复印病历授权委托书

复印病历授权委托书

济南市妇幼保健院

本人（身份证：）于年月日-- 年月日在你院住院，现因需要复印病历及办理相关事宜，本人因产后康复无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名身份证号码）全权负责委托办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任，特此授权委托。

患者签字：

委托人签字：

年月日

病历委托书的怎么写(共7篇)

篇一：复印病历委托书 复印病历委托书 ××医院： 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 篇二：复印病历委托书 复印病历委托书 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号：年月日 篇三：病历复印授权委托书 附件1 复印病历授权委托书 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名与委托人关系：身份证号码： 委托代办事项权限： 复印用途： 委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印） 年月日 （附双方身份证及关系证明复印件） 篇四：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写) 复印病历资料委托书（委托他人办理者填写） 委托人身份证号： 代理人身份证号： 委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….… 复印病历资料申请书 江苏省肿瘤医院： 患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)： 1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体温单 4.医嘱单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料 7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单 申请人：与患者关系：年月日 经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：

经治医师签名：年月日医院审批意见： 同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。 江苏省肿瘤医院医教科 年月日 07.07.100本 图片已关闭显示，点此查看 病历资料复印说明 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 身份证明留样处 07.07.100本 篇五：填写复印病历授权委托书说明 填写复印病历授权委托书说明： 委托人就是患者本人 受委托人就是患者授权来办理复印病历的人 特别注意：委托人签名必须是患者本人的亲笔签名， 加盖其指模 （委托书模板附后） 复印病历 授权委托书 性别： 身份证号码： 身份证号码： 委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历 代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□ （）自年月日至年月日 在潮州市中心医院科住院治疗 委托人签名：

提取病历委托书范文

提取病历委托书范文 ___________________医院: 我是___________________________单位的职工，病案号 __________，因患__________________________________在你院就医。因参加成都市总工会职工互助保障办事处开办的《在职职工住院医疗综合互助保障计划》，现我已向成都市总工会申请索赔，为核实我的患病情况，特委托中国职工保险互助会成都办事处的同志到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）： 1、门诊（急诊）病历 2、入院记录 3、出院记录 4、病理检查报告 5、手术记录 6、医嘱单 7、化验单 8、医学影像检查资料 特此委托,请贵院予支持配合。 委托人____________ 20XX年月日 提取病历委托书[篇2] 委托人姓名：性别：身份证号码： 受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：

委托事项：代为到多伦县人民医院复印住院/门诊病历 代理权限：代理复印本人□/本人近-亲属□（姓名：关系：）自年月日至年月日在多伦县人民医院科住院治疗的病历。 委托人签名： 受委托人签名： 年月日 提取病历委托书[篇3] 委托人:xx-xx身份证编号: 被委托人:xx-xx身份证编号: 本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx医院xx科住院。因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托汪xx作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任. 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止. 委托人:xx-xx（摁指纹） xx-xx年xx月xx日

病历委托书

复印病历授权委托书 委托人（患者本人） : 性别 年龄 有效证件号码: 住址: 受托人: 性别 年龄 联系电话: 有效证件号码 住址 与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他 本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： （手印） 年 月 日 受托人签名： （手印） 年 月 日篇 复印病历委托书 复印病历委托书 XX 医院： 现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料， 住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份 证 号 ： 年 月 日篇三：复印病历授权委托书 授权委托书 xx 医院： 本人 *** （身份证号码 ****** ** 月**日— **** 年**月** 日在你院住院，现因 ****** 需复印病历及办理相关事宜，本人因 ****** 无法到你院直接办理，特授权委托我的 *** （姓名 *** 身份证号码 ****** ）全权负责办 理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。 特此授权委托。 授权委托人：签名及盖章 **** 年** 月 ** 日篇四：病历复印授权委托书 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。 委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： 年月日 （附 双方身份证及关系证明复印件）篇五：复印病历委托书 复印病历委托书 XX 医院: 附件 1 复印病历授权委托书 委托 人姓名： 受委托人姓名 委托代办事项权 限： 代理复印自 （ 年 科住院治疗的病历。 复印用途： □伤残鉴定 □医疗保险报销 委托授权的有限期为：自签署日至 与委托人关系： 身份证号码： 身份证号码： 日至 日）在北仑区人民医院 □再治疗 年月 □司法用途 日。 □其他： 本项 ）于 **** 签字手印）

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本 【--简历样本】 委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。而委托人不得以任何理由反悔委托事项。被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。下面是小编为大家带来的病历复印委托书，希望能帮助到大家! 病历复印委托书1 委托人(患者本人) ： 有效证件号码： 性别年龄联系电话：受托人： 有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系： □配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-亲属□同事 本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。复印用途： □伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名： 受托人签名：(手印) (手印) 年年月月日日(附双方身份证及关系证明复印件) 病历复印委托书2 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名与委托人关系：身份证号码： 委托代办事项权限： 代理复印自( 年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。 复印用途： □伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名： (签字手印) 受委托人签名： (签字手印) 年月日 (附双方身份证及关系证明复印件) 病历复印委托书3 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名与委托人关系：身份证号码： 委托代办事项权限： 代理复印自( 年月日至年月日)在**人民医院科住院治疗的病历。 复印用途： □伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。 委托人签名： (签字手印) 受委托人签名： (签字手印) 年月日 (附双方身份证及关系证明复印件) 委托书病历 1、病历证明样本(2016-03-24) 2、我的一次生病历程（父母印象深刻的事情）（跟作文无关）(2016-10-06) 3、护理病历完整版(2016-10-18) 4、如何辨别病历真假(2017-03-10) 5、病历书写范文(2017-04-08)

住院患者授权委托书

住院患者授权委托书 电话身份证号 受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址 电话身份证号 本人于年月日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其： 1.代为了解本人病情； 2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： ①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时； ③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时； ④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委托人签名：（手印）年月日

受委托人签名：（手印）年月 日 住院患者授权委托书 [篇2] 患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于年月 日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托 ___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我 行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为 ___________________________________________________ _______。委托人（患者本人）： 性别年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话：有效证件号码： 住址：与患者关系：□配偶 □子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友 受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、 医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行 相应的签字手续，其中包括以下情形： □ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检 查、治疗时； □ 病情出现变化需要抢救时；

打印病历委托书

打印病历委托书 篇一：复印病历委托书 复印病历授权委托书 委托人（患者本人）：性别年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄联系电话： 有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：（手印）年月日 受托人签名：（手印）年月日 篇二：复印病历授权委托书 授权委托书 XX医院： 本人***（身份证号码******）于****年 **月**日—****年**月**日在你院住院，现因 ******需复印病历及办理相关事宜，本人因 ******无法到你院直接办理，特授权委托我的 ***（姓名***身份证号码******）全权负责办

理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。 特此授权委托。 授权委托人：签名及盖章 ****年**月**日 篇三：医院复印病历资料委托书 请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料委托书 榕江县中医院： 现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 病历复印申请书 榕江县中医院： 患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： □1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、

医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录 □ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录 申请人签名： 申请人身份证号： 年月日 科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署） 医务科： 所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。 科主任或床位医师签名： 年月日 医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。 审批人签名：盖章 年月日 附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本 篇一：复印病历委托书 复印病历授权委托书 委托人（患者本人）：性别年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄联系电话： 有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女 □父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名： （手印）年月曰 受托人签名：（手印）年月日 篇二：医院复印病历资料委托书 请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料委托书 榕江县中医院： 现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委托人签名：

委托人身份证号：代理人身份证号：年月日 病历复印申请书 榕江县中医院： 患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打““”）: □1、门（急）诊病历口 2、入院记录口 3、体温单口 4、医嘱单□ 5、化验单（检验报告）□ 6、医学影像检查资料 □ 7、特殊检查（治疗）同意书口 8、手术同意书口 9、手术 及麻醉记录 □10、病理报告口 11、护理记录口 12、出院记录 申请人签名： 申请人身份证号：年月日 科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签 名： 年月日 医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。 审批人签名：盖章

年月日 附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲

复印病历委托书样本

复印病历委托书样本 导读：本文是关于复印病历委托书样本的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！ 【范文一：复印病历委托书】 委托人（患者本人）：____________ 性别：______ 年龄：______ 有效证件号码：____________ 住址：__________________ 受托人：____________ 性别______ 年龄：______ 联系电话：____________ 有效证件号码：____________ 住址：__________________ 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：____________（手印）

____________年______月______日 受托人签名：____________（手印） ____________年______月______日 【范文二：复印病历委托书】 委托人姓名：____________ 身份证号码：____________ 受委托人姓名：____________ 与委托人关系：____________ 身份证号码：____________ 委托代办事项权限：____________ 代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。 复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。 委托人签名：____________（签字手印） 受委托人签名：____________（签字手印） ____________年______月______日

医院复印病历委托书范本

医院复印病历委托书范本 引导语：你知道复印病历委托书怎么写吗?下面是为大家精心整理的关于医院复印病历委托书范本，欢迎阅读! 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名与委托人关系：身份证号码： 委托代办事项权限： 代理复印自(年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。 复印用途： □伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。 委托人签名：(签字手印)受委托人签名：(签字手印) 年月日 (附双方身份证及关系证明复印件) 委托人(患者本人)： 有效证件号码： 性别年龄联系电话：受托人： 有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系： □配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。复印用途： □伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名： 受托人签名：(手印)(手印)年年月月日日(附双方身份证及关系证明复印件) 委托人(患者本人)：性别年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄联系电话： 有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他 本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：(手印)年月日 受托人签名：(手印)年月日 20XX医院复印病历委托书范本相关文章： 1.复印病历委托书范本 2.医院授权委托书格式范本 3.医院授权委托书范本

病历复印委托书

病历复印委托书 篇一：病历复印授权委托书 附件1 复印病历授权委托书 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名与委托人关系：身份证号码： 委托代办事项权限： 代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。 复印用途： □伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其 他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全 部法律责任。 委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印） 年月日 （附双方身份证及关系证明复印件） 篇二：复印病历委托书 复印病历授权委托书 委托人（患者本人）：性别年龄 有效证件号码：住址：

受托人：性别年龄联系电话： 有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托 人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：（手印）年月日 受托人签名：（手印）年月日 篇三：复印病历授权委托书 授权委托书 XX医院： 本人***（身份证号码******）于****年 **月**日—****年**月**日在你院住院，现因 ******需复印病历及办理相关事宜，本人因 ******无法到你院直接办理，特授权委托我的 ***（姓名***身份证号码******）全权负责办 理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。 特此授权委托。 授权委托人：签名及盖章 ****年**月**日 篇四：病案复印授权委托书

病案复印授权委托书 委托人姓名：委托人身份证号码：受委托人姓名：受委托人身份证号码：委托事项：代为到承德医学院附属 医院病案室复印本人年月日期间在科室住院治疗的病案，用于。 委托人签名： 受委托人签名： 年月日 篇五：医院复印病历资料委托书 请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、 证件办理审批手续。 复印病历资料委托书 榕江县中医院： 现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由 我本人负责。 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 病历复印申请书

复印病历授权委托书

复印病历授权委托书导读：范文复印病历授权委托书 【范文一：复印病历授权委托书】 委托人：____________ 性别：______ 年龄：______ 有效证件号码：____________ 住址：__________________ 受托人：____________ 性别______ 年龄：______ 联系电话：____________

有效证件号码：____________ 住址：__________________ 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：____________ ____________年______月______日 受托人签名：____________ ____________年______月______日

【范文二：复印病历授权委托书】 委托人姓名：____________ 身份证号码：____________ 受委托人姓名：____________ 与委托人关系：____________ 身份证号码：____________ 委托代办事项权限：____________ 代理复印自在北仑区人民医院科住院治疗的病历。 复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。

住院患者授权委托书

住院患者授权委托书 住院患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于201X 年X 月X 日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其： 1. 代为了解本人病情； 2. 代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： ①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时； ③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时； ④_________________________________________ 因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）201X 年X月X 日受委托人签名：（手印）201X年X月X日住院患者授权委托书患者姓名___ _______________________________ 性别_____ 年龄科别__ 病案号 ___________________ 本人于201X 年X月X日因 病入___________ 医院。依据有关法律规定，我委托____________ 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：

性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□ 病情出现变化需要抢救时；□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：___________ 。患者签字：__________ 签字201X 年X月X日时分签字地点：我确认并接受患者____________ 授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。受托人签字： __ ___身份证号码：________________________________________________ 签字 201X年X月X日时分签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。住院患者授权委托书姓名性别年龄病区床号住院号委托人（患者）姓名：____________________________ 有效身份证号码：__________________________ 证件类别：□身份证□护照□ 军官证□其他受委托人姓名：_______________ 性别： _____ 年龄：联系电话：有效身份证件号码：证件类别：□身份证□护照□军官证□其他与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近- 亲属□同事□朋友□其他：委托

条据书信 调取病历委托书怎么写

调取病历委托书怎么写 病例调取委托书 ___________________医院: 我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）： 1、门诊（急诊）病历 2、入院记录 3、出院记录 4、病理检查报告 5、手术记录 6、医嘱单 7、化验单 8、医学影像检查资料 特此委托,请贵院予支持配合。 委托人____________ xx年月日病例调取委托书[年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。 委托人：调取病历委托书怎么写

受委托人： 年月日病例调取委托书[篇3] 委托人:xx身份证编号: 被委托人:xx身份证编号: 本人于xx年x月xx-xx医院xx科住院。因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托汪xx作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任. 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止. 委托人:xx xx年3月xx日第二篇调取病历委托书怎么写《复印病历委托书范本》 复印病历委托书范本 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名与委托人关系：身份证号码： 委托代办事项权限： 代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。复印用途： □伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）

住院患者授权委托书

住院患者授权委托书 住院患者授权委托书 住院患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于 201X年X月X日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： ①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； ②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时； ③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时； ④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印） 201X年X月X日受委托人签名：（手印）201X年X月X日住院患者授权委托书患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于 201X年X月X日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为 __________________________________________________________。委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：

性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□ 病情出现变化需要抢救时；□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。患者签字：___________签字 201X 年X月X日时分签字地点：我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。受托人签字：______ ___身份证号码：_______________________________ 签字 201X年X月X日时分签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。住院患者授权委托书姓名性别年龄病区床号住院号委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照□军官证□其他受委托人姓名：____________性别：______年龄：