压疮的预防及护理操作评分标准护理技术操作考核评分标准

压疮的预防及护理操作评分标准护理技术操作考核评分标准

预防压疮的护理措施

预防压疮的护理措施 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实到位。 1、避免局部组织长时间受压 ⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般 2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作 ,以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30 分钟内，侧卧时应将病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。 ⑵保护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。（3）应用气垫床，保持充气效果，进气口置于患者的脚端。 ⑷使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。 2、避免摩擦力和剪切力的作用 ⑴保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。 ⑵协助患者翻身，更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避免发生拖、

拉、拽等现象。 ⑶患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。 ⑷使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞，可在便盆上垫软纸。 3、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 ⑴保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏。 ⑵不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。 4、促进局部血液循环 ⑴对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。 ⑵经常检查按摩受压部位：蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地环形按摩，由轻到重，每次按摩3—5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。 ⑶定期为患者温水擦浴，全背按摩。 5、改善机体营养状况及积极治疗原发病。 对易发生压疮的患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。 6、健康教育 向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其

【2020实用】压疮风险评估及报告制度-护理管理制度

****医院压疮风险评估及报告制度 （一）对高危患者在入院时护士完成压疮风险评估，并填写《压疮风险评估表》，同时实施相关护理措施，落实床旁交接班制度，床栏挂警示标志。 (二)与家属沟通，告知患者存在风险及相关事宜、预防压疮的知识的宣教，以取得家属的配合并签字认可。如系院外带入压疮，应记录于护理记录单，内容：疮面位置、面积、深度、局部表现等，并让家属签字认可。 (三)压疮风险评估属于高危人群，护士长应进行确认后填写难免压疮申报表上报护理部，由护理部安排相关人员会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。对已经发生压疮的患者，应及时上报护理部。 压疮诊疗与护理规范 1、压疮的好发部位:骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。 2、压疮的临床表现： （1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。（2）压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感； （3）压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水泡易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。 （4）压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛；

压疮护理操作流程及评分标准

压疮的预防及护理技术操作考核评分标准 （一）操作流程 操作流程操作方法 ~^估?自我介绍，核对患者、腕带、床头卡 ?评估患者的合作程度：包括意识状态及自理能力 ?评估患者营养状况，是否具有压疮的危险因素 ?检查受压部位皮肤状况，调节室温22-24 C、拉好隔帘或使用屏风遮挡 告知?对清醒患者解释操作目的、方法、配合要点、取得配合 知 准备?护士：着装整洁、洗手、戴口罩 ?环境：清洁、屏风遮挡 ?用物：50%乙醇、快速手消毒液、脸盆、温水、小毛巾、大浴巾、床刷、床刷套、软枕2 个及医疗垃圾桶，必要时备大单、被套、枕套、建立预防压疮翻身卡、笔 实施?携用物至床旁，再次自我介绍，核对患者、腕带、床头卡 ?关闭门窗，拉好隔帘或使用屏风遮挡。 ?移开床旁桌、椅，松开床尾盖被，拉好对侧护栏，协助患者翻身，将衣服 卷至肩上，将大浴巾一半铺在病人身下、一半盖在病人身上 ?盆放于床头柜上，备温水、测量水温41-46 C ?洗手，小毛巾浸湿，包裹于手上呈手套状，依次擦患者颈部--背部、腰部 --臀部。注意保暖，保护患者隐私，不弄湿床单，观察患者有无不良反应。 至少擦2次（第二次边擦边按摩），时间3分钟，擦完后用浴巾擦干皮肤，最后将水盆放于 车下层。 ?将两手掌涂少许50%乙醇，按顺序按摩，以手掌的大小鱼际作按摩。先将手放于骶尾部， 以环形方式沿脊柱两侧向上按摩至肩部，按摩肩胛部时应用力较轻，再从上臂沿背部的两侧 向下按摩至髂嵴部位，勿将手离开患者皮肤， 再用双手拇指指腹涂50%乙醇，由骶尾部开始沿脊柱旁按摩至肩部、颈部，再继续按摩至 骶尾部，从骶部向肩部按摩，至少持续按摩3分钟 ?整理好患者衣服，撤去大浴巾 ?清扫、整理近侧床单，拉好近侧床挡协助患者翻身侧卧，用力得当，动作稳，无拖拉病人 动作；同法清扫、整理对侧床单，必要时更换大单、被套、枕套，保持床单位整洁、无渣屑 ?整理好床单元后，病人取侧卧位在病人背部、两膝之间垫上软枕，支撑病人，协助病人取 舒适卧位，侧卧角度约30?。告知患者注意事项，致谢。洗 手，在床旁翻身卡上记录翻身时间、体位，签名 y 整理?按规范处理用物，洗手

2018年压疮诊疗与护理规范

压力性损伤诊疗及护理规范 一压力性损伤定义 (1) 二压力性损伤发生的危险因素 (1) （一）患者发生压力性损伤的危险因素 (1) （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素 (1) 三压力性损伤发生的高危人群 (1) 四压力性损伤好发部位 (2) 五压力性损伤分期及临床表现 (2) 六预防压力性损伤及护理规范 (4) （一）评估 (4) （二）预防措施 (4) （三）压力性损伤护理规范 (6) 七压力性损伤护理管理组织 (9) 八压力性损伤管理小组职责 (9) 九压力性损伤的报告 (10) 十压力性损伤护理会诊 (11) 十一压力性损伤的护理质量控制 (12)

一、压力性损伤定义 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 （一）患者发生压力性损伤的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压力性损伤发生的高危人群 1.老年人

2.神经系统疾病患者 3.肥胖或消瘦者 4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压力性损伤好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压力性损伤分期及临床表现 根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下： 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先

压疮预防及护理操作流程

压疮预防及护理操作流程 目的 1．使皮肤清洁，保持皮肤完整 2．促进血液循环，预防受压部位出现压疮 3．原有皮肤损害改善或痊愈 用物准备 基础护理车上层：50%酒精，无菌碗，消毒棉球，敷料（凡士林纱布），无菌镊子2-3把，翻身卡，笔，注射器，透明贴，毛巾，大浴巾（2块） 下层：脸盆（内盛50-52C热水）污物盘 操作流程 1．护士查看压疮记录，床号，姓名，病情 2．敲门进入病房，至患者床旁 3．向病人和家属自我介绍，解释操作的目的和方法，以取得合作后评诂病人 “XX女士（先生）您好，我叫XX，您因为不能下床，长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮你做压疮的护理，就是翻个身，按摩下皮肤，促进全身血液循环，这样您就会感觉舒适些，对疾病的康复有帮助”（对病人本人）“XX女士（先生）您好，我叫XX，您的爷爷因为长期卧床，体质消瘦，局部长期受压，容易（已经）出现压疮，为了防止压疮发生（加重），我现在要帮爷爷做压疮的护理，需要翻身，按摩，促进其血液循环，这样爷爷会感觉舒适些，有利于疾病的康复”（病人家属） 4．评诂病人皮肤，协助病人翻身 “爷爷，我帮您翻下身”（使患者双手抱于胸前，双腿曲膝，左手扶背，右手扶双膝，轻翻转病人，“爷爷，我看下你后背的皮肤”（轻轻掀开衣物，查看局部情况，受压部位皮肤情况）盖好衣被 5．环境评诂（调好室温，关好门窗）“您觉得房间温度怎样，需要升高或降低温度吗” 6．根据压疮的程度与面积准备用物 7．携用物至床旁 8．将盛有温水的脸盆放于床旁桌或椅上 9．根据病情协助病人取俯卧位或侧卧 “爷爷，我帮你翻过身子，就是侧向另一边，背对着我”（依翻身法将病人侧过去，可请家属立于患者面前，握住患者手） 10．盖好衣被，暴露患者背部 11．将一大浴巾垫于患者身下，一块盖于上半身 “爷爷，我现在要帮您擦洗后背，如果您觉得哪里不舒服，请告诉我” 12．用小毛巾在手上卷成手套样，蘸水拧干，先擦拭患者颈部，询问患者水温是否满意“爷爷，您觉得水温怎么样？需要添加冷（热）水吗？”根据病人需要加水，再次询问至病人满意后，依次擦净肩部，背部，臀部等。 13．按摩背部 1）1按摩者斜站于患者右侧两手掌蘸少许50%酒精以手掌的大小鱼际作按摩 “爷爷，刚开始您会觉得有点凉凉的，是因为酒精的作用，之后您就会觉得皮肤有点发热很舒服了，您觉得我的力道还行吗？需要加重或是减轻吗？”根据病人需要及承受程度加重或减轻力量。 14．从臀部上方开始，沿脊柱两旁向上按摩，至肩部时，用力稍轻，环行按摩，再向下至腰部，骶尾部。 如些有节奏的反复按摩数次，至皮肤轻微发红 15．再用拇指指腹蘸50%酒精由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处 16．受压处局部按摩（用手掌的大小鱼际蘸少许红花酒精紧贴皮肤按摩） 17．按摩毕，用毛巾擦去皮肤上的酒精 “爷爷，您现在是不是觉得皮肤发热了，我帮您把背上的酒精擦拭干净” 18．撤去大浴巾，协助患者穿好衣服，并取舒适卧位 “爷爷，现在已经做完了，我帮您翻过来平躺着，您会舒服些，XX女士（先生）请您一起帮忙，慢慢将爷爷翻过来。” 19．压疮护理 1）揭除污染敷料（敷料与创面粘贴，应用生理盐水浸湿后轻轻除去） 2）消毒皮肤：消毒范围稍大于敷料范围，用70%酒精棉球擦拭2-3遍，避免拭入伤口内 3）清理伤口：观察伤口，用生理盐水或其它药物棉球沾拭创面，拭净分泌物，脓液，纤维素膜等；用器械剪除坏死组织，痂皮等；留取标本送细胞培养；观察肉芽组织生长情况 4）创面用药：一般不主张创面用药，感染创面可根据细菌培养药敏实验结果酌情用抗生素，或用3%过氧化氢溶液冲洗 5）包扎伤口：根据伤口分泌物量，加盖纱布6-8层以上；外用胶布固定或酌情用绷带包扎 6）换药后处理：安置好患者，按规定处理污物 7）洗手后记录换药情况

Braden 压疮评分表

Braden压疮评分表 一、压疮评分分级 1.轻度危险：（15—16分） 2.中度危险：（13—14分） 3.高度危险：（≤12分） 二、压疮评分内容具体描述 1.感知能力： ①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。 ②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。 ③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。 ④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。 2.潮湿程度： ①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。 ②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。 ③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。 ④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。

3.活动能力： ①卧床：被限制在床上。 ②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。 ③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。 ④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。 4.移动能力： ①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 ②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。 ③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 ④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。 5.营养摄取能力： ①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。 ②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。 ③充足：大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。 ④丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天常吃≥4人份的肉类；不要求加餐。 6.摩擦力和剪切力： ①存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。 ②潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。 ③不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；在床上和椅子上都能保持良好的体位。

压疮评估报告／护理记录表

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期 压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估: 压疮 部位大小 (cm xcm) 深度 (cm xcm) 压疮 分期潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料 □手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理 □物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸 □其他 护理专家会诊意见: 会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因:□好转□痊愈□出院□转至科室____________ □死亡 结案日期: 年月日

备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期 高危人群压疮评估表 表:1 科室：床号：病人姓名：性别年龄： 住院号：诊断：入院日期： 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。□强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁： □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿 □代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇 □其他重要脏器衰竭 压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分 为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取预防压疮的措施。 压疮预防: □避免压力和摩擦力□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予气垫床□2h更换尿不湿一次 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□洗澡每周一次 □保持30°侧卧位□擦浴每日一次 □2h更换一次体位，移动病人时采取抬举方式□使用不沾水的喷雾剂 □座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□使用透明贴 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具□加强营养，采取适当的营养支持措施 □保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□经口进食□鼻饲 □其他 评估护士签字：护士长签字：报告日期： 护理部意见:

压疮的预防及护理

压疮的预防与护理 压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。是临床上最常见的并发症之一，其高危人群为昏迷瘫痪者、老年人、肥胖者、身体瘦弱者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、发热患者、使用镇静剂患者、长期卧床的偏瘫、截瘫患者等。 一、压疮的预防 预防压疮的关键在于消除诱发因素，做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 1.床褥的整理 病人的被褥要常晒，床单、被套、枕套等床上用具经常更换、清洗。尤其对估计易发生褥疮的患者床铺更要格外注意，每日整理1～2次，保持平整、干净、无皱褶，并使患者卧位舒适。 2.皮肤的清洁 温水擦浴每天1～2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。对于易出汗的腋窝、腹股沟部位可用小毛巾随时擦拭。保持皮肤的清洁可使汗腺排泄通畅，避免细菌、微生物的繁殖，也可涂少量油类或少许滑石粉保持皮肤的干燥和光滑度，避免皮肤因摩擦而造成损伤。 3.营养摄入 积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗，平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。

4.长期卧床患者的翻身 实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫是预防压疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每2小时翻身1次，发现皮肤变红，则应每小时翻身1次，左、右侧卧、平卧交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力的作用。 二、压疮的护理 采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合护理措施 1.治疗措施 淤血红润期护理原则为去除危险因素，避免压疮继续发展；炎性浸润期护理原则为保护皮肤，预防感染；浅度溃疡期护理原则为清洁创面，促进愈合；坏死溃疡期护理原则为去除坏死组织，促进肉芽组织生长。 2.受压部分减压 主要为定期翻身、减压，强调体位及翻身，经常更换体位，每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身一次，翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。同时局部可使用气垫、气圈等以减轻压力。对长期卧床的患者，最好使用褥疮防治气垫床，避免局部长时间受压，改善受压部位血液循环，防止褥疮发生、发展。 一般情况下，定时采用50％酒精按摩骨骼凸出部位的皮肤，如骶尾部、髋部、枕部、肩胛部、肘部、足跟等，以促进局部血液循环，避免或减少褥疮的发生。经常检查患者骨骼突出处以及受压部位，定

压疮风险评估与报告制度及工作流程

压疮风险评估与报告制度 1)压疮风险的评估 对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单) 病情严重者每天评估 病情稳定者当评估值达危险临界值时 应48-72小时进行评估一次 直到评估值至正常范围 当病情发生变化时随时评估。 2) 报告制度和程序 ①一旦病人评估值达危险临界值 要逐级上报 低风险向护理组长报告 中度风险向病区护士长报告 高度风险向科护士长/护理部上报。 ②院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮 须报告病区护士长、科护士长 并在24h内报告护理部和造口及慢性伤口护理小组并填写好《压疮报告单》 院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h 内填写《压疮报告单》报告护理部及造口及慢性伤口护理小组。 3 会诊制度 ①对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请造口及慢性伤口护理小组会诊并提供指 导。 ②对皮肤高危患者发生院内压疮时 由造口及慢性伤口护理 ③小组组织2人以上会诊 对其压疮的发生进行定性 讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。 4 对院内或院外发生的压疮 均要使用《压疮 伤口 护理单》。 5 压疮的处理 Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理 Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责护士进行处理。 6 对有可能发生压疮的高危病人 科室填写《压疮风险护理单》 积极采取预防措施 密切观察皮肤变化 及时准确记录。 7 病人转科时 《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。 8 病人出院或死亡后 将《压疮风险护理单》和《压疮 伤口 护理单》及时归入病历保存 《压疮报告单》交上护理部。 9 护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报 一经发现按护理质量管理相关规定处理。 10 难免压疮 实行三级报告制度。①申报条件 以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件 并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。②申报程序 科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例 护理部和造口及慢性伤口护理小组成员到病区核实 批准后登记在册。③跟踪处理 对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组组织院内护理会诊 制订预防措施 护士长根据病人具体情况组织实施。造口及慢性伤口护理小组成员每周1— 2次查房听取护士长汇报 对护理措施及其效果进行评估 及时纠正、调整预防措施。

压疮管理制度及流程

压疮管理制度及流 程 1 2020年4月19日

压疮管理制度及流程 长沙医学院附属第一医院护理部 .5 0 2020年4月19日

目录 一、压疮风险评估与报告管理规范 (1) 二、压疮风险评估制度 (3) 三、压疮预防制度 (5) 四、压疮预防指引 (6) 五、压疮创面护理操作流程 (7) 六、预警风险/压疮患者追踪记录 (8) 七、压疮危险因素评估 (9) 八、BRADEN评分标准说明 (10) 九、BRADEN压疮风险评估护理措施单 (11) 十、病人难免压疮知情通知书 (12) 十一、病人皮肤压疮观察记录表 (13) 十二、压疮风险预警报告表 (14) 十三、病人难免压疮申报表 (15) 十四、压疮登记表 (16) 1 2020年4月19日

2 2020年4月19日

一、压疮风险评估与报告管理规范 （一）、建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估： 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序： 一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护士长、科护士长、护理部报告：并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。 （二）、认真实施有效的压疮防范制度与措施 1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施. 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理：营养支持：健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或 科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制 2020年4月19日

压疮评分标准

压疮评分标准 一、Norｔｏｎ危险因素评分法?记分一般状况精神状况活动能力运动能力粪尿失禁?4好警觉自由活动不受限无?３一般冷淡帮助下活动轻度受限偶尔?2差迷惑依赖轮椅很大受限尿 １很差昏迷卧床不能运动粪尿?注:1２分以下属高危组,１4分以下发生率为32％。?二、Anderson危险指标记分法 主要指标(2分) 次要指标(1分)?意识不清老年≥70岁?麻痹运动受限?脱水粪尿失禁?消瘦?骨突部发红?注:≥3分发生得危险性极高。?三、Braｄen评分表 评分内容1分２分3分4分?感觉:对压迫有关得不适感受能力完全丧失严重丧失轻度丧失未 受损害?潮湿:皮肤暴露于潮湿得程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发 生潮湿?活动:身体活动程度卧床不起局限于椅上偶尔步行经常步行 活动能力:改变与控制体位得能力完全不能严重限制轻度限制不 受限?营养:通常摄力状况恶劣不足适当良好?摩擦与剪力:有有潜在危险无 总分:分值越少,发生得危险性越高。 附:

压疮得预防、认定及报告制度 一、预防压疮 (一)接收新入、转入、危重、大手术后得病人,应认真检查皮肤情况。发现问 题,当面交清,及时记录。 (二)年老体弱、消瘦、肥胖、瘫痪、长期卧床得病人,应建立翻身卡,定时翻 身、按摩,酌情给予海绵垫、气垫床,并每班床头交接。 (三)保持危重病人卧位舒适.床褥平整干燥、皮肤清洁,使用便器时轻放、轻 取、勿损伤皮肤。 (四)对于病情不允许翻身或经过反复说明而拒绝翻身得病人,医生护士应分别 做好记录。附:一、二、三度压疮得标准: 一度压疮:局部皮肤潮红,有触痛,以手压之褪色,放松后恢复红色。 二度压疮:表皮呈紫红色,变硬,压之不褪色,可出现水泡或表皮松解剥脱,显露出红色浸润创面。 三度压疮:局部溃疡,进行性发展,面积较大,局部由浅入深,有液体渗出,坏死组织可呈黑色结痂,痂下多伴有感染、 二、认定及报告 (一)发现患者出现压疮,无论就是院内发生还就是院外带入,均应及时登记,２4 小时内上报护理部。 (二)护理部派质控人员到科室核查,确定压疮得程度,并指导临床护理、 (三)填写皮肤压疮观察表 1。根据皮肤压疮危险性评分表进行评分,确定压疮性质,并按要求填写、 2、在“压疮来源”栏中,注明发生地点或科室。 ３、在“转归”栏中,填写出院、转科、死亡情况;在“观察及处理”栏中认真填写皮肤情况与护理措施。 (四)密切观察皮肤变化,积极采取护理措施,并及时准确记录。 (五)患者转科时,将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。 (六)患者出院／死亡后,将此表上交护理部。 (七)护士长应于压疮发生后及时查瞧病人,督促落实护理措施,记录压疮护理 进展情况,并给予指导。

压疮评分标准

压疮评分标准 一、Norton危险因素评分法 记分一般状况精神状况活动能力运动能力粪尿失禁 4 好警觉自由活动不受限无 3 一般冷淡帮助下活动轻度受限偶尔 2 差迷惑依赖轮椅很大受限尿 1 很差昏迷卧床不能运动粪尿 注:12分以下属高危组,14分以下发生率为32％。 二、Anderson危险指标记分法 主要指标(2分) 次要指标(1分) 意识不清老年≥70岁 麻痹运动受限 脱水粪尿失禁 消瘦 骨突部发红 注:≥3分发生的危险性极高。 三、Braden评分表 评分内容1分2分3分4分 感觉：对压迫有关的不适感受能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害 潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿

活动：身体活动程度卧床不起局限于椅上偶尔步行经常步行 活动能力：改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不受限 营养：通常摄力状况恶劣不足适当良好 摩擦和剪力：有有潜在危险无 总分：分值越少,发生的危险性越高。 附：

压疮的预防、认定及报告制度 一、预防压疮 （一)接收新入、转入、危重、大手术后的病人，应认真检查皮肤情况．发现问题，当面交清，及时记录。 (二)年老体弱、消瘦、肥胖、瘫痪、长期卧床的病人，应建立翻身卡，定时翻 身、按摩，酌情给予海绵垫、气垫床，并每班床头交接。 （三）保持危重病人卧位舒适．床褥平整干燥、皮肤清洁，使用便器时轻放、轻取、勿损伤皮肤。 (四)对于病情不允许翻身或经过反复说明而拒绝翻身的病人，医生护士应分别 做好记录。附：一、二、三度压疮的标准： 一度压疮：局部皮肤潮红，有触痛，以手压之褪色，放松后恢复红色。 二度压疮：表皮呈紫红色，变硬，压之不褪色，可出现水泡或表皮松解剥脱，显露出红色浸润创面。 三度压疮：局部溃疡，进行性发展，面积较大，局部由浅入深，有液体渗出，坏死组织可呈黑色结痂，痂下多伴有感染。 二、认定及报告 (一)发现患者出现压疮，无论是院内发生还是院外带入，均应及时登记，24 小时内上报护理部。 (二)护理部派质控人员到科室核查，确定压疮的程度，并指导临床护理。 (三)填写皮肤压疮观察表 1．根据皮肤压疮危险性评分表进行评分，确定压疮性质，并按要求填写。 2．在“压疮来源”栏中，注明发生地点或科室。 3．在“转归”栏中，填写出院、转科、死亡情况；在“观察及处理”栏中认真填写皮肤情况和护理措施。 (四)密切观察皮肤变化，积极采取护理措施，并及时准确记录。 (五)患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。 (六)患者出院／死亡后，将此表上交护理部。 (七)护士长应于压疮发生后及时查看病人，督促落实护理措施，记录压疮护理 进展情况，并给予指导。 (八)如发生压疮而隐瞒不报，一经发现与科室月综合考评及护士长奖金挂钩。

压疮评估报告／护理记录表精选文档

压疮评估报告／护理记 录表精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 表:2 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期 压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估: 压疮 部位大小 (cm xcm) 深度 (cm xcm) 压疮 分期潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉 □座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料 □手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理 □物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸 □其他

备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期 高危人群压疮评估表 表:1 科室：床号：病人姓名：性别年龄： 住院号：诊断：入院日期： 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。 □强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁： □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿 □代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇 □其他重要脏器衰竭 压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分 险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取预防压疮的措施。 压疮预防: □避免压力和摩擦力□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予气垫床□2h更换尿不湿一次 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□洗澡每周一次 □保持30°侧卧位□擦浴每日一次 □2h更换一次体位，移动病人时采取抬举方式□使用不沾水的喷雾剂

压疮的预防及护理-最新压疮的预防及护理2019

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 压疮的预防与护理 压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、 缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。是临床上最常见的并发症之一，其高危人群为昏迷瘫痪者、老年人、肥胖者、身体瘦弱者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、发热患者、使用镇静剂患者、长期卧床的偏瘫、截瘫患者等。 一、压疮的预防 预防压疮的关键在于消除诱发因素，做到“六勤”：勤观察、勤 翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 1.床褥的整理 病人的被褥要常晒，床单、被套、枕套等床上用具经常更换、清洗。尤其对估计易发生褥疮的患者床铺更要格外注意，每日整理1~ 2次，保持平整、干净、无皱褶，并使患者卧位舒适。 2.皮肤的清洁 温水擦浴每天1?2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可 用力擦拭，以防损伤皮肤。对于易出汗的腋窝、腹股沟部位可用小毛巾随时擦拭。保持皮肤的清洁可使汗腺排泄通畅，避免细菌、微生物的繁殖，也可涂少量油类或少许滑石粉保持皮肤的干燥和光滑度，避免皮肤因摩擦而造成损伤。

3.营养摄入 积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗，平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。 4.长期卧床患者的翻身 实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫是预防压疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每2小时翻身1次，发现皮肤变红，则应每小时翻身1次，左、右侧卧、平卧交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力的作用。 二、压疮的护理 采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合护理措施 1.治疗措施 淤血红润期护理原则为去除危险因素，避免压疮继续发展；炎性浸润期护理原则为保护皮肤，预防感染；浅度溃疡期护理原则为清洁创面，促进愈合；坏死溃疡期护理原则为去除坏死组织，促进肉芽组织生长。 2.受压部分减压 主要为定期翻身、减压，强调体位及翻身，经常更换体位，每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身一次，翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。同时局部可使用气垫、气圈等以减轻压力。对长期卧床的患者，最好使用褥疮防治气垫床，避免局部长时间受压，改善受压部位血液循环，防止褥疮发生、发展。

压疮评分表

纳雍县人民医院 住院患者压疮评估表 Braden 压疮危险因素评估表 感 觉 潮 湿 活动 力 移动力 营 养 摩擦力 和 剪切力 总评分 护理措施 (选项） 签 名 注：≤12分时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分（Norton 评分） 护士 护士长 项目 1分 2分 3分 4分 感 觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受限 潮 湿 持续潮湿 潮 湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 移动力 3 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营 养 非常差 可能不足 足 够 非常好 摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 / 护理措施：A 、保持床单位整洁干燥 B 、保证翻身频率，至少Q2h 翻身 C 、气垫床或海绵垫 D 、骨突部位使用保护垫 E 、加强营养摄入F 、采取防潮湿/失禁措施G 、悬挂警示牌 H 、使用减压贴 I 、换药 J 、氧疗 K 加强健康教育 注：评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取防护措施 评分≤12分，申报难免压疮，上报 难免压疮：未发生 □ 发生 □ 发生日期： 压疮、难免压疮转归评价 日期： 病人：出院 □ 转科 □ 死亡 □ 压疮转归：愈合 好转 稳定 加重 填表人： 项目 Braden 评15-18分 〖轻度危险〗 Braden 评分13-14分 〖中度危险〗 Braden 评分≤12分 〖高度危险〗 已有压疮 护理措施 酌情 根据病情制定 根据病情与医生共同制定 根据病情与医生共同 制定 减压装置 酌情 需要 需要 需要 Braden 评分频度 每周1次 3天1次 每日1次 每日1次 告知患者或家属 告知并签名 告知并签名 告知并签名 告知并签名 第（ ）页 科 室： 床 号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 入院日期： 医疗诊断： 压疮来源：院内 □ 院外 □ 家属签字： 转入科室： 转入日期： 转入床号： 项 目 分 值 日 期

压疮评分标准

压疮预测评分表 评分 因素 1分2分3分4分1、知觉感受完全受限非常受限轻微受限无受限 对压力相关的不适做有意义反应的能力 1、接受到疼痛刺激时，患者无 法做出呻吟、退缩或抓握的反应 （也可能是由于使用镇定药物 或意识改变） 2、绝大部分体表无法感知到疼 痛刺激 1、当接受到疼痛刺激时，只能 以呻吟或躁动不安表示 2、全身有1/2以上的体表无法知 觉到不适或疼痛刺激 1、对言语指令有反应，但总是无法在 感受到不适时，表达其不适或须由他人 协助翻身 2、一至两个肢体无法知觉到不适或疼 痛刺激 对言语指令有反应，对不 适与疼痛刺激的知觉能 力正常 2、潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿 皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每 次移动患者时，患者的皮肤都是 潮湿的 皮肤时常是潮湿的，每班至少 更换床单一次 大约每天须更换床单两次皮肤通常是干燥的，依常 规更换床单即可 3、活动限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走 身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受 限，无法承受自己的体重，或须 协助才能坐进椅子或轮椅 每个班的大多数时间是在床上或椅上， 但在白天偶然可在协助下，或不需要协 助自行走动 每天至少走出病室两次， 醒着时至少每两小时会 在病房内走动 4、移动完全无法移动非常受限轻微受限未受限 改变或控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢 体位置做调整，即使是轻微的调 整 偶尔能轻微的调整身体或肢体 位置，无法凭自己的能力做经常 或大幅度的调整 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 整身体或肢体位置 能凭自己的能力时常改 变体位及做大幅度的体 位调整 5、营养非常差可能不足够足够非常好 通常的进食型态1、从未吃完送来的正餐，很少 吃超过送来的1/3，水份摄取差， 未食用液体营养补充品，如太空 饮食，每天吃两份或以下蛋白质 （肉、蛋、奶制品等） 2、无论个案是否接受静脉营养 1、很少吃完送来的正餐，一般 说来只能吃完送过来的1/2，偶 尔食用液体营养补充品，每天吃 三份蛋白质（肉或豆、奶2、所 摄取的液态食物或管灌未达到 理想需要量，如每日灌进食量少 一般能吃完每餐的 1/2以上，每日 吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔拒 绝吃一餐，或管饲或肠外营养 每顿正餐都吃掉大半，从 不拒绝用餐，在两餐间， 偶尔还吃点心，不需要营 养补充品。通常食用四份 或以上的蛋白质（肉或豆 制品、奶制品）

压疮的预防及护理

压疮的预防及护理 预防： 1.评估：（1）易发生压疮的高危人群：昏迷瘫患者、老年人、肥胖者、身体瘦弱营养不良者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁者、发热患者、使用镇静剂患者。（2）压疮危险因素评分。 2.护理目标：患者无压疮发生。患者及家属获得预防压疮的知识和技术。 3.措施： （1）避免局部组织长期受压： 定时翻身减少组织压力：翻身两小时一次 保护骨隆突处和支持身体空隙处：支撑体重的面积增大。 正确使用石膏绷带及夹板固定：松紧，观察指甲的颜色，温度变化（2）避免摩擦力和剪切力的作用：避免硬拉 （3）避免局部潮湿等不良刺激 （4）促进局部血液循环：全范围关节活动，促进肢体血液循环； 经常检察按摩受压部位 （5）改善机体营养状况 （6）健康教育 护理： 1、评估分期：淤血红润期；炎性侵润期；浅度溃疡期；坏死溃疡期。 2、目标：1）压疮病变得到控制创面愈合2）患者及家属积极配合治疗及护理 3、措施： （1）全身治疗：治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗 （2）局部治疗和护理 1）淤血红润期：去处危险因素避免牙疮继续受压 2）炎性侵润期：保护皮肤预防感染 3）浅度溃疡期：清洁创面促进愈合 4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织增长（3）健康教育 患者跌倒的预防 1.估患者的基本情况：对神志不清，躁动不安，年老体弱，偏瘫病人及婴幼儿等有潜在跌倒危险的人，护士应加强协助。 2.对躁动者应使用保护器具限制其活动以免摔伤。 3.床边桌椅固定放置，日常用品放置在病人易取之处。 4.病床调制低位置，并固定好床脚刹车，必要时加床档。

5.运病人时将平车固定，就位后拉好护栏。 6.患儿下床前放下床档，切勿翻越。 7.病室地面保持清洁无积水，走廊整洁通畅，无障碍物，光线明亮。 8.卫生间、走廊应有扶手。 9.遵守遗嘱按时给患者服药，告知患者服药后注意事项，密切观察用药反应。

压疮评分标准

压疮预测评分表 9

防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。 护理措施：A、保持床单位整洁干燥 B、保证翻身频率，至少Q2h翻身 C、气垫床或海绵垫 D、骨突部位使用保护垫 E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌 H、使用减压贴 I、换药 J、氧疗 K、加强健康教育 9

手术室压疮预测评分表 9

评估值：0～17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2 压疮分值段预防措施 一、25—30分值段 1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具 2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°，避免60°直立； 3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿衣不系扣； 4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫； 5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下； 6、根据病情给予合理饮食，保证摄入； 7、班班交接受压部位； 8、出现难免压疮时建立压疮登记本。 二、21---24分值段 1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴； 2、建翻身卡，内容为床号、姓名、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名； 3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。 三、≤20分值段 1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护； 2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护； 9

3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。 4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。定时检查。 四、针对单项高危因素采取措施 （一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施： 1、病情相对允许时，尽量采取≤30°卧位； 2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力； 3、正确使用翻身单，方法正确，抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定； 4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。 （二）、Ι型呼吸衰竭肾衰竭不全等伴随严重水肿时采取相应措施： 1、采取坐位或半卧位，下肢水肿者抬高； 2、清淡易消化饮食，少量多餐； 3、限制水分钠盐等摄入，给予低盐饮食，重度水肿为1g/d以下； 4、严格控制出入量，用精密尿袋准确记录每小时尿量； 5、观察水肿消退情况，用皮尺测量并记录；阴囊水肿者用软毛巾托起，并保持干燥。 （三）、腹泻时采取相应措施 1、维持局部皮肤清洁柔润，清洁干燥后涂香油或透明膜； 2、禁止用爽身粉涂擦； 3、大便失禁时，用带线绳的棉球填塞肛门，定时更换，以减少局部刺激；肛周发红时，尽可能暴露局部，保持清洁干燥； 4、清醒者，指导其排便训练，注意调整饮食结构； 5、做好心理护理，解除思想压力。 9