骨科常见疾病诊疗指南
骨科常见疾病诊疗指南
第一节儿童肱骨髁上骨
【概述】
肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50% ~ 70%，常见于3一10岁的儿童，以5 ~7岁的男孩最多见，肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致V olkmann挛缩，造成终身残疾。骨折畸形愈合形成肘内翻，影响患儿的肘关节外观，需行截骨术矫正畸形。因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。
【影像检查】
肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。因肘关节肿胀和疼痛，不能完全伸直肘关节，拍标准的肘关节正侧位片困难。怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。若怀疑无移位或轻度移位骨折而正侧位片未发现骨折线，应拍斜位片。建议术前加照对侧肘关节，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT检查。
【分类】
根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折，向前上移位则为屈曲型骨折;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移
位);伸直桡偏型(远端向桡侧移位)。伸直尺偏型多见(75 % )，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关，易合并肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25 %，但易伴发血管、神经损伤。Gartland依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为三型:
1、I型骨折无移位;
2、Ⅱ型仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形。
3、Ⅲ型前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。
【诊断】
严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折(通常为桡骨远端骨折)。因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿，应作详细检查，以免漏诊。查体可见肘关节肿胀，髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活动。肿胀严重者，肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤，并详细记录。早期检查桡动脉搏动减弱或消失，这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。可试行轻柔手法复位，以解除对动脉的压迫。
【鉴别诊断】
严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相鉴别，如肱骨远端骨骺分离、Milch II型肱骨外髁骨折。
肘关节脱位相对少见，多见于大年龄儿童，且多伴发肱骨内上髁撕脱骨折。肱骨远端骨骺分离多见于2岁以下患儿，国外文献报道约50%为虐待损伤。侧位片肱骨髁上骨折线位于鹰嘴窝，呈横形或短斜形，肱骨外髁骨折线稍远，仅带有小的干骺端骨块。在正位片，Milch I型外髁骨折肱桡关系破坏，Milch II型骨折肱桡关系可看似正常，但肱尺关节可有半脱位。无明显移位的肱骨髁上骨折肿胀轻微，有时难于同轻度移位的肱骨外髁骨折、内上髁骨折和桡骨颈骨折相鉴别。此时需仔细检查，肱骨髁上骨折内外侧均有压痛，外髁骨折和内上髁骨折压痛部位分别位于外侧和内侧，桡骨颈骨折压痛部位在桡骨颈后外侧。
【治疗】
1.无移位骨折单纯前臂中立位肘后长石膏托固定3周即可。伤后48小时内抬高患肢，使手高于肘，肘高于心脏水平。伤后3一7天拍片复查骨折有无再移位。固定3周复片示有骨痂生长后，去石膏托开始功能锻炼。
2.有移位的Ⅱ型骨折通常闭合整复即可使骨折复位，屈肘石膏托或经皮克氏针固定。
3.完全移位骨折
(1)目前对此类骨折的首选治疗方法是闭合复位、经皮克氏针固定，石膏托固定。
(2) 尺骨鹰嘴牵引:骨牵引住院时间长，不易解剖对位，且
有发生针眼感染的危险。目前仅用于粉碎骨折，或多次整复、肿胀严重的骨折，暂时牵引，待消肿后再行整复和经皮克氏针固定。
(3) 切开复位:切开复位的指征包括:血管损伤，骨折复位后血运仍不恢复者;开放骨折;不可复位骨折或整复后对位不理想的骨折。复位后残留矢状面轻度成角、冠状面轻度移位及冠状面轻度外翻为可接受的对位。冠状面内翻尤其伴矢状面过伸或健侧携带角小者易产生肘内翻畸形，需重新整复。怀疑血管神经损伤时，取前内外侧切口探查，骨折位置较低的单纯切开复位可取肘前方皮纹横切口。
4．术后可用止血药和促进骨愈合的药及维生素。局部创伤重，甚至有张力性水泡的骨折及粉碎性骨折复位困难，术中可视情况安放引流管，手术时间长的骨折术前半小时可预防用抗生素(一代头孢)，术后24小时内可再用一次。开放性污染重的骨折和有感染的骨折抗生素使用时间可适当延长。
【并发症】
近期并发症包括切口裂开、感染、骨折再移位、血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征;远期并发症包括畸形愈合、肘关节僵硬、骨化性肌炎等。
肱骨髁上骨折处理不当可合并骨筋膜室综合征，导致V olkmann缺血性挛缩。因此，必须仔细检查旱期缺血的征象，其典型表现为:
(1)出现与损伤程度不成比例的剧烈疼痛，尤其是手指被动牵拉痛;
(2)前臂肿胀、张力高;
(3)感觉异常。如有以上发现，应立即行前臂切开减张术，以多个小切口减张为宜。
【健康指导和门诊随访】
1. 加强护理和营养，多吃含蛋白质和钙高的食物，如肉类，蛋和牛奶；
2．提高患肢消肿，观察手指血循和活动情况。若有不好，及时就诊；
3．1~2周骨科门诊随访X片了解恢复情况。
第二节儿童髋关节暂时性滑膜炎
【概述】
儿童髋关节滑膜炎又叫髋关节一过性(暂时性)滑膜炎，是儿童骨科常见病。3-10岁左右的儿童易患髋关节滑膜炎，其中以男性较常见，大多数患儿发病突然。发病高峰3～6岁，右侧多于左侧，双侧髋关节发病的占5％。发病原因可能与病毒感染、创伤、细菌感染及变态反应(过敏反应)有关。是预后良好的自愈性疾病。
【临床表现】
起病急，约半数患者起病前近期内可有上呼吸道感染、
中耳炎等感染病史，突发髋、膝部不同程度的疼痛，髋关节活动受限，严重者可伴屈髋姿势畸形，痛性跛行，全身情况良好，体温正常或低热。查体患儿跛行步态，患侧髋关节活动受限，尤以内旋活动受限明显，“4”字试验阳性，Thomas 征可阳性，周围软组织不肿胀，皮温正常，髋关节前份可有压痛。
【实验室检查】
实验室检查并非特异性，主要用于鉴别诊断，主要检查项目为：血常规、抗“O”+CRP+RF、血沉、病毒4号及大小便常规。白细胞和血沉、C-反应蛋白血清内风湿因子多数正常或轻度升高，抗“O”多为正常范围，无论体温是否升高，血培养阴性，病毒抗体滴度可有阳性升高，大小便常规多正常。
【物理学检查】
1.B超检查：
对本病的诊断有较大意义，多提示髋关节滑膜增厚，关节间隙增宽、积液，周围软组织无明显肿胀及炎性改变。
2.X线检查：
骨盆平片蛙式位片X线检查均无骨性病损，如关节积液较多可表现为关节间隙增宽，股骨头可向外侧移位，主要用于鉴别诊断“股骨头缺血性坏死”。
3.如怀疑髋关节其它病变，必要时可行CT或MRI检查。
【诊断标准】
1.病史特点：3-10岁左右的儿童，近期内可有上呼吸道感染、中耳炎等感染病史，突发髋、膝部不同程度的疼痛，痛性跛行；体征：患儿跛行步态，患侧髋关节活动受限，尤以内旋活动受限明显，“4”字试验阳性。
2.实验室检查：白细胞和血沉、C-反应蛋白、血清类风湿因子均为阴性，抗“O”多为正常范围，病毒抗体滴度可有阳性升高。
3.物理学检查：B超检查示髋关节滑膜增厚，关节间隙增宽、积液，髋关节X线检查均无骨性病损。
【鉴别诊断】
1.滑膜型髋关节结核：慢性起病，无原因的髋关节疼痛、跛行，休息后好转，反复发作，髋关节X线检查无异常，须结合结核病接触史，肺部有无结核病灶、有无全身结核症状、定期髋关节X线片检查以明确。
2.急性化脓性髋关节炎：急性起病，局部症状和体征较滑膜炎严重，全身症状突出，体温高，局部肿胀压痛明显，髋关节各方向活动均受限，Thomas征阳性，白细胞升高，关节穿刺液为脓性，镜下见大量脓细胞，血培养或关节穿刺液培养可见致病菌。
3.股骨头缺血性坏死：股骨头缺血性坏死早期临床表现和X线片检查与滑膜炎相似，难以鉴别，滑膜炎病程长达3周
无好转者，可通过MRI、ECT等检查鉴别有无股骨头缺血性坏死。对晚期股骨头缺血性坏死者，其患肢会有短缩，萎缩等异常，X线也会出现明显缺血坏死改变，易于鉴别。
【治疗与预后】
治疗方法简单，预后良好，一般不复发、不留后遗症。
避免负重、卧床休息，因多数患儿年幼无知，很难坚持此治疗，建议予以住院治疗，患肢皮肤牵引，如近期有上呼吸道感染史、病毒抗体阳性者，可用抗病毒药物，局部TDP 理疗，局部扶他林(非甾体类抗炎药)应用，疗程一周左右，复查B超了解关节滑膜炎症及关节积液情况，如好转可予出院。
【随诊指南】
出院后继续卧床休息一周，门诊随访复查B超了解关节滑膜炎症及关节积液情况，如无异常可嘱正常负重行走。个别病例3-6个月后可发生股骨头缺血性坏死，可每3个月门诊复查X线片，连续3次可确定或排除诊断。
第三节发育性髋关节脱位
【概述】
发育性髋关节脱位(原称先天性髋关节脱位)是小儿骨科三大先天性畸形疾病之一，致残率较高。女多于男，左侧比右侧多。在我国发病率较高，早期诊断及早治疗可以收到较
好的效果。
【病因与病理】
有多种病因学说，出生时婴儿关节囊较松弛，但无其它解剖异常情况，生后发生髋臼变浅，方向朝向后上，关节囊和髋臼软骨组成的盂唇增厚、内翻；股骨头发育迟缓、小、不规则，骨股颈前倾角增大，晚期关节囊被牵位、增厚、变形、粘连、髂腰肌、内收肌、臀中肌等出现挛缩。
【临床症状】
(一)新生儿：<6月
1、双下肢皮纹不对称；
2、双下肢不等长；
3、髋部弹响(外展外旋时)；
4、下肢活动受限或一侧肢体少动。
(二)、较大儿童：6月-12月以上
1、跛行步态(鸭步、落降步)；
2、套叠试验(望远镜试验)；
3、川德伦堡试验(Trendelenburg)；
4、尼来登线(Nelaton线)。
【体征】
1、股动脉搏动减弱；
2、外展试验阳性；
3、Allis或Galeazzi征；
4、Ortolani征：入口弹跳；
5、Barlow征：出口弹跳；
6、Thomas试验。
【辅助检查】
小于6个月，B超测定α，β角，>6月X片检查可确诊。
(一)、X线检查：
测量如下：
1、波金象限：(Perkin Square)
双侧全脱位特殊情况：正常股骨头骨化中心位于内下象限，半脱位位于外下象限，全脱位位于外上象限。
2、髋臼指数acetabular index
正常:20°～25°
半脱位:25°～30°
全脱位:>30°
3、中心边缘角(C.E角)
(正常约20°, 半脱位时<15°，主要用于大儿童半脱位的诊断)
4、兴登氏线(Shenton线)
Shenton线不连续or中断
5、罗伸(V on Rosen)摄片法：小于4月的婴儿
DDH时交点位于L5 s1平面以上双下肢外展45°并极度内旋位摄片
(二)、B超：早期诊断DDH有重要意义；<6月
(三)、关节腔造影(关节镜)；
(四)、CT检查：术前测量前倾角，有利于确定术中股骨截骨旋转与否及角度。
(五)、MRI检查：可见关节内软组织及软骨(骨骺)情况，排除病理性髋关节脱位及预测闭合复位成功的可能性大小。【诊断】
(一)新生儿及小婴儿：<6月
根据新生儿期双下肢不等长、皮纹不对称、外展实验及Ortolani征(+)，初步诊断。X片或B超、MRI可确诊。(二)年长儿：6月-12月以上
无痛性跛行或鸭步、双下肢不等长、外展试验(+)、Allis 征(+)、川德伦堡试验(Trendelenburg)。初步诊断。X片、CT 可确定脱位程度。
(三)、髋脱位的分型：
1、髋关节发育不良：又称为髋关节不稳定，X线片常以髋臼指数增大为特点，多数采用髋关节外展位而随之自愈，约1/10将来发展为先天性髋脱位，还有少数病例持续存在髋臼发育不良，年长后出现症状。
2、髋关节半脱位：X线片有髋臼指数增大，髋臼覆盖着部分股骨头，这是一种独立的类型，可长期存在而不转化为全脱位。
3、髋关节全脱位：股骨头完全脱出髋臼，根据股肌头脱位的高低可分为四度：
1)、Ⅰ度脱位：股骨头骺核位于Y线以下、髋臼外上缘垂线之外；
2)、Ⅱ度脱位：股骨头骺核位于Y线与Y线的臼上缘平行线之间；
3)、Ⅲ度脱位：股骨头骺核位于臼上缘平行线高度；
4)、Ⅳ度脱位：股骨头骺核位于臼上缘平行线以上，并有假臼形成。
【鉴别诊断】
1、先天性髋内翻congenital coxa vara；
2、病理性髋脱位；
3、多关节挛缩合并髋关节脱位；
4、其他麻痹性髋关节脱位；
5、外伤性髋关节脱位。
【治疗】
(一)总原则：早诊断、早治疗
1、选择一个维持髋关节稳定的姿势；
2、根据不同年龄选择固定支具；
3、选择髋关节发育的最适宜的年龄；
4、头臼比例相称或保持一致；
5、复位后维持一定时间；
6、步骤及要求：1)、有效的牵引；2)、有效的麻醉和复位；3)、有效的固定。
(二)、非手术治疗：
适应症：<2岁
1、1～6月：Pavlik吊袋或用各种支具；
2、6月～36月：闭合复位，蛙式石膏固定，具体操作是：
1)、牵引；
2)、麻醉下复位，内收肌松解；
3)、蛙式石膏固定，3月/次，共3次。
3、术前准备：
1)、支具牵引；
2)、皮肤牵引；
3)、骨牵引。
(三)、手术治疗：
适应症：
1、年龄>2岁
2、保守治疗失败(年龄<2岁)
3、术前准备；患肢牵引,骨牵引或皮肤牵引3-6周,牵引重量=体重╳( 1/6 - 1/8 )
4、手术方式:切开复位+髋臼成形+股骨截骨术，髋臼成形术有以下几种常用术式：
1)、Salter：3-5岁，髋臼指数<45°，3岁以下手法
复位失败者
2)、Chiari术：6-10岁，髋臼发育不良者。
3)、Pemberton术：2～10岁，髋臼发育不良者
(四) 姑息手术：
大于10岁,患儿不可能恢复正常的髋关节功能,手术只能改善步态,减轻症状,如Schanz截骨术，其它手术方式：1、股骨截骨术，2、骨盆三联截骨术，3、Staheli髋臼延伸术，
4、Ganz截骨术，
5、Steel截骨术，
6、Dega截骨术，
7、
Shelf造顶术。
【术后并发症】
(一)、股骨头缺血性坏死；
(二)、术后再脱位;
(三)、髋关节运动受限、僵硬；
DDH早期诊断很重要,同时早期治疗对提高治愈率和减少后遗畸形的发生是至关重要的,临床医师应高度重视!
【随访指南】
(一).出院两周复诊，6-8周据病情渐功能锻炼。
(二)、2-3月复诊一次。
第四节先天性肌性斜颈
【概述】
先天性肌性斜颈(congential muscular torticollis CMT)是由胸锁乳突肌纤维变性引起的。病因不详，可能与胎位不正、产伤、感染及血管损伤有关。患儿多于生后2周内扪及硬结，多发于右侧，胸锁乳突肌锁骨端附近，也可累及整个肌肉。硬结在1到2月达到最大尺寸，之后可缩小或者消失，若1年内不消失，则肌肉将可能永久性纤维变性、挛缩，导致斜颈。
【病理】
病变常位于胸锁乳突肌中、下三分之一处，表现为质硬、圆形或者椭圆形肿块，大体标本像软纤维瘤，切面呈白色，未见血肿及出血。镜下检查见肌肉组织不同程度变形，纤维组织增生，肌肉横纹消失，肌纤维溶解，细胞浸润，但无含铁血黄素沉着，较大患儿肿块消失后，纤维细胞成熟转化为瘢痕组织而取代肌肉组织。
【临床表现】
生后2周内起病，婴儿期表现为一侧胸锁乳突肌可扪及硬结，头颈向患侧偏斜，下颌转向健侧，活动有不同程度受限，双眼不在同一平面。儿童期除上诉表现外，还可表现为面部发育不对称，患侧面部变短增宽，健侧面部狭长、颈椎脊柱侧弯等。
【辅助检查】
(一)颈部彩超：
可发现患侧胸锁乳突肌增厚、回声增强。
(二)颈椎摄片：
有可能颈椎出现形态和结构上的改变，这种改变多见于晚期病例。
(三)视力检查
可除外斜视引起的眼源性斜颈。
【诊断】
1.多有臀位产史
2.生后2周内出现颈部肿块，质硬，表面不红，边缘清楚，无压痛，可以活动，手与肩部无异常。
3.颈部X片或者CT未见颈椎及锁骨异常。
4.颈部彩超见患侧胸锁乳突肌有一边界清晰的异常回声。
【鉴别诊断】
1.锁骨骨折：新生儿分泌引起的锁骨骨折，可在生后1周左右出现骨痂，骨痂呈球形，在锁骨上，较固定，按之有压痛，颈部斜向患侧，X片或CT即可明确诊断。
2.先天性颈椎畸形：可出现颈部偏斜，但胸锁乳突肌处无包块，X片或CT即可明确诊断。
3.颈椎半脱位：多见于3—5岁的小儿，急性起病，可在损伤、上感或无特殊原因下出现，颈部肌肉挛缩，活动明显受限，颈椎张口位片及CT可帮助诊断。
4.眼源性斜颈：斜视患儿晚期也可以出现面部发育不对称、颈椎发育畸形、斜颈等，但胸锁乳突肌无包块，眼科检查交叉遮眼实验可鉴别。
5.姿势性斜颈：颈部活动无明显受限，胸锁乳突肌无包块。
此外，还需与婴儿良性阵发性斜颈鉴别。
【治疗】
1.非手术治疗：
(一)喂奶及逗患儿玩耍时尽量使其头偏向健侧，患儿熟睡时可进行胸锁乳突肌按摩，方法如下：A.操作者一手固定患儿肩部，另一手逐渐将患儿头颈拉向健侧，尽量使健侧耳朵靠近肩膀B.将患儿下颌转向患侧，牵拉患侧胸锁乳突肌，防止其痉挛。C.以食指按于包块上来回按摩。手法治疗一般需坚持6个月—1年。
(二)注射疗法：2个月到1岁前的患儿可以考虑，以醋酸强的松龙注射于包括内，可改善血管通透性，抑制结缔组织增生。
2.手术治疗：
对上述疗法效果不佳的1岁以上的患儿，则需手术治疗，切除或部分切除挛缩的胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头。手术方法有胸骨头和锁骨头下方一端切断松解、胸锁乳突肌上下两端切断松解。其中胸锁乳突肌单极松解适用
于轻度畸形，远、近端的双极松解适用于中重度畸形或手术失败的患儿。但超过12岁的患者，手术常不理想，同时容易产生复视。
术后处理：术后应用止血药、伤口换药、理疗，早期指导患者进行物理治疗，包括牵拉、肌肉力量的训练及主动活动锻炼，术后6—12周内进行枕颌带牵引或颈围固定。
【随访指南】
1.非手术治疗随访：1岁以内患儿每两个月复查一次彩超，观察硬结有无长大或者消失。
2．手术治疗术后随访：对于行胸锁乳突肌松解术病人，出院后2—4周第一次门诊随访，以后每月一次，持续3-6个月。观察有无复发。
第五节先天性马蹄内翻足
【概述】
先天性马蹄内翻足(congenital talipes equinovarus)是由足下垂、内翻、内收三个主要畸形综合而成。以后足马蹄、内翻、内旋，前足内收、内翻、高弓为主要表现的畸形疾病。该病症是常见的先天性足畸形，男性发病较多，男女比例：5:1，可为单侧发病，也可双侧。可单独存在、也可伴随其它畸形。
【疾病病因】
先天性马蹄内翻畸形的真正病因迄今不清，多数学者认为该畸形为胚胎早期受内、外因素的影响引起发育异常所致，也普遍与胎儿足在子宫内位置不正有关。
1、遗传因素：患有马蹄内翻足的家族，其子代发病率是正常人群的25-30倍。
2、神经肌肉病变
3、基因突变：今年研究发现转录因子Hox基因有关。
4、胚胎期骨骼发育异常和纤维组织挛缩
5、其它如血管异常、孕早期羊膜穿刺等也可能导致马蹄内翻足。
【病理生理】
先天性足内翻下垂的病理改变，初期以软组织异常，足内侧肌挛缩，张力增加，关节囊、韧带及腱膜肥厚，变短，以“跗间骨关节为中心，导致足前部畸形：
(1)跗骨间关节内收；
(2)踝关节跖屈；
(3)足前部内收内翻；
(4)跟骨略内翻下垂。
随年龄增长，体重越来越大，畸形更趋严重，跟腱、胫后、趾长屈，拇长屈等肌腱及跖腱膜极度挛缩，具有强的弹性阻力，足部外侧软组织及肌肉持续被牵拉而延伸，足外展
功能基本丧失，但肌神经功能无损，肌电兴奋性尚存在。畸形矫正后，肌肉功能还可恢复，延误治疗者，逐渐产生骨骼畸形，跗骨排列异常，足舟骨骼变小内移，毂骨发育异常粗大，跟骨跖屈、内翻更加严重，距骨头半脱位及胫骨内旋等畸形。
【临床表现】
先天性马蹄内翻足出生后一侧或双侧足显示程度不等内翻下垂畸形。轻者足前部内收、下垂、足跖面出现皱褶，背伸外展有弹性阻力，至小儿学走路后，畸形逐渐加重，足部及小腿肌力平衡失调，健康肌挛缩，加之体重影响，足内分下垂加重，步态不稳，跛行，用足背外缘着地，延误治疗畸形愈加严重，足前部向后内翻，足背负重部位产生胼胝及滑囊，胫骨内旋加重。
【诊断依据】
1.婴儿出生后即有一侧或双侧足部蹠屈内翻畸形。
2.足前部内收内翻，距骨蹠屈，跟骨内翻蹠屈，跟腱，蹠筋膜挛缩。前足变宽，足跟变窄小，足弓高。外踝偏前突出，内踝偏后且不明显。
3.站立行走时蹠外缘负重，严重时足背外缘负重，负重区产生滑囊炎和胼胝。
4.单侧畸形，走路跛行，双侧畸形，走路摇摆。
5.X线摄片：距骨与第一蹠骨纵轴线交叉成角大于15°，