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2013护理文书书写年度总结

2013年护理文书小组工作总结

护理文书质控小组在科护士长的指导下,为不断完善,把护理文书工作步入标准化、规范化、制度化轨道,提高护理文书质量,减少医患纠纷,保障患者安全角度发挥了重要作用。护理文书它具有真实性,客观性,质控小组根据本院优质护理服务工作要求,认真履行职责,为推进本科室优质服务的进程做好本职工作。

质控小组根据护理文书质量检查标准严格执行。存在的问题都是较普遍。

一,三测单:未及时绘制“手术”,标明的时间未用大写,而用了阿拉伯数字,对于呼吸机使用的患者,则经常漏写辅助呼吸,控

制呼吸。夜班体温单绘制未及时查看是否有一周了,未及时打

印三测单,三点的体重,血压未及时填写。

二,医嘱单:医嘱单要处理及时,签字应无遗漏,执行时间及方式应准确无误。核对无误后执行。因故未执行的医嘱应用红笔填

写未执行,输血应双人签核对。

三,特护单:版面应整洁,涂改,有刮痕的现象还是比较严重。首次护理记录应全面,对皮肤问题的描写应详细,漏项的比较多,如血糖,中心静脉压,呼吸机潮气量,腹围等等。对于皮肤的

连续性观察未及时进入特护单中。当班护士应加强对自己所管

区域的质控力度。

原因分析:

1.屡次出现同样失误的原因是当班护士责任心不强。未加强重视。

2.病人多,护理任务重,杂事比较多。

3.出科病例未及时质控。

4.应会议上反复强调注意事项。

2013年的工作已完成了,虽然都说文书质控是个得罪人的活,但是希望科室同事都能相互理解。希望科室质控小组都抓不到漏洞,一起把文书工作做好。