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广东省新版病案首页综合医院版

广东省新版病案首页综合医院版
广东省新版病案首页综合医院版

年广东省新版病案首页(综合医院版)

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病案首页无效主诊断问题分析【最新版】

病案首页无效主诊断问题分析 引言 病案首页数据中的主要诊断对DRGs分组和数据质量起着至关重要的作用,如何结合DRGs分组情况对主要诊断选择和编码进行精细化管理是在新医改大形势下未来医院精细化管理的发展方向。 本文通过分析某市三级综合医院出院病人主要诊断目前的书写和编码情况,发现主要诊断和编码的主要问题,提高疾病分类及编码水平,完善DRGs数据质量。 一、资料来源 使用某市九家三级综合医院去年出院病人的住院病案首页数据,应用DRGs分组系统对首页数据进行分组,选取进入无效主诊断组的病例作为研究对象。 二、数据分析 根据编码员对病历重新选择的主要诊断和编码对原来的无效主诊断的错误原因进行总结,使用构成比对出现主要诊断错误进行汇总

分析。 1.无效主诊断的一般情况 共有1100条住院病案首页数据进入无效主诊断组。从无效主诊断的类型来看,近40%的无效主诊断为恶性肿瘤个人史,其他无效主诊断主要集中在附带妊娠状态、其他医疗照顾、医疗操作后状态等方面。无效主诊断的详细信息如上表所示。 无效主诊断对应的主要诊断错误原因汇总结果 超过50%的无效主诊断出现原因是肿瘤复查或随诊治疗的病人被诊断为肿瘤术后状态或肿瘤,从而被错误编码为恶性肿瘤个人史或

其他医疗照顾; 其次为术后并发症被漏诊为术后状态,从而被错误编码为医疗操作后状态或其他医疗照顾,数量约占整个无效主诊断的18.45%; 另有13.27%的无效主诊断因为妊娠期并发症被诊断为附带妊娠状态而被错误分类编码; 6.09%的无效主诊断因为损伤或操作并发症被漏诊为损伤个人史或术后状态而产生错误分类和编码。 无效主诊断对应的主要诊断错误原因汇总详细情况如上表所示。 三、无效主诊断及其编码一般情况汇总分析 1.细菌、病毒和其他感染因子相关编码 B95:作为病因被分类到它处的链球菌和葡萄球菌; B96:作为病因被分类到它处的其他细菌因子; B97:作为病因被分类到它处的病毒因子;

新住院病案首页填写

附件1 医疗机构(组织机构代码:)医疗付费方式:□住院病案首页 健康卡号:第次住院病案号: 姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍 (年龄不足1周岁的)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省(区、市)市县籍贯省(区、市)市民族 身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省(区、市)市县电话邮编 户口地址省(区、市)市县邮编 工作单位及地址单位电话邮编 联系人姓名关系地址电话 入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间年月日时入院科别病房转科科别 出院时间年月日时出院科别病房实际住院天 门(急)诊诊断疾病编码 出院诊断疾病编码入院 病情 出院诊断疾病编码 入院 病情 主要诊断:其他诊断: 其他诊断: 入院病情:1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无 损伤、中毒的外部原因疾病编码 病理诊断:疾病编码 病理号 药物过敏□1.无 2.有,过敏药物:死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任主任(副主任)医师主治医师住院医师 责任护士进修医师实习医师编码员 病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日

手术及操作编码 手术及 操作日期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师切口愈 合等级 麻醉方式麻醉医师 术者Ⅰ助Ⅱ助 / / / / / / / / 离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称: 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 4.非医嘱离院 5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有,目的: 颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟 住院费用(元):总费用_ _(自付金额:) 1.综合医疗服务类:(1)一般医疗服务费:(2)一般治疗操作费:(3)护理费: (4)其他费用: 2.诊断类:(5)病理诊断费:(6)实验室诊断费:(7)影像学诊断费: (8)临床诊断项目费: 3.治疗类:(9)非手术治疗项目费:(临床物理治疗费:) (10)手术治疗费:(麻醉费:手术费:) 4.康复类:(11)康复费: 5.中医类:(12)中医治疗费: 6.西药类:(13)西药费:(抗菌药物费用:) 7.中药类:(14)中成药费:(15)中草药费: 8.血液和血液制品类:(16)血费:(17)白蛋白类制品费:(18)球蛋白类制品费: (19)凝血因子类制品费:(20)细胞因子类制品费: 9.耗材类:(21)检查用一次性医用材料费:(22)治疗用一次性医用材料费: (23)手术用一次性医用材料费: 10.其他类:(24)其他费: 说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。

住院病案首页汇总-共9页

医院(机构代码:) 住院病案首页 (病人存档及卫生统计用) 病案号:第次住院

医院(机构代码:) 住院病案附页 (医疗质量管理用) 病案号:第次住院 患者诊断情况: 本次住院患者手术操作情况:

患者入住重症监护室(ICU)情况: 患者入住重症监护室期间器械使用情况: 医院感染情况:1.有□ 2.无□ 患者护理相关情况:

《住院病案首页》部分项目说明 一、住院费用 住院总费用:指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。共分为以下10个费用类型: (一)医疗类:指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。 1.一般治疗费:包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。 2.特殊治疗费:包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。 3.诊疗费:住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。 4.手术费:患者住院期间进行手术,按照手术项目的收费。 5.麻醉费:患者住院期间进行手术等有创操作,进行麻醉等收费。 6.接生费:患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩,按照手术项目的收费。 7.婴儿费:为娩出婴儿进行相应处理,按照物价部门的单独收费项目。 (二)辅助医疗类:发生在辅助科室的诊疗项目。 1.辅助医疗费:包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。

2.输氧费:患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。 3.呼吸机费:患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。 4.监护仪费:患者在住院期间使用监护仪产生的费用。 5.调温费:包括取暖费、空调费等。 (三)检查检验类:发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。 1.化验费:患者住院期间进行各项化验检查费用。 2.放射费:患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。 3.核素费:患者住院期间进行核医学检查项目费用。 4.超声费:患者住院期间进行超声波检查项目费用(包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查)。 5.病理费:患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。 6.内镜检查费:患者住院期间进行内镜有关检查(包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等)项目费用 7.其他检查费:未能归入以上项目的检查费用。 (四)护理类:发生在临床科室的护理及护理治疗项目。 1.护理费:患者住院期间等级护理费用。

2014年新版住院病案首页及填报说明(西医)

住院病案首页 年季 表号:川卫统4-1表 制定机关:四川省卫生和计划生育委员会 批准机关:四川省统计局 批准文号:川统计函[2014]号 有效期至:年月 医疗机构(组织机构代码:□□□□□□□□-□) 医疗付费方式:□ 健康卡号:第次住院病案号: 1

单位负责人:统计负责人:填表人:联系电话:报出日期:年月日填表说明: 1.本表要求综合医院、专科医院、妇幼保健院(所、站)、妇幼保健计划生育服务中心、专科疾病防治院(所、站)、疗养院、护理院(站)、临床检验中心、乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等开展住院服务的医疗卫生机构填报出院病人个案数据。 2.本表为季报,自2015年第一季度开始报送,乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站自2014年第三季度开始报送,季后1个月内报送本季度数据。通过“四川省卫生统计数据采集与决策支持系统”报送。

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发…2001?286号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 (一)医疗机构:指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 3

完整word版,住院病案首页模板

马尔康县人民医院(县中藏医院)(450-) 住院病案首页 医疗付款方式:□ 健康卡号:第次住院病案号: 姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍 (年龄不足1周岁的)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省(区、市)市县籍贯省(区、市)市民族 身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省(区、市)市县电话邮编 户口地址省(区、市)市县邮编 工作单位及地址单位电话邮编 联系人姓名关系地址电话 入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间年月日时入院科别病房转科科别 出院时间年月日时出院科别病房实际住院天 门(急)诊诊断疾病编码 出院诊断疾病编码入院 病情 出院诊断疾病编码 入院 病情 主要诊断:其他诊断: 其他诊断: 入院病情:1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无 损伤、中毒的外部原因疾病编码 病理诊断:疾病编码 病理号 药物过敏□1.无 2.有,过敏药物:死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任主任(副主任)医师主治医师住院医师 责任护士进修医师实习医师编码员 病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士 期年月日

手术及操作编码 手术及 操作日期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师切口愈 合等级 麻醉方式麻醉医师 术者Ⅰ助Ⅱ助 / / / / / / / / 离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称: 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 4.非医嘱离院 5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有,目的: 颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟 住院费用(元):总费用_ _(自付金额:) 1.综合医疗服务类:(1)一般医疗服务费:(2)一般治疗操作费:(3)护理费: (4)其他费用: 2.诊断类:(5)病理诊断费:(6)实验室诊断费:(7)影像学诊断费: (8)临床诊断项目费: 3.治疗类:(9)非手术治疗项目费:(临床物理治疗费:) (10)手术治疗费:(麻醉费:手术费:) 4.康复类:(11)康复费: 5.中医类:(12)中医治疗费: 6.西药类:(13)西药费:(抗菌药物费用:) 7.中药类:(14)中成药费:(15)中草药费: 8.血液和血液制品类:(16)血费:(17)白蛋白类制品费:(18)球蛋白类制品费: (19)凝血因子类制品费:(20)细胞因子类制品费: 9.耗材类:(21)检查用一次性医用材料费:(22)治疗用一次性医用材料费: (23)手术用一次性医用材料费: 10.其他类:(24)其他费: 主要诊断治愈好转情况:1.治愈□ 2.好转□ 3.未愈□ 诊断符合情况:1.门诊与出院□ 2.入院与出院 3.术前与术后□ 4.临床与病理□ 5.放射与病理□(0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定) 抢救情况:抢救次成功次 临床路径管理:1.完成□ 2.变异□ 3.退出□ 4.未入□ 说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。

(新版)医院住院病案首页

(新 版) 医疗机构 医疗付费方式:□ ______________________ (组织机构代码: 住院病案首页 健康卡号: 病案号: 第 次住院

病理号 血型 □ 1.A 2.B 3.0 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴2.阳3.不详4.未查 病案质量 □ 1.甲2.乙3.丙 质控医师 期 _________ 年 _______ 月 _____ 日 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称: 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无2.有,目的: 颅脑损伤患者昏迷时间: 入院前______ 天 ___ 小时 ____ 分钟 入院后 _______ 天 ____ 小时 ___ 分钟 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断: 疾病编码 药物过敏 □.无2.有,过敏药物: 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 科主任 主任(副主任)医师 主治医师 院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 质控护士 质控日 4.非医嘱离院 5.死亡

(23)手术用一次性医用材料费: 10.其他类:(24 )其他费: 说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医 疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他。 住院费用(元):总费用_ _ (自付金额: 1.综合医疗服务类:(1) 一般医疗服务费: (2) —般治疗操作费: 2.诊断类: 3.治疗类: 4.康复类: 5.中医类: 6.西药类: 7.中药类: (3 )护理费: (4)其他费用: (5)病理诊断费: (7 )影像学诊断费: (9)非手术治疗项目费: (10) (11) (12) (13) (14) 手术治疗费: 康复费: 中医治疗费: 西药费: 中成药费: 8.血液和血液制品类:(16) 血费: (18) (20) (6 )实验室诊断费: (8)临床诊断项目费: (临床物理治疗费: (麻醉费: (抗菌药物费用: (15)中草药费: 球蛋白类制品费: 手术费: (17)白蛋白类制品费: (19)凝血因子类制品费: 细胞因子类制品费: 9.耗材类:(21)检查用一次性医用材料费: (22 )治疗用一次性医用材料费:

病案首页质量现状分析与改进

病案首页质量现状分析与改进 摘要:目的:讨论住院病案首页的质量需要如何控制以及相应的改进策略。方法:根据2016年我国国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范》, 对病案首页的必填项目进行分析,并采取相应的整改措施,以此来保证病案首页 的准确率和填写率。结论:通过分析病案首页填写出现缺陷的主要因素有三点: 医师个人因素、医院管理因素、信息系统因素;通过针对以上三点因素,医院采 用对医务人员增强相应的培训,并提高医院信息化建设的进程,合理完善信息系 统的监管功能,以及对医院内部相关人员进行绩效考核的方法,搭建出一整套可 持续性的医院病案首页数据的监管工作提高病案首页的质量以此来降低信息出现 缺失的情况。 关键词:住院病案首页;质量控制;数据质量 住院病案首页是用于记录患者的基本信息、治疗信息、住院信息和费用信息 等等,整个病案中首页是最重要的部分,是整个病案信息的浓缩和提炼,不仅可 以为科研提供基础的资料,同时可以应用于医疗纠纷的处理,伤残等级的评定, 对医疗质量的评定,也为医疗的监督管理提供重要的数据参考。 1.资料与方法 采用随机抽检的方式,选择本年度二季度出院病历尾号为0和5以及二季度 死亡病历共计1188份,除去其中与费用信息相关的检查项目,共核查基本信息、住院信息以及诊疗信息共87912项,详情见表1。以2016年我国国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范》为依据,分析住院病案首页数据信息存在 的质量问题。 依据表2不难发现,住院病人病案首页的主要缺陷内容患者基本信息中,出 现缺陷最多的是地址类信息,占总体缺陷总数的5.44%,诊疗信息中出现缺陷最 多主要诊断选择错误,占总体缺陷的4.10%,相对应的手术操作错误,占总体缺 陷3.61%。DRG工作的核心内容是按照主要诊断、主要手术和操作进行不同分组,上述信息如果填写错误,最终会导致分组的结果不正确,进而使得分组结果出现 严重偏差。 3.讨论 3.1病案首页填写缺陷问题的成因 分析病案首页填写出现缺陷的成因,可以归结为医师个人原因、医院管理和 信息系统,详细论述如下: 医师个人方面:个人信息数据填写缺失主要的负责人应为负责治疗的临床医师,医生本身对住院病案的信息填写重视度不够,对信息的填写标准和具体要求 没有了解到位,或者医师业务繁忙,没有及时对会诊情况进行总结,后续补写的 时候没有直接的参考资料,导致在记录的时候信息记录缺失。还有部分医师在对 患者的疾病进行记录分类时对分类编码的认知度不足,没有充分了解主要诊断, 依然采取以往的临床诊断习惯和书写方法,或者单纯套用自己以往的病历模板, 最终导致所有病历内填写的内容大同小异。 医院管理方面:医院管理的体系的不健全也是造成病案首页质量不足、信息 项目缺失的原因之一,由于医院对于病案的管理力度和监管质量不足,导致各个 科室的病案首页监控工作没有到位,医院形式化过于严重,很多三级医师和质控

住院病案首页模板(西医)

附件1 医疗机构(组织机构代码:) 医疗付费方式:口住院病案首页 健康卡号:第次住院病案号:

救助5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的 项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号) 执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿 拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系 人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明

(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名 称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基 本医疗保险; 2.城镇居民基本医疗保险; 3.新型农村合作医疗; 4.贫困救助; 5.商业医疗保险; 6.全公费; 7.全自费; 8.其他社会保险; 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 (五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯 一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 (六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日

新版住院病案首页

医疗机构(组织机构代码:) 住院病案首页 医疗付费方式:□健康卡号: 第次住院病案号:

说明:(一)医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》 登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤

最新标准住院病案首页

医疗机构(组织机构代码:□□□□□□□□-□) 医疗付费方式:□住院病案首页 健康卡号:第次住院病案号: 日 1

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发…2001?286号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 (一)医疗机构:指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 3

(五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 (六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 (七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。 (八)出生地:指患者出生时所在地点。 (九)籍贯:指患者祖居地或原籍。 (十)身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 (十一)职业:按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/T2261.4)要求填写,共13种职业:11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退(离)休人员、90.其他。根据患者情况,填写职业名称,如:职员。 (十二)婚姻:指患者在住院时的婚姻状态。可分为:1.未婚;2.已婚; 3.丧偶; 4.离婚;9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 (十三)现住址:指患者来院前近期的常住地址。 (十四)户口地址:指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。

住院病案首页模板

住院病案首页 医疗付款方式:□ 健康卡号:第1 次住院病案号: 姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍 (年龄不足1周岁的)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省(区、市)市县籍贯省(区、市)十堰市民族 身份证号不详职业无婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址电话邮编 户口地址邮编 工作单位及地址无单位电话无邮编无 联系人姓名关系地址电话 入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间年月日时入院科别病房转科科别 出院时间年月日时出院科别病房实际住院天 门(急)诊诊断疾病编码无 出院诊断疾病编码入院 病情 出院诊断疾病编码 入院 病情 主要诊断:无其他诊断:无 其他诊断:无 入院病情:1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无 损伤、中毒的外部原因无疾病编码无 病理诊断:无疾病编码无 病理号无 药物过敏□1.无 2.有,过敏药物:死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任主任(副主任)医师主治医师刘喜平住院医师 责任护士进修医师实习医师编码员 病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师李习祥质控护士 期年月日

手术及操作编码 手术及 操作日期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师切口愈 合等级 麻醉方式麻醉医师 术者Ⅰ助Ⅱ助 无/ / / / / / / / 离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称: 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 4.非医嘱离院 5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有,目的: 颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟 说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。

新版住院病案首页

医疗机构(组织机构代码:) 住院病案首页 医疗付费方式:□健康卡号:第次住院病案号: 质

说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 (四)“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 (五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 (六)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 (七)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。 (八)出生地:指患者出生时所在地点。 (九)籍贯:指患者祖居地或原籍。 (十)身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 (十一)职业:按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/)要求填写,共13种职业:11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、 80.退(离)休人员、90.其他。根据患者情况,填写职业名称,如:职员。 (十二)婚姻:指患者在住院时的婚姻状态。可分为:1.未婚;2.已婚;3.丧偶;4.离婚;9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 (十三)现住址:指患者来院前近期的常住地址。 (十四)户口地址:指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。 (十五)工作单位及地址:指患者在就诊前的工作单位及地址。 1 5 30

医院住院病案首页

临时医嘱单 姓名床号入院日期住院号

第页 长期医嘱单 姓名床号入院日期住院号

第 页 医院抗生素使用情况登记表 姓名: 年龄: 性别: 科别: 床号: 住院号: 入院时间: 入院诊断: 入院天数: 天 出院时间: 出院诊断: 抗生素使用天数: 天 抗生素名称:1. 2. 3. 4. 5. 6. 联合使用:1、是 2、否 联合使用方法 使用抗生素方式:1、口服 2、肌肉注射 3、静脉注射 1+2 5、2+3 6、1+3 7、1+2+3 抗菌素使用目的:1、预防 2、治疗 3、1+2 4、无指征使用抗生素 预防使用抗生素指征:1、手术 2、WBC 减少 3、气管切开 4、昏迷 5、插入操作或引流 6、透析疗法 7、抢救 8、其他 手术日期 年 月 日 手术名称 手术医生 急诊手术:1、是 2、否 手术时间 小时 分 伤口类型:1、清洁 2、清洁污染 3、污染 预防使用抗生素在手术前使用时间: 天 名称 治疗使用抗生素是因为:1、入院前感染 2、医院感染 1+2 入院前感染部位: 治疗该感染使用抗生素时间 天 医院感染部位: 治疗该感染使用抗生素时间 天 治疗使用抗生素前有无细菌培养和药敏:1、未做2、细菌培养 3、药敏 4、1+2

细菌培养结果:1、阴性2、阳性细菌名称 治疗使用抗生素是否根据药敏:1、否2、部位符合3、完全符合 其他情况: 医生签名: 填写日期: 医院入院护理评估单 姓名:年龄:性别:科别:床号:住院号: 职业:文化程度:入院诊断: 扶行轮椅平车抱入 入院日期、时间:患者入院方式:步行 入院主诉: 体温:℃脉博:次/分呼吸:次/分血压: mmHg 嗜睡意识模糊昏睡昏迷 意识:清醒 精神状态:良好 抑郁焦虑幻觉妄想躁动其他 语言沟通:正常 过敏史: 吸烟史:无 饮食:正常 嗜好:无 营养:正常 食欲:正常 睡眠:正常 自理程度:自理 其他 活动:自如 皮肤黏膜:颜色: 弹性:好 完整性:完整

病案首页_费用划分

新版费用分类说明 总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和,凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写“自付金额”。 住院费用共包括以下10个费用类型: 1.综合医疗服务类:各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。(1)一般医疗服务费:包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。 (2)一般治疗操作费:包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。 (3)护理费:患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。 (4)其他费用:病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。 2.诊断类:用于诊断的医疗服务项目发生的费用 (1)病理诊断费:患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。 (2)实验室诊断费:患者住院期间进行各项实验室检验费用。 (3)影像学诊断费:患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。 (4)临床诊断项目费:临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。 3.治疗类:

(1)非手术治疗项目费:临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用,如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。 (2)手术治疗费:临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。 4.康复类:对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。 5.中医类:利用中医手段进行治疗产生的费用。 6.西药类:包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。 (1)西药费:患者住院期间使用西药所产生的费用。 (2)抗菌药物费用:患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用,包含于“西药费”中。 7.中药类:包括中成药和中草药费用。 (1)中成药费:患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料,经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。 (2)中草药费:患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药(根、茎、叶、果)、动物药(内脏、皮、骨、器官等)和矿物药组成。 8.血液和血液制品类: (1)血费:患者住院期间使用临床用血所产生的费用,包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用

(完整版)皮肤性病学病例分析最新整理

皮肤性病病历整理 最常考:药疹,天疱疮 1、患者男性,45岁,农民,突然高热,全身皮肤起大疱,口腔溃烂不能进食,少尿两天。既往体健,近日因“感冒”自服"磺胺"两天,高热不退,且逐起皮疹。体检:体温39、3度,血压125/80mmHg,心率110次/分。心肺(一)。腹平坦,移浊(一),肝脏肋下一指。专科体检:头面、四肢浮肿明显,双眼分泌物多和睁眼困难,口、鼻腔糜烂出血、血痂,全身皮肤可见大小不等的水疱、脓血痂和大片糜烂面。 (1)该患者的诊断是什么?固定型药疹 (2)简述该病的治疗: ①停服“磺胺”药,②给予抗组胺剂、维C等,给予中等剂量的泼尼松,皮损停止发展后逐渐减量直至停药;③局部用0.1%依沙吖啶尔或3%硼酸溶液等间歇湿敷,湿敷间歇期间可选用氧化锌油外用。 2、患者男性,50岁,因右胸背部皮肤疼痛伴丘疹、水疱5天入院,患者5天前受凉后感冒,同时感右胸背部皮肤疼痛,针刺样,间断性,在内科就诊拍胸片无异常发现。2天前疼痛处皮肤出现丘疹、水疱。查体,体温36、8°C,一般情况好,右胸背部皮肤群集性水疱,部分溃疡,糜烂,少许结痂,皮疹沿肋间神经呈带状分布,不超越中线。化验检查:血常规,白细胞5000,中性56%,淋巴44%,尿常规,大便常规正常,心电图正常。 问题: (1)该患者的诊断是什么?带状疱疹 (2)简述该病的治疗 3、患者男性,37岁。因口腔溃烂4个月、全身皮肤起水疱半个月就诊。患者4个月前口腔内开始出现糜烂、疼痛,在当地以“口腔炎”治疗,时好时坏。半个月前头面部、躯干、四肢突然发生许多大疱,皮肤糜烂。起病来,精神差,进食困难。体查:T38oC,头面部、躯干、四肢可见多个松弛性大小不等的松弛性水疱,尼氏征阳性。大面积糜烂,渗出明显,有腥臭味,部分糜烂面有结痂。口腔内舌、颊、上颚可见糜烂面和小水疱。 问题: (1)诊断是什么?寻常型天疱疮 (2)如何治疗? 4、患者××,男,40岁,因全身皮肤弥漫性红肿大量脱屑伴瘙痒20天,发黄5天入院。患者起病前3周服过感冒药(具体不详),入院前20天开始全身皮肤渐起红疹、红斑,痒,并融合成弥漫性肿胀,伴有发烧,在当地医院用过地塞米松20mg/d等治疗,皮肤红肿渐消退,大量脱屑后鳞屑亦逐渐减少,且体温恢复正常,根据病情激素逐渐减量,但患者一般情况渐差,并于入院前5天起全身皮肤开始发黄,且逐渐加重而转入我院。既往体健,无肝炎病史,无药物过敏史。体查:T36.8℃,重病容,皮肤、巩膜黄染,头面、躯干、四肢少量脱屑,黏膜无糜烂,心、肺、腹部未见异常。 1.该患者应考虑为何种疾病?剥脱性皮炎型药疹

广东省新版病案首页

医疗机构 (卫生机构(组织)代码:)医疗付费方式:□住院病案首页 健康卡号:第次住院病案号:

4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”,但必须按首页的费用分类提供电子数据。

附件1 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执行。 (二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。 (四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 (五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。卫生机构(组织)代码由22位数字(或英文字母)组成,包括9位组织机构代码和13位机构属性代码。机构代码由行政区划(6位)、经济类型代码(2位)、卫生机构(组织)类别代码(4位)和机构分类管理代码(1位)四部分组成。卫生机构(组 例:某单位组织机构代码为47000000-1,行政区划码为440103,经济类型为国有,机构类别为综合性医院,属非营利性医院,则卫生机构(组织)代码为47000000144010311A1001。 (二)医疗付费方式分为:1.城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3. 新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险; 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 (三)健康卡号:在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“医保号”或暂不填写。 (四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 (五)病案号:指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 (六)性别:对未知性别,性别不单纯为男或女的,按照身份证或户口簿上体现的社会性征填为男或女。 (七)年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的实际年龄。大于1岁的用“Y+周岁”表示,不足1岁大于1个月的用“M+月份”表示,不足一个月的用“D+天数”表示。如28岁写为Y28,3个月的婴儿写为M3,18天的新生儿写为D18。 (八)从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。 (九)出生地:指患者出生时所在地点。

2018年第二季度病案首页质量持续改进总结分析

2018年第二季度病案首页质量持续改进总结分析 本季度总检查份数3425份,甲级病案率%。病案首页填写完整率%,病案首页项目填写完整率%。主要疾病诊断选择正确率%,其他疾病选择正确率%主要疾病诊断编码正确率%,其他疾病诊断编码正确率100%。主要手术操作正确率%。其他手术操作正确率%。身份证填写完整率75%。主要存在问题如下: 1、基本信息:身份证空、联系人姓名、关系空。出生日期、出院 时间空。性别填错、邮编未填。 2、住院过程信息:住院医师空、入院病情空、死亡患者离院方式 填错。手术分级未填或填错,切口愈合等级填错、质控护士主治医师未签名 3、诊断信息:主要疾病诊断选择错误、填写不规范。主要疾病编 码错误。其他疾病填写漏填或填写不规范。如外伤原因未填或笼统为车祸、摔倒,漏填门诊诊断。主要手术名称未填或填错。4、其他信息:有药物过敏的未在首页体现或没有过敏的,既往史 也没提及,首页选有过敏药物。不符。 原因分析: 1、临床医师责任心不强,未认真书写首页,导致出现空项较多。 2、】 3、科室一级质控把关不严,未认真审核,导致错误病案出科。 4、上级医师带教不认真,对低年资医师书写病历未及时审核、自 查,出现缺陷较多。 5、上级职能部门制度流程落实缺陷,未认真督导,监控不力。

整改措施及建议: 1、向上级职能部门反映缺陷问题,加大监控力度,督促科室落实 整改。 2、病案室对返修病案及时汇总通报到科室,落实整改。 3、加强与临床科室沟通,相互交流,达成共识,促进病历质量持 续改进。 4、临床医师加强责任心,法律意识,认真书写病历。 5、@ 6、科室加强对低年资医师培训,掌握病历书写规范,特别是病案首 页书写规范。 2018年7月4日病案室

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