人血白蛋白的合理临床应用

人血白蛋白的合理临床应用

中国医学论坛报自1940 年开始应用白蛋白制剂以来,有关白蛋白应用的争论一直没有停止过。现在,世界各国已逐渐规范了白蛋白的使用指征。但我国在白蛋白应用上仍存在许多“误区”,临床滥用现象相当普遍。今年,我国更出现了严重的白蛋白短缺。因此,规范白蛋白的使用在我国有其紧迫性和重要性,值得大家思考和讨论。

临床误区:白蛋白作为营养制剂

误区一:纠正低白蛋白血症：

营养不良在手术和创伤病人中非常普遍,此类病人往往伴有不同程度的低蛋白血症。目前,临床上应用白蛋白的误区之一是将白蛋白作为营养补品用于手术后病人、营养不良患者、恶性肿瘤病人或危重病人中。

事实上,外科病人术后处于高代谢状态,表现为蛋白分解代谢加速,合成代谢下降,造成持续的负氮平衡。另一方面,外科手术创伤早期,机体存在全身性炎性反应,大量的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞,毛细血管内皮细胞间隙增大,通透性增加,产生全身毛细血管渗漏综合征(SCLS),部分白蛋白渗漏到组织间隙中,导致术后早期的低蛋白血症。因此,外科手术病人术后早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果。

此时输注外源性白蛋白若不能改善患者本身的营养状况,其原因可能为:①外源性蛋白质进入人体后,首先水解为氨基酸,然后再被机体组织细胞所利用,合成所需的各种蛋白质。由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性,是由组织细胞自身来合成的,因此外源无法提供。白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸,故营养价值低。②从代谢的角度看,以白蛋白作为营养补充并不恰当,白蛋白的半衰期约为21 天,人体仅能利用降解生成的氨基酸,而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。③输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。

血浆白蛋白水平降低只是一个现象,从营养角度看,它的根本原因是由于热卡和氮的摄入不足所致。因此,要改善外科病人术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症,应该从根本上解决营养不良的问题,应该提供合适的能量和营养底物。营养底物中,氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂,而非白蛋白。

误区二:促进伤口愈合：

传统观点认为,即使对手术后病人进行肠外营养支持时,静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压,减少术后组织水肿,促进伤口特别是吻合口的愈合。受上述观点影响,目前临床上许多外科医生仍喜欢应用白蛋白,这是造成术后白蛋白制剂应用普遍的另一原因。事实上,偱证医学研究表明,尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水平,但并没有改善病人原发病的治疗效果,也不能减少并发症的发生率或改善临床预后。由于目前医用白蛋白的来源为献血者的血浆经血浆分离和灭菌处理后配置而成,当前我国血源紧张,所以白蛋白价格昂贵,术后输注白蛋白不仅加重了患者的经济负担,也增加了社会的负担。因此,常规应用白蛋白来改善病人的低白蛋白血症是不值得推荐的。

误区三:提高机体免疫力：

临床上应用白蛋白的另一误区是将白蛋白作为“强身剂”,用于提高机体免疫抵抗力,这就更错误了。因为白蛋白不但不能提高机体免疫力,而且其中的某些成分(如制剂中的微量α-1酸性糖蛋白)反而可使

机体免疫力下降。此外,给白蛋白含量正常患者输注外源性白蛋白还可抑制机体自身白蛋白的合成,加速白蛋白的分解,并可使循环负荷过重、血钠增高等副作用。

循证医学:白蛋白不适用于体液治疗

液体治疗是外科基本问题,特别是在手术后早期或外科危重病人,其目的是维持血流动力学稳定,维

持充足的体循环和微循环,保证良好的组织灌注和氧供,维持水、电解质和酸碱平衡。目前,临床上许多医生将白蛋白用作一线容量扩充剂用于体液治疗。但是,在一些病理情况下(如严重创伤、手术、感染或ARDS

等),血管内皮功能受损,白蛋白不可避免地渗漏至组织间隙中,水也随之从血管内转移到组织液,引起组织水肿和灌注下降,加重组织氧供需失衡,使病情更加恶化。

1998年Cochrane创伤组应用Meta分析对白蛋白使用作了系统评价,他们荟萃分析了30篇随机对照研究共1419例病人,数据显示每使用白蛋白治疗100例危重患者,就会增加6例死亡,强烈提示危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率。这一现象可能原因是源于白蛋白的抗凝活性,可抑制血小板聚集,通过抗凝血酶Ⅲ加强对活化X因子的抑制,这对危重病人尤其是出血性低血容量者可能有害。其次,危重患者毛细血管通透性增加,由于白蛋白漏出到血管外间隙,增加了跨壁渗透压,加重组织水肿。近年来,SAFE研究组完成了6997例病人的双盲随机对照研究(生理盐水组3500例,白蛋白组3497例),结果发现,两组病人在病死率、器官衰竭发生率、住院时间和ICU时间、机械通气时间、肾脏替代治疗时间等方面无统计学差异。2006年Liberati等以病死率为终点指标,筛选出32个随机对照研究,共纳入8452例低血容量、烧伤或低蛋白血症的重危病人,比较输注白蛋白或输注晶体液对病死率的影响。结果发现,对于低血容量、烧伤和低白蛋白血症病人,没有证据表明输注能降低其病死率。对于烧伤病人,输注白蛋白还可能增加其病死率。

SAFE研究

2004年由澳大利亚和新西兰合作完成的随机、对照研究(SAFE研究)比较了使用4%白蛋白和生理盐水进行液体复苏治疗对ICU病人治疗效果的影响。该研究纳入病例6997例,入选病种包括创伤、重度感染、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3类。观察指标包括:28天死亡率、ICU停留时间和住院时间、机械通气时间、血液透析治疗时间、新发生的脏器功能衰竭等。结果显示,两组在各项指标上均未观察到统计学显著性差异。在根据病种分类的亚组分析中,各亚组间28天死亡率也没有显著性差异。4%的白蛋白与生理盐水相比,在ICU病人液体复苏方面未显示出优势。

正常情况下,决定组织间液流向的最重要因素是毛细血管壁两侧的胶体渗透压差,而不是血清中的白蛋白浓度。临床上在低蛋白血症、低血容量休克和手术后病人中使用白蛋白治疗的基本原理也是在于希望通过增加毛细血管壁两侧的胶体渗透压差而增加组织间隙内的液体重吸收回血液循环,从而减轻组织水肿。

然而,在病理情况下,如休克、严重烧伤、大手术后等,由于组织细胞的直接损伤或者全身的炎症介质作用,毛细血管的通透性大大增加,因此从毛细血管中渗出到组织间隙的液体以及血浆蛋白将大量增加。血浆蛋白的渗出将增加组织间液的胶体渗透压,进而导致更多的血浆成分渗出到组织间隙,加重组织水肿,造成局部微循环障碍,组织缺氧,在临床上可导致不同的并发症。在这种病理情况下,静脉输注白蛋白并不能像在生理情况下那样可以在血液循环内维持循环容量。相反地,由于毛细血管通透性的增加,输入的白蛋白可能会渗漏到组织间隙,加重组织水肿。

已有研究表明,通过静脉输注白蛋白来提高血管内胶体渗透压、减轻水肿只能起暂时的有益作用,在临床病人中观察到输注白蛋白4小时后,超过2/3的白蛋白就已经进入组织间隙。而进入组织间隙的胶体成分只能通过淋巴引流途径进入血液循环,在手术后病人,手术区域淋巴循环发生障碍的情况下,白蛋白的大量漏出必然加重局部组织的水肿。也就是说,白蛋白治疗不仅不能起到有效的扩充容量、减轻组织水肿的作用,还会加重创伤局部的微循环障碍,导致新的问题出现。推测这是几个大规模的临床研究没有发现白蛋白优于人工胶体或晶体液的一个可能机制。

重症病人或手术后病人的低蛋白血症更多地应该理解为是疾病或应激严重程度的一个指标,而不是导致疾病加重的原因。从以上研究结果不难看出,单纯输注血清白蛋白并不能得到好的治疗结果,相反可能给治疗带来负面的影响。另有荟萃分析显示,输注白蛋白后血清白蛋白水平升高的病人,发生并发症的可能性要比白蛋白水平不升高的病人少;如果病人的血清白蛋白水平上升到30 g/L以上,病人的死亡率下降。这一结果提示毛细血管渗漏关系到并发症的发生和病人的预后,而毛细血管通透性的增加是与疾病或应激的严重程度相关的,也就是说与预后根本相关的是疾病本身,而不是血清白蛋白水平。我们从这些研究中得到的提示是:临床治疗的策略应该是治疗原发疾病,从而使血清白蛋白水平逐渐回到正常范围。

在毛细血管通透性增加的情况下,只有输注比白蛋白分子量更大且不易透过毛细血管壁的大分子胶体,才能维持血管内和组织间液之间的胶体渗透压差,减少血浆成分的渗漏,减轻组织水肿,才能使临床治疗取

得预期的效果,改善病人预后。目前已有的大分子人工胶体(如羟乙基淀粉130/0.4)可能在这一方面较白蛋白有更多的优势。

START研究

2007年6月在中国完成的START研究是全球首项比较人工胶体(6%羟乙基淀粉130/0.4)和白蛋白对外科手术后病人并发症影响的多中心、随机对照研究。研究者选择术前血清白蛋白水平在30 g/L以上的腹部中等以上手术后病人,术后分别使用20%白蛋白或6%羟乙基淀粉(130/0.4),观察比较两组间术后28天内的手术并发症发生率。

研究共纳入654例病人,手术方式包括:胃癌根治术、结(直)肠癌根治术、脾切除术、肝切除术、胰体尾切除术等。结果显示,6%羟乙基淀粉 (130/0.4)组与20%白蛋白组在术后28天手术并发症、ICU停留时间、术后住院时间、机械通气时间等主要观察指标方面均无显著差异,而在药物经济学上,6%羟乙基淀粉(130/0.4)组的治疗费用仅为白蛋白组的1/5。

START研究结果提示,腹部中等以上手术后应用6%羟乙基淀粉 (130/0.4)在预防手术后并发症方面与20%白蛋白效果相当。START的研究人群为中等以上的腹部手术后病人,无论手术后输注6%羟乙基淀粉(130/0.4)或白蛋白,手术后三天内血清白蛋白平均水平均在30 g/L以上。

考虑到价格因素、使用的方便程度以及血液制品潜在的传播疾病可能性,不难看出,如果将6%羟乙基淀粉(130/0.4)作为白蛋白的代用品,在不增加手术后并发症的同时,比白蛋白拥有更好的安全性和价格优势。START研究结果对国内外科领域,胶体输液(包括白蛋白、血浆、人工胶体)的合理使用将会有长远和有益的影响。

基于以上证据,再加上人工胶体在扩容效果上优于白蛋白,我们认为白蛋白不应作为外科病人手术后常规体液治疗的选择。

白蛋白临床输注指征：

目前,临床上公认的白蛋白应用输注指征有:①大面积烧伤24 h后;②急性创伤性休克;③成人急性呼吸窘迫综合征;④血液置换治疗;⑤肾透析;⑥严重的低蛋白血症腹水;⑦急性肝功能衰竭伴肝昏迷等。美国《白蛋白临床应用指南》也指出,白蛋白正确的临床应用包括休克、烧伤、ARDS、体外循环,偶尔可应用于急性肝衰竭、腹水、肾透析,还需进一步观察的应用有新生儿黄疸、汞中毒。不合理的临床应用为补充营养,治疗肾病综合征、慢性肝硬化。

为起到一定治疗作用，建议以下情况输注白蛋白:

①严重感染、急性低血容量(如手术失血、创伤出血),或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。

②烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克,一般烧伤后24 h以内使用晶体液,而24 h后可应用白蛋白。

③成人呼吸窘迫综合征,白蛋白与利尿剂联合应用,可使肺组织间隙液体吸收回血管,消除肺水肿以改善其临床症状。

④肝功能严重受损(肝功能不全失代偿期),重度的低白蛋白血症(血清白蛋白<20 g/L),或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功能时。

⑤某些血液置换治疗、肾透析或体外循环手术患者。

目前,我国临床上缺乏规范的白蛋白应用指征,滥用白蛋白的现象十分普遍。临床医师应该根据现有的证据,结合病人的具体情况,严格限制白蛋白的使用范围。另一方面,在当今医疗改革、血源紧张的背景下,药品花费过高对病人、医师都是负担。限制白蛋白制剂的使用,可以避免医药资源的浪费,也可以保护医患双方的利益。

人血白蛋白的合理临床应用

人血白蛋白的合理临床应用 中国医学论坛报自1940 年开始应用白蛋白制剂以来,有关白蛋白应用的争论一直没有停止过。现在,世界各国已逐渐规范了白蛋白的使用指征。但我国在白蛋白应用上仍存在许多“误区”,临床滥用现象相当普遍。今年,我国更出现了严重的白蛋白短缺。因此,规范白蛋白的使用在我国有其紧迫性和重要性,值得大家思考和讨论。 临床误区:白蛋白作为营养制剂 误区一:纠正低白蛋白血症： 营养不良在手术和创伤病人中非常普遍,此类病人往往伴有不同程度的低蛋白血症。目前,临床上应用白蛋白的误区之一是将白蛋白作为营养补品用于手术后病人、营养不良患者、恶性肿瘤病人或危重病人中。 事实上,外科病人术后处于高代谢状态,表现为蛋白分解代谢加速,合成代谢下降,造成持续的负氮平衡。另一方面,外科手术创伤早期,机体存在全身性炎性反应,大量的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞,毛细血管内皮细胞间隙增大,通透性增加,产生全身毛细血管渗漏综合征(SCLS),部分白蛋白渗漏到组织间隙中,导致术后早期的低蛋白血症。因此,外科手术病人术后早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果。 此时输注外源性白蛋白若不能改善患者本身的营养状况,其原因可能为:①外源性蛋白质进入人体后,首先水解为氨基酸,然后再被机体组织细胞所利用,合成所需的各种蛋白质。由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性,是由组织细胞自身来合成的,因此外源无法提供。白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸,故营养价值低。②从代谢的角度看,以白蛋白作为营养补充并不恰当,白蛋白的半衰期约为21 天,人体仅能利用降解生成的氨基酸,而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。③输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。 血浆白蛋白水平降低只是一个现象,从营养角度看,它的根本原因是由于热卡和氮的摄入不足所致。因此,要改善外科病人术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症,应该从根本上解决营养不良的问题,应该提供合适的能量和营养底物。营养底物中,氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂,而非白蛋白。 误区二:促进伤口愈合： 传统观点认为,即使对手术后病人进行肠外营养支持时,静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压,减少术后组织水肿,促进伤口特别是吻合口的愈合。受上述观点影响,目前临床上许多外科医生仍喜欢应用白蛋白,这是造成术后白蛋白制剂应用普遍的另一原因。事实上,偱证医学研究表明,尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水平,但并没有改善病人原发病的治疗效果,也不能减少并发症的发生率或改善临床预后。由于目前医用白蛋白的来源为献血者的血浆经血浆分离和灭菌处理后配置而成,当前我国血源紧张,所以白蛋白价格昂贵,术后输注白蛋白不仅加重了患者的经济负担,也增加了社会的负担。因此,常规应用白蛋白来改善病人的低白蛋白血症是不值得推荐的。 误区三:提高机体免疫力： 临床上应用白蛋白的另一误区是将白蛋白作为“强身剂”,用于提高机体免疫抵抗力,这就更错误了。因为白蛋白不但不能提高机体免疫力,而且其中的某些成分(如制剂中的微量α-1酸性糖蛋白)反而可使 机体免疫力下降。此外,给白蛋白含量正常患者输注外源性白蛋白还可抑制机体自身白蛋白的合成,加速白蛋白的分解,并可使循环负荷过重、血钠增高等副作用。 循证医学:白蛋白不适用于体液治疗 液体治疗是外科基本问题,特别是在手术后早期或外科危重病人,其目的是维持血流动力学稳定,维 持充足的体循环和微循环,保证良好的组织灌注和氧供,维持水、电解质和酸碱平衡。目前,临床上许多医生将白蛋白用作一线容量扩充剂用于体液治疗。但是,在一些病理情况下(如严重创伤、手术、感染或ARDS

浅析我院人血白蛋白的临床应用

浅析我院人血白蛋白的临床应用 发表时间：2012-03-19T09:13:23.843Z 来源：《中外健康文摘》2012年第1期供稿作者：杨显丽[导读] 在美国的《白蛋白临床应用指南》中指出不合理的临床应用为：补充营养、肾病综合症、慢性肝硬化。 杨显丽（云南省大理州永平县医院云南大理 672600）【中图分类号】R927 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0127-02 【摘要】目的分析人血白蛋白的临床应用情况，以促进其正确合理应用。方法从我院2010年6—9月应用人血白蛋白的住院患者病例中，每月随机抽15例，对共计90例患者的年龄、住院科室、所患疾病、人血白蛋白的适应症、不良反应、禁忌等内容统计分析。结果 90例患者中，以内科、外科分布较多，老年人偏多，联合用药品种多为抗菌药、扩容药、利尿药等，主要用于脑水肿及脑损伤引起的颅内压升高36例，低蛋白血症31例，肝硬化及肾病引起的水肿或腹水8例，营养支持12例等。结论我院人血白蛋白在使用过程中还是存在一些不合理现象，只有准确掌握人血白蛋白的相关资料，本着安全、有效、经济、合理用药原则，才能获得最佳的疗效[1]。【关键词】人血白蛋白临床应用人血白蛋白是从健康的新鲜血浆或保存期不超过2年的冰冻血浆中提取的，可直接静脉注射到病人体内，主要用于失血创伤、烧伤引起的休克、脑水肿及脑损伤引起的颅内压升高，肝硬化及肾病引起的水肿或腹水、低蛋白血症、癌症术后恢复等方面的治疗，是临床急救的一种特殊药品。本文通过对我院2010年6月—9月临床应用人血白蛋白情况进行调查、分析，旨在促进其临床合理用药。 1 资料与方法 从我院2010年6月—9月住院病人应用人血白蛋白中每月随机抽取15例，共计90例。对90例患者的性别、年龄、所患疾病、人血白蛋白的应用指征、用法、用量联合用药、不良反应等内容进行统计与分析。 2 结果 2.1 患者的基本情况 90例患者中，男性52例，女性38例；最大的87岁，最小的6岁，平均住院天数为30d，最长的101d，最短的为1d；治愈41例，好转34例，未愈的7例，死亡的8例。 2.2 用法用量 90例患者中，人血白蛋白的使用方法均为静脉滴注，每日最小用量为10g，1次d-1，最大用量为30g，分2次滴注。用药时间在1—20d 内，平均用药时间为3.6d，其中用药1d的有20例，2d的有20例，3d的有17例，4—10d的有25例，＞7d的有8例。 2.3 临床应用指征 90例患者人血白蛋白的临床使用指征情况见下表：临床指征例数百分比% 脑水肿及脑损伤引起的水肿或腹水 36 40 低蛋白血症 31 34 营养支持 12 13 胸腹水或肝腹水 8 9 其它 3 3 2.4 联合用药情况 在90例应用人血白蛋白的患者中未见药品不良反应发生。在人血白蛋白使用过程中，联合用药最多达17种，最少1种，联合用药品种类多为抗菌药，扩容药、利尿药、营养药、调节血糖和电解质平衡药。 3 分析与讨论 3.1 人血白蛋白用量分布 从应用人血白蛋白的科室分布来看，我院人血白蛋白的使用以神经外科、大内科最多，共67例，占总例数的70.4%，因我院是小型综合医院，以神经外科、大内科为主，技术力量雄厚，患者来源广，而且病症从颅脑损伤、颅内疾病为多，手术时间长、病情严重，故用量较大。 3.2 疗程因病情而定 近年来，多项临床和基础研究都证实人血白蛋白用于脑水肿及脑损伤引起的颅压升高方面优于甘露醇等其它脱水剂，其优势在于半衰期长，约为15—19d，能够维持较长时间的脱水作用，且作用温和，不易渗漏到脑循环外或因突然停药出现反跳。但由于脑水肿可在脑损伤后1—14d内呈渐进发展，故尽早和持续应用人血白蛋白至关重要，但单次大剂量人血白蛋白治疗脑损伤疗效欠佳。 3.3 老年患者用药 在90例应用人血白蛋白的患者中，平均为57a，以老年患者偏多，这与我国老年人口日益增多和老年人随年龄增长，机体抵抗疾病的能力减弱有关，此外老年人高血压、心脏代偿减弱、脑血管发病率离并发症多，因此联合用药亦增多，故不良反应发生率也较高，所以老年人患者用药值得注意。 3.4 单纯营养支持应用不合理 在美国的《白蛋白临床应用指南》中指出不合理的临床应用为：补充营养、肾病综合症、慢性肝硬化。我院90例应用人血白蛋白的患者中，用于单纯营养支持的有12例，人血白蛋白的分解产物内缺乏合成其它蛋白质的重要氨基酸之一的色氨酸，而且人血白蛋白的半衰期长，人体仅能利用降解而成的氨基酸，当日输注的白蛋白并不能发挥作用；目前，已有多种氨基酸制剂和肠外营养疗法可供选用，另外，人血白蛋白不但不能提高机体免疫力，而且其中的某些成分可使机体免疫力下降，输注人血白蛋白还可抑制机体自身白蛋白的合成，加速其分解，并可引起循环负荷过重，血钠增高等不良反应，所以把人血白蛋白作为营养补品，用于癌症或把人血白蛋白作为强身剂，用于提高免疫力的用法是错误的。 3.5 合理应用人血白蛋白

人血白蛋白临床应用研究进展分析

人血白蛋白临床应用研究进展分析 摘要】在休克、脑梗死、烧伤以及腹水等疾病患者的治疗中使用人血白蛋白都 能够起到良好的效果，除了上述具有确切治疗效果的疾病之外，人血白蛋白在肾 病综合征等疾病治疗中的应用价值，必须经过深入的探讨。而探讨的结果则显示，在重型肝炎中应用人血白蛋白仍需慎重，而在肾病综合征等疾病的治疗中，不建 议使用人血白蛋白对患者营养进行补充。 【关键词】人血白蛋白；临床应用；研究进展 【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）27-0344-02 作为一种人工分离提取的制剂，人血白蛋白来源于对乙型肝炎疫苗免疫的健 康人群，将其血浆进行收集，并通过低温乙醇蛋白分离法将其中的有效成份进行 提取，再经过病毒灭活才能够形成人血白蛋白制剂[1]。在上个世纪四十年代中， 人血白蛋白在临床中得到了有效的应用，该物质能够增加循环血容量，同时维持 血浆胶体渗透压，具有转运以及解毒的作用[2]。如果患者存在氮代谢障碍的情况，使用人血白蛋白还能够提供营养成分来维持氮源组织的活动。因此，在临床中， 人血白蛋白具有极大的使用价值。不过在一些领域，应用人血白蛋白仍然具有争 议性，因此需要更深入地研究和探讨。 1.临床应用人血白蛋白 1.1 危重病治疗 危重病患者，可能会出现低蛋白血症的情况，增加患者的病死率以及并发症 发生率，另外其症状持续的时间以及病情严重程度，与疾病预后存在一定的关系。而对于严重烧伤患者来说，其病死率与低蛋白血症与白蛋白和球蛋白的比值倒置 等因素有直接关系。 1.1.1人血白蛋白治疗与死亡率 有学者对人血白蛋白治疗ICU患者的效果进行了研究，通过相应的对照试验 发现，对于危重症患者，如果使用人血白蛋白进行治疗，那么就会增加其死亡风险，增加的程度为6%左右[3]。风险增加患者就一定会病死么？该学者的研究只 不过说明病死的可能性有所提高，并没有对实际的病死率进行研究。而另有研究 结果显示，将人血白蛋白应用于危重症患者的液体复苏中，并不会使其病死率增加。2004年，新西兰及澳大利亚危重病学会对比研究了，分别使用人血白蛋白和 生理盐水对危重症患者进行液体复苏的效果和价值。结果显示两组间差异并无显 著的统计学意义。后两项研究结果证实，在危重症患者的复苏中，应用人血白蛋 白并不会使患者的病死率有所增加[4]。随着医学研究的不断发展，有研究发现， 使用人血白蛋白进行液体复苏，对降低脓毒症患者病死率有一定价值。上述结论 经总结可知，对于危重病患者，使用人血白蛋白对其病死率的影响不大，只在脓 毒症等特定疾病中有应用价值。人血白蛋白并不会增加危重症患者病死率，只是 增加了死亡风险。对于除患有脓毒症的其他危重症患者，使用人血白蛋白治疗不 会影响病死率。 1.1.2人血白蛋白治疗与并发症 有学者的研究结果证实，对于心脏手术、腹水患者以及非心脏手术患者等， 使用人血白蛋白代替人工胶体，能够在一定程度上降低并发症的发生率。另外对 于脑损伤患者，使用人血白蛋白，能够极大地改善其预后效果[5]。 1.2 人血白蛋白应用于脑梗死

人血白蛋白处方点评标准

人血白蛋白处方点评标准(讨论稿) 为规范人血白蛋白的临床使用，降低药品费用，改善人血白蛋白短缺现状，促进人血白蛋白的合理使用，开展人血白蛋白临床应用相关处方或医嘱点评工作具有重要意义。为此，药剂科综合参考《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）、美国大学医院联合会《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》、北京地区《血液制品处方点评指南》以及人血白蛋白说明书、相关循证医学依据等，结合我院临床实际，制定我院人血白蛋白临床使用评价标准初稿。 【点评标准】 1.适应证不适宜； 2.用法、用量不适宜； 3.遴选的药品不适宜； 4.药品剂型或给药途径不适宜； 5.联合用药不适宜； 6.重复给药； 7.有配伍禁忌或者不良相互作用； 8.其它用药不适宜情况； 【点评细则】 1.适应证不适宜：“诊断”栏未注有符合以下情况一项或一项以上适应证者判定 为适应证不适宜。 严重失血、创伤和烧伤等引起的休克； 纠正人血白蛋白作为补充血容量的首选药物的误区。《美国医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》（简称UHC，下同）[1]中提到：对于出血性休克，晶体溶液可作为首选药物用于扩张血容量，成人患者输入4L晶体液后2h无效，可考虑非蛋白胶体液，当对非蛋白胶体液有禁忌时才

考虑使用5%白蛋白。目前的循证医学证据表明在外科病人中，对于病死率、并发症发生率的结局指标，不同种类的胶体液并未显示出明显差异。 脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高； 人血白蛋白可提高血浆胶体渗透压，将脑组织的水分转移到血管内而减轻脑水肿，降低颅内压。对于蛛网膜下腔出血、缺血性中风和头部创伤引起的血管痉挛，应首选晶体溶液维持脑灌注压。如果存在脑水肿的危险，应使用高浓度白蛋白（25%）胶体液维持脑灌注压【1】。 新生儿高胆红素血症； 新生儿高胆红素血症为人血白蛋白的适应症，白蛋白能与血中胆红素结合，阻止胆红素通过血脑屏障，促进胆红素排泄。光疗在过去的50年里成为新生儿高胆红素血症的首选治疗方法，机制是让脂溶性的胆红素通过迅速光氧化和光致异构退化，成为水溶性化合物而排出体外。就机制而言，这两种方法在治疗中可以互补，同时使用两种方法可有协同作用，但UHC的指南则提出白蛋白不能与光疗合用。 中毒性虚脱，重度感染综合性； 肝硬化或肾病引起的水肿或腹水； 欧洲肝脏研究学会发布的肝硬化腹水治疗指南【2】指出，肝硬化腹水是由门静脉高压、内脏血管扩张、肾水钠潴留引起的，治疗以限钠利尿为主，只有重度难治性肝硬化腹水采用穿刺放腹水联合白蛋白治疗，未行穿刺放腹水患者避免单独用白蛋白治疗，合并自发性腹膜炎、低钠血症、肝肾综合征患者联用白蛋白可增效。2016年意大利AISF/SIMTI意见书：《肝硬化患者合理使用白蛋白》【3】强调上述治疗指征，但肝硬化患者非SBP的细菌感染、肝性脑病和感染性休克目前证据还不充分。

人血白蛋白使用临时管理办法

人血白蛋白使用临时管理办法 全院各临床科室： 目前由于《单采血浆站管理规范》的执行和国家强化血液制品生产过程的管理，全国范围内出现白蛋白短缺。为合理利用有限的药物资源，充分发挥白蛋白的急救作用，保证危重病人抢救用药，特制订《协和医院人血白蛋白使用临时管理办法》。 一. 我院人血白蛋白的使用必须严格把握适应症，遵循保证住院危重病人抢救治疗的原则。 二. 人血白蛋白适应症如下： 1、失血、创伤、烧伤引起的休克患者； 2、血清白蛋白低于30克/升的肝硬化和重症肝炎患者； 3、血清白蛋白低于25克/升的重症患者。 4、脑水肿及损伤引起的颅压升高； 5、肝硬化及肾病引起的水肿或腹水； 6、新生儿高胆红素血症； 7、用于体外循环、烧伤、血液透析的辅助治疗； 8、成人呼吸窘迫综合征（ADRS）； 9、高龄、体弱患者大手术后的支持治疗； 10、其他确需使用的。 三. 住院部各科室依据上述适应症需用人血白蛋白时，必须开具纸质处方，注明诊断和最近的血清白蛋白浓度，科主任或医疗主任核实并签名后，由处方科室工作人员到相应药房领取。

四. 不在上述适应症之列但因特殊紧急情况需使用者，医师开具纸质处方，注明诊断和理由，科主任或医疗主任核实并签名后，经住院部药剂科主任审核、医务处同意，再到相应药房领取。整个过程必须由处方科室工作人员完成，不得要病人或其家属办理相关手续。五. 药剂科将根据市场供应情况以及各科室以前使用情况，在参考既往各科室用量占全院用量比例的前提下，对相应科室供应总量进行适当限制。 六. 药剂科要尽可能协调相关药品供应商，尽量增加人血白蛋白供应，满足临床使用需求。 医务科 药剂科 2014．09．23

人血白蛋白临床不合理应用及改进措施_常花蕾

· 52 · 人血白蛋白临床不合理应用及改进措施 常花蕾，史　涛 （解放军第一七四医院药剂科，福建 厦门 361003）[摘要]　人血白蛋白是从健康人的血液中提取制成，主要用于治疗因烧伤、创伤引起的休克，低蛋白血症，新生儿高胆红素血症，脑水肿及损伤引起的颅压升高，肝硬化及肾病引起的水肿等。临床上，人血白蛋白存在一些不合理使用的现象，如作为营养品、提高免疫力、体液治疗等。本文通过查阅国内外相关文献，结合临床实践，探讨人血白蛋白不合理应用现象并提出相应的改进措施，如明确其临床应用指征、加强临床应用管理、开展循证医学评价、加强理论知识培训等，以期为临床合理用药提供参考。 [关键词]　人血白蛋白；不合理应用；改进措施 [中图分类号]　R97 [文献标识码]　A [文章编号]　1672 – 8157(2014)01 – 0052 – 03 Irrational use of human serum albumin in clinical practice and improvement measures CHANG Hua-lei, SHI Tao (Department of Pharmacy, No.174th Hospital of PLA, Xiamen 361003, China ) [ABSTRACT]　Human serum albumin is extracted and manufactured from the blood of healthy people, which had been mainly used in conditions including shock caused by burn and trauma, hypoalbuminemia, neonate hyperbilirubinemia, intracranial hypertension caused by brain edema and injury, edema caused by liver cirrhosis and nephropathy, etc. Serious irrational use of human serum albumin, such as regarding it as nutriment, used for enhancing immunity, ? uid therapy and so on can be found in clinic. Combined with clinical investigation, the common phenomenons of irrational use of human serum albumin in clinic were discussed through reviewing literatures in recent years at home and abroad, the corresponding improvement measures were given, including distinguishing indication of clinical application, strengthening the management of clinical use, carrying out evaluation of evidence-based medicine, enforcing theory training and so on, so as to provide references for clinical rational use of human serum albumin. [KEY WORDS]　Human serum albumin; Irrational use; Improvement measures [作者简介]　常花蕾，女，药师，主要从事临床药学工作。E-mail ：hualeichang525@https://www.wendangku.net/doc/156173841.html, 人血白蛋白（human serum albumin ，HSA ）于1940年应用于临床[1]，其制剂均经过严格加工处理，因有独特的药理作用，临床适应证极为广泛，但其价格昂贵、使用方法复杂且有副作用，使临床很难准确把握适应证，存在一些滥用和误用的现象。本文通过参考国内外相关文献，结合临床实际工作情况，对人血白蛋白临床使用的不合理情况进行分析和总结，并提出相应的改进措施，旨在为临床合理用药提供参考。 1　人血白蛋白的临床不合理应用 1.1　作为营养品，用于提高免疫力 人血白蛋白在体内分解产生多种氨基酸，参与氨基酸代谢，合成组织蛋白，并通过氧化分解供给能量或转变为其他含氮物质而发挥作用。一些观点[2]认为，人血白蛋白具有很高的营养价值，使用后可以增强体质、提高免疫力、改善记忆，经常被用于身体素 质较差的老年人、儿童、恶性肿瘤患者、危重患者及术后患者。但有文献指出，健康人群使用后，不但不能增强体力、改善记忆，反而有可能引起严重的药品不良反应[3]。 白蛋白的半衰期为15 ~ 20 d ，其释放氨基酸的过程缓慢，不能迅速发挥营养作用，且其代谢产物主要包括天门冬氨酸、谷氨酸、赖氨酸及精氨酸等，人体必需氨基酸色氨酸的含量较低，营养价值既不全面也不均衡[4]，其中的微量α-1酸性糖蛋白可使机体免疫力下降。此外，白蛋白含量正常的患者输注本品还可抑制机体自身白蛋白的合成，加速其分解，并可出现循环负荷过重、血钠增高等副作用[5]。1.2　使用前未进行血清白蛋白浓度的检测 临床上使用人血白蛋白的重要参考指标是血清白蛋白浓度，其正常浓度范围为35 ~ 50 g·L -1。临床实践中，很多患者的血清白蛋白浓度在正常范围内，部分患者没有对血清白蛋白的浓度进行检测，却给予输 ?药学进展?

我院人血白蛋白临床应用分析

我院人血白蛋白临床应用分析 由于血源紧张、国家行政主管部门对血液制品管控加强，导致目前人血白蛋白在全国范围内紧缺，但因其独特的药理作用，使得该药的适应症较广泛，同时许多人对其认识存在误区如把白蛋白制剂当作营养品使用，认为其营养丰富，可以增强体质等，导致其不合理应用现象较为严重。我们采用随机抽查的方法，对我院2008年11.1-11.31日及2009年3.1-3.31日时间段内使用的人血白蛋白进行了调查，参照美国大学医院联合会(UHC)制定的关于“人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体液使用指南”、台湾全民健康保险人血白蛋白使用规定及我国说明书评价我院人血白蛋白的使用情况。 1临床资料及方法 1.1病例的选择 病例选自我院2008年11.1-11.31日及2009年3.1-3.31日时间段内所有使用过50mL 20%的人血白蛋白注射液的住院病人。 1.2研究方法 通过对所选病例进行分析，获取人血白蛋白有关临床应用信息，包括病人年龄、性别、临床诊断、住院科室、用法及用量等。将以上数据进行统计，总结我院人血白蛋白临床应用现状及特点。并参照UHC制定的关于“人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体液使用指南”、台湾全民健康保险人血白蛋白使用规定及我国说明书情况进行对比，对其用药合理性进行评价。 2结果 2.1病人一般资料 我院2008年11.1-31日及2009年3.1-3.31日时间段内共有243例住院病人使用过50mL 20%的人血白蛋白注射液，共计使用900支。243名患者中，男性154例（63.4%），女性89例（36.6%），最小9天，最大89岁，其中小于20岁的18例，21～30岁的13例，31～40岁的28例，41～50岁40例，51～60岁56例，大于60岁88例，用药量最多44支，最少1支。 2.2人血白蛋白应用的适应症及临床科室分布 我院人血白蛋白使用范围包括22个临床科室，适应症涉及全身各系统及多学科疾病，根据其临床应用情况，大致分为11类疾病，见表1。人血白蛋白规格：每支10g（20%，50mL）。 表1中，癌症：包括肝癌、食管癌、肺癌、腺癌、鳞癌、胃癌、结肠癌、壶腹部癌、卵巢癌、恶性血液病等；胃肠疾病：包括肠梗阻、胰腺炎、胃窦炎、食管炎、胆结石、胃间质瘤、肠瘘等；肾病：包括肾功能不全、肾病综合征；心血管：包括心包炎、主动脉关闭不全、风湿性心脏病、主动脉瘤、瓣膜置换术后、先天性心脏病、扩张型心脏病、冠心病、高血压；颅脑疾病：包括脑梗塞、癫痫、脑损伤、脑出血、颅内多发软化兆；儿科：包括新生儿黄疸、婴儿痉挛症；肺部疾病：包括肺部感染、卡氏肺孢子虫病、慢性阻塞性肺炎、肺结核、支气管囊肿；其它：包括失血性贫血、脊髓病变、水肿、闭塞性脉管炎、腹膜炎、全身衰竭、颈椎病、红斑狼疮、糖尿病、胸腹腔积液、盆腔包块、羊水过少、剖宫产术后、输尿管损伤。 表1 不同疾病种类用药情况 疾病种类人数(%) 用药支数(%) 人均用药/支 癌症63 (25.9) 331(36.8) 5.3 胃肠疾病25(10.3) 95(10.6) 3.8 肝硬化22 (9.1) 59(6.6) 2.7 肾病16(6.6) 69(7.6) 4.3

人血白蛋白制剂的安全性与合理性

人血白蛋白制剂的安全性与合理使用 人血白蛋白是临床常用的一种天然血液制品。按照《中国生物制品规程》标准制造和检定的产品是由乙型肝炎疫苗免疫健康人的血浆或血清，经低温乙醇法分离纯化，并经60℃10小时加温灭活病毒后制成，白蛋白含量在96%以上，含适宜稳定剂，不含防腐剂和抗生素，供静脉输注。主要用于治疗创伤性和出血性休克，严重烧伤及低蛋白血症等，正确保存和使用很少出现副作用，但使用不当也可引起不良反应而影响其安全性，应加以注意并合理使用。 白蛋白平均分子量69000道尔顿，循环中半衰期为18~20日，每克白蛋白可结合18ml水。以5%白蛋白渗液静脉输注后，15分钟内可将3.5倍体积的水份吸入血循环，因此，它是一种疗效极好的血容量扩充剂，对低血容量患者可迅速扩容维持心搏出量，在抢救急性创伤性、出血性休克等重危患者时效果显著，但过量使用或输注速度过快可能发生急性心脏容量负荷过重而危及生命，对于老年患者应特别注意防范。应视病情决定用量及给药时间，输入白蛋白的量不可超过正常水平以免超负荷。给血容量正常的人输白蛋白可引起血容量超负荷同样值得注意。 人血白蛋白制剂能有效维持血浆渗透压，补充血浆蛋白，纠正低蛋白血症。如用于严重烧伤时、急性呼吸窘迫综合征、体外循环、肝硬化、肾透析等多种疾病。除非有其他理由，一般情况下，白蛋白不应作为补充营养或增强体力的措施长期应用，否则反而会带来不良影响，因为给血液胶体渗透压正常的人输注白蛋白以致渗透压升高超过正常，可抑制肝细胞的蛋白合成，血浆白蛋白浓度过高甚至可加速受者本身的白蛋白分解代谢，对患者反而不利。应适时采用口服氨基酸以促进肝细胞合成白蛋白，避免滥用白蛋白制剂。 输注白蛋白制剂可能引起红疹、恶心、发热或寒战等过敏反应，发生率约0.5~1%。如果白蛋白制剂纯度不高，杂有血管活性介质，输注速度过快或用量太大可能引起严重的血压下降，但高纯度的白蛋白制剂极少有这种不良反应。为避免和及时处理可能发生的过敏反应，应将制剂用5%葡萄糖或生理盐水稀释为5%~10%白蛋白溶液，滴注速度要从缓慢开始，观察15分钟无反应再逐渐加快，并以不超过每分钟2ml为宜。溶液中不要混合输注其他药物。如发现患者有不良反应时应立即停止输注。

白蛋白的合理应用

白蛋白的合理应用 人血白蛋白是人体血浆中含量最丰富的蛋白质，在体内发挥多种生理作用，因此临床上具有较广泛的适应证范围。但是另一方面，白蛋白属于血液制品，来源紧缺，价格昂贵，是医保行政部门严格管控的药物。 根据国内多家医院的调查结果，目前临床医生对白蛋白的认识仍有不少误区，存在大量误用、滥用的情况。这不但浪费了宝贵的资源、造成医疗费用的不必要增加，而且有可能对患者造成不良后果。 为此，本文初步梳理白蛋白的合理使用适应证，以及临床上常见的使用误区。 白蛋白的主要生理功能 1. 维持血管内胶体渗透压：白蛋白是血浆中最丰富的蛋白质，约占血浆蛋白总量的 55%～60%，起到保持循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。 2. 转运与解毒：白蛋白能可逆性结合多种非水溶性分子，可以运送多种营养物质和药物。白蛋白也可作为自由基清除剂而用于治疗脓毒症。 3. 营养供给：组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。 4. 抗炎作用：通过降低氧化应激反应，改善细胞氧化状态而用于全身炎性反应综合征 (SIRS) 和脓毒症。

5. 抗栓与抗凝血作用：白蛋白通过与一氧化氮（NO）结合形成S- 亚硝基硫醇，显著减少 NO 的失活而增强抗血小板聚集作用。 白蛋白的不良反应 白蛋白的不良反应通常表现为急性的过敏性样反应，并可能伴有发热、寒颤、恶心、呕吐、荨麻疹、低血压、唾液分泌增加、并且对呼吸系统及心率存在影响。输液过快时（20～50 ml/min）可能导致全身性血压降低，而对于老年或存在充血性心衰竭风险的患者，可引起明显的充血性心衰竭，特别是在使用高浓度白蛋白的治疗中。 各种临床情况下白蛋白应用的循证研究 1. 失血性休克：液体复苏首选晶体液，可合用非蛋白胶体液（下文简称胶体液）。后者的费用效益比优于白蛋白。如患者需限钠或对胶体液有禁忌，可使用白蛋白。 2. 非失血性休克：晶体液为一线用药，胶体液用于存在肺毛细血管渗透或外周水肿时，如有胶体液禁忌，可使用白蛋白。 3. 肝切除手术：如切除体积＞40%，推荐使用晶体液维持血容量，使用胶体液及白蛋白亦可，取决于剩余肝脏的功能及血液动力学情况。 4. 热损伤：最初 24 h，仅使用晶体液。胶体液的使用必须满足三个条件：烧伤面积＞50%；超过 24 h；晶体液不足以维持血容量。出于费用考虑，推荐使用胶体液，有禁忌时使用白蛋白。 5. 脑缺血：胶体液对缺血性中风及蛛网膜下腔出血无效。

人血白蛋白的临床应用及误区

人体白蛋白的临床应用及正确认识 人体白蛋白(ｈｕｍａｎａｌｂｕｍｉｎ,ＨＡ)用于临床已有近50年历史。这么多年来，我们对它的了解究竟有多少？临床应用的价值究竟有多大？我们是否滥用？下面就这些问题略作阐述。 1．抗休克治疗 20多年来,临床上休克患者的复苏采用晶体溶液还是胶体制剂治疗一直存在争议。Ｃｏｃｈｒａｎｅ等[1～3]认为:白蛋白虽然有提高血浆胶体渗透压及抗凝作用,可以提高组织间隙静水压及毛细血管的通透性,但是液体的快速交换可能引起对机体不利的血流动力学改变，增加患者死亡率，因而建议除临床试验外,不宜使用白蛋白进行抗休克治疗。但另有研究显示：ＨＡ对急重症患者的心肺功能和肾功能有一定的改善作用,因为ＨＡ比晶体液的扩容速度快,需要量少,容量复苏时间短,能更好地改善心排血量及氧的运输功能[6,7]。一项研究的系统评价提示：血浆白蛋白每下降 2.5ｇ/Ｌ,死亡危险性增加24%～56%[4]。血浆白蛋白水平<2.0ｇ/dＬ,患者死亡率几乎是100%[5]。虽然研究者对白蛋白抗休克治疗各持己见，目前尚无一种适用于各种休克复苏的液体，但在临床中推荐三种液体即：白蛋白、代红细胞及高渗性晶体溶液。进行抗休克治疗可以肯定的是：白蛋白具有提高血管内容量、降低循环功能衰竭及防止急性肾功能衰竭发生的作用，但就其治疗的时机、使用的剂量及其疗程，目前尚无统一的

标准。大多数人认为在血浆白蛋白水平20ｇ/Ｌ时可以考虑使用。而烧伤患者24ｈ以内尽量使用晶体液,24ｈ后可用ＨＡ进行治疗。 2．治疗急性缺血性脑卒中 Ｂｅｌａｙｅｖ，Ｒｅｍｍｅｒｓ等〔8～9〕指出：HA具有脑保护作用，可以减少梗死面积及脑水肿面积。国内亦有使用中等剂量HA治疗急性缺血性脑卒中的报道。但又有试验表明急性缺血性脑卒中的病人输注ＨＡ无科学依据,使用HA虽然可以进行血液稀释,对改善患者存活和功能恢复无明显帮助。笔者认为在极性期用来减轻脑水肿是可以，而恢复期的治疗目前因循征医学依据不足，且药品来源紧缺，价格昂贵，故不主张使用。 3，治疗肾病综合症 肾病综合症大量蛋白尿造成低蛋白血症，医生们常常给予HA进行对症治疗，这个现象在基层医院尤其普遍。那么是不是见低就补呢？肯定不是。是不是视而不管呢？也一定不对。究竟什么时候才补，该怎样补？在回答这个问题之前，我们先要明白白蛋白的来源有没有减少。肾病综合症的低蛋白血症是因为丢的太多。问题的关键是“堵漏”。因此我们认为加强肾脏疾病的治疗才是关键。而白蛋白水平的高低不是补充白蛋白的唯一指征。近年来，对肾病综合症患者的研究

人血白蛋白的临床不合理应用分析

世界最新医学信息文摘 2013年第13卷第14期337 人血白蛋白的临床不合理应用分析 沙尼娅?吾马尔，张群 （新疆伊犁州友谊医院，新疆 伊犁 ８３５０００） 摘要：我国在人血白蛋白临床使用上仍存在许多不合理现象。通过对我院2012年6至12月应用过人血白蛋白的住院 患者进行调查，总结本院人血白蛋白使用中存在的问题，并结合人血白蛋白使用说明书和美国UHC制定的“人血白蛋 白使用指南”进行现状分析，规范本院白蛋白临床使用标准，加强本院人血白蛋白的合理应用管理。 关键词：人血白蛋白；临床应用；分析总结 中图分类号: R969.3 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2013.14.266 0　引言 我国在白蛋白应用上仍存在许多“误区”，临床滥用现象相当普遍。今年我国更出现了严重的白蛋白短缺。因此规范白蛋白的使用在我国有其紧迫性和重要性。通过对我院２０１２年６至１２月应用过人血白蛋白的住院患者进行调查，共２７个临床科室涉及１２类疾病使用人血白蛋白。用量较大的主要是危重患者，占总用量４６．９４％；在个人用量分布方面，以使用１０～２０ｇ的患者最多；用药理由以低蛋白血症所占比例最大，达５３．０８％；使用人血白蛋白前患者血清白蛋白分布主要集中在２１～３０　ｇ?Ｌ－１范围内，占４３．６１％。现就我院白蛋白临床应用存在的不合理现象总结如下： 1　白蛋白临床应用不合理现象 1.1　白蛋白作为营养制剂 营养不良在手术和创伤病人中非常普遍，此类病人往往伴有不同程度的低蛋白血症。目前，临床上应用白蛋白的误区之一是将白蛋白作为营养补品用于手术后病人、营养不良患者、恶性肿瘤病人或危重病人中。 事实上，外科病人术后处于高代谢状态，表现为蛋白分解代谢加速，合成代谢下降，造成持续的负氮平衡。另一方面，外科手术创伤早期，机体存在全身性炎性反应，大量的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞，毛细血管内皮细胞间隙增大，通透性增加，产生全身毛细血管渗漏综合征（ＳＣＬＳ），部分白蛋白渗漏到组织间隙中，导致术后早期的低蛋白血症。因此，外科手术病人术后早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果。 此时输注外源性白蛋白若不能改善患者本身的营养状况，其原因可能为：①外源性蛋白质进入人体后，首先水解为氨基酸，然后再被机体组织细胞所利用，合成所需的各种蛋白质。由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性，是由组织细胞自身来合成的，因此外源无法提供。白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸，故营养价值低；②从代谢的角度看，以白蛋白作为营养补充并不恰当，白蛋白的半衰期约为２１　天，人体仅能利用降解生成的氨基酸，而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用；③输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。 血浆白蛋白水平降低只是一个现象，从营养角度看，它的根本原因是由于热卡和氮的摄入不足所致。因此，要改善外科病人术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症，应该从根本上解决营养不良的问题，应该提供合适的能量和营养底物。营养底物中，氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂，而非白蛋白［１］。 1.2　促进伤口愈合 传统观点认为，即使对手术后病人进行肠外营养支持时，静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压，减少术后组织水肿，促进伤口特别是吻合口的愈合。受上述观点影响，目前临床上许多外科医生仍喜欢应用白蛋白，这是造成术后白蛋白制剂应用普遍的另一原因。事实上，偱证医学研究表明，尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水平，但并没有改善病人原发病的治疗效果，也不能减少并发症的发生率或改善临床预后［２］。由于目前医用白蛋白的来源为献血者的血浆经血浆分离和灭菌处理后配置而成，当前我国血源紧张，所以白蛋白价格昂贵，术后输注白蛋白不仅加重了患者的经济负担，也增加了社会的负担。因此，常规应用白蛋白来改善病人的低白蛋白血症是不值得推荐的。 1.3　提高机体免疫力 临床上应用白蛋白的另一误区是将白蛋白作为“强身剂”，用于提高机体免疫抵抗力，这就更错误了。因为白蛋白不但不能提高机体免疫力，而且其中的某些成分（如制剂中的微量α－１酸性糖蛋白）反而可使机体免疫力下降。此外，给白蛋白含量正常患者输注外源性白蛋白还可抑制机体自身白蛋白的合成，加速白蛋白的分解，并可使循环负荷过重、血钠增高等副作用。白蛋白制剂中的若干生理活性物质，如微量内毒素、血管舒缓素可能发生作用，使人出现血压下降、休克等循环紊乱，甚至有可能引起免疫力功能下降。偶尔可出现小寒战、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等症状［３］。 1.4　白蛋白用于体液治疗 液体治疗是外科基本问题，特别是在手术后早期或外科危重病人，其目的是维持血流动力学稳定，维持充足的体循环和微循环，保证良好的组织灌注和氧供，维持水、电解质和酸碱平衡。目前，临床上许多医生将白蛋白用作一线容量扩充剂用于体液治疗。 正常情况下，决定组织间液流向的最重要因素是毛细血管壁两侧的胶体渗透压差，而不是血清中的白蛋白浓度。临床上在低蛋白血症、低血容量休克和手术后病人中使用白蛋白治疗的基本原理也是在于希望通过增加毛细血管壁两侧的胶体渗透压差而增加组织间隙内的液体重吸收回血液循环，从而减轻组织水肿。 然而，在病理情况下，如休克、严重烧伤、大手术后等，由于组织细胞的直接损伤或者全身的炎症介质作用，毛细血管的通透性大大增加，因此从毛细血管中渗出到组织间隙的液体以及血浆蛋白将大量增加。血浆蛋白的渗出将增加组织间液的胶体渗透压，进而导致更多的血浆成分渗出到组织间隙，加重组织水肿，造成局部微循环障碍，组织缺氧，在临床上可导致不同的并发症。在这种病理情况下，静脉输注白蛋白并不能像在生理情况下那样可以在血液循环内维持循环容量。相反地，由于毛细血管通透性的增加，输入的白蛋白可能会渗漏到组织间隙，加重组织水肿。美国ＵＨＣ制定的“指南”提到，对一些危重患者，如休克、严 ·药事管理·

人血白蛋白说明书

核准日期： 修改日期： 人血白蛋白说明书 请仔细阅读说明书并在医师指导下使用 本品为人血液制品，原料来自人类血浆，虽然进行了相关病原体的筛查，并在生产工艺中加入了去除和灭活病毒的措施，但理论上仍存在传播某些已知和未知病原体的潜在风险，临床使用时应权衡利弊。 【药品名称】 通用名称：人血白蛋白 商品名称： 英文名称：Human Albumin 汉语拼音：Renxue Baidanbai 【成份】 主要成份： 辅料： 【性状】 【适应症】 1.血容量不足的紧急治疗，遵循相关临床治疗规范。经晶体扩容后仍不能维持有效血容量或伴有低蛋白血症的情况下使用。 2.显著的低白蛋白血症（≤30g/L）的治疗。 3.新生儿高胆红素血症的治疗。 4.急性呼吸窘迫综合征的治疗。 5. 用于心肺分流术、特殊类型血液透析、血浆置换的辅助治疗。 【规格】： 【用法用量】 本品采用静脉输注。 本品使用时应依据患者的疾病严重程度、有效循环状况和蛋白质损失情况，结合临床治疗需要由医生决定给予的浓度、剂量、输注速率等。通常在开始15分钟内，应缓慢滴注并观察患者反应，之后可根据临床调整输液速度。血容量正常的患者，滴注速度一般不超过2ml/分钟为宜。

本品使用注意： 1.呈现混浊、沉淀、异物或瓶子有裂纹、瓶盖松动、过期失效等情况不可使用。 2. 开启后应立即使用，限一次输注完毕，不得分次或给第二人使用。 3. 需使用单独输液通路，使用前用生理盐水冲管。 4. 本品可接受的稀释剂包括0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液。禁用灭菌注射用水稀释。若不正确地输入低渗溶液（如无菌注射用水）稀释人血白蛋白，可能造成严重的溶血反应和急性肾功能衰竭。 【不良反应】 由于人血白蛋白的临床试验数据有限，根据国内外临床应用的报告，静脉注射使用人血白蛋白出现的不良反应按重要程度从高到低列表如下：

人血白蛋白处方点评标准(20210116171623)

人血白蛋白处方点评标准（讨论稿） 为规范人血白蛋白的临床使用，降低药品费用，改善人血白蛋白短缺现状，促进人血白蛋白的合理使用，开展人血白蛋白临床应用相关处方或医嘱点评工作具有重要意义。为此，药剂科综合参考《处方管理办法》（卫生部令第53 号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010 〕28 号）、美国大学医院联合会《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》、北京地区《血液制品处方点评指南》以及人血白蛋白说明书、相关循证医学依据等，结合我院临床实际，制定我院人血白蛋白临床使用评价标准初稿。 【点评标准】 1.适应证不适宜； 2.用法、用量不适宜； 3.遴选的药品不适宜； 4.药品剂型或给药途径不适宜； 5.联合用药不适宜； 6.重复给药； 7.有配伍禁忌或者不良相互作用； 8.其它用药不适宜情况； 【点评细则】 1.适应证不适宜：“诊断”栏未注有符合以下情况一项或一项以上适应证者判定 为适应证不适宜。 严重失血、创伤和烧伤等引起的休克；纠正人血白蛋白作为补充血容量的首选药物的误区。《美国医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》（简称UHC ，下同）[1]中提到：对于出血性休克，

晶体溶液可作为首选药物用于扩张血容量，成人患者输入 4L 晶体液后2h 无效，可考虑非蛋白胶体液，当对非蛋白胶体液有禁忌时才 考虑使用5% 白蛋白。目前的循证医学证据表明在外科病人中，对于病死率、 并发症发生率的结局指标，不同种类的胶体液并未显示出明显差异。 脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高；人血白蛋白可提高血浆胶体渗透压，将脑组织的水分转移到血管内而减轻脑水肿，降低颅内压。对于蛛网膜下腔出血、缺血性中风和头部创伤引起的血管痉挛，应首选晶体溶液维持脑灌注压。如果存在脑水肿的危险，应使用高浓度白蛋白（25% ）胶体液维持脑灌注压【1】。 新生儿高胆红素血症；新生儿高胆红素血症为人血白蛋白的适应症，白蛋白能与血中胆红素结合，阻止胆红素通过血脑屏障，促进胆红素排泄。光疗在过去的50 年里成为新生儿高胆红素血症的首选治疗方法，机制是让脂溶性的胆红素通过迅速光氧化和光致异构退化，成为水溶性化合物而排出体外。就机制而言，这两种方法在治疗中可以互补，同时使用两种方法可有协同作用，但UHC 的指南则提出白蛋白不能与光疗合用。 中毒性虚脱，重度感染综合性； 肝硬化或肾病引起的水肿或腹水；欧洲肝脏研究学会发布的肝硬化腹水治疗指南【2】指出，肝硬化腹水是由门静脉高压、内脏血管扩张、肾水钠潴留引起的，治疗以限钠利尿为主，只有重度难治性肝硬化腹水采用穿刺放腹水联合白蛋白治疗，未行穿刺放腹水患者避免单独用白蛋白治疗，合并自发性腹膜炎、低钠血症、肝肾综合征患者联用白蛋白可增效。

白蛋白临床应用

白蛋白的临床应用 梁兵1田兆嵩2(1.东莞市中心血站，广东东莞 523930；2.广州市血 液中心) 关键词：白蛋白胶体液晶体液应用治疗 白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质，主要作用是维持血浆中的胶体渗透压。临床上常见的适应证有：①大面积烧伤24h后；②急性创伤性休克；③严重感染、创伤所致低血容量；④肝硬化、肾病综合征等所致低蛋白血症；⑤脑水肿及大脑损伤所致颅内高压；⑥肾病综合征所致水肿或腹水；⑦其他适应证，包括新生儿高胆红素血症、心肺分流术、血液透析辅助治疗、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）及血浆置换等。根据国外治疗指南推荐，白蛋白仅用于血清白蛋白水平极低(＜15g/L)的危重患者，若血清白蛋白水平在(15～20)g/L的患者病情危重也可以考虑应用[1]。白蛋白制品都经过加热处理灭活病毒，因而临床上应用较为安全，但同时白蛋白价格昂贵、有副作用而且在某些临床情况下疗效不佳，这使得人们不得不对白蛋白的应用重新审视。一直以来，人们对其临床应用纷争不断，特别是1998年以来Cochrane 创伤组（Cochrane Injuries Group）发表了一系列与白蛋白应用相关的系统评价后，白蛋白的安全问题更成了人们关注的焦点。现将近年来白蛋白的临床应用情况综述如下： 1.白蛋白的生理功能 1.1 维持血浆胶体渗透压胶体渗透压与溶液大分子的数目成正比，白蛋白胶体渗透压占总渗透压的80%，主要调节组织与血管之间

水分的动态平衡，因此白蛋白是维持血液胶体渗透压的主要因素。1g 白蛋白产生的渗透压相当于20ml液体血浆或者40ml全血所得到的血流动力学效应。据此推算，100ml 25%的白蛋白溶液保留循环内水分的能力相当于500ml血浆或1000ml全血。 1.2 结合与运输血液中的小分子物质白蛋白带有19个高纯负电荷，因此白蛋白对无机或有机化合物均有很高的亲和力，并能转运各种离子、脂肪酸和激素，血浆中全部胆红素都与白蛋白结合，而许多药物亦与白蛋白结合后转运。 2.白蛋白水平与疾病的相关性 各种不同疾病状态下均可见血清白蛋白浓度下降，其发生可能是因为渗漏、代谢增高或者肝脏合成不足等原因而造成。危重患者的血清白蛋白浓度似乎与死亡率呈负相关。据报道，在急慢性疾病时，血浆白蛋白水平与其死亡率呈负相关，经研究证实低血清白蛋白伴随着更差的疾病预后，血清白蛋白水平＜20g/L，患者的死亡率几乎是100%；而另一项有关特殊纳入标准的队列研究的系统评价提示血浆白蛋白水平每下降2.5g/L，死亡危险性增加24%～56%，即使调整了危险因素和基础疾病以后，这种危险依然存在[1]。此外，Dziedzic等[2]通过研究发现低白蛋白血症常见于急性缺血性脑梗死患者，并且患者血清中更低的白蛋白水平预示着更为严重的病情。 3.白蛋白的临床应用 3.1 白蛋白与营养支持白蛋白水平降低是营养不良的重要表现，也是是营养不良的诊断指标之一，过去输注白蛋白在临床上常作为营