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2017版格列卫其他首次申请表

中 华 慈 善 总 会格列卫患者援助项目首次申请表

慢性嗜酸粒细胞白血病(CEL)

嗜酸细胞过多综合症(HES)

骨髓增生异常综合症(MDS)

骨髓增生性疾病(MPD)

侵袭性系统性肥大细胞增生症(ASM)

患者姓名:

填表日期: