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临床评定量表汇总【最新版】

临床评定量表汇总

(一)评定量表的概述

评定量表主要以实用为目的，往往没有严格的理论背景;可以使用原始分直接评定，不一定需要转换成标准分数;大多是作为筛查工具而非诊断工具等。许多评定量表使用并不复杂，非专业人员稍加培训就可以掌握。对保密性的要求也不严格.有些评定量表可以公开发表在大众媒体上。

(二)常用的自评量表

有许多量表是由被试自行评定的，统称为自评量表。临床常用的症状自评量表有S(1-

90、SAS、SDS等。

1.症状自评量表

又名90项症状清单(Symptom Checklist一90，SCL-90)，因其包含90个题目而得名。在国外应用甚广，20世纪80年代引入我国。由于该量表内容多，反映症状丰富，能较准确评估患者自觉症状，故可以

广泛应用于精神科和心理咨询门诊。

SCL-90共有90个项目，包含有较广泛的精神症状学内容，从感觉、情绪、思维、意识、行为到生活习惯、人际关系、饮食睡眠均有涉及。每个项目均采取5级评分制。

2.抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)

由Zun9于1965年和1971年编制。因使用简便而得到广泛应用。两个量表的结构和评分方法相似，各有20个项目，分别评定患者的抑郁和焦虑的主观感受。

SDS和SAS在临床、调查和科研等领域应用广泛。可用于抑郁、焦虑主观感受的自评，也可以用于评价治疗效果。可以在治疗前、后重复评定，通过观察总分的变化来分析症状的变化医学教`育网搜集整理情况。

(三)其他常用的表

临床常用的评定量表还包括:

1.Hamilton抑郁量表为他评量表，主要用于评定抑郁患者的病情

严重程度。

2.Hamilton焦虑量表为他评量表，主要用于评定焦虑患者的病情严重程度。

3.简明精神病评定量表(BPRS) 主要用于评定精神病患者尤其是精神分裂症患者的临床症状和治疗前、后的变化。

4.适应行为量表用于评定婴幼儿、老人、智力障碍者以及重症患者的适应行为程度，即维持生存的能力以及对周围环境和社会要求的满足程度。

5.生活事件量表(LES)主要用于特定时间内生活事件的定量，以便进一步研究生活事件对疾病的发生、发展、预后和转归中所起的作用等。

6.简易智力状态检查(MMSE)主要用于老年人认知缺陷的筛查，可以作为中、重度痴呆患者的筛查和评定。

7.多动指数主要用于儿童多动行为的筛查和评定。

(完整版)康复评定量表汇总

1. 伯格氏平衡量表(Berg Balance Test) 2. 平衡量表 3. 简式Fugl-Meyer 运动功能评定法 4. 功能独立性评定( FIM )量表 5. 昏迷量表(GCS) 6. 简明精神状态检查表( MMSE ) 7. 抑郁自评量表(DSD ) 8. 焦虑自评量表(SAS) 9. 日常生活活动( ADL ) 10. 汉语失语症检查表( ABC 法) 11. Holden 步行功能分级 12 修订Ashworth 痉挛评定量表 13 心功能评定 14 肺功能评定 15 关节活动度评定( ROM ) 16 脊髓损伤运动评分记录表 17 脊髓损伤感觉评分记录 18 改良Rankin 量表( Modified Rankin Scale ) 19 美国国立卫生研究院卒中量表( NIH Stroke Scale NIHSS ) . 20. 中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表( 1995 ) 21 欧洲卒中量表( The European Stroke Scale, ESS

伯格氏平衡量表（Berg Bala nee Test）姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：主诉：诊断：

视，以鼓励其转头的动作更流畅。 4能够往两侧向后看并且重心转移的很好 3 只能往一侧回头向后看，往另一侧看时重心转移得较少 2 只能转头至侧面但能维持平衡 1 转头时需要监督 0 需要扶持以防止失去平衡或跌倒 11. 转圈走360度。指令：转一圈走360度。停下来。换另一个方向再转一圈走360度。 4 每侧皆能够在4秒内安全地转360度 3 在4秒内只能安全地往一侧转360度 2 能够安全地转360度但非常缓慢 1 转圈时需要密切地监督或口头提醒 0 转圈时需要协助 12. 于站姿两脚交替踩放在阶梯或凳子上。

感觉统合发展评定量表以及原始分与标准分转换表

感觉统合发展评定量表儿童感觉统合能力发展评定量表(2009-02-03 15:03:16)标签：杂谈一、感觉统合理论的概述感觉统合术语是由Sherrington C．S．(1906)，Lashley K．S．(1960)提出的，并广泛地应用于行为和脑神经科学的研究。Ayres A．J．根据对脑功能研究、Ayres职业治疗及实验的研究结果，首先系统地提出了感觉统合理论(Sensory Integration Theory，1972)。她认为感觉统合是指将人体器官各部分感觉信息输入组合起来，经大脑整合作用，完成对身体内外知觉，并作出反应。只有经过感觉统合，神经系统的不同部分才能协调整体工作，使个体与环境接触顺利。这一理论涉及了脑功能及发展、学习及学习障碍和治疗这三部分。依据感觉统合的理论，感觉输入的控制是学习活动的主要环节，学习障碍可能是由于对感觉讯息组织不良所致。即：当感觉系统无法正常运转时，就称之为感觉统合失调(SensoryIntegrative Dysftlnction)。Ayres根据研究结果提出：学习困难儿童存有感觉统合失调的问题。Ayres因子分析的研究分成不同的亚型或综合征(Ayres，1974)。Clark F．A．(1985)等对Ayres的理论进行了较全面的分析，感觉统合失调主要有以下五个方面： (1)身体运动协调障碍：指身体运动的协调能力，这方面存在问题，会导致运动障碍。儿童早期会表现穿脱衣裤，扣钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢及笨拙；运动协调不佳；吃饭时常掉饭粒；由于控制小肌肉及手眼协调的肌肉发育欠佳，影响舌头及唇部肌肉、呼吸和声带的运动，会造成发音及语言表达能力不佳。Ayres等认为：运动协调不良是由感觉统合障碍所致；在学习困难儿童中，较正常儿童更为多见。 (2)结构和空间知觉障碍：可表现为不同形式，主要涉及视知觉问题，一方面可能与躯体感觉过程有关，另一方面与右脑半球的功能有关。这类障碍在儿童可表现为对空间距离知觉不准确，左右分辩不清，易迷失方向。儿童还会还会表现视觉的不平顺。视觉的跳动原本是婴幼儿的自然现象，人的视觉天生是不稳定的，所以婴幼儿最喜欢看车子外的移动物体，如跳动的物体比静止的东西更容易引起他的注意。随着年龄的增长，视觉也逐渐地稳定，便能做左右或上下的移动，这也是阅读的开始。儿童若视觉不稳定，便无法做平顺移动，所以看书会跳字、跳行，严重的无法进行阅读，做功课眼睛也容易疲劳，造成学习能力的不足。 (3)前庭平衡功能障碍：这可能与前庭功能障碍关系密切。Ayres在研究中发现：学习困难儿童可能前庭功能未见下降，但他们往往对前庭刺激的统合存在问题。地心引力对人类的影响最大，人的翻、爬、坐、站、跑的学习与前庭功能关系密切。前庭功能影响了身体和周围环境协调。由于胎位不正、爬行不足及早年活动不足都会引起前庭功能不足。失常的儿童会表现为喜欢旋转或绕圈子跑、手脚笨拙、容易跌倒、常碰撞桌椅；爬上爬下、不安地乱动；组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 (4)听觉语言障碍：一种观点认为这种障碍与左脑半球功能有关，而与感觉统合过程关；另一种观点却认为它与

新版康复评定量表

康复医学科评价量表姓名：性别：年龄：病案号：一、神经功能缺失程度评定美国国立卫生研究院卒中量表（NIH strok Scale, NIHSS）1-5 项目评分标准得分Ia意识水平0=清醒1=嗜睡2=昏睡3=昏迷 Ib意识水平提问0=都正确1=正确回答一个2=两个都不正确 Ic意识水平指令0=都正确1=正确回答一个2=两个都不正确 2．凝视0=正常1=部分凝视麻痹2=完全凝视麻痹3．视野0=无视野缺损1=部分视野缺损 2=完全偏盲3=双侧偏盲 4．面瘫0=正常1=最小（鼻唇沟变浅，微笑不对称）2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪） 3=完全（单或双侧，上下部面缺乏运动） 5．上肢运动0=无下落，上肢持续10秒钟 1=上肢能抬起持续＜10秒钟 2=能抵抗重力，但上肢不能过到坐位90度卧位45度 3=不能抗重力 4=无运动 9=截肢或关节融合。解释： 5a：左上肢；5b：右上肢 6.下肢运动0=不下落，下肢抬高30度坚持5秒1=下落，〈5秒，但不撞墙 3=不能抗重力，快速下落 4=无运动 9=截肢或关节融合。解释： 6a：左下肢；6b：右下肢 7．共济运动0=无共济失调节1=一侧有共济失调2=二侧有共济失调如有共济失调：左上肢□；左下肢□右上肢□；右下肢□ 9=截肢或关节融合。解释： 8．感觉0=正常，无感觉缺失 1=轻-中度，病人感觉针刺不锐或迟钝，或针刺觉缺失，或仅有触觉 2=严重到完全感觉缺失 9．语言0=正常，无失语 1=轻-中度失语：流利程度和理解力有一些缺损，但表达无明显受限。说话和/或理解

能力下降使得交流困难或无法交谈，就所提供的材料进行交流时，检查者能辨别病人所提供的图片信号 2=严重失语，交流是通过病人破碎语言表达。交流困难，不能辩别病人提供的资料 3=哑或完全失语；不能讲或不能理解 10．构音障碍 0=正常 1=轻-中度。至少有一些发音不清，最差者，能被理解 2==严重，言语不清，不能被理解，与任何言语困难不成比例，或是哑人/口吃 9=气管插管或其它物理障碍，解释： 11．忽视症 0=正常 1=视、触、听、空间或个人的忽视；或对任何一种感觉双侧同时刺激消失。 2=严重偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不识自已的手，只对一侧空间定位总得分二、Brunnstorm 偏瘫运动功能评价上肢手下下肢 1 1 级别迟缓，无运动迟缓，无运动迟迟缓，无运动别 II 级联联合反应轻轻微屈指联联合反应别 III 级痉挛加剧，共同运动全全指屈曲，不能伸展共共同运动，髋、膝可屈曲别 IV 级分分离运动，屈肘90度，前臂旋后手手指半随意坐坐位，足跟触地，踝能背屈别 V 级肩肩前屈180度肘伸展抓抓握，能随意全指伸开、范围差髋髋伸可屈膝、伸膝踝背屈别 VI 级痉痉挛基本消失单单指活动协协调运动大致正常得得分

感统量表

儿童感觉统合能力发展评定量表一、感觉统合理论的概述感觉统合术语是由Sherrington C．S．(1906)，Lashley K．S．(1960)提出的，并广泛地应用于行为和脑神经科学的研究。Ayres A．J．根据对脑功能研究、Ayres职业治疗及实验的研究结果，首先系统地提出了感觉统合理论(Sensory Integration Theory，1972)。她认为感觉统合是指将人体器官各部分感觉信息输入组合起来，经大脑整合作用，完成对身体内外知觉，并作出反应。只有经过感觉统合，神经系统的不同部分才能协调整体工作，使个体与环境接触顺利。这一理论涉及了脑功能及发展、学习及学习障碍和治疗这三部分。依据感觉统合的理论，感觉输入的控制是学习活动的主要环节，学习障碍可能是由于对感觉讯息组织不良所致。即：当感觉系统无法正常运转时，就称之为感觉统合失调(Sensor yIntegrative Dysftlnction)。Ayres根据研究结果提出：学习困难儿童存有感觉统合失调的问题。Ayres因子分析的研究分成不同的亚型或综合征(Ayres，1974)。Clark F．A．(19 85)等对Ayres的理论进行了较全面的分析，感觉统合失调主要有以下五个方面： (1)身体运动协调障碍：指身体运动的协调能力，这方面存在问题，会导致运动障碍。儿童早期会表现穿脱衣裤，扣钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢及笨拙；运动协调不佳；吃饭时常掉饭粒；由于控制小肌肉及手眼协调的肌肉发育欠佳，影响舌头及唇部肌肉、呼吸和声带的运动，会造成发音及语言表达能力不佳。Ayres等认为：运动协调不良是由感觉统合障碍所致；在学习困难儿童中，较正常儿童更为多见。 (2)结构和空间知觉障碍：可表现为不同形式，主要涉及视知觉问题，一方面可能与躯体感觉过程有关，另一方面与右脑半球的功能有关。这类障碍在儿童可表现为对空间距离知觉不准确，左右分辩不清，易迷失方向。儿童还会还会表现视觉的不平顺。视觉的跳动原本是婴幼儿的自然现象，人的视觉天生是不稳定的，所以婴幼儿最喜欢看车子外的移动物体，如跳动的物体比静止的东西更容易引起他的注意。随着年龄的增长，视觉也逐渐地稳定，便能做左右或上下的移动，这也是阅读的开始。儿童若视觉不稳定，便无法做平顺移动，所以看书会跳字、跳行，严重的无法进行阅读，做功课眼睛也容易疲劳，造成学习能力的不足。 (3)前庭平衡功能障碍：这可能与前庭功能障碍关系密切。Ayres在研究中发现：学习困难儿童可能前庭功能未见下降，但他们往往对前庭刺激的统合存在问题。地心引力对人类的影响最大，人的翻、爬、坐、站、跑的学习与前庭功能关系密切。前庭功能影响了身体和周围环境协调。由于胎位不正、爬行不足及早年活动不足都会引起前庭功能不足。失常的儿童会表现为喜欢旋转或绕圈子跑、手脚笨拙、容易跌倒、常碰撞桌椅；爬上爬下、不安地乱动；组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 (4)听觉语言障碍：一种观点认为这种障碍与左脑半球功能有关，而与感觉统合过程关；另一种观点却认为它与前庭平衡功能统合障碍有关。人类的听觉神经形成比较早，但成熟却比较晚。由于儿童早年的听觉较弱，故受不了太高或太大的声音。因此，环境嘈杂声音太多、父母经常发脾气或责骂儿童，都会造成儿童在听觉上形成一层自我的保护膜，养成拒绝听别人讲话的习惯。在儿童长大后，就会表现听力不佳，不知如何与人沟通．还会表现语言发展迟缓，语言表达能力不佳。

儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表亲爱的家长同志，儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率。必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。 (一)前庭失衡 1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此 12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。 A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此

感统测评表格模板全

感统测评表编号：儿童姓名：性别：年龄：老师或家长姓名：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题： 1. 2. 3.4. 5.6. 16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。BP□□□□□ 17.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。BP□□□□□ 18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。BP□□□□□ 19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠坏或被溺爱的孩子。BP□□□□□ 20.睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。BP□□□□□ （三）触觉防御过多及反应不足： 21.脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。BP□□□□□ 22.到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。BP□□□□□ 23.轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。BP□□□□□ 24.常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。BP□□□□□ 25.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。BP□□□□□ 26.成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。BP□□□□□ 27.游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。BP□□□□□ 28.到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。BP□□□□□

29.常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也不常喜欢穿毛线衫或夹克。BP□□□□□ 30.爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。BP□□□□□ 31.对某些布料很敏感，不喜欢那类不料所做的衣服。BP□□□□□ 32.对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。BP□□□□□ 33.对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。BP□□□□□ 34.顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。BP□□□□□ （四）发育期运用障碍： 35.三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。BP□□□□□ 36.三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。BP□□□□□ 37.四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。BP□□□□□ 38.五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。BP□□□□□ 39.穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来。BP□□□□□ 40.入学后尚不会自己洗澡；单脚跳，跳绳等都做不好也学不好。BP□□□□□ 58. 感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度。一、儿童发展核对表共64题，分有八个方面。 1.第1题至11题是前庭平衡和大脑双侧分化部分； 2.第12题至20题是脑神经生理抑制部分； 3.第21题至34题是触觉防御部分；（脾气敏感） 4.第35题至45题是发育期运用障碍部分；（3岁以上） 5.第46题至50题是视觉空间和形态感觉失常部分；

康复评定量表全套汇总

1.伯格氏平衡量表(Berg Balance Test) 2.平衡量表 3.简式Fugl-Meyer运动功能评定法 4.功能独立性评定（FIM）量表 5.昏迷量表(GCS) 6.简明精神状态检查表（MMSE） 7.抑郁自评量表(DSD） 8.焦虑自评量表(SAS) 9.日常生活活动（ADL） 10.汉语失语症检查表（ABC法） 11.Holden步行功能分级 12修订Ashworth痉挛评定量表 13心功能评定 14肺功能评定 15关节活动度评定（ROM） 16脊髓损伤运动评分记录表 17脊髓损伤感觉评分记录 18改良Rankin量表（Modified Rankin Scale） 19美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS ）. 20.中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表（1995） 21欧洲卒中量表（The European Stroke Scale, ESS）

伯格氏平衡量表(Berg Balance Test)姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号: 主诉：评定标准得分1.坐到站。指令：请试着不用手支撑站起来。(用有扶手的椅子) 4 能够不用手支撑站起并且自己站稳 3 能够独自用手支撑站起 2 能在尝试几次之后用手支撑站起 1 需些微帮助下才可站起或站稳 0 需要中度的或大量的帮助才能站起 2. 独立站立。指令：请尽量站稳。 4能安全地站2分钟 3需在监督下才能站2分钟 2不需要支撑能站30秒 1尝试几次之后才能在不需支撑下站30秒 0 无法在没有帮助下站30秒注:如果受试者能在没有支撑物的情形下站两分钟，则第3项坐姿不扶测验给满分，继续进行第4个站到坐的项目。 3. 独立坐。（如可支撑于地上或小凳子上）坐着不扶。指令：请将双手抱于胸前坐两分钟。 4 能安稳且安全地坐两分钟 3 在监督下能坐两分钟 2 能坐30秒

儿童感觉统合能力测评

儿童感觉统合能力测评每个感统失调的儿童情况不尽相同。因此，首先要判断失调的严重程度。该感统测评系统从国外引进，程序科学、全面、系统、易掌握操作。测评方法：（结合测评表格、T分转换表）（一）感统测评流程图对应测评表格目录测评流程图测评表格目录 ①感觉统合基础资料表 ②感统测评表 ③测评核对结果表 ④训练计划表 ⑤训练登记表（二）感统测评表的使用说明感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度。（1）感统测评核对表共64题，分为八个方面。 1）第1至11题是前庭平衡和大脑双侧分化； 2）第12题至20题是脑神经生理抑制困难部分； 3）第21题至34题是触觉防御部分；（脾气敏感） 4）第35题至45题是发育期运用障碍部分； 5）第46题至50题是视觉空间和形态视感觉失常部分； 6）第51题至60题是重力不安全部分； 7）第61题至62题是心绪自我形象不良部分； 8）第63题至64题近期头痛或头晕，学习成绩下降。（行为有变）感统测评核对表，每一个问题设计简单、明确，容易懂，不受文化程度的限制。

（2）如何填写儿童发展核对表正确填写感统测评核对表是评定儿童感觉统合情况的关键是要客观，具体要求为：1）参与填表人应是了解儿童生长情况的父母（综合家庭成员及专业教师的意见）做客观勾选。 2）参考BP值作填写（B值没有发生，依P值填写）。 3）填写时，要求不漏项。 4）学龄前儿童遇到学龄期问题可不答（61-64不填）。 5）1-8项目，可单独核计分数，不受总分数影响，专业老师可作交叉分析。 6）解释B，P的含义是：B：是以往曾有过；P：是目前的情况；B+P是从小至今继续出现所述情况。（3）感统测评核对表的结果评定有赖于常模的应用 1）常模适用年龄3-12岁儿童，2—3岁幼儿可以参考应用。 2）记分时按八个部分分别计1-5分。 3）每一题都分为“没有”计1分；“很少”计2分；“偶尔”计3分；“常常”计4分； “总是”计5分。四、将每一题的分数累积加起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为“T分” 1）T分小于30分为重度失常； 2）30-40分中度失常； 3）40-50分轻度失常； 4）50±5为正常值。感觉统合测评核对结果表，感觉统合训练计划安排，感觉统合诊疗追踪表，根据具体情况，因人而宜，可详细或简明扼要填写，老师清楚即可。（三）感统训练课程必需各类表格 1、幼儿基础资料表（家长填写）建档日期：______年月日姓名：性别：男□女□出生日期：年月日监护人姓名：年龄：关系：职业：电话：主要问题：

康复评定量表格模板

脑卒中恢复期康复评定常用量表修订Ashworth 痉挛评定量表分级评价标准 0级无肌张力的增加 Ⅰ级肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，ROM 之末未出现突然的卡主，然后释放或出现最小的阻力 Ⅰ+级肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM 后50%范围内突然出现卡主，当继续把ROM 检查到底时，始终有小的阻力 Ⅱ级肌张力较明显增加，通过ROM 的大部分时，阻力较明显的增加，但受累部分仍能较容易的移动 Ⅲ级肌张力严重增高，进行PROM 检查有困难 Ⅳ级僵直，受累部分不能屈伸徒手肌力检查MMT 分析标准测试结果 Lovett 分级 MRC 分级* 占正常肌力%** 能抗重力及正常阻力至测试姿位或维持此姿位正常，Normal ，N 正常，Normal ，N 5 5- 100 95 同上，但仅能抗中等阻力良+，Good+，G+ 良，Good ，G 4+ 4 90 80 同上，但仅能抗小阻力良-，Good-，G- 好+，Fair+，F+ 4- 3+ 70 60 能抗肢体重力至测试姿位或维持此姿位好，Fair ，F 3 50 抗肢体重力运动至接近测试姿位，消除重力时运动至测试姿位好-，Fair-，F- 3- 40 在消除重力姿位作中等幅度运动差+，Poor+,P+ 2+ 30 在消除重力姿位作小幅度运动差，Poor,P 2 20 无关节活动可扪到肌肉收缩差-，Poor-,P- 微，Tince,T 2- 1 10 5 无可测知的肌收缩零，Zero ，0 评定说明：所需检查肌力的检查方法检查肌肉检查方法

1级2级3、4、5级髂腰肌仰卧，试图屈髋时于腹股沟上缘可触及肌活动向同侧侧卧，托住对侧下肢，可主动屈髋侧卧，小腿悬于床缘外，屈髋，阻力加于骨远端前面股四头肌俯卧，试图伸膝时可触及髌韧带活动向同侧侧卧，托住对侧下肢，可主动伸膝仰卧，小腿在床缘外下垂，伸膝，阻力加于小腿远端前侧腘绳肌俯卧，试图屈膝时可于腘窝两侧触及肌腱活动向同侧侧卧，托住对侧下肢，可主动屈膝俯卧，膝从伸直至屈曲，阻力加于小腿远端后侧注意lovett六级只有0、1、2、3、4、5 Fugl—Meyer下肢平衡评定量表评定项目评分标准 ⑴无支撑坐位0—?没有大的支撑患者无法保持坐位，即患者往后靠在椅子背上，周围放置靠垫，或使用腰带支撑坐位； 1—?只能在凳子上或床坐一会，腿悬空； 2—?至少在无支撑下坐5分钟，这样就会调整姿势以适应重力的影响 ⑵健侧的降落伞反应（患者坐位闭上或蒙上眼睛，在健侧给予有力的一推）0—?没有外展肩关节或伸直肘关节来避免跌倒；1—?受损的降落伞反应； 2—?正常的降落伞反应 ⑶患侧的降落伞反应（同上，推患侧）同上 ⑷支撑站立0—?根本不能站立； 1—?需要在他人大力帮助下才能站立； 2—?在他人少量帮助或象征性帮助下可以站立至少1分钟⑸无支撑站立0—?在没有支撑下不能站立； 1—?能站立但不到1分钟或超过1分钟但有点摇摇晃晃； 2—?立位平衡良好，能保持平衡1分钟以上且无安全顾虑 ⑹健侧单肢站立位0—?至多维持该位置几秒钟，且摇摇晃晃；1—?能保持立为平衡4~9秒钟； 2—?能保持立为平衡10秒以上

感统发展核对表

感统发展核对表儿童姓名：性别：年龄：注：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难的问题： 1、2、 3、4、 5、6、 ★P目前情况★B以往曾有过★P＋B从小至今继续出现所述情况没很偶常总有少尔常是（一）前庭平衡和大脑双侧分化： 1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。 BP□□□□□ 2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 BP□□□□□ 3.在眼看得见情况下，屡碰桌椅，方向和距离感差。 BP□□□□□ 4.手舞足蹈，吃饭、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 BP□□□□□ 5.表面上是左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 BP□□□□□ 6.动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。 BP□□□□□ 7.语音不清晰，组合句子或编组故事困难。 BP□□□□□ 8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视。 BP□□□□□ 9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 BP□□□□□ 10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。 BP□□□□□ 11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。 BP□□□□□（二）脑神经生理抑制困难：

12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。 BP□□□□□ 13.偏食或挑食，不吃水果，软皮的食物，肉类，蛋类，只吃白饭等。 BP□□□□□ 14.害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 BP□□□□□ 15.看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。 BP□□□□□ 16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋去。 BP□□□□□ 17.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 BP□□□□□ 18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 BP□□□□□ 19.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，像被宠爱或溺爱的孩子。 BP□□□□□ 20.睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 BP□□□□□（三）触觉防御过多及反应不足： 21.脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气。 BP□□□□□ 22.到人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 BP□□□□□ 23.轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园没原因或为小事对幼儿园产生恐惧。 BP□□□□□ 24.常吮吸手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。 BP□□□□□ 25.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。 BP□□□□□ 26.帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。 BP□□□□□ 27.游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。 BP□□□□□ 28.到处碰，触摸不停，但又避免碰触毛毯和编织玩具的表面。 BP□□□□□ 29.常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也喜欢穿毛线衫或夹克。 BP□□□□□ 30.爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。 BP□□□□□ 31.对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。 BP□□□□□ 32.对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。 BP□□□□□ 33.对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。 BP□□□□□ 34.顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。 BP□□□□□（四）发育期运用障碍： 35.三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。 BP□□□□□ 36.三、四岁尚不会使用筷子，或一直使用汤勺吃饭，不会拿笔。 BP□□□□□

康复评定量表

FRENCHAY活动指数表（社会适应能力评定量表）姓名：性别：年龄：家庭住址：责任医师：评定时间：社区：评定内容评分标准 Ⅰ.在最近三个月0=不能 1.做饭1<1次/周 2.梳理2=1~2次/周 3.洗衣3=几乎每天 4.轻度家务活 Ⅱ. 5. 重度家务活0=不能 6．当地商场购物1=1~2次/3个月内7．偶尔的社交活动2=3~12次/3个月内8．外出散步>15min 3=至少每周1次9．能进行喜爱的活动 10．开车或坐车旅行 Ⅲ. 最近6个月0=不能 11．旅游/开车或骑车1=1~2次/6个月内 2=3~12次/6个月内 3=至少每周1次Ⅳ. 12. 整理花园0=不能 13．家庭/汽车卫生1=轻度的 2=中度的 3=全部的 Ⅴ. 14. 读书0=不能 1=6个月1次 2<1次/2周 3>1次/2周 Ⅵ. 15. 上班0=不能 1=10h/周 2=10-30h/周 3>30h/周总分：根据评分结果，可将社会生活能力做出下述的区分： 47分完全正常； 30~44分接近正常； 15~29分中度障碍； 1~14分重度； 0分完全丧失。

Barthel 指数评定表（生活自理能力评定量表）姓名：性别：年龄：家庭住址：责任医师：评定时间：社区：项目评分标准 1.大便0分＝失禁或昏迷 5分=偶尔失禁（每周＜1次） 10分=能控制 2.小便0分＝失禁或昏迷或需要他人导尿 5分=偶尔失禁（没24小时＜一次，每周＞1次） 10分=能控制 3.修饰0分＝需要帮助 5分=独立洗脸、洗头、刷牙、剃须 4.用厕0分＝依赖他人 5分=需部分辅助 10分=自理 5.吃饭0分＝依赖他人 5分=需部分辅助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油） 10分=自理 6. 转移0分＝完全依赖他人，不能坐（床椅）5分=能坐，但需大量（2人）辅助 10分=需少量（1人）辅助 15分=自理 7. 活动（步行）0分＝完全依赖他人，不能步行 5分=在轮椅上能独立行动 10分=需少量（1人）辅助步行（体力活语言指导） 15分=独立步行（可用辅助器） 8.穿衣0分＝完全依赖他人 5分=需一半辅助 10分=自理 9. 上下楼梯0分＝不能 5分=需帮助 10分=自理 10. 洗澡0分＝完全依赖他人 5分=自理总分： Barthel 指数评分结果分析：根据评分结果可以判断ADL能力问题： 0—20分：极严重功能缺陷 25—45分：严重功能缺陷 50—70分: 中度功能缺陷 75—95分: 轻度功能缺陷 100分ADL自理

临床痴呆评定量表

临床痴呆评定量表(CDR) 项目无痴呆CDR 0可疑痴呆CDR 0.5 轻度痴呆CDR1.0中度痴呆CDR2.0 重度痴呆 CDR3.0 记忆力无记忆力缺损或只有轻度不恒定的健忘轻度、持续的健忘；对事情能部分回忆，属“良性” 健忘中度记忆缺损；对近事遗忘突出，有碍日常活动的记忆缺损严重记忆缺损；能记住过去非常熟悉的事情，新材料则很快遗忘严重记忆丧失；仅存片断的记忆定向力能完全正确定向除时间定向有轻微困难外，能完全正确定向时间定向有中度困难；对检查的地点能定向；在其他地点可能有地理性失定向时间定向有严重困难；通常对时间不能定向，常有地点失定向仅有人物定向判断力+解决问题能力能很好解决日常问题、处理职业事务和财务；判断力良好，与过去的水平有关在解决问题、判别事物间的异同点方面有轻微缺损在解决问题、判别事物间的异同点方面有中度困难；社会判断力通常保存在解决问题、判别事物间的异同点方面有严重损害；社会判断力通常受损不能做出判断，或不能解决问题社会事务在工作、购物、志愿者和社会团体方面独立的水平与过去相同在这些活动方面有轻微损害虽然可能还参加但已不能独立进行这些活动；偶尔检查是正常不能独立进行室外活动；但可被带到室外活动不能独立进行室外活动；病重得不能被带到室外活动家庭+爱好家庭生活、爱好和需用智力的兴趣均很好保持家庭生活、爱好和需用智力的兴趣轻微受损家庭活动轻度障碍是肯定的，放弃难度大的家务，放弃复杂的爱好和兴趣仅能作简单家务，兴趣保持的范围和水平都非常有限丧失有意义的家庭活动个人料理完全有能力自我照料完全有能力自我照料需要督促在穿着、卫生、个人财务保管方面需要帮助个人料理需要很多帮助；经常二便失禁评分标准：记忆（M）是主要项目，其他是次要项目。如果至少3个次要项目计分与记忆计分相同，则CDR=M 当3个或以上次要项目计分高于或低于记忆计分时，CDR=多数次要项目的分值

七个痴呆量表综合

简易精神状态评价量表（MMSE）评分标准：每1 项正确为1 分，错误为0 分。总分范围为0～30 分，正常与不正常的分界值与教育程度有关；文盲（未受教育）组≤17 分，小学（受教育年限≤6 年）组≤20 分，中学或以上（受教育年限＞6 年）组≤24 分。分界值以下为有认知功能缺陷，以上为正常。备注：评价项目6. 重复：必须完全相同才算正确；评价项目7．阅读：有闭眼睛的动作才给分；

评价项目 6．重复：请您跟我说。正确错误说出“大家齐心协力拉紧绳” 1 □0□7．阅读：请您念一念这句话，并按这句话的意思去做（如患者为文盲，该项评为0 分）。正确错误请闭上您的眼睛 1□0□ 8．3 步指令：我给您一张纸，请您按我说的去做。正确错误 1) 患者右手拿起纸1□0□ 2) 患者将纸对折1□0□ 3) 患者将纸放在左腿上1□0□9．表达：请您写一个完整的句子（句子要有主语、谓语，能表达一定的意思）（如患者为文盲，该项评为0 分）。正确错误 1 □0□10．绘图：请您照着这个样子把它画下来。正确错误 1 □0□ 得分：研究者签名：.……………………………….. 评估日期： 2 0 日日/ 月月/ 年年年年

临床痴呆评定量表（CDR）知情者与受试者的关系：1□配偶2□子女3□其他：分别对知情者和受试者本人进行访谈，即：对知情者进行访谈时，受试者不应在场，这期间请研究者指定人员看护受试者；对受试者进行访谈时，知情者不应在场。询问以下内容以及必要的附加问题，并进行记录，根据二者提供的信息对受试者的认知功能做出评价。注意只有当能力的减退是由于认知障碍引起时才记分，其他因素（躯体或抑郁等）不影响评分。询问知情者（1）询问知情者有关受试者记忆的问题：

感觉统合发展评定量表以及原始分与标准分转换表

障碍所致；在学习困难儿童中，较正常儿童更为多见。 (2)结构和空间知觉障碍：可表现为不同形式，主要涉及视知觉问题，一方面可能与躯体感觉过程有关，另一方面与右脑半球的功能有关。这类障碍在儿童可表现为对空间距离知觉不准确，左右分辩不清，易迷失方向。儿童还会还会表现视觉的不平顺。视觉的跳动原本是婴幼儿的自然现象，人的视觉天生是不稳定的，所以婴幼儿最喜欢看车子外的移动物体，如跳动的物体比静止的东西更容易引起他的注意。随着年龄的增长，视觉也逐渐地稳定，便能做左右或上下的移动，这也是阅读的开始。儿童若视觉不稳定，便无法做平顺移动，所以看书会跳字、跳行，严重的无法进行阅读，做功课眼睛也容易疲劳，造成学习能力的不足。 (3)前庭平衡功能障碍：这可能与前庭功能障碍关系密切。Ayres在研究中发现：学习困难儿童可能前庭功能未见下降，但他们往往对前庭刺激的统合存在问题。地心引力对人类的影响最大，人的翻、爬、坐、站、跑的学习与前庭功能关系密切。前庭功能影响了身体和周围环境协调。由于胎位不正、爬行不足及早年活动不足都会引起前庭功能不足。失常的儿童会表现为喜欢旋转或绕圈子跑、手脚笨拙、容易跌倒、常碰撞桌椅；爬上爬下、不安地乱动；组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 (4)听觉语言障碍：一种观点认为这种障碍与左脑半球功能有关，而与感觉统合过程关；另一种观点却认为它与前庭平衡功能统合障碍有关。人类的听觉神经形成比较早，但成熟却比较晚。由于儿童早年的听觉较弱，故受不了太高或太大的声音。因此，环境嘈杂声音太多、父母经常发脾气或责骂儿童，都会造成儿童在听觉上形成一层自我的保护膜，养成拒绝听别人讲话的习惯。在儿童长大后，就会表现听力不

儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名：性别：年龄：年级：生日：年月日测查日期：家庭住址：邮政编码：爸爸职业：妈妈职业：联系电话：住宅电话：手机：各位家长：儿童学习能力的发展主要是身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展的状况。请家长根据孩子的日常表现认真填写下列问卷，题中所述情况只要有一项符合就算。 1.特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。 5 4 3 2 1 2.喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。 5 4 3 2 1 3.虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。 5 4 3 2 1

5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。 5 4 3 2 1 6.俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。 5 4 3 2 1 7.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。 5 4 3 2 1 8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 5 4 3 2 1 9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。 5 4 3 2 1 10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 5 4 3 2 1 11.表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。 5 4 3 2 1 12.分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。 5 4 3 2 1 13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。 5 4 3 2 1 14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 5 4 3 2 1 15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。 5 4 3 2 1 16.害怕到新场合，常常不久就要求离开。 5 4 3 2 1 17.偏食、挑食、不吃青菜或软皮。 5 4 3 2 1 18.害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。 5 4 3 2 1 19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。 5 4 3 2 1 20.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。 5 4 3 2 1

儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表一：量表分类：中小学心理健康综合测评二：量表名称：儿童感觉统合能力发展评定量表三：编号：GJTH 四：测验介绍：儿童感觉统合能力发展评定量表由58个问题组成。由儿童的父母或知情人根据儿童最近1个月的情况认真填写。量表的评分按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。此量表又分为5大象，根据年龄及性别将各项原始分数转换成标准T分数（即均数为50，标准差为10）。量表的内容：此量表适用于6～12岁的学龄儿童的感觉统合能力发展的评定。量表由58个问题组成。按“从不，很少，有时候，常常，总是如此”1～5五级评分。“从不”为最高分，“总是如此”得最低分。五：指导语：亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童平日的表现认真填写。六：测试题目：根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。题中若包括多项，只要有一项符合就算。从不这样很少这样有时候常常如此总是如此一、前庭功能 1 特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。 5 4 3 2 1 2 喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。 5 4 3 2 1 3 虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。 5 4 3 2 1 4 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。 5 4 3 2 1 5 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。 5 4 3 2 1 6 俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。 5 4 3 2 1 7 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。 5 4 3 2 1 8 不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 5 4 3 2 1 9 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。 5 4 3 2 1 10 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 5 4 3 2 1 11 表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。 5 4 3 2 1 12 分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。 5 4 3 2 1 13 对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。 5 4 3 2 1 14 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 5 4 3 2 1 二、触觉防御 15 对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。 5 4 3 2 1 16 害怕到新场合，常常不久便要求离开。 5 4 3 2 1 17 偏食，挑食，不吃青菜或软皮。 5 4 3 2 1 18 害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。 5 4 3 2 1 19 容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。 5 4 3 2 1 20 看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑，害怕恐怖镜头。 5 4 3 2 1

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