××科室医院感染情况自查表

××科室医院感染情况自查表

医院名称：填表时间：年月日一、基本情况

二、分项自查情况

医院感染自查自纠报告

医院感染自查自纠报告 Prepared on 22 November 2020

高集卫生院 医院感染自查自纠报告 按照《县卫生局关于转发<市卫生局关于新沂市人民医院发生医院感染事件的通报>的通知》（睢卫【2011】103号）文件指示精神和《医院感染管理办法》，认真查找我院在医疗活动过程中医院感染和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制感染事件的滋生，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导班高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，开展自查自纠工作，现将情况汇报如下： 一、加强组织领导 我院成立了院内感染管理小组，以一把院长为首的院感组，指定专人负责全院的控制工作，并对科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科室的院内感染工作进行督促、检查。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。 二、认真开展自查自纠 通过几天的自查我们发现存在以下问题： 1、个别医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；

2、部分科室消毒设施不全； 3、院内感染控制制度不全面； 4、院内感染细节做得不够。 针对我院存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题： 一、进一步完善制度并落实，管理制度是搞好医院感染的基础和主要保证。制定一套科学实用的管理制度，健全完善院内感染管理、科室消毒隔离、院内感染报告、危重病例讨论、死亡病历讨论、转诊制度、医疗废弃物处理等制度，来规范有关人员行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻落实执行，对于提高防范意识，降低医院感染的发病率极为重要。 二、加强消毒供应室的消毒管理工作，院领导非常重视供应室的建设，为改善消毒条件，在资金紧张情况下，又规范了供应室的流程布局，并重新装饰，使其整洁、美观、合理。坚持做到“三区”、“三分开”。 三区：污染区、清洁区、无菌区。 三分开：污物回收物与发放净物分开； 初洗与精洗分开； 未灭菌与已灭菌物品分开。

内科科室感染管理年度工作总结doc

内科科室感染管理年度工作总结 篇一：XX年内科医院感染工作总结 Xxx年内科医院感染工作总结 一、医院感染监测情况:xxx年内科共计出院病人xxx人，发生院内感染人数为xx人，感染率为 1.98%，感染例次为43例次，无医院感染迟报、漏报病例。院内感染部位分别为上呼吸道4例、下呼吸道36例、泌尿道感染2例，导管相关性感染1例。综合感染因素考虑为：脑梗患者年老、长期卧床，老年患者、身体抵抗力低下，存在感染高风险。根据我科收治病人、病种的特点，发生医院内感染的病人90%以上为脑卒中及老年基础疾病多的病人，原因分析主要考虑发生院内感染的患者多属老年人，基础疾病多，病情重、病程长，且由于体质差、营养欠佳及吞咽、咳嗽等正常反射不同程度的减弱或消失，排痰功能下降，长期卧床痰液坠积不易咳出，导尿侵袭性操作等因素，针对我科特点，我科医护人员认真规范进行各种医疗操作，护理工作认真负责，鼓励帮助患者翻身促进痰液排出，进行口腔清洗、导尿管及予睡防褥疮气垫床等护理，均有效减少了我科医院内感染的发生。 二、严格执行《消毒隔离制度》，加强灭菌物品、一次性卫生用品、消毒剂的管理，加强环境管理，科室院感小组定期进行科室自查，发现问题及时整改，并及时总结记录，

同时配合感控科下科室的各种检测检查工作、针对检查反馈情况中发现的问题再反复认真学习并总结记录。共同努力有效控制了医院感染。 四、重视院感知识教育培训工作，全科人员坚持每季度集中学习院感相关知识，积极参加院内感染知识讲座和培训。增强了科室人员的院感责任意识。 五、规范医疗废物管理：规范我科的医疗废物管理，无医疗废物违规处理事件，无医疗废物流失事件。 六、职业暴露工作情况：重视对职业暴露预防及控制处置规范流程的学习，增强科室医护人员的自我保护意识，全年无医务人员职业暴露事件发生。 七、重视细菌耐药监测及多重耐药菌的监测，将其纳入科室“危急值”管理，组织科室人员学习多重耐药菌的各种防控措施，并根据我科出现的1例“多重耐药菌感染”病例，进行实战演练，及时隔离病人，按要求贴接触隔离标识，并对科室人员、保洁人员进行多重耐药菌防控措施的培训，对家属也进行了一些消毒隔离知识的培训有效预防了医院感染的发生。 八、认真组织学习手卫生规范。并进行全科考核，手卫生依从性对比有所提高 存在的不足：1.部分工作人员手卫生依丛性较低，日常工作中存在少数未按指征洗手现象；2.偶有时工出现消毒液

医院感染管理记录本资料

医院感染管理记录本 ⅹⅹⅹ科 2013年 医院感染管理目录 1、ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 2、ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 3、ⅹⅹⅹ医院感染暴发报告与控制制度 4、ⅹⅹⅹ医务人员职业接触防护制度 5、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组成员 6、ⅹⅹⅹ医院感染管理小组职责 7、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控医师职责 8、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控护士职责 9、ⅹⅹⅹ医院医务人员在医院感染管理中的职责 10、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作计划 11、ⅹⅹⅹ科医院感染管理例会记录 12、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组会议记录 13、ⅹⅹⅹ科室医院感染管理培训记录 14、ⅹⅹⅹ科月院感办检查反馈记录 15、ⅹⅹⅹ科月医院感染管理小组自查记录 16、ⅹⅹⅹ科医院感染病例登记表 17、ⅹⅹⅹ科抗生素使用登记表 18、ⅹⅹⅹ科职业暴露登记表 19、ⅹⅹⅹ科医院感染信息年汇总表 20、ⅹⅹⅹ科多重耐药菌感染病例登记表 21、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作总结

22、ⅹⅹⅹ医院感染监测流程图 23、ⅹⅹⅹ医院艾滋病职业暴露处理流程 24、ⅹⅹⅹ医院乙型肝炎职业暴露处理流程 25、ⅹⅹⅹ手卫生标准操作规程（SOP） ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 ㈠医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。 ㈡建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。 ㈢医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 ㈣将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 ㈤建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 ㈥医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 ㈦执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 ㈧应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。 2、临床医师必须掌握《医院感染诊断标准》（试行），完善感染病例的病原微生物检测，争取感染病例的病原微生物送检率达50%以上，及时诊断医院感染病例。

科室医院感染年终总结

科室医院感染年终总结 一篇好的总结，除了内容充实、重点突出、语言准确、 条理清楚外，还应有一个好的开头。本文为科室医院感染年 终总结范文，让我们通过以下的文章来了解。 范文一 一、完善组织机构及相关制度 我院按相关文件精神和省市卫生行政主管部门要求成 立了医院感染管理科，健全了院科两级管理制度及三级感染 监控网。成立了医院感染管理委员会，委员会及各科室制度 健全，有相应的职责，医院感染管理工作能顺利开展。 二、消毒灭菌效果及环境学监测 1、今年我院对重点科室、重点环节、重点区域实施强 制监测，对消毒灭菌效果、使用中的消毒液进行生物、化学 监测，并有严格记录和整改措施。 2、购买了紫外线强度监测仪，对全院使用中的紫外线 灭菌灯进行监测。 3、对供应室灭菌物品进行了工艺监测、化学监测、生 物监测，并严格记录。 三、完善设施，保证血液透析医疗安全 因血液透析检查不达标，6月8日我院接到市卫生局通报，医院针对提出的问题连夜召开由医院班子、职能科室领 导、相关科室领导及工作人员紧急会议，建立健全院感组织，

全面部署、完善制度，立即整改。县卫生局对此也非常重视， 派专人到医院现场指导，督促整改。 市局检查后次日医院购买了低温冷藏设备，对复用透 析器进行冷藏保存，并打报告购买全自动透析器复用机，并 于当天对透析室进行了改造，设立独立隔离透析间和透析专 机;与厂商积极联系并到省二院咨询专家，除对机器设立的 取样口(进口)采样外，对进入透析器前的入口(出口)也进行采样检测，并自己进行了生物监测;反渗水水质采样检测;内毒素监测已联系省二院帮助进行监测。 6月18日，省卫生厅组织的专家组对我院医院感染管 理工作进行了检查，检查中对我院的整改工作予以肯定，透 析室医院感染管理工作得到了专家的好评，市卫生局在全市 县级医院推广了我院的医院感染管理工作。 四、管好医疗废物，杜绝交叉感染。 1、严格把好准入关，对购进的一次性医疗用品严格把 关，查验并索要三证，保证一次性医疗用品的质量。 2、严格一次性医疗用品的使用、回收、储存、无害化 处理等各环节的规范和登记。做到不流失、不泄露，封闭运 输，定点储存，专人保管，定时焚烧。 五、合理应用抗生素，预防耐药菌产生。 1、针对各科抗生素应用不规范的现状，5月份结合药事委员会，制定医院抗生素应用原则，规范临床用药。

医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作自查报告 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，科室执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，每月院里定期召开质量考核大会，进行全院医院感染存在问题进行反馈分析，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，在各科室积极配合 下完成各项医院感染管理工作，将感控落到了实处。我院按 照盟卫计委专项督导工作方案要求及调查表内容，结合实际，认真查找医院感染管理工作中的不足。自查报告如下： 一、医院感染管理体系 （一）医院感染管理组织体系 1、我院医院感染管理组织体系健全，设有医院感染管理委员会，主任由主管院长担任，委员包括医院感染管理部门、医务科、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、总务科、器械科等主要负责人。 2、2013年成立医院感染管理科，由3名医院感染管理专职人员组成，人员构成为主任医师、副主任护师、卫生管理初级师。 3、在临床科室成立医院感染监控小组，由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成。 （二）相关人员培训情况 1、医院每年选派医院感染管理科及临床相关科室成员 参加内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心培训。

2、医院感染管理科每年组织4次医院感染管理知识的全员培训；组织一次对保洁员、新上岗职工的培训。培训形式多样，多以考试、讲座、现场示范等形式进行。 3、全院各科室每季度进行一次医院感染管理知识的培 训，能够做到全院参加并有记录、有课件。 （三）医院感染管理规章制度、岗位责任的制定及落实 情况 根据医院感染管理法律法规不断修订和完善医院感染 规章制度和岗位职责。2016年根据《医院感染相关法律法规文件汇编（2016版）》2013年版原有的《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》《医院隔离技术规范》重新修订为《医院感染管理手册》并下发各个科室。 医院感染管理科成员严格按照医院感染管理规章制度 开展工作，通过每月考核督导检查各科室规章制度落实情 况，发现问题及时反馈并监督整改。在每月考核过程中重点 检查： 1、院内各科室细菌监测情况 2、含氯消毒剂配比、浓度监测记录及浓度试纸使用情 况。 3、防刺针盒的使用、外包装毁型、拖布标识、紫外线 灯管表面洁净程度以及医疗废物分类、交接、登记情况。 4、多耐、传染病一览表标识、消毒隔离、记录情况。

医院感染工作总结(个人总结)

随着医学发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理中占据了重要的地位。医院感染不但关系到医患双方的健康而且影响到医院的医疗质量。在院领导的重视和关心下，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，使保健院的院内感染管理逐步规范化、制度化。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将医院本年度院内感染控制工作汇总报告如下： 一、领导高度重视，保证院内感染管理工作的顺利开展 院领导高度重视医院感染管理工作，院长直接担任医院感染管理领导小组组长，指导院感办开展日常工作， （一）注重依法管理，按照规范开展医院感染管理工作。不断学习法律、规范，贯彻执行《传染病防治法》《消毒技术规范》《医院感染管理规范》和各项政策法律法规，院领导强调依法行医，规范管理。由于院领导的重视和院感办主任认真负责的管理，我院职工的法律思想和控制院内感染的思想不断强化。 （二）为有效的控制医院感染，保证医疗质量。院领导重视重点科室的建设，对门诊、住院部、护理室、治疗室、化验室、等重点科室严格按照医院感染管理要求配置基础设施。 （三）把控制高危科室的医院感染作为工作重点。经常到临床第一线了解情况并检查督促消毒隔离制度的落实，工作中发现问题和薄弱环节，及时与相关部门沟通设法解决，脚踏实地的开展工作。 二、充实保健院感染组织组织 根据卫生部规范要求逐步完善了各项规章制度，配备了专职的院感工作人员，保证了医院感染管理工作规范有序的开展。医院成立的院、部、科室三级医院感染管理网络起到了有效的职能监控作用， 按照职责制订了医院感染管理质量考核标准，每月根据考核标准进行质量检查，对质量检查结果组织讨论和考核，同时根据医院感染管理方面存在问题制定改进措施，规范地开展医院感染管理工作。同时 各科医院感染管理质控小组每月向院感办报告住院病人的院内感染、消毒隔离监测情况，根据科室院内感染存在问题组织医务人员讨论。各级院内感染监控人员履行了院内感染管理的相应职能，从而使院 内感染管理工作进一步完善。在医院感染管理中，规范、认真落实各项规章制度，特别是医疗废物管理制度、院内感染消毒隔离制度、一次性无菌医疗用品使用的管理制度、院内感染管理检查制度、院内 感染管理教育培训制度、医院感染管理考核制度等。 三、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染思想

医院感染管理自查报告doc

医院感染管理自查报告 篇一：医院感染管理自查报告 医院感染管理自查报告 为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，遵照郑州市卫生计委关于转发河南省卫生计生委关于印发河南省县级和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案的通知要求，现将我院感染管理工作总结汇报如下： 一、加强组织领导： 医院感染管理实行院长领导下，组建医院感染管理委员会，院感染管理小组，保证了医院感染管理工作的顺利开展。 二、进一步完善管理制度并贯彻落实： 制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。一年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。 三、加强对重点科室的院感管理工作：

医院非常重视重点科室的建设，对重点科室请专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，高压蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。有效地 控制了医院感染的发生。 四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作 严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气。 五、有较完善的监测制度： 定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂(酒精、碘洒等)定期监测一次，含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的强度每月监测一次。医疗垃圾分类处理，一次性物品(注射器、输液器等)按要求统一收集集中处理。 六、一次性物品管理：

医院感染自查自纠报告

医院感染管理自查自纠总结根据卫生局开展感染管理专项检查精神，进一步加强医院感染管理，增强医院感染防控能力，保障人民群众的健康。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，于2013年3月对我院医院感染工作进行了自查，现将自查结果汇报如下： 一、医院感染组织机构 1、领导挂帅，一把手亲自抓，分管院长具体抓。成立了医院感染管理委员会，医院感染管理小组，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，每季度召开专项工作会议，每月下科室进行检查督促医院感染工作，日常随时深入科室进行监督检查，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。 2、医院感染管理小组负责日常医院感染工作。 3、经常查看病历，做好医院感染病例漏报检查工作。 4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。 5、抓好宣传教育、培训工作，每月对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识培训，每年考核2次。 6、医院感染方面每月、每季有资料报表及分析，至今传染病漏报率为0。 二、完善监测制度，医院感染监测得到有效落实： 1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。

2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛等)每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。 3、对紫外线灯的强度每2月监测一次。 4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)。 5、一次性物品(注射器、输液器等)用后毁型统一回收。 6、药剂科对抗菌药物的使用有严格的监测制度。 7、医院感染管理小组对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。 8、全院各重点科室手术室、产房、供应室的细菌监测都能基本达标。 9、加强对医院感染防控重点环节的管理，手术部位感染率为0，留置导尿等有创操作感染率1%。 10、医务人员严格落实手卫生规范，严格执行无菌技术操作和医院隔离技术。 三、合理使用抗菌药物。 四、存在问题： 1、有个别科室对院内感染工作不重视，院感文字记录不全。 2、 无菌溶媒、消毒液未写开启日期。 3、利器盒使用不规范，无菌缸未及时更换。 4、个别护士无菌操作执行不够严格，如：治疗时未戴口罩等。 五、整改措施： 1、消毒、灭菌观念有待加强。

医院感染自查报告新

医院感染自查报告总结 按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织、完善制度、职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作 一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。 我院成立了医院感染管理委员会，设有医院感染管理科，科室设有医院感染管理小组，完善了感染管理的三级网络。 在以一把手院长为首的院感负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。 二、认真开展自查自纠。 通过自查我们还存在诸多问题： ⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄。 ⑵部分科室消毒硬件配备不全。 ⑶手术室、产房建筑设计不够合理。 ⑷院内感染控制细节做得不够。 ⑸院内感染登记不全。 针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

⑴建立组织明确职责，责任到人。 ⑵健全完善制度约束人。 ⑶加大投入，购买了3台空气消毒机，各科室配置手消毒液等，提高医务人员手卫生的依从性。 ⑷制定院内感染培训计划，定期培训，提高职工思想意识。 ⑸开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。 ⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。 三、进一步完善管理制度并贯彻落实 医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。 四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。 1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。定期不定期检查，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。 2、对临床科室护理人员的手表面、物品表面、空气、消毒剂、高压灭菌包等的监测。 3、院感染科每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理。

医院感染管理工作总结

20xx年医院感染管理工作总结 20xx年，院感科在院领导的正确领导和全院各科室的大力支持配合下，加强医院感染管理，确保院感科各项工作的顺利开展，但仍存在着若干问题需要解决和改进。现将20xx 年的医院感染管理工作总结如下： 一、加强院感质控工作，特别是对重点科室和重点环节的管理和监督 1、每月根据院感检查标准对全院各科室，尤其是供应室、手术室、产房、流产室、化验室等重点科室进行不定期检查、督导，发现问题和院感隐患，及时进行书面反馈，科室找出原因，制定整改措施后返回院感科，院感科根据整改措施，跟踪检查改进效果。 2、加强对重点环节的监督、检查，重点抓了手卫生规范、消毒隔离制度、无菌技术操作规范以及医疗废物管理规范的落实，发现不落实的，及时反馈、制止。减少交叉感染和院感发生的几率。 3、每月对所有临床、医技、门诊、物业保洁进行1次全面督导、检查，检查各科室消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、手卫生执行情况以及科室院感控制管理工作、院感知识学习、考核情况，发现问题和隐患及时反馈，提出整改意见，跟踪检查整改效果。

二、加强医院感染监测 1、进行了医院感染现患率调查，我院的现患率为零。 2、进行了20xx年上半年手术切口目标性监测、总结，上半年我院剖宫产切口感染率为0，说明我院手术切口感染的控制工作卓有成效。 3、进行各科室抗生素使用率统计、分析2次，并将分析报告打印下发科室，提出意见和建议。 4、对所有的住院病历进行了回顾性院内感染调查，及时发 现院内感染漏报病例，对所有手术病例进行手术切口目标性检测，以便及时发现院内感染问题、线索，及时采取应对措施。共调查病例6000余例次，我院医院感染发生率1.8%，低于去年。 5、进行环境卫生学监测及生物监测，每月对重点科室、每季度对非重点科室进行空气、物体表面、消毒液、工作人员手等环境进行采样监测细菌生长情况及消毒灭菌效果监测，每月进行总结。对压力蒸汽灭菌每周进行生物监测，每日进行预真空试验，每锅进行化学、物理检测，并记录监测结果。全年灭菌效果的监测合格率为100%，生物监测合格率为100%，空气细菌培养合格率100%，物体表面细菌培养合格率99.6%，医务人员手细菌培养合格率95.6%，消毒液染菌量检测合格率98.7%，合格率均高于去年。

医院感染管理自查报告

医院感染管理自查报告为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，遵照郑州市卫生计委关于转发河南省卫生计生委关于印发河南省县级和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案的通知要求，现将我院感染管理工作总结汇报如下： 一、加强组织领导： 医院感染管理实行院长领导下，组建医院感染管理委员会，院感染管理小组，保证了医院感染管理工作的顺利开展。 二、进一步完善管理制度并贯彻落实： 制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。一年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。 三、加强对重点科室的院感管理工作： 医院非常重视重点科室的建设，对重点科室请专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”， 高压蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。有效地控制了医院感染的发生。 四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作

严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。 治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气。 五、有较完善的监测制度： 定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂(酒精、碘洒等)定期监测一次，含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的强度每月监测一次。医疗垃圾分类处理，一次性物品(注射器、输液器等)按要求统一收集集中处理。 六、一次性物品管理： 医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。 七、医疗废物管理： 医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。 八、认真开展自查自纠， 通过自查我们还存在诸多问题 1、医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。 2、医务人员手卫生依从性差，消毒、灭菌观念有待加强。

医院感染自查自纠报告

医院感染自查自纠报告 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.

高集卫生院 医院感染自查自纠报告 按照《县卫生局关于转发<市卫生局关于新沂市人民医院发生医院感染事件的通报>的通知》（睢卫【2011】103号）文件指示精神和《医院感染管理办法》，认真查找我院在医疗活动过程中医院感染和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制感染事件的滋生，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导班高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，开展自查自纠工作，现将情况汇报如下： 一、加强组织领导 我院成立了院内感染管理小组，以一把院长为首的院感组，指定专人负责全院的控制工作，并对科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科室的院内感染工作进行督促、检查。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。 二、认真开展自查自纠 通过几天的自查我们发现存在以下问题： 1、个别医务人员院内感染知识与控制意识浅薄； 2、部分科室消毒设施不全；

3、院内感染控制制度不全面； 4、院内感染细节做得不够。 针对我院存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题： 一、进一步完善制度并落实，管理制度是搞好医院感染的基础 和主要保证。制定一套科学实用的管理制度，健全完善院内感染管理、科室消毒隔离、院内感染报告、危重病例讨论、死亡病历讨论、转诊制度、医疗废弃物处理等制度，来规范有关人员行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻落实执行，对于提高防范意识，降低医院感染的发病率极为重要。 二、加强消毒供应室的消毒管理工作，院领导非常重视供应室 的建设，为改善消毒条件，在资金紧张情况下，又规范了供应室的流程布局，并重新装饰，使其整洁、美观、合理。坚持做到“三区”、“三分开”。 三区：污染区、清洁区、无菌区。 三分开：污物回收物与发放净物分开； 初洗与精洗分开； 未灭菌与已灭菌物品分开。 三、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫 生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

医院感染管理工作自查及整改记录医院感染自查整改记录

医院感染管理工作自查及整改记录医院感染自查整改记录根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、 重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾： (一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各 项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 (二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断 提高。 我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科 室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找

出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。 (三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。 (四)护理管理方面 (1)护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。 (2)护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

科室感染管理计划科室医院感染工作计划总结范文

2018科室感染管理年度计划_科室医院感染工作 计划 2018科室感染管理年度计划篇(一) 结合上级卫生行政部门及我院院内感染控制工作要求，为提高我科院内感染管理质量为目标，我科根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划如下： 一、完善管理体系，发挥体系作用 1. 为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管理体系。

一门诊院内感染控制小组 组长 副组长： 医生院内感染控制成员： 护士院内感染控制成员： 2. 将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法。 3. 制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好

记录备案。 二、医院感染监测方面 1、病历监测：控制感染率并减少漏报 2、环境监测方面;对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。 3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测;对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。 4、抗生素使用调查

定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。 三、门诊严格实行分诊制度。 四、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。 七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。 八、对发生的院内感染及时完成上报。 九、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。

十、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。 2018科室感染管理年度计划篇(二) 为了保护住院患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生、避免医院感染暴发事件的出现，在本年度要进一步加强医院感染监测。特制定以下监测计划： 1、医院感染发病率监测 在本年度医院感染专职人员每月要不断深入临床科室及相关部门进行前瞻性医院感染监测，每日收集医院感染病例报告卡和各科沟通、核实医院感染诊断，并查找引起感染的相关危险因素;及时发现医院感染及医院感染的聚集性发生，及时分析感染原因，查找医院感染的危险因素，同时提出相应的预防控制措施，并对医院感染事件进行持续监测。最大限度的减少医院感染发生，避免医院感染暴发及疑似医院感染暴发。

院感自查报告

院感自查报告 篇一：医院院内感染自查报告 千山区医院院内感染自查报告 按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。 一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。我院成立了院内感染管理小组，在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科的院内感染控制工作进行督促，检查，对全院的相关数据进行收集，统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。 二、认真开展自查自纠 通过几天的自查我们还存在诸多问题： 1、职工院内感染知识与控制意识浅薄；

2、部分科室消毒硬件配备不全； 3、院内感染控制制度不全面； 4、院内感染控制细节做得不够； 5、院内感染登记不全。 针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题： 1、健全完善医院感染制度并落实实处； 2、手术室安装空气消毒机； 3、调整手术室布局合理； 4、调整供应室布局，集中洗刷； 5、严格按照医院感染质量控制评价标准执行每项内容有记录。 三、进一步完善管理制度并贯彻落实。 医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。 四.加强了消毒室的消毒管理工作。 医院领导非常重视消毒室的建设，消毒供应中心灭菌效果的物理监测，生物监测、化学检测均符合要求，各项监测

医院感染管理自查报告

医院感染管理自查报告 按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理，自查自纠工作。 一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺利开展。 职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。 二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有： 1.因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。 2.对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次。 3.对紫外线灯的强度每月监测一次。 4.压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月监测。 5.一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。

6.手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。 医疗废物管理方面： 1.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。 2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。手卫生管理方面： 1.有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。 2.抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。 3.洗手设施符合要求。通过自查我们还存在诸多问题： 1.职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。 2.部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。 3.手术室、产房建筑设计不够合理。 4.院内感染控制细节做得不够。 5.院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。 6.对传染病卡的填报工作欠缺认真。 针对我院存在的问题，认真分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题： 1.建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。

医院感染管理持续改进记录本

医院感染管理质量检查及持续改进记录本 科室 年度 目录 一、科室医院感染管理小组组织建设 (1) 医院感染管理小组质量控制要求 (1)

科室医院感染管理小组成员名单 (1) 医院感染管理小组职责 (2) 二、科室医院感染管理质量评价细则 (3) 门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分） (3) 消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100分） (4) 检验科医院感染管理质量评价细则（100分） (6) 门诊医院感染管理检查表（100分） (7) 彩超室医院感染管理检查表（100分） (8) 儿童保健科医院感染管理检查表（100分） (9) 儿童康复中心医院感染管理检查表（100分） (10) 婚检科医院感染管理检查表（100分） (11) 12 分）..............................100药剂科医院感染管理检查表（医疗废物医院感染管理评价细则（100分） (13) 三、医院感染管理科室检查 (15) 科室医院感染管理自查记录 (15) 四、医院感染管理知识培训与考核 (27) 医院感染培训记录要求 (27) 科室院感知识技能培训考核计划 (28) 科室医院感染管理培训考核记录 (29) 五、医院感染管理年度工作总结 (41) 科室医院感染管理年度工作总结 (41)

一、科室医院感染管理小组组织建设 医院感染管理小组质量控制要求 一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、环境管理等方面进行自查；落实本科室医源性感染的预防和控制措施等医院感染管理工作。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯、制定整改措施，持续质量改进。

医院感染管理工作总结

2017年医院感染管理工作总结 2017年度,感控办在院领导及医院感染委员会的领导下,在医院各科室的大力支持和配合下,根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生》等卫生行业标准,不断地推进医院感染预防与控制工作持续发展，进一步提高医院感染管理质量，保障医疗安全，较好地完成了上半年各项工作任务，现总结如下: 一、夯实感染管理组织，完善管理体系，加大监管力度 为了进一步加强医院感染管理工作，明确职责,落实目标任务,夯实科室感染质量管理小组,确立感染监控小组成员由质控员承担，履行岗位职责,完善了三级管理体系，将任务细化,落实到人。 二、加强院感知识宣传和培训，提高院感防控水平为提高医院感染知识水平，感控办采取集中培训及科室自学相合的方法对医务人员进行培训，全年共进行集中培训4次，对科室培训效果进行了追踪,并对培训内容进行了考核,提高了医务人员的感控意识和感染知识。为进一步加强业务学习，提高自身专业素质，坚持每周进行1-2次专业知识学习,于今年3月份派出1人参加省级医院感染管理培训，８月份1人参加国家级培训。 三、加强院感控制质量管理,逐步持续改进工作 进一步加强院感环节质量控制,结合医院实际修订医院感染管理考核标准，继续加强对重点科室的监督检查,并给予技术支持与指导;对重点环节、重点人群进行了感染监控、环节追踪、流程持续改进工作，

使各个环节日趋规范化、流程化;对感染高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，制定针对性的控制措施。按时完成院感监测和质量控制工作,并对存在问题及整改情况进行追踪,达到持续改进的目的。 四、加强医院感染监测及监管,提供安全的医疗环境 1、环境卫生学及消毒灭菌效果监测:每月以重点部门为主进行环境卫生学监测，全年共监测标本６30份,及时反馈科室,并协助分析医院感染危险因素，提出防控措施，整改后复检均合格。于5月份对全院各临床科室、医技科室、门诊等使用中的紫外线灯管强度进行监测,共监测灯管46支,合格32支，合格率7０%,对不合格灯管更换后，消毒效果均达标。循环风消毒机2台,每季度有物业办负责过滤网的清洗,二季度过滤网的清洗正在进行中。 2、多重耐药菌目标性监测：截止到目前，我院住院患者中共分离出多重耐药菌１2株,未发生医院感染暴发事件。我们高度重视每一例多重耐药菌,督促科室严格执行多重耐药菌防控措施，并及时落实追踪检查。加强工作人员自我防护,避免交叉感染。 3、加强职业暴露监测:截止到目前，职业暴露共计上报1人,发生职业暴露后均按处置流程进行了相应的处理，在48小时内进行了预防接种乙肝疫苗和注射乙肝免疫球蛋白。 五、加强手卫生规范 手部清洁与人的健康密切相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传染给病人，手卫生规范是落实医院感染控制最有效的措施，为一步加强医务人员手卫