新生儿病历

床号 _________ 住院号____________

姓名_________ 住院号__________

姓名___________ 住院号_____________

新生儿入院病历

入院记录 床号_________ 住院号________ 姓名出生地 性别入院日期 年龄记录日期 民族家庭住址 联系方式病史陈述者 与患儿关系病史可靠程度 主诉： 现病史: 患儿系G1P1孕周顺产于我院妇产科，出生时体重g，羊水清亮，胎盘 无异常，脐带绕颈一周，生后Apgar评分：1分钟评10分，5分钟评10分，生后天出现皮肤黄染，给予口服茵栀黄，效差，黄疸渐加重，今晨行经皮测胆仪 17/17，给予化验血常规WBC：×10^9/L ，L：%，N：%，RBC：×10^12/L，Hgb：g/L，MCV fL，MCH pg，MCHC g/L，PLT：×10^/L，肝功：ALT U/L，AST：U/L，总胆红素umol/L，间接胆红素umol/L，间接胆红素umol/L。患儿无发热、易 激惹、惊厥；无恶心、呕吐；无呼吸暂停、发绀；配方奶与母乳混合喂养，吞 咽协调，二便正常，大便黄软。故今日以"新生儿高未结合胆红素血症"收住。 个人史/喂养史及孕母史 第胎，第产，胎龄周，出生体重g，胎位loa,出生地:我院妇产科。 分娩方式：剖宫产。 羊水：量少，性质清亮。胎盘：脐带：长度50cm。 APgar评分：生后1分钟10分，生后5分钟10分。 分娩用药：Vk15mg肌注。 早产可能原因：无。 胎粪排出时间：生后24小时内，第一次排尿时间：生后24小时内。 开奶时间：生后2小时，量：5ml。 母乳或和人工喂养： 何时发现黄疸： 卡介苗初种：已接种。 乙肝疫苗：已接种。

母亲有无妊娠合并症： 母亲孕期有无疾病及用药史： 母亲既往不良生产史：无。 家族史： 父亲：侯新卫，年龄35岁，职业：职工，健康状况：健康。 母亲：高霞，年龄31岁；职业：职工；健康状况：健康。 父母近亲婚配：否，遗传性疾病史：无。 其他成员：否认。 体格检查 神志清，反应可，哭声洪亮，发育正常，营养良好。足月儿外貌，颜面、躯 干皮肤中度黄染，弹性可，无水肿，无出血点，无皮疹，毛细血管充盈时间小 于1秒。浅表淋巴结未触及肿大。面色轻度黄染。头颅未见畸形，前囟平软。 双侧眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血，巩膜黄染，角膜透明，双侧瞳 孔等大等圆，对光反应存在。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜完整光滑，咽部无充血。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张。三凹征（-）。胸廓对称未见畸形。双侧呼吸运动一致，节律齐，双侧呼吸动度一致，未触及胸膜摩擦感，双肺叩 诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未见 异常，心前区无抬举，心尖搏动位置左第四肋间乳线上，未触及震颤，叩诊心 界不大，心率140次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁未见皮疹及静脉曲张，腹平软，肝、脾肋下未触及明显肿大，未触及包块，无压痛及反跳痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，脐部干燥无渗出物，脐带 未脱落，肠鸣音存在。脊柱四肢未见畸形，活动自如。手足末梢无发绀，肛门、外生殖器未见畸形。新生儿特殊反射存在，四肢肌张力正常。 专科情况：T：36.5℃，P：140次/分，R：40次/分，W：3200g，神清，哭声洪亮，反应可，营养发育正常，足月儿外貌，颜面、躯干皮肤中度黄染，前囟平软，鼻腔通畅，口唇红润。三凹征（-）。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心音有力，律齐。腹软，脐部干燥，无渗出物，肠鸣音存在。新生儿特殊反射 存在，四肢肌张力正常。 实验室检查：血常规WBC：5.7×10^9/L，L：28.9%，N：55%，RBC：5.13× 10^12/L，Hgb：195.7g/L，PLT：86×10^/L，肝功：ALT：71.3U/L，AST： 20.3U/L，总胆红素:419.47umol/L，间接胆红素:386.85umol/L。 胸片示：右下肺支气管肺炎。 最终诊断：初步诊断：

新生儿黄疸大病历

入院记录 姓名:**＊家长姓名:＊＊* 性别:男家庭住址:*＊＊＊*＊ 出生地:甘肃民勤可靠程度: 可靠 籍贯: 入院日期:２01５-6－2３－１6:00 民族:汉族记录日期:2015－6-23-16:3０主诉:皮肤黄染20余天,部流脓半天。 现病史:患儿系第二胎,第二产,母孕期无特殊疾病史,无有毒有害物接触史,孕3９+5周顺产,生于我院产科,分娩过程顺利,羊水IＩ度污染,无脐带绕颈,胎盘无异常,无胎儿窘迫史,否认产伤史、窒息史(Apgar评分1分钟9分,５分钟10分),出生体重35００克,生后30分钟内开奶,母乳喂养,吃奶量正常。于入院前20天(生后第３天)无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染,４－7天皮肤黄染逐渐波及全身,１0左右黄染渐退,无哭声高尖、嗜睡、呕吐、大便发白、腹泻等症状;第6天脐带结痂处有少量渗血,在妇幼保健院产科就诊,给予稀碘液涂擦,嘱家属每日做2次脐护,有异常及时复诊、入院前半天患儿哭闹,黄疸加重,母亲发现患儿脐部流脓,急来就诊,以“1、新生儿高胆红素血症;2、新生儿脐炎”收住、患儿自出生以来意识清,精神反应可,食奶正常,体温正常,无嗜睡、惊厥、易激惹,大小便正常。 流行病史:无明确肝炎病人接触史,无结核等传染病密切接触史,无外伤、手术史及输血史,无药物过敏史。 过去史:母孕期体健,无结核等急慢性传染病接触史。开始喂奶时间:生后 3０分钟内,按需哺乳。母乳喂养,排便时间:生后1小时、卡介苗、乙肝疫苗已接种、个人史:生于＊*妇幼保健院,第二胎,第二产,孕39+5周,自然分娩,无窒息史,出生体重３５００克,１分钟阿氏评分9分,5分钟阿氏评１０分。 家族史:父亲***,年龄26岁,常年在本县区打工,身体健康,血型不详。母亲*＊＊,年龄２7岁,务农,血型B型,身体健康,非近亲结婚。母妊娠期体健,孕期无宠物接触史,无感染发热史,无药物过敏及服药史,无吸烟、吸毒及冶游史。母妊娠2次,同胞兄出生因先天发育畸形,放弃治疗。家族成员中无遗传代谢性疾 病史及传染病史。 病史情况属实 患方签字: 签字人与患者关系: 签字时间:

新生儿黄疸大病历

入院记录 姓名：*** 家长姓名：*** 性别：男家庭住址：****** 出生地：甘肃民勤可靠程度：可靠 籍贯：入院日期：2015-6-23-16:00 民族：汉族记录日期：2015-6-23-16:30 主诉：皮肤黄染20余天，部流脓半天。 现病史：患儿系第二胎，第二产，母孕期无特殊疾病史，无有毒有害物接触史，孕39+5周顺产，生于我院产科，分娩过程顺利，羊水II度污染，无脐带绕颈，胎盘无异常，无胎儿窘迫史，否认产伤史、窒息史（Apgar评分1分钟9分，5分钟10分），出生体重3500克，生后30分钟内开奶，母乳喂养，吃奶量正常。于入院前20天（生后第3天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天皮肤黄染逐渐波及全身，10左右黄染渐退，无哭声高尖、嗜睡、呕吐、大便发白、腹泻等症状；第6天脐带结痂处有少量渗血，在妇幼保健院产科就诊，给予稀碘液涂擦，嘱家属每日做2次脐护，有异常及时复诊。入院前半天患儿哭闹，黄疸加重，母亲发现患儿脐部流脓，急来就诊，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住。患儿自出生以来意识清，精神反应可，食奶正常，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，大小便正常。 流行病史：无明确肝炎病人接触史，无结核等传染病密切接触史，无外伤、手术史及输血史，无药物过敏史。 过去史：母孕期体健，无结核等急慢性传染病接触史。开始喂奶时间：生后 30分钟内，按需哺乳。母乳喂养，排便时间：生后1小时。卡介苗、乙肝疫苗已接种。 个人史：生于**妇幼保健院，第二胎，第二产，孕39+5周，自然分娩，无窒息史，出生体重3500克，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评10分。 家族史：父亲***，年龄26岁，常年在本县区打工,身体健康，血型不详。母亲***，年龄27岁，务农，血型B型，身体健康，非近亲结婚。母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。母妊娠2次，同胞兄出生因先天发育畸形，放弃治疗。家族成员中无遗传代谢性疾

新生儿病历

垣曲县人民医院 病历续页 姓名：闫娜之女住院号：49021 新生儿病程记录 2013-05-08 11:00 闫娜之女，胎龄39+5周，于2013-05-08 09:00行剖宫产娩出，外观无畸形，哭声响亮，四肢活动好。Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟均评10分，脐带已消毒，断端无出血，体 预防颅内出血，并预防接种，嘱母亲给重3300g，入母婴同室，予母乳喂养，肌注维生素K 1 于新生儿侧卧位，以免呕吐引起窒息。观察。医师：文娟2013-05-09 09:10 新生儿出生后第一天，吸吮、反射好，大小便正常，无异常哭闹不适。今早体温36.6℃，皮肤黏膜红润，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐带干燥无渗血，脐周无红肿，四肢肌张力好。指示产妇予新生儿母乳喂养，注意观察新生儿一般情况。 医师：文娟2013-05-10 09:10 新生儿出生后第二天，吸吮、反射好，大小便正常。今早体温36.6℃，皮肤黏膜红润，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐带干燥无渗血，脐周无红肿，四肢肌张力好。继续母乳喂养，观察新生儿一般情况及皮肤黏膜颜色变化。 医师：文娟2013-05-11 09:05 新生儿出生后第三天，新生儿一般情况好，母乳喂养，大小便正常。今早体温36.8℃，皮肤黏膜稍黄染，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐周无红肿，脐带干燥未脱落，四肢活动好。继续母乳喂养，观察。医师：文娟2013-05-12 08:40 新生儿出生后第四天，一般情况好，纯母乳喂养，大小便正常。查体：今早体温36.6℃，皮肤黏膜稍黄染，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐周无红肿，脐带干燥未脱落，四肢活动好。继续母乳喂养，观察。医师：文娟2013-05-13 08:45 出生后第五天，新生儿一般情况好，母乳喂养，大小便正常。生命体征正常，皮肤黏膜

儿科住院病历(新生儿)

住院病历 姓名：邱月之子家长姓名：刘同存 性别：男家长工作单位：务农 年龄：1天15小时供史者：刘同存（患儿父亲） 出生地：江苏省洪泽县家庭住址：洪泽县老子山镇青牛巷222# 民族：汉族入院日期：2012年10月26日 04:30 联系电话：记录日期：2012年10月26日 05:32 主诉：气促，青紫36小时 现病史：患儿出生后3小时即出现气促、口唇及面色青紫，偶有呼气性呻吟，伴口吐泡沫，无发热、咳嗽，无尖叫、双眼上翻，无眼球凝视。当地接生医院诊断为“新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病？”，给予双鼻导管吸氧，“头孢吡肟、新青霉素”联合抗感染，“氨茶碱”兴奋呼吸中枢，“多巴胺、多巴酚丁胺”改善微循环，“碳酸氢钠”纠酸及能量合剂营养支持治疗，患儿有仍气促、呼吸困难，青紫无明显改善，经皮测血氧饱和度维持在80%左右，今为进一步诊疗由120急救转运至我院。病程中，患儿已试喂少许糖水，无呕吐，未开奶，夜眠欠安，解胎粪1次，小便已解，尿色稍黄。 既往史：母孕期各次产前检查均正常。无生后患病史，否认结核、麻疹、百日咳、水痘等传染病接触史，无血制品使用及输血史，无挑马牙史，无擦口腔史。 个人史 出生史：G2P2，胎龄38+4周，出生时间2012-10-24 13:30，剖宫产于泗洪县人民医院，医生接生。出生时体重2.55kg。Apgar评分:1分钟9分，5分钟10分，无窒息抢救史。羊水清，量正常，无羊水吸入，无胎粪吸入史，无羊水早破，脐带正常，未出现黄疸。 喂养史：未开奶，生后1小时已试喂少许糖水，无呕吐。生后1小时排出胎粪。预防接种史：卡介苗、乙肝疫苗已接种。 家族史：父亲雍海正，年龄28岁，常年在外打工,身体健康，血型不详。母亲邱月，年龄26岁，个体户，血型A型Rh阳性，身体健康，非近亲结婚。母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。母妊娠2次，现存同胞1人，为2岁胞姐，体健。家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。 体格检查 T 36.5℃ P 118次/分 R 66次/分 BP 58/28mmHg Wt 2.4kg 头围 33cm 身长 49cm 胸围 30cm SpO2 85% 一般情况：神志清，弹足底有反应，外貌足月儿，面色青紫，呼吸急促，哭声较响亮，无呻吟。 皮肤黏膜：口唇及面色青紫，无黄染、苍白、色素沉着，皮肤弹性好，皮下脂肪正常，无水肿，无脱水征，无硬肿，无出血点，无皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。 头部及其器官：无畸形，前囟大小1cm * 1cm，平软，头发稀疏，无血肿，无头皮水肿，骨缝未闭1mm。 眼：瞳孔等大等圆，大小2cm * 2cm，眼球灵活，对光反射灵敏，结膜无充血，无分泌物。 耳：外耳道无分泌物，无畸形，耳廓发育正常。 鼻：外鼻无畸形，有鼻翼煽动。

产科婴儿病历模板

产科婴儿病历模板 该婴儿姓名、男/女、系第x胎，第x产，孕x周x天，顺产/（胎儿因宫内窘迫/ 社会因素/ 妊娠高血压/ 臀位/ 头盆不称行剖宫手术）于x年x月x日x点x分娩出。 生后自啼/ 窒息、面色红润/ 发绀/ 苍白、肌张力正常/ 低下。给予吸痰、吸氧后面色好转，肌张力正常。Apgar评分：1分钟分， 5分钟分。出生体重x克。术中所见，脐带无异常/绕颈x周。羊水清亮 / Ⅰ度黄色/ Ⅱ度黄色/ 黄绿色/ 粪染。胎盘完整/ 散在钙化。 查体：神清、精神反应好/欠佳/不良，发育正常、营养优良/良好/不良、早产儿、呼吸平稳/ 稍快/ 浅促/ 不规则、三凹征阴性/ 阳性、面色红润/ 发绀/ 苍白、哭声有力/ 欠佳。全身皮肤多胎质/ 无出血点/ 瘀斑。头颅无/ 有畸形，前囟？×？cm大小，平软、张力不大、无隆起。眼、耳、鼻外观未见异常。颈软、无抵抗。两肺呼吸动度一致，两肺呼吸音清/ 粗，无/ 有干性/湿性啰音。心率？次/分，律齐，心音有力，未闻明显杂音。腹部腹软/ 腹胀，肠鸣音存，脐结扎，无出血。四肢活动可，无畸形，肌张力正常/低下，末梢循环好/欠佳。生殖器：女性外阴/ 男性，双睾已降/未降，肛门存/闭锁。吸允反射存在/减弱，握持反射存在/ 减弱，览食反射存在/减弱。 诊断：足月新生儿新生儿呕吐头颅血肿 早产儿新生儿肺感染（婴儿肺炎）足月低体重儿 巨大儿胎膜早破x小时羊水x污染处理：1、新生儿护理常规/早产儿护理常规。 2、密切观察该儿一般情况。 3、母婴同室。 4、向家长交代该儿出生时情况及有可能发生病情变化，家长表示理 解。 5、氧气吸入，人工/ 电动吸痰一次。 6、病危。 7、测血糖。 8、维生素C50mg、维生素K1 1mg肌注。 9、予以抗生素治疗。 10、其它（转科/转院） 1-4必选，5-10视具体情况选择 出院日期：年月日出院诊断：足月新生儿/早产儿出院时情况：吃奶好，不吐，大小便正常。查体：神清、精神反应可。前囟平，面色红润 / 面色黄染。两肺呼吸音清，心（—），腹软，脐干。生理反应存在，病理反射未引出。 出院时医嘱：1、生后15天加用维生素D； 2、生后42天回院健康检查； 3、出院后黄疸继续加深或生后14天未消退即随诊； 4、如有不适，即随诊。 医师： 年月日时分

【最新】常见新生儿疾病的电子病例模板

新生儿肺炎诊断及鉴别诊断： 主诉: 呛奶，吐沫2天 现病历:患儿于入院前2天(即生后18天)即出现呛奶吐沫，无青紫、呻吟样呼吸困难等，不伴发热外院予吸氧治疗，无明显好转，即转来我院，于门诊查血常规白细胞2.0×1012/L,中性61%，淋巴39%，血色素207g/L，网织0.67%，血型“O”，胸片示“胸片：两肺内带可见斑片状阴影，右肺可见水平叶间裂。新生儿吸肺、湿肺”，故以“新生儿肺炎”收入院。 发病以来患儿精神反应稍弱，无哭声尖直及抽搐，未开奶，生后2小时排尿、排胎便，量正常。 （一）、新生儿吸入性肺炎（羊水吸入性） 任何原因导致胎儿宫内或产时缺氧，由于低氧血症刺激胎儿呼吸中枢，出现喘息样呼吸，羊水被吸入呼吸道，很快被毛细血管吸收，羊水中的皮脂和脱落的角化上皮细胞在肺泡内可引起化学性和机械性的刺激而发生弥漫性肺炎。该患儿母亲因试产失败后性剖宫产，患儿可疑有缺氧史，且生后不久即出现呼吸系统症状，如呼吸促，入院后查体有呼吸促，双肺可闻及中小水泡音及结合胸片结果两肺内带可见斑片状阴影，“新生儿吸入性肺炎”诊断成立。结合羊水清亮，故考虑为羊水吸入性。待入院后观察呼吸系统表现及监测胸片进一步协助诊断。 （二）、新生儿湿肺 该病多见于足月剖宫产儿未经产道挤压，或有宫内窘迫、出生窒息史的新生儿。主要是由于肺液吸收延迟所致。生后2～5小时出现呼吸增快，口周青。肺部体征可见呼吸音低，或粗湿罗音。胸片示“叶间胸膜影”等，症状1~2天消失。该患儿为剖宫产儿，生后不久即出现呼吸系统表现，及结合胸片示右肺可见水平叶间裂，“新生儿湿肺”诊断成立。 鉴别诊断： 1、新生儿肺炎（宫内或产时感染性）： 该患儿有呼吸系统表现，血常规示白细胞偏高，且以中性粒细胞增高为主，其母有胎膜早破的病史，应注意新生儿肺炎（宫内或产时感染性）。但患儿一般情况好，无感染中毒表现及宫内感染的其它器官受累的表现（如小头畸形，黄疸肝脾肿大等），故目前暂不考虑，待入院后观察病情，查血CRP，TORCH等协助除外。 2、新生儿呼吸窘迫综合征： 多见于早产儿，或糖尿病母亲婴儿，由于肺表活性物质合成不足致肺萎陷。多于生后1~3小时出现进行性呼吸困难，呼气性呻吟。胸片可见肺野普遍透亮度减低，晚期可见毛玻璃样改变，支气管充气征明显。本患儿为巨大儿，应注意母亲有否糖尿病致RDS。但无进行性呼吸困难，胸片也无特征表现。还须动态观察病情变化，必要时复查胸片。 三、治疗计划： 1、保持呼吸道通畅。 2、改善缺氧状态：吸氧，必要时用机械通气。 3、予水青10-20万u/kg/d，舒氨西林150mg/kg/d Bid静点预防感染，必要时更换抗生素。 4、VitK15mg/d静脉预防新生儿出血 5、完善各项检查：血、尿、便常规，血生化，血气，CRP，5～7天后复查胸片。 6、向家长交代病情：患儿“新生儿肺炎、湿肺”诊断成立，入院后完善相应检查，肺炎可能进行性加重发展成呼吸衰竭心力衰竭，家长表示理解。

新生儿入院病历病史询问

新生儿入院病历病史询问 姓名：科室：床号：ID号： 出生时间：出生医院： 电话： 主诉： 现病史： 个人史： 出生史：第胎，第产，孕周，多胎； 接生方法：；生产方式：自然产，胎吸产钳，臀助产，剖宫产，手术助产，原因；（有，无）宫内窘迫；总产程≤ 24 小时，第二产程初产妇1-2小时，经产妇1小时内小时；胎膜早破：无，有（小时），羊水量：； 羊水粪染：；脐带：；胎盘：；其他异常：； Apgar评分：1分钟分，5分钟分，10分钟分，20分钟分；窒息：无，有（苍白、青紫，持续分钟）； 出生体重：克；血型：型。 出生时治疗：无，有（）。 喂养史：开始喂水时间：生后小时（白水、糖水）；生后开奶，（母乳、牛奶、混合）喂养。 预防接种史：（已、未）乙肝疫苗接种，（已、未）卡介苗接种。 母妊娠分娩史：（1）孕期感染史：无，有（发生于孕期周，诊断； 治疗）；（2）贫血：无，有（轻，中，重）；（3）疾病史：无，有（肝炎、结核、心脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢）；（4）妊娠高血压：无，有（轻、中、重，发生于妊娠第月）；（有，无）输血史。孕期用药：。 过去史及疾病史：生后小时初次排胎便，生后天大便转黄；生后小时第一次排小便；生后小时出现黄疸（轻、中、重）；生后天黄疸消失。（是，

否）挑马牙，（是、否）擦洗口腔。脐带（已、未）脱落，脐凹渗出物：无，有（脓性、血性、浆液性、臭味）。药物过敏史及其他：。听力筛查：未做，已做（结果：）； 代谢性疾病筛查：未做，已做（结果：）。 家庭及生活环境史：母：年龄岁，职业或工种，血型型，孕前健康情况，（有，无）吸烟，（有，无）饮酒，流产次，死胎次，特殊物质接触史。父：年龄岁，职业或工种，血型型，健康情况，（有，无）吸烟，（有，无）饮酒。家族遗传及代谢性疾病：无，有（病名）；（是，否）近亲结婚；兄姐年龄和健康情况：。家居：（城市、农村、潮湿、拥挤、阳光充足），卫生条件（好、坏）。

新生儿大病历模板范文

新生儿大病历模板范文 一、基本信息 新生儿姓名：XXX 性别：女 出生日期：XXXX年XX月XX日 母亲姓名：XXX 父亲姓名：XXX 家庭住址：XXXXXXXX 联系电话：XXXXXXXXXXX 二、主诉 新生儿出生后，出现呼吸急促、喂养困难、体重下降等症状，家长非常担忧，遂来医院就诊。 三、现病史 新生儿出生后不久，即出现呼吸急促，伴有轻微的咳嗽和喘息。喂养时吸吮无力，食量减少，体重在出生后一周内下降了10%。无发热、呕吐、腹泻等伴随症状。家长自行观察数日后未见明显改善，遂来医院就诊。 四、既往史

母亲孕期健康，无高血压、糖尿病等慢性病史。父亲身体健康，无遗传性疾病家族史。新生儿为足月顺产，出生时无窒息、产伤等情况。 五、体格检查 1.一般情况：新生儿神志清楚，精神尚可，营养状况一般， 体重下降。 2.呼吸系统：呼吸急促，鼻翼扇动，肺部听诊可闻及哮鸣 音。 3.心血管系统：心率正常，心音有力，无杂音。 4.消化系统：腹部平软，肝脾未触及肿大。 5.神经系统：肌张力正常，反射存在。 六、辅助检查 1.X线检查：肺部X线片显示肺部纹理增多，提示肺部 感染。 2.血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞比例增高，提示病 毒感染。 3.痰液检查：痰液培养结果示肺炎链球菌生长。 七、诊断 根据新生儿的病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断为新生儿肺炎。

八、治疗计划 1.抗感染治疗：给予青霉素类抗生素静脉滴注，疗程7-10天。 2.对症治疗：给予氧气吸入，缓解呼吸急促症状；加强喂 养，保证营养摄入。 3.密切观察病情变化，及时调整治疗方案。 4.家长教育：指导家长正确喂养、护理新生儿，预防感染。 九、随访计划 1.出院后一周内电话随访，了解新生儿病情恢复情况。 2.出院后一个月门诊随访，复查血常规、胸片等检查项目。 3.根据随访结果，调整后续治疗方案和康复计划。 通过以上新生儿大病历的详细记录和分析，医生可以全面了解新生儿的病情，为制定个性化的治疗方案提供有力依据。 同时，家长也可以通过这份病历了解到新生儿的病情和治疗计划，更好地配合医生和医护人员的工作，共同为新生儿的健康成长努力。

民勤县XX医院早产儿—xx病历(25床)doc

姓名：xxx 科别：儿科床号：25 住院号：1309342 入院记录 姓名：xxx 住址：民勤县腾龙小区 性别：男入院时间： 2013/08/16/16:00 年龄：1 天记录时间： 2013/08/16/18:00 民族：汉族病史叙述者：患儿父亲及产科医师 籍贯：甘肃可靠程度：可靠 主诉：胎龄30+2周娩出，呼吸不规则、四肢冰凉10分钟。 现病史：患儿系第1胎、第1产，其母在孕期健康，于入院前10分钟在我院妇产科顺产娩出，出生时无产伤及窒息史，生后哭声低弱，Apgar评分1分钟8分，5分钟10分，出生体重1.9Kg，身长40cm，头围31厘米，羊水清亮，胎盘正常，生后立即给清理呼吸道及脐带无菌包扎，生后不久患儿出现呼吸不规则、四肢冰凉等症状，伴有双手足青紫，因患儿系早产儿，为进一步观察治疗，产科以“早产儿”转入我科。患儿生后尚未开奶，未排尿排便。 既往史：否认肝炎、结核等各种急慢性传染病史及接触史。 个人史系第1胎、第1产，胎龄30+2周，剖宫产娩出，出生时无窒息史及产伤史。生后尚未开奶，尚未接种任何疫苗。 家族史：父母体健，非近亲婚配。否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。 体格检查 T：不升 P：136次/分 R：46次/分 W：1.9kg 发育幼稚，意识清楚，反应欠佳，弹足底3次无哭声，全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，皮肤薄而光滑，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，头发色黄、细绒，前囟1.5×1.5cm，平软，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3×3mm，对光反射灵敏，耳廓贴颅，弹性欠佳，外耳无异常，无脓性分泌物，鼻腔通气良好，鼻道内可见少量胎脂及粘液样分泌物，口周及鼻翼两侧发绀，口唇发绀。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，乳头难认，无乳晕，双肺呼吸运动对称，两侧呼吸动度均等，双肺呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，