下载后可编辑修改的：新版《病历书写规范》修编要点与解读综述
新版《病历书写规范》
修编要点与解读
修编背景及过程
江苏省卫生计生委医政管理规范之一
--省卫生计生委领导亲自作序
历经近4年的过
自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论2013年3月《江苏省住院病历判定标准》初步定稿后，又收集采纳了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改
2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议
2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写了《规范》修改的意见建议表单，2014年1月14日再次开会讨论
修编原则
以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相
关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中；
增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，……
增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；
修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。
修编依据
卫生部《病历书写基本规范》（2010年）
卫生部《电子病历基本规范》（2010年）卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年）卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)-
-2012年1月1日始施行
卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版）卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版）卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件）
……
十五个核心制度
首诊负责制度
三级医师查房制度会诊制度
交接班制度
疑难病例讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度
手术安全核查制度危重患者抢救制度
死亡病例讨论制度
分级护理制度
查对制度
病历书写基本规范与管理制度技术准入制度
临床输血技术规范
……
第五章（共十四节）
2003年1月第1版
第一节病程记录
第二节上级医师查房记录第三节交（接）班记录
第四节会诊申请和会诊记录第五节转出（入）记录
第六节病例讨论记录
第七节手术前小结
第八节手术记录
第九节手术后病程记录
第十节麻醉记录第十一节出（转）院记录
第十二节死亡记录
第十三节同意书
第十四节住院病案首页填写说明及要求2015年3月第2版
第一节病程记录
第二节上级医师查房记录
第三节交（接）班记录
第四节会诊申请和会诊记录
第五节转出（入）记录
第六节病例讨论记录
第七节手术前小结
第八节手术记录
第九节手术后病程记录第十节麻醉记录第十一节出（转）院记录
第十二节死亡记录
第十三节同意书
第十四节住院病案首页填写说明及要求
首次病程录
新增/修改内容
2.首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
（2）拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。具体问题具体对待，举例：①骨折--来取钢板；②肺癌术后—来化疗（无症状）③肺癌术后—来化疗（出现新症状）
4）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。
诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名
日常病程录
新增内容：
是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（卫生部原文+省要求）对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相关规定的要求记录病程记录。
旧版：5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。
4. 病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并审阅签字。
旧版：4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并签字。
删减内容：
（6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字）
旧版：
（6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人、患者组织介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字）
新增内容：
（8）“对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。”
新增并修改内容：
（9）抢救病例的抢救记录:抢救记录不另立专页，但要在横行适中位置标明“抢救记录”。抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录系指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医
务人员姓名及职称（职务）。详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。
新增内容：
（10）输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血治疗知情同意书。经治医师填写输血申请单，交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档。应
在病程记录中记录患者输血情况，如输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。患者用血后应有输注效果评价的记录。
出院后门诊回访需要输血的患者必须记录其是否有院外输血及应用血液制品史。
新增内容：
（11）有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、
腰椎穿刺、骨髓穿刺、各种内镜诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
《江苏省手术分级管理目录》（最新版）所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录。
新增内容：
（15）重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。待检验检查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴在病历中。如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后续治疗有影响时，经治医师须在最后一次病程录后按照接收报告的实时日期据实补记修改诊断或修改后续治疗方案的依据以及通知患方
的具体情况。同时，经治医师按照第二章修正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等，以利于患者随访及后续治疗。应用电子病历的医疗机构须按照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护医患双方权益。
新增内容：
（16）活体器官移植临床应用管理文书须符合卫生部医管司
发2012年124号文件内容的相关管理规定：具备活体器官移植资质的医院在开展活体器官移植手术前，需严格审查程
序，认真填写活体器官移植临床应用管理文书，并将医院
人体器官移植技术临床应用与伦理委员会活体器官移植伦理审查意见书、省（区、市）卫生厅（局）活体器官移植
加盖公章后的批复回复意见表等医疗文书并入病历归档保
存。对管理文书涉及签字的部分均应以本人或代理人签字
新增内容：关于临床路径
（17）临床路径管理记录：根据原卫生部2009年关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知要求，经治医师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确，没有严重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目等条件的患者应当列入临床路径管理，与患者充分沟通后签署临床路径入组知情同意书归入病历档案中保存，并在首次病程录中予以说明。
新增内容：关于临床路径
当患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：①在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；②在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；③发现患者因诊断有误而进入临床路径的；④其他严重影响临床路径实施的情况。
新增内容：关于临床路径
临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。当出现变异时，经治医师应当及时将变异情况记录在病程录或医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施，及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法，按照医疗机构的要求做好临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并在患者出院时将实施临床路径的情况记录在病案首页中（临床路径表单可由医疗机构指定的部门负责保管）。
新增内容：关于检验检查互认
（18）同级医疗机构检验检查结果互认记录：根据卫办医发〔2006〕32号文件规定以及苏卫办医〔2010〕91号文件、苏卫医[2006]45号文件原江苏省卫生厅关于下发《关于开展医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见》的通知要求，各医疗机构按照当地卫生行政部门确定的互认项目，内容包括医学检验结果和医学影像检查资料。如临床生化、免疫、微生物、血液和体液等临床检验中结果相对稳定、费用较高的项目。医学影
像检查中根据客观检查结果（胶片、打印图像）出具报告的项目。包括普通放射摄片（含CR、DR）、CT、 MRI、核医学成像（PET、SPECT）等。
新增内容：关于检验检查互认
（18）同级医疗机构检验检查结果互认记录：只要患者能提供同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果报告单其检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料，原则上有关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。医学影像检查、电生理检查中需根据检查过程中的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的项目，包括放射造影检查（含DSA）、超声检查、脑血流图、心电图、动态心电图、脑电图、肌电图等。
新增内容：关于检验检查互认
（18）同级医疗机构检验检查结果互认记录：
由于此类检查影响因素较多，对其结果是否认可由接诊的临床医师确定，如检查结果符合诊断资料的质量要求，一般不再复查。
经治医师应将患者提供的被认可医院出具的检验检查结果报告单复印件留存在病历中，并在住院病历或入院录的实验室及器械检查栏目下记录检查日期、医院名称及其结果。
新增内容：关于检验检查互认
（18）同级医疗机构检验检查结果互认记录：有下列情形之一者可不列入互认范围或不受互认限制：
一是因病情变化，已有的检验、检查结果难以提供参考价值的（如与疾病诊断不符合等）；二是检验、检查结果在疾病
发展过程中变化幅度较大的；三是检验、检查项目意义重大
的（如手术等重大医疗措施前）；四是检验、检查结果与病情明显不符的；五是急诊、急救等抢救生命的紧急状态下；
六是患者或其亲属要求做进一步检查的。需再行检验、检查的项目，应向病人或其亲属明确说明，征得其知情同意。
新增内容
（19）关于病情评估
所有住院患者均应进行病情评估。按照相关管理规定对患者入院时、治疗前病情实施评估，可记录在首次病程录中；治疗中病情评估可记录在日常病程记录中。
新增内容：关于病情评估
（19）病情评估记录：经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、缓急、营养状况等做出正确的评估和诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。新入院患者、转科患者初次病情评估应由具有法定资质的经治医师完成；手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手
术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。手术患者应在手术前评估；病情出现变化的危重症患者应随时对其进行病情再评估；出院患者应在出院前进行评估。住院过程中的患者病情再评估应由主治及以上职称的医师完成。
新增内容：关于病情评估
病情评估记录格式可以在病程记录中续写。内容包括：主要病史、阳性体征、重要实验室及器械检查结果、目前诊断及其依据、治疗效果、病情评估结果等。手术患者手术前病情评估可在术前小结中记录或在术前讨论记录中体现。出院前病情评估内容书写于出院前病程记录中，评估内容应包括患者出院前状况、治疗效果等。上级医师查房记录中能够反映出对患者的病情评估内容者，可以不再另行书写病情评估记录。
交(接)班记录
新增内容：
交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（卫生部原文）
3．交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断治疗经过、手术患者的手术方式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前诊断，主要病情和存在问题，今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项。
会诊申请和会诊记录
修改内容：
1．会诊记录系指患者在住院期间需要其他科医师或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊记录内容包括简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病诊断、申请会诊的理由和目的。会诊单的书写应简明扼要。紧急会诊应在申请单右上角书写“急”字处并画圈。
旧版：（他）科缺了“诊断”
删减、修改内容：
2．会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊需经科主任或主任医师审签并经医务处（科）备案。（新加的）
5．会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名、职称、所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间等，主持人审核签名。申请会诊医师应在会诊当日的病程记录中记录会诊意见执行情况。（卫生部原文）
6．常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出
10分钟内到场（旧版：24小时，“及时完成”），并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（卫生部原文）
转出（入）记录
修改内容：
2.转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。转出记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“转出记录”。转出记录的内容包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、（卫生部原文）
入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的，提请接收科室注意的事项。转出记录需经主治医师审签。修改内容：
3. 转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写，最迟不超过24小时。另立专页，并在横行适中位置标明“转入记录”。转入记录内容包括入院日期，转入日期，患者姓名、性别、年龄，转入前病
情，转入原因，转入本科后的问诊、体
病例讨论记录
删减、修改内容：
病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录；除死亡病例讨论记录外，其他各项讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“疑难（术前）病例讨论记录”（电子病历中各项讨论记录也可另立专页）。各种病例讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。(新加的)
疑难病例讨论记录
删减、修改内容：
记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称、病情摘要、诊治难点、与会者讨论要点、记录者签名，主持人审阅并签名。
（l）疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论的记录（2）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加。
撰写文献综述应注意的问题
撰写文献综述应注意的问题 作者：时俊卿，文章来源：《教育科学研究》2004年第7期 一、文献综述应紧紧围绕研究问题，所引述文献应与课题直接相关 课题名称:关于加强对中学生历史学习中社会实践活动指导的研究 国内外研究现状评述: 1.国外研究现状评述 教师是方便学习的人。……教师的仟务是:…… 师生双方共同加人。……教师是主要设计者，…… 教师不是管理者。……教师，其作用在于…… 教师要帮助学生学会学习。……教师要…… 2.国内研究现状评述 教师的有效指导，是学生社会实践活动成功实施的基木条件。教师的指导包括:…… 教师是组织者、参与者、指导者、具体考核者。 作为指导者的教师要具体做到如下:…… 教师的向导作用。教师提出…… 双主模式。……既发挥教师的…… 从其课题名称分析，其研究的核心问题是教师在中学生历史学习的社会实践活动中的指导作用。从该课题的文献综述看，其“文献”、‘引文”始终突出的也正是教师的指导作用。 二、文献综述应突出综述二字，尽量避免大量引文 课题名称:初中“学困生”心理分析与教育对策的研究 “学困生”一直是学校及班级教育的重点和难点。多年来国内外许多同行进行了大量研究，研究的热点放在了‘学困生”行为特征上。国内外大量研究显不，‘学困生”比其他学生缺乏耐心、易受困扰，而且冲动J胜强，问题行为多。我们认为“学困生”的这些问题均与其心理品质有密切关系。目前的研究对‘学困生”现状调查比较多，但心理十预和教育对策方面的深人研究较少;在为数不多的十预、矫正的研究中，知识讲授较多，而有针对性的专门矫正训练较少。国内有人专门对“学困生”进行了感统训练，但投资较大，收益面过窄。为了矫正我校初中“学困生”的问题行为，我们将在自我控制能力方面进行深人研究的同时，还将对我校初中“学困生”情绪问题、初中生的心理变化特点作进一步的探索。 “学困生”早已存在，对‘学困生”的研究也就历史悠长。上例中并没有大量分述历史上不同的研究者的研究状况，而是从确定课题研究内容的需要出发，从共性的角度对他们的成就与不足做引述，突出了‘综”述的特色。 三、文献综述所引述文献应尽量是原文，尽量避免引用他人对原始文献的解
写文献综述的28个要点说明
写文献综述的28个要点 一、何谓文献综述？ 文献综述是对某一学科、专业或专题的大量文献进行整理筛选、分析研究和综合提炼而成的一种学术论文，是高度浓缩的文献产品。根据其涉及的内容范围不同，综述可分为综合性综述和专题性综述两种类型。所谓综合性综述是以一个学科或专业为对象，而专题性综述则是以一个论题为对象的。学生毕业论文主要为专题性综述。文献综述反映当前某一领域中某分支学科或重要专题的历史现状、最新进展、学术见解和建议，它往往能反映出有关问题的新动态、新趋势、新水平、新原理和新技术等等。文献综述是针对某一研究领域分析和描述前人已经做了哪些工作，进展到何程度，要求对国内外相关研究的动态、前沿性问题做出较详细的综述，并提供参考文献。作者一般不在其中发表个人见解和建议，也不做任何评论，只是客观概括地反映事实。 二、文献综述的特点 1.综合性：综述要“纵横交错”，既要以某一专题的发展为纵线，反映当前课题的进展；又要从本单位、省内、国内到国外，进行横的比较。只有如此，文章才会占有大量素材，经过综合分析、归纳整理、消化鉴别，使材料更精练、更明确、更有层次和更有逻辑，进而把握本专题发展规律和预测发展趋势。 2.评述性：是指比较专门地、全面地、深入地、系统地论述某一方面的问题，对所综述的内容进行综合、分析、评价，反映作者的观点和见解，并与综述的内容构成整体。一般来说，综述应有作者的观点，否则就不成为综述，而是手册或讲座了。 3.先进性：综述不是写学科发展的历史，而是要搜集最新资料，获取最新内容，将最新的信息和科研动向及时传递给读者。 4.综述不应是材料的罗列，而是对亲自阅读和收集的材料，加以归纳、总结，做出评论和估价。并由提供的文献资料引出重要结论。一篇好的综述，应当是既有观点，又有事实，有骨又有肉的好文章。由于综述是三次文献，不同于原始论文（一次文献），所以在引用材料方面，也可包括作者自己的实验结果、未发表或待发表的新成果。 5.综述的内容和形式灵活多样，无严格的规定，篇幅大小不一，大的可以是几十万字甚至上百万字的专著，参考文献可数百篇乃至数千篇；小的可仅有千余字，参考文献数篇。一般医学期刊登载的多为3000～4000字，引文15～20篇，一般不超过20篇，外文参考文献不应少于1／3。 三、文献综述的内容要求 6.选题要新：即所综述的选题必须是近期该刊未曾刊载过的。一片综述文章，若与已发表的综述文章“撞车”，即选题与内容基本一致，同一种期刊是不可能刊用的。 7.说理要明：说理必须占有充分的资料，处处以事实为依据，决不能异想天开地臆
撰写文献综述的一般步骤
撰写文献综述的一般步骤 文献综述的撰写步骤一般可分为文献的搜集，文献的阅读和分类，文献的加工、比较和评述，预测趋势或提出有待进一步研究的问题等。 1.文献的搜集 梁启超曾说：“资料，从量的方面看，要求丰备;从质的方面看，要求确实。所以资料搜罗和别择，实占全工作十分之七八。”可见文献搜集在研究中的重要性。 文献的搜集包括检索和初步筛选两个紧密结合的方面。文献检索就是从众多的文献中查找并获取所需文献的过程，一般可以通过各种检索工具完成，如文献索引、文摘杂志、光盘、网络或期刊数据库检索。常用的检索方法有顺查法、逆查法、引文查找法和综合查找法。 与检索相伴的是对文献进行初步的筛选。研究表明，按质量的优劣可将文献分为三种类别，一种是占30%左右法人必要情报，一种是占5%左右的错误情报，其余的则是冗长情报。冗余情报中又可分为必要的冗余和不必要的冗余。因此，“无论任何研究工作，材料的鉴别，是最必要的阶段。”在检索的同时，可以通过鉴别文献的真实性、先进性和适用性进行筛选。文献的真实性可从其内容、密集程度、类型、来源渠道、出版单位、作者的身份以及引用率高低等方面来进行综合判断。文献的先进性是指在观点、方法、材料等方面有某种创造或突破，可从文献发表的时
间、文献的来源、文献的影响和有关评论加以判断。文献的适用性是指文献对研究适合的程度，主要考虑文献中的观点是否合乎实情，与自己选题的相关程度等，可以通过读摘要、结论或绪言、跋等进行判断。 2.文献的阅读和分类 阅读是全面掌握文献观点、内容、研究设计、研究方法的过程，也是写好综述的基础。“教育研究文献的各种报告在其质量及综合性方面有很大的差别。因此，研究者在阅读报告时，就应带有某种程度的批判性。”对于选定的有代表性的文献要“批评地精读”。很多观点的分歧，特别是在人文社会科学研究中，是因为对概念理解的不同造成的。因此，首先要按照作者的研究思路及对相关概念的界定，全面分析文献的观点，理解作者是在什么层面和意义上使用概念的，避免不必要的争论。阅读时要做好笔记，如做摘要、批注、札记、卡片等，详细、系统地记录各个文献中研究的问题、目标、方法、结果和结论。阅读的同时，要批判地分析演剧中存在的问题、观点的不足，以便发现尚未研究的问题。其次，按照一定的标准进行分类，以便后续研究中使用。可以参考的标准有：①按学科领域分类;②按学术观点、学术流派分类;③按问题研究的历史发展阶段分类;④按研究程序或研究方法的运用分类等。 3.文献的加工、比较和评论 撰写文献综述的关键在于对文献观点的加工整理和评论。首
关于文献综述的写作方法、要求及注意事项
文献综述的写作方法、要求及注意事项文献综述在大学生毕业论文工作中占有重要地位，文献综述的好坏对毕业论文能否顺利开题起着关键的作用，并直接影响到毕业论文（设计）的写作质量。文献综述也是我院本科毕业论文工作中最容易出问题的环节之一。本文是我根据自己掌握的部分资料整理出的一篇材料，供各位指导教师参考。 一、文献综述 文献综述指大学生在毕业论文开题前，在全面搜集、阅读大量相关专题的研究文献的基础上，对所研究的问题（学科、专题）在一定时期内已经取得的研究成果、存在问题以及新的发展趋势等进行的系统、全面的叙述和评论。所谓“综”即收集“百家”之言，综合分析整理；“述”即结合作者的观点和实践经验对文献的观点、结论进行叙述和评论。一篇好的文献综述，应该能够以系统的分析评价和有根据的趋势预测，为毕业论文的开题报告提供强有力的支持。 二、毕业生写作文献综述的意义 文献综述的写作是本科学生毕业设计（论文）创作中一次重要的研究实践活动。 要求毕业生撰写文献综述具有以下意义： （1）了解前人关于这一课题研究的基本情况。研究工作最根本的特点就是要有创造性，而不是重复别人走过的路。熟悉前人对本课题的研究情况，可以避免重复研究的无效劳动，可以站在前人的基础上，从事更高层次、更有价值的研究。 （2）掌握与课题相关的基础理论知识。理论基础扎实，研究工作才能有一个坚实的基础，没有理论基础的研究很难深入下去，很难有真正的创造。 （3）提高毕业生的归纳、分析、综合能力，也有利于其独立工作能力和科研能力的提高。 三、文献综述的基本特征 文献综述的基本特征主要表现为以下三个方面： 第一，综合性。文献综述是对某一时期同一课题的所有主要研究成果的综合概括。因此，要尽可能把所有重要研究成果搜集到手，并作认真的加工、整理和分析，使各种流派的观点清楚明晰，不要遗漏重要的流派和观点。
新版中医病历书写规范
中医、中西医结合病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十二条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
新版病历书写规范增加内容(20150509)
新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。（特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容） 去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”） 增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门（急）诊病历 【门诊初诊】 删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分） 患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。 删除：急危重患者门急诊记录要求。 增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。 主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。 初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。 增加：医师签名，字迹应清楚易认。 【门诊复诊】 增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。 增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。（原规范上次已确定的诊断不需要书写）。 增加：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。 增加【急诊初诊和复诊病历】、【急诊观察病历】书写要求。 第二节住院病历
新版病历书写规范时间节点要求
新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成； 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间； 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)； 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名； 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录； 6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房； 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成； 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录； 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录； 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结； 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)； 12、
文献综述写法及结构教学提纲
文献综述写法及结构
文献综述写法及结构、常用句型 文献综述的结构顺序分析常用句型 1 1.1 如果文章为结果论文：标题格式： a） Effect of（因素） on（观测项目） in（研究对象）Progress b）（观测对象）in（研究对象） Progress c）无固定格式 1.2 如果文章为方法论文：标题格式 d）Methods for … Progress 2 摘要 常用句型：归纳了…研究中的关键问题；指出了…及其…研究的主要进展；讨论了…的类型、影响因素、过程机理和描述方法；在此基础上，对…规律的研究前景进行了展望 3 关键词 4 前言 4.1 内容： 问题的历史、现状和发展动态，有关概念和定义，选择这一专题的目的和动机、应用价值和实践意义。 4.2 常用句式： …是…的重要研究内容；过去研究主要集中在… ；（深度上）… ；（广度上）… ；（有争论的问题）… ；祖国强大，需要我们每个人努力…；鉴于…的工作将对今后…研究意义以及…的现实应用意义；作者就…的关键问题进行了系统的分析和综述。 5 正文 5.1 综述材料来源广泛，因此段落结构格式非常重要，举例如下表； 第一句第二句第三句第四句第五句第六句 主题句陈述理论1 研究支持1 陈述理论2 研究支持2 略 主题句研究支持1研究支持2 研究支持3 略例外情况 研究意义主题句研究支持1 说明理论1 略主题句 5.2 纵横结合式写法
写历史背景采用纵式写法，围绕某一专题，按时间先后顺序或专题本身发展层次，对其历史演变、目前状况、趋向预测作纵向描述； 写目前状况采用横式写法，对某一专题在国际和国内的各个方面，如各派观点、各家之言、各种方法、各自成就等加以描述和比较。 通过横向对比，既可以分辨出各种观点、见解、方法、成果的优劣利弊，又可以看出国际水平、国内水平和本单位水平，从而找到了差距。 5.3 相关研究不必全部列举，每一个主题举2-5个有代表意义的研究。 5.3 常用句式： 了解…的成因及其影响因素对认识…有重要的意义；…的特征可用…来描述，其中常用的有… ；由于…受…等多种因素的影响，所以研究者通过…来描述各因素对…的影响；影响…的因素很多，下面就…进行论述；…不仅取决于…，而且受到…的制约；…与…有关；…是…的重要影响因素之一；…对…的影响主要表现在… ；研究表明… ；产生…的原因有… ； 6 结语：一般为展望结构，如果是开题报告前的文献综述，需要把想做什么阐述清楚 文献综述的写法 摘要阐述了文献综述的目的与作用，给读者提供了一个如何撰写好文献综述的概念、框架以及步骤。指出了写作文献综述一般常犯的错误，并推荐介绍了文献综述的四个基本步骤：概述(归类)、摘要、批判、建议。 文献综述在硕士、博士论文写作中占据着重要的地位，是论文中的一个重要章节。文献综述的好坏直接关系到论文的成功与否。 文献综述是文献综合评述的简称，指在全面搜集、阅读大量的有关研究文献的基础上，经过归纳整理、分析鉴别，对所研究的问题(学科、专题)在一定时期内已经取得的研究成果、存在问题以及新的发展趋势等进行系统、全面的叙述和评论。“综”即收集“百家”之言，综合分析整理；“述”即结合作者的观点和实践经验对文献的观点、结论进行叙述和评论。其目的并不是将可能找到的文章列出，而是要在辨别相关资料的基础上，根据自己的论文来综合与评估这些资料。一个成功的文献综述，能够以其系统的分析评价和有根据的趋势预测，为新课题的确立提供强有力的支持和论证。 一、文献综述的作用与目的 文献综述要针对某个研究主题，就目前学术界的成果加以探究。文献综述旨在整合此研究主题的特定领域中已经被思考过与研究过的信息，并将此议题上的权威学者所作的努力进行系统地展现、归纳和评述。在决定论文研究题目之前，通常必须关注的几个问题是：研究所属的领域或者其它领域，对这个问
文献综述写作要求及格式
【综述写作要求】 一、文献综述概述 文献综述是研究者在其提前阅读过某一主题的文献后，经过理解、整理、融会贯通，综合分析和评价而组成的一种不同于研究论文的文体。综述的目的是反映某一课题的新水平、新动态、新技术和新发现。从其历史到现状，存在问题以及发展趋势等，都要进行全面的介绍和评论。 二、文献综述的格式 撰写文献综述时可按这四部分拟写提纲，再根据提纲进行撰写工作。 前言部分，主要是说明写作的目的，介绍有关的概念及定义以及综述的范围，扼要说明有关主题的现状或争论焦点，使读者对全文要叙述的问题有一个初步的轮廓。 主题部分，是综述的主体，其写法多样，没有固定的格式。可按年代顺序综述，也可按不同的问题进行综述，还可按不同的观点进行比较综述，不管用那一种格式综述，都要将所搜集到的文献资料归纳、整理及分析比较，阐明有关主题的历史背景、现状和发展方向，以及对这些问题的评述，主题部分应特别注意代表性强、具有科学性和创造性的文献引用和评述。 总结部分，与研究性论文的小结有些类似，将全文主题进行
扼要总结，提出自己的见解并对进一步的发展方向做出预测。 参考文献，因为它不仅表示对被引用文献作者的尊重及引用文献的依据，而且也为评审者审查提供查找线索。参考文献的编排应条目清楚，查找方便，内容准确无误。关于参考文献的使用方法，录著项目及格式与研究论文相同，不再重复。 三、注意事项 ⒈搜集文献应尽量全。掌握全面、大量的文献资料是写好综述的前提，否则，随便搜集一点资料就动手撰写是不可能写出好的综述。 ⒉注意引用文献的代表性、可靠性和科学性。在搜集到的文献中可能出现观点雷同，有的文献在可靠性及科学性方面存在着差异，因此在引用文献时应注意选用代表性、可靠性和科学性较好的文献。 ⒊引用文献要忠实文献内容。由于文献综述有作者自己的评论分析，因此在撰写时应分清作者的观点和文献的内容，不能篡改文献的内容。 ⒋参考文献不能省略。有的科研论文可以将参考文献省略，但文献综述绝对不能省略，而且应是文中引用过的，能反映主题全貌的并且是作者直接阅读过的文献资料。
文献综述写作要点
文献综述写作要点 文献综述写作结构和句型 一文献综述特征 1.一般字数控制在4000-6000字左右，大约8-15页； 2.以评述为主，不可罗列文献； 3.基本格式通常包括题目、作者、摘要、关键词、前言、正文、结语和参考文献等几个部分； 4.中文参考15-20篇，英文参考20篇左右，文献要新，50％-80％最好为3年内的文献。 5.如果文献综述是为开题报告作准备，整篇文章建议为漏斗状结构，即“有什么研究进展，问题是什么，怎么找方向”。
二按照文献综述的结构顺序分析常用句型 1 题目 1.1 如果文章为结果论文 标题格式 a）Effect of oninProgress b）in Progress c）无固定格式 1.2 如果文章为方法论文 标题格式d）Methods for ? Progress 2 摘要常用句型 归纳了?研究中的关键问题 指出了?及其?研究的主要进展 讨论了?的类型、影响因素、过程机理和描述方法 在此基础上，对?规律的研究前景进行了展望 3 关键词 略 4 前言 4.1 内容：
问题的历史、现状和发展动态，有关概念和定义， 选择这一专题的目的和动机、应用价值和实践意义。 4.2 常用句式 ?是?的重要研究内容 过去研究主要集中在? ? ? ? 鉴于?的工作将对今后?研究意义以及?的现实应用意义 作者就?的关键问题进行了系统的分析和综述 5 正文 5.1 综述材料来源广泛，因此段落结构格式非常重要，举例如下表； 第一句第二句第三句第四句第五句第六句 主题句陈述理论1研究支持1 陈述理论2研究支持2 略 主题句研究支持1研究支持2 研
最新版病历书写规范标准[详]
最新病历书写规 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事的态度，严肃规地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的容应当客观、真实、准确、及时、完整、规、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
文献综述学习心得
课程名称：科技文献写作 学院：地质与勘察工程学院 专业班级：资源07-1班 学号： 20071209205 姓名：徐果 教师：杨向荣 学年学期： 2010-2011学年第一学期
一．基本解释 文献综述是在确定了选题后，在对选题所涉及的研究领域的文献进行广泛阅读和理解的基础上，对该研究领域的研究现状（包括主要学术观点、前人研究成果和研究水平、争论焦点、存在的问题及可能的原因等）、新水平、新动态、新技术和新发现、发展前景等内容进行综合分析、归纳整理和评论，并提出自己的见解和研究思路而写成的一种不同于毕业论文的文体。它要求作者既要对所查阅资料的主要观点进行综合整理、陈述，还要根据自己的理解和认识，对综合整理后的文献进行比较专门的、全面的、深入的、系统的论述和相应的评价，而不仅仅是相关领域学术研究的“堆砌”。 检索和阅读文献是撰写综述的重要前提工作。一篇综述的质量如何，很大程度上取决于作者对本题相关的最新文献的掌握程度。如果没有做好文献检索和阅读工作，就去撰写综述，是决不会写出高水平的综述的。 二．作用与意义 好的文献综述，不但可以为下一步的学位论文写作奠定一个坚实的理论基础和提供某种延伸的契机，而且能表明写作者对既有研究文献的归纳分析和梳理整合的综合能力，从而有助于提高对学位论文水平的总体评价。 文献综述是表明作者在做该课题前对该课题的了解和学习程度，已经该课题相对之前的研究所存在的研究价值。 就好比你得出一个结论，你必然要提及你要得出这个结论的原因，这个原因就可以大致的看为文献综述。 学术讲究严谨，所以有果则必有因。 三．相关格式 文献综述的格式与一般研究性论文的格式有所不同。这是因为研究性的论文注重 研究的方法和结果，而文献综述介绍与主题有关的详细资料、动态、进展、展望以及对以上方面的评述。因此文献综述的格式相对多样，但总的来说，一般都包含以下四部分：即前言、主题、总结和参考文献。撰写文献综述时可按这四部分拟写提纲，再根据提纲进行撰写工作。 1.前言 前言要用简明扼要的文字说明写作的目的、必要性、有关概念的定义，综述的范围，阐述有关问题的现状和动态，以及目前对主要问题争论的焦点等。前言一般200-300字为宜，不宜超过500字。 2.正文 正文是综述的重点，写法上没有固定的格式，只要能较好地表达综合的内容，作者可创造性采用诸多形式。正文主要包括论据和论证两个部分，通过提出问题、分析问题和解决问题，比较不同学者对同一问题的看法及其理论依据，进一步阐
最新版病历书写规范
最新病历书写规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。 一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写
不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 5．实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再书写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。 6．门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。 7．住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成。 8．急危重症患者的病历应及时完成，因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 9．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 10．疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。
文献综述的写作要点
文献综述写作结构和句型 一文献综述特征 1.一般字数控制在4000-6000字左右，大约8-15页； 2.以评述为主，不可罗列文献； 3.基本格式通常包括题目、作者、摘要、关键词、前言、正文、结语和参考文献等几个部分； 4.中文参考15-20篇，英文参考20篇左右，文献要新，50％-80％最好为3年内的文献。 5.如果文献综述是为开题报告作准备，整篇文章建议为漏斗状结构，即“有什么研究进展，问题是什么，怎么找方向”。 二按照文献综述的结构顺序分析常用句型 1 题目 1.1 如果文章为结果论文 标题格式 a） Effect of （因素） on（观测项目）in（研究对象）Progress b）（观测对象）in （研究对象） Progress c）无固定格式 1.2 如果文章为方法论文 标题格式 d）Methods for … Progress 2 摘要常用句型 归纳了…研究中的关键问题 指出了…及其…研究的主要进展 讨论了…的类型、影响因素、过程机理和描述方法 在此基础上，对…规律的研究前景进行了展望 3 关键词 略 4 前言 4.1 内容： 问题的历史、现状和发展动态，有关概念和定义， 选择这一专题的目的和动机、应用价值和实践意义。 4.2 常用句式 …是…的重要研究内容
过去研究主要集中在… （深度上）… （广度上）… （有争论的问题）… 鉴于…的工作将对今后…研究意义以及…的现实应用意义 作者就…的关键问题进行了系统的分析和综述 5 正文 5.1 综述材料来源广泛，因此段落结构格式非常重要，举例如下表； 第一句第二句第三句第四句第五句第六句 主题句陈述理论1 研究支持1 陈述理论2 研究支持2 略 主题句研究支持1 研究支持2 研究支持3 略例外情况 研究意义主题句研究支持1 说明理论1 略主题句 5.2 纵横结合式写法 写历史背景采用纵式写法，围绕某一专题，按时间先后顺序或专题本身发展层次，对其历史演变、目前状况、趋向预测作纵向描述； 写目前状况采用横式写法，对某一专题在国际和国内的各个方面，如各派观点、各家之言、各种方法、各自成就等加以描述和比较。通过横向对比，既可以分辨出各种观点、见解、方法、成果的优劣利弊，又可以看出国际水平、国内水平和本单位水平，从而找到了差距。 5.3 相关研究不必全部列举，每一个主题举2-5个有代表意义的研究。 5.3 常用句式 了解…的成因及其影响因素对认识…有重要的意义 …的特征可用…来描述，其中常用的有… 由于…受…等多种因素的影响，所以研究者通过…来描述各因素对…的影响 影响…的因素很多，下面就…进行论述 …不仅取决于…，而且受到…的制约 …与…有关 …是…的重要影响因素之一 …对…的影响主要表现在… 研究表明… 产生…的原因有… 6 结语
病历书写规范细则(2016年版)
病历书写规范细则（2016年版） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。
病历书写基本规范
《病历书写基本规范》（部分章节）解读 鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述 为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条） 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。 第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签
写文献综述的基本方法与步骤
综述的基本方法与步骤 文献综述不仅仅是对一系列无联系内容的概括,而且是对以前的相关研究的思路的综合.文献综述的基本步骤为: 1. 文献综述的第一步:概括归纳 收集文献的方法主要有两种:一是通过各种检索工具,如文献索引,文摘杂志检索,也可利用光盘或网络进行检索;二是从综述性文章,专著,教科书等的参考文献中,摘录出有关的文献目录. 选择文献时,应由近及远,因为最新研究常常包括以前研究的参考资料,并且可以使人更快地了解知识和认识的现状.首先要阅读文献资料的摘要和总结,以确定它与要做的研究有没有关系,决定是否需要将它包括在文献综述中.其次要根据有关的科学理论和研究的需要,对已经搜集到的文献资料做进一步的筛选,详细,系统地记下所评论的各个文献中研究的问题,目标,方法,结果和结论,及其存在的问题,观点的不足与尚未提出的问题.将相关的,类似的内容,分别归类;对结论不一致的文献,要对比分析,按一定的评价原则,做出是非的判断.同时,对每一项资料的来源要注明完整的出处,不要忽略记录参考文献的次要信息,如出版时间,页码和出版单位所在城市等. 对要评论的文献先进行概括(不是重复),然后进行分析,比较和对照,目的不是为了对以前的研究进行详细解释,而是确保读者能够领会与本研究相关的以前研究的主要方面.个别地和集中地对以前研究的优点,不足和贡献进行分析和评论,这在文献综述中是非常重要的. 2. 文献综述的第二步:摘要 不同的学科对引用摘要的要求与期望不同[1].虽然文献综述并不仅仅是摘要,但研究结果的概念化与有组织的整合是必要的.其做法包括:将资料组织起来,并连到论文或研究的问题上;整合回顾的结果,摘出已知与未知的部分;理清文献中的正反争论;提出进一步要研究的问题. 3. 文献综述的第三步:批判 文献综述是否有价值,不仅要看其中的新信息与知识的多少,还要看自己对文献作者及编辑者的观点与看法如何. 阅读文献时,要避免外界的影响甚至干扰,客观地叙述和比较国内外各相关学术流派的观点,方法,特点和取得的成效,评价其优点与不足.要根据研究的需求来做批判,注意不要给人以吹毛求疵之感. 一个具有批判性的评论,必须要有精确性,自我解释性和告知性.批判的程度,主要在测试研究生评鉴技巧:是否能分析出文章的中心概念与所提出的论据,做出摘要,并提出简要评估. 文献综述的第三步是在形式上批判其是否符合一些基本写作的标准,即判定其是否为一篇好文章还要看文献中引用的文章与评论的标准.有的台湾学者将其归纳为:代表性,显著性,相关性,适时性和简捷性. 表1 香港大学建议的论文撰写模式
新版病例书写规范(详解)
第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章病历书写 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
文献综述写作要求
文献综述内容要求： 写文献综述一般经过以下几个阶段：即选题，搜集阅读文献资料、拟定提纲（包括归纳、整理、分析）和成文。 一、选题和搜集阅读文献 选定题目后，则要围绕题目进行搜集与文题有关的文献。搜集文献的有关方法有看专著、年鉴法、浏览法、滚雪球法、检索法等等。搜集文献要求越全越好，因而最常用的方法是用检索法。搜集好与文题有关的参考文献后，就要对这些参考文献进行阅读、归纳、整理，如何从这些文献中选出具有代表性、科学性和可靠性大的单篇研究文献十分重要，从某种意义上讲，所阅读和选择的文献的质量高低，直接影响文献综述的水平。因此在阅读文献时，要写好"读书笔记"、"读书心得"和做好"文献摘录卡片"。用自己的语言写下阅读时得到的启示、体会和想法，将文献的精髓摘录下来，不仅为撰写综述时提供有用的资料，而且对于训练自己的表达能力，阅读水平都有好处，特别是将文献整理成文献摘录卡片，对撰写综述极为有利。 二、格式与写法 一般都包含以下四部分：即前言、主题、总结和参考文献。撰写文献综述时可按这四部分拟写提纲，再根据提纲进行撰写工。 前言部分，主要是说明写作的目的，介绍有关的概念及定义以及综述的范围，扼要说明有关主题的现状或争论焦点，使读者对全文要叙述的问题有一个初步的轮廓。 主题部分，是综述的主体，其写法多样，没有固定的格式。可按年代顺序综述，也可按不同的问题进行综述，还可按不同的观点进行比较综述，不管用那一种格式综述，都要将所搜集到的文献资料归纳、整理及分析比较，阐明有关主题的历史背景、现状和发展方向，以及对这些问题的评述，主题部分应特别注意代表性强、具有科学性和创造性的文献引用和评述。 总结部分，与研究性论文的小结有些类似，将全文主题进行扼要总结，对所综述的主题有研究的作者，最好能提出自己的见解。 参考文献虽然放在文末，但却是文献综述的重要组成部分。因为它不仅表示对被引用文献作者的尊重及引用文献的依据，而且为读者深入探讨有关问题提供了文献查找线索。因此，应认真对待。参考文献的编排应条目清楚，查找方便，内容准确无误。关于参考文献的使用方法，录著项目及格式与研究论文相同，不再重复。 三、注意事项 在撰写文献综述时应注意以下几个问题： ⒈搜集文献应尽量全。掌握全面、大量的文献资料是写好综述的前提，否则，随便搜集一点资料就动手撰写是不可能写出好多综述的，甚至写出的文章根本不成为综述。 ⒉注意引用文献的代表性、可靠性和科学性。在搜集到的文献中可能出现观点雷同，有的文献在可靠性及科学性方面存在着差异，因此在引用文献时应注意选用代表性、可靠性和科学性较好的文献。 ⒊引用文献要忠实文献内容。由于文献综述有作者自己的评论分析，因此在撰写时应分清作者的观点和文献的内容，不能篡改文献的内容。 ⒋参考文献不能省略。有的科研论文可以将参考文献省略，但文献综述绝对不能省略，而且应是文中引用过的，能反映主题全貌的并且是作者直接阅读过的文献资料。 文献综述格式要求：