的无重视，比较麻痹，未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患者恰因意外事件的发生而死亡，医院可能承担无法辩解和无法推卸或者很冤枉的责任，或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院带来难以解决的后果，因此未解决根本流程，导致同类事件时有发生，严格控制同类事件发生，更未引起所有护理人员的高度重视，跟踪其执行流程，及时阻止执行的环节错误，避免同类事件的发生； 2、对护理不良事件的培训不到位，未反复培训，未认真扎实考核，未明确规定护理人员对重要制度的自行掌握，导致执行者对不良事件发生的后果和控制意识不强； 3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工作宣教和督查流程，对患者可能发生的不良后果和相关宣教无反复告知和具体指导，宣教无签字无知晓依据，无严重后果的反复提醒，如对跌倒、坠床后果讲解不清，患者认知不够，配合不够； 4、核心制度执行流于形式，尤其是查对制度，执行环节未落实，未执行患者主动参与查对，更未采取两种查对方式或者她人配合查对，查对制度执行的考核未到位，未培养执行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意识； 三、不良事件管理存在问题： 1、护士长及护理人员大局意识不够，未真正意识到护理安全事关全院护理工作质量，面子思想严重，存在隐瞒上报不良事件，导致同样事件不同科室发生。 2、与相关部门相关人员沟通不够协调，增加护士执行工作时压力，存在易发生不良事件的安全环节； 3、虽一直推行护理不良事件免责上报，但因责任心不强者给予了一定经济处罚，导致护理人员害怕扣钱隐瞒不报，未真正让所有护理人员都积极参与到护理安全管理来，尽量杜绝或控制不良事件的发生。 4、护理不良事件上报不及时，未遵照不良事件要求及时上报，同时报表上在填写发生不良事件经过不具体不详细，如药物错误未具体到药名，错发药物与患者本身疾病诊断所存在后果等； 5、护理不良事件的改进措施无体现无追踪记录，对其原因分析过于简单，无真正根本原因分析，改进措施无效果或者改进措施不适宜；

年度不良事件报告总结

消化内科2016年护理不良事件 成因分析年度总结 一、2016年护理不良事件汇总 2016年全年共发生护理不良事件11例：无伤害事件6例；轻度事件5例。 护理不良事件发生类型 事件类型列数比率 跌倒 1 9％输液反应 1 9％ 管路事件 1 9％ 药物事件8 73％ 合计11 100％图1 由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其它不良事件包括输液反应、跌倒、管路事件等。 按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严

重影响了医疗护理安全。 二、原因分析 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，

2016年医疗不良事件讲解

医疗安全不良事件记录本 科室：脑病科 年份：2016年

目录 一、医疗安全不良事件小组成员 二、医疗安全不良事件管理小组职责 三、医疗安全不良事件报告制度 四、医疗安全不良事件报告流程 五、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定 六、医疗安全不良事件各种表格 七、医疗安全不良事件总结分析

医疗安全不良事件小组成员 组长：马翔 副组长：赵文波邢翠丽 成员：李苗苗朱晓会李长青常振梅

脑病科医疗不良事件管理小组工作职责为了患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南》（卫生部），特成立不良事件管理小组。脑病科不良事件管理小组履行以下主要职责： 一、负责制定本科室不良事件管理工作计划，控制目标及本科不良事件体系。 二、负责组织本科室不良事件的宣传、教育、培训、建立科室突发、群发不良事件的应急处理机制。 三、组织本科室不良事件的评估、做出分析评价，明确不良事件性质、相关责任人等，提出整改意见及措施。 四、开展全员安全与风险教育，努力提高全科医务人员的安全意识、风险意识、质量意识，规范义务人员的医疗行为，督促医务人员严格落实医疗质量与安全制度。 五、配合医院对本科室不良事件的调查，并执行处理规定。 六、密切关注院内不良事件的相关信息，负责制定本科室预防或控制不良事件的相关制度并监督实施，同时向有关部门汇报。 七、定期召开工作会议，及时分析、总结本科室的不良事件情况，发现安全与风险管理上存在的问题、隐患，及时加以纠正。

医疗安全（不良）主动事件报告制度 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各科室、每位职工能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。 一、目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事件进行全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。 二、适用范围 适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。 三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

护理不良事件成因分析及讨论记录本

护理不良事件成因分析及讨论记录本 病区 二0一六年

护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。 不良事件报告与处理流程

2017年护理不良事件分析报告 (全年)

2017年护理不良事件分析报告 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。 一、护理不良事件来源及后果 2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。 二、发生差错人员结构 导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。 三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。（输错药） 2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。

3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。 四、预防护理不良事件发生措施 1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。 2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，全面提高护士整体素质，消除护理不良事件的隐患。

2016年护理不良事件总结分析

2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下 一、事件分析： 1、事件分类构成： 表1护理不良事件分类构成

2、事件原因构成： 表2护理不良事件发生原因构成 3、事件责任者构成: 表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成 4、事件部门构成: 表4发生护理不良事件科室分配构成比

5、事件发生时间分析： 二、分析结论 发生护理不良事件主要原因 1.核心制度执行不到位。 1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。 1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。 1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。 1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。 2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢

固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。 5、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群管理缺乏有效监督，造成不良后果。 6、护理人力资源缺乏，未达到实际开放病床数与护士1:0.4 的要求，导致护士工作量偏大，重数量不重质量，隐患问题频繁发生。 三、预防护理不良事件发生措施 1、护理部和各护理单元再次组织学习护理核心制度并常抓不懈。 2、严格落实查对制度。在执行护理各项工作中，必须严格遵守“三查七对”制度，确保准确无误。

2017年全年护理不良事件汇总分析报告

郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况： 二、分析及改进

（二）不良事件类型及分布分析 全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报3例（一例2017.1肿瘤科输血不良；一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。

（三）主要事件原因分析及改进 1、全年跌倒55例，主要发生在内科系统，发生跌到患者年龄在65-80岁间，存在以下共同点： ⑴85%由看护照顾； ⑵患者并发多种疾病，冠心病、高血压、糖尿病等； ⑶跌到评估为高风险患者； ⑷80%为反复在科室住院患者，依从性差。

改进措施： ⑴针对高危跌倒发生科室，请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。 ⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者，应着力如何提高陪护人员管理能力，将跌倒后的严重并发症告知，将病案进行警示，同时针对此类患者应给予独立警示标识，如不可独立成下床、他需要 ⑶科室护士长指导本科室护士，针对该类患者应指导培养床上排二便训练。 2、意外拔管 全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高，在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主，特别是气管插管的脱出。

改进措施： ⑴护理部进行相关管道护理管理培训。 ⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。 ⑶科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。 ⑷强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。 3、液体外渗 全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例；其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例,5cm以上水泡及坏死发生1例。 改进措施： ⑴护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训。 ⑵针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针。 ⑶罗列出科室高危药品培训学习，给予警示。 4、核对错误及给药错误 全年核对错误及给药错误共计37例，所占比例达到20%，在37例核对及给药不良事件中，有未严格执行核对操作流程，也有及时堵漏环节，错误过程大多发生于低年资护理人员，发生环节主要以肌注给药、抽血环节、口服药给予。 针对核对错误及给药错误进行分析： 改进措施： ⑴护理部针对有发生核对不良的科室，要求科室护士长针对、正确给药标准化流程进行查检采样。

2015年护理不良事件总结及分析

护理不良事件总结分析 一、总结 2015年上半年科室主动上报不良事件43例，药物事件19例（给药剂量错误2例，给药对象姓名错误3例，药名错误4例，已停仍给药2例，需皮试而未记录皮试结果即已给药2例，药物医嘱漏执行3例，输液时间过长导致输液反应1例，频率错误2例，）；坠床事件4例（院内4例）；输液漏肿4例；书写错误3例（执行时间1例，治疗单医师未签名即执行，签执行时间签错液体组）；压疮2例，抽血时少抽导致重抽2例，导尿管4例（滑脱、自行拔除、强行插管、已停未及时拔除各1例）；超短波治疗烫伤1例，留置针处皮肤破损、渗液1例，输液速度过快1例，穿刺后未及时松压脉带1例，；输血时刺破血袋1例。 二、原因分析 1、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；医护沟通 不到位；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 2、管路事件、压疮事件原因分析：护理部风险管理培训、重点环节督导不到 位；科室护士长不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落实；护士对护理风险评估、健康宣教不到位，病情掌握不够，管路固定不当，人力不足，患者方面病、陪人依从性低，与疾病有关的感觉障碍等 3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；病情 观察不到位；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。 三、改进措施 1、加强不良事件分析、整改： ①召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不 良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可

行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。 ②科室发生不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。 2、持续加强患者安全管理： ①规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。 ②加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、 护理措施到位。 ③严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。 3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。 ①增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。 4、加强护理人员培训： ①组织全院护理人员“护理核心制度”的学习，加强对核心制度的掌握。 ②对新来人员严格把关；对年轻护士严格要求；关注问题护士。 四、护理不良事件报告表填写不足之处 1、不良事件发生的经过记录不详细 2、姓名写错的应详细记录为“xxx” 3、输液漏肿应记录漏肿药物、面积、部位等 4、科室护士长应熟知本科室不良事件经过、处置等情况 5、留置针处皮肤感染应记录留置事件、部位等 6、不良事件报告表应及时填写并于一周以内上交护理部 7、对具有代表意义的不良事件一定要上报（例如上级医院转至本院患者 的一些治疗、处置措施中的不足） 护理部邱春梅 2015年7月30日

患者压疮不良事件分析鱼骨图

患者住院发生压疮不良事件分析病、陪人因素高龄、吸烟、肥胖、 消瘦、营养不良等疾病因素 免疫抑制剂、激素骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激 感知能力意识、神志不清手术≥4h低温体外不佳血管活性药等照顾者重视不足 患者自身疼痛等原因拒绝翻身循环、血氧饱和低度压疮巡视不及时、病 情观察不到位 措施不得当宣教不到位 人力不足 护理人员警惕不足 监控不到持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切 气垫充气二便失禁过度评估不准确未使用气垫、翻身垫等保护具护理人员因素其它因素患者压疮 目标 院内压疮 发生率 0PDCA循环分析C：检查A：处理 1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。 2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。 3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，

4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。P：计划 1.护理部修订压疮 风险管理工作流 程。 2.高危病人入院时 风险评估率100%。 3.护士及病人及家 属压疮知识知晓率 100%。 4.正确使用体位垫 5.合理使用气垫床。 6.保证足够人力 7.建立皮肤会诊制 度 8.ET对全院监控员 定期培训D：实施 1.护士长带领病区护士学习并考核防压 疮风险工作流程。 2.病人入院时，责任护士正确评估病人 压疮的风险因素。

3.做好宣教工作1）实施压疮风险告 知的健康宣教，如：入院评估、家属签 字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示 牌。3）正确使用保护具。 4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立 翻身卡。 5.增加高危时间段护理人力，加强对高 危病人的监控。 6.培训到位。 7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行 会诊跟踪。S：标准化1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.巡视频繁化。 4.损害最低化5质控常态化 1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。 2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。 3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。 4.考核护士防压疮措施的落实情况。 5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。 6.护理部危重病护理学组适时网上监控。 科室：

2017年度护理不良事件分析

2017 年度护理不良事件分析报告 为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因 分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安 全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。 一、总体不良事件发生情况： 2017 年护理不良事件上报科室统计 科室产房门诊新生儿室产科儿科妇科数量 1 1 2 2 2 1 护理不良事件发生的时间分布 时间一季度二季度三季度四季度数量 4 0 2 3

护理不良事件发生的种类统计 种类例次科室 坠床 1 儿科 烫伤 1 儿科床上分娩 2 产科 用药错误 1 门诊 采错血 1 妇科 压力性损伤 1 新生儿科 纱布遗留阴道 1 产房其它 1 新生儿科 按当事人层级统计 层级N1级护士N2级护士N3级护士发生例次 5 3 1

二、不良事件的来源及后果 2017 年共发生9 例护理不良事件，来源于全院各科科室。其中 不良事件 4 例，无后果不良事件 4 例，隐患事件 1 例。引起投诉 3 例，赔偿1 例。 三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：

三、预防护理不良事件发生改进措施 1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识 别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加 强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能 正确的执行。 2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级 别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。 3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能 造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任 制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。执行弹性排班，保 证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。 5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。对有可能发生 的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就 能减少很多不良事件的发生。 6、责任护士要有效落实各种风险评估，对高风险患者做到心中 有数，严格交接班并有效落护理措施。 7、对全年发生的不良事件，护理部组织全院护理人员学习，对 全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发

护理不良事件汇总分析

护理不良事件汇总分析

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

2014年护理不良事件总结分析为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下： 一、总体不良事件发生情况： （一）本年度共有护理不良事件53例 护理不良事件发生项目例数（例） 导管操作事件 4 药物调剂分发错误事件8 治疗错误事件12 医疗检查事件8 其他事件11 方法/技术错误事件10

导管操作事件 47%药物调剂分发错误事件 815% 治疗错误事件 1223% 医疗检查事件 815% 其他事件1121% 方法/技术错误事件 1019% 护理不良事件 护理不良事件发生项目 一季度 二季度 三季度 四季度 导管操作事件 1 1 1 1 药物调剂分发错误事件 3 2 2 1 治疗错误事件 5 3 3 1 医疗检查事件 1 4 3 方法/技术错误事件 3 2 5 其他事件 3 5 3 合计 10 12 17 14 10 12 17 14 5101520不良事件 一季度二季度三季度四季度 （二）、2014年各科室护理不良事件上报情况： 上报科室 一季度 二季度 三季度 四季度 合计

2017年度护理不良事件分析

2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。 一、总体不良事件发生情况： 2017年护理不良事件上报科室统计 护理不良事件发生的时间分布

护理不良事件发生的种类统计 按当事人层级统计

二、不良事件的来源及后果 2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。引起投诉3例，赔偿1例。 三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：

三、预防护理不良事件发生改进措施 1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。 3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。 5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。 6、责任护士要有效落实各种风险评估，对高风险患者做到心中有数，严格交接班并有效落护理措施。 7、对全年发生的不良事件，护理部组织全院护理人员学习，对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发

2016年护理不良事件总结分析

2016年护理不良事件总结分析

2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下

一、事件分析： 1、事件分类构成： 表1护理不良事件分类构成 2、事件原因构成： 表2护理不良事件发生原因构成 3、事件责任者构成: 表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成

4、事件部门构成: 表4发生护理不良事件科室分配构成比 5、事件发生时间分析：

二、分析结论 发生护理不良事件主要原因 1.核心制度执行不到位。 1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。 1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。 1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。 1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。 2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现

2014年护理不良事件总结分析

2014年护理不良事件总结分析 为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下： 一、 总体不良事件发生情况： （一） 本年度共有护理不良事件53例 815% 治疗错误事件 1223% 医疗检查事件 8其他事件1121% 19%

不良事件（二）、2014年各科室护理不良事件上报情况：

二、护理不良事件原因分析： 三、改进措施： （一）、严格执行查对制度：严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理

技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。 （二）、合理安排护理人力资源：上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应≤8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，满足护士生理、心理、社会等多方面的需求，做到关心人与关心工作并重，将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。 （三）、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等) （四）、加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。带教老师要做到放手不放眼。告知护生如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。 （五）、加强教育培训：护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士、进修护士和实习护生基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护士真正掌握相应的知识和技能。护士长可根据护理部教育培训的内容在科

2017年护理不良事件总结分析

2017年护理不良事件总结分析 一、2017年护理不良事件上报情况 1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下 2、上报不良事件科室分布 3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下

二、发生不良事件原因分析 （一）医嘱执行错误鱼骨图分析 （二）护理投诉鱼骨图分析 1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严

格造成。 2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。 3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。 4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。 5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。 三、护理不良事件防范措施 1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。 2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。 3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。 4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉

护理不良事件案例分析

护士护理差错事故案例_护理不良事件案例分析 案例一：护士配皮试时未查对氯化钠的名称，致使氯化钾配入皮试液内。 案例二：护士交接班时未检查手术患者尿袋引流情况，事实上，手术病人返回病床尿袋留于床上并未合理放置，但护士未发现，等 到发现时床单被褥已全部潮湿。 案例三：患者经会诊后应用肝素，肝素安瓿上标注12500U，医 嘱为25mg肌注，护士不知道mg与U之间的关系，询问医生后给肝 素4ml肌注。 案例四：腹部手术在关闭腹腔前巡回护士未清点器械数量，导致器械遗留在腹腔，造成严重差错事故的发生。 护理差错的发生。 原因分析 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识 淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自 己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要 有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨 的学习精神。 婴儿的半截胳膊已经发黑，有截肢的危险。 大河网2月11日报道一个6个月大的婴儿到方城县人民医院儿 科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子

胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州大学 第一附属医院住院治疗，主治医生说不排除截肢可能。方城县人民 医院有关负责人表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。 可怜婴儿被止血带伤害 据孩子的爷爷查某讲，孩子是因为腹泻到方城县人民医院住院的。2月4日上午，护士给孩子输液。刚开始护士准备在孩子的手臂上 扎针，就给孩子的手臂绑上了止血带。因为孩子才6个月，手臂上 找不到血管，护士最终在孩子的头上扎针输液，但绑在孩子手臂上 的止血带忘了取掉。从4日上午到5日晚上，孩子一直在哭，家属 一直认为是腹泻导致孩子肚子疼。直到5日晚上，孩子的爷爷哄孩 子时，无意中发现孩子的一只小手冰凉。他赶紧把孩子的手臂拉出 来检查，发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。孩子的家人马上找 到医生反映情况，医生说让家属用热毛巾敷一下就行。过了将近40 分钟，孩子的另外一位亲属听到消息后赶到医院，一看情况严重， 立即去质问医生，医院才开始重视，派护士对孩子的胳膊进行活血 处理。 孩子的姑姑说，给孩子扎针时，护士是把孩子抱到另外一个小床上进行的，所以家人不知道绑止血带一事。现在天气比较冷，几个 月大的小孩睡觉都不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带一直绑 着孩子的胳膊。 转院郑州病情已有好转 院方表示愿负完全责任 据记者了解，方城县人民医院领导对此事件表示，愿负完全责任，愿全部承担孩子的所有医疗费用，包括家属在郑州的护理及其他相 关费用，保证经费供给及时。 对于医院领导的态度，孩子的家属表示非常满意。对于护士的责任，孩子的家属表示不会进行深度追究，毕竟护士的年龄还小，希 望她能引以为戒。

不良事件分析鱼骨图(知识参考)

知识学习# 护理安全警钟长鸣护理不良事件案例分析 内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析 不良事件内容： 患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析知识学习#

知识学习# 交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施 管理因素 护理风险教育不够到位 其他因素 认知因素 行为因素 违反操作流程 护士对检验项目和采血管不够熟悉 护士思想不重视、工作责任心不强。 采血时未执行三查十对 未执行双人核对 护士长监督不到位 缺乏安全意识 采血、标本采集方 面知识培训不够。 上班时思想不集中 工作时间短工作经验欠缺 交 叉配血标 本采集 错误

交叉配血标本采集错误管理因素 对重点人群，护士 长跟班检查工作落 实情况 加强护理安 全教育 认知因素 通过案例分析 讲解相关知 识，提高认识 认识到护理工作安全的 核心是落实核心制度 其他因素 行为因素 科室加强核心制度培训， 并将核心制度落到实处 遵守操作流程 上班时保持良好 的精神状态，全 身心投入到工作执行双人核对 输血三查十对制度 落实到位 护士长加强监管 知识学习#