高血压脑梗病例模板
入院记录
姓名：田延良出生地：汶上县
性别：男职业：务农
年龄：62岁入院日期：2015-08-19 08:00 民族：汉记录日期：2015-08-19 15:00婚姻：未婚病史陈述者：本人
主诉：头痛头晕10年，头痛头晕加重伴右肢体不灵活4天余。
现病史：患者10年前无明显诱因出现头晕、头胀症状，于当地卫生所测量血压200/100mmHg,未规律服药治疗，3年前因情绪激动出现吐语不清，无口眼歪斜，无流涎，无恶心呕吐，有头痛、心慌气短，无四肢活动障碍，就诊于汶上县人民医院，诊断为“脑梗塞”，住院治疗后病情好转出院，·回家规律服用“尼福达”，“酒石酸美托洛尔片”药物。今天因头晕、头痛加重伴右肢体不灵活，遂来我院就诊，门诊测量血压：150/100mmHg,门诊以“脑梗塞、高血压、冠心病？”收入院。患者自发病以来，饮食差，睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：高血压病史10年，脑梗塞病史3年，无药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒传染病史。预防接种按当地。无传染病接触史，无输血史，无药物、食物过敏史。
个人史：出生于原籍，久居此地，吸烟10支/天×30年，喝酒200ml/天×30年，现已戒酒戒烟4年，无其他不良嗜好，无冶游史。
婚育史：未婚，收养一女。
家族史：父母已故，家族中无肝炎、结核等传染病史，无遗传病病史。
体格检查
T36.70C P102次/分R 22次/分BP 150/100mmHg
老年男性，发育正常，营养中等，神志清楚，平卧位，检查合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，无皮疹、皮下结节、蜘蛛痣，毛发生长与分布正常。全身表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻中隔无偏曲，通气良好，外耳道无分泌物，听力下降，乳突无压痛，口唇无紫绀，伸舌偏左，扁桃体不肿大，咽部无充血，发音清晰。
颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺对称无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称无增减，两侧语音振颤无增减，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中内侧约0.5cm处，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，心音低顿，心率102次/分，律齐，第二心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无蠕动波，肝脾肋下未触及肿大，胆囊区无压痛，墨菲征阴性，腹部无浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，腹壁反射、体表反射正常，巴宾斯基征（-），肌力4级。
辅助检查
时间检查项目结果
2015-08-19 心电图窦性心动过速、T波异常2015-08-19 尿常规尿比重1.020
2015-08-19 血糖（餐后） 6.8mmol/l
2015-08-19 血常规红细胞4.24×1012/L, 血
红蛋白143g/l，白细胞7.7
×109/L
初步诊断:
1.脑梗塞
2.高血压
3.冠心病
患者或家属签字：医师签字：
首次病程记录
2015-08-19 10:30
病例特点：
1.老年男性，62岁，头晕头胀10年，加重伴右肢体不灵活4天余。
2.患者10年前无明显诱因出现头晕、头胀症状，于当地卫生所测量血压200/100mmHg,未规律服药治疗，3年前因情绪激动出现吐语不清，无口眼歪斜，无流涎，无恶心呕吐，有头痛、心慌气短，无四肢活动障碍，就诊于汶上县人民医院，诊断为“脑梗塞”，住院治疗后病情好转出院，吐语不清症状较前减轻，回家规律服用“尼福达”、“酒石酸美托洛尔片”药物。今天因头晕、头痛加重伴右肢体不灵活，遂来我院就诊，门诊测量血压：150/100mmHg,门诊以“脑梗塞、高血压、冠心病？”收入院。患者自发病以来，饮食差，睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。
3.体格检查：T 36.70C P 102次/分R 22次/分BP 150/100mmHg，神志清楚，平卧位，检查合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，无皮疹、皮下结节、蜘蛛痣，毛发生长与分布正常。全身表浅淋巴结无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称无增减，两侧语音振颤无增减，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中内侧约0.5cm处，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，心界无扩大，心音低顿，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
初步诊断：
1.脑梗塞
2.高血压
3.冠心病
诊断依据：：
1.头晕头胀10年，加重伴右肢体不灵活4天余。
2.高血压病史10年，脑梗塞病史3年。BP 150/100mmHg
鉴别诊断：
1.与高血压脑病相鉴别。表现为头痛头晕、呕吐、意识障碍，二者区别不明显，辅助检查相鉴别。
2.与脑出血相鉴别。表现为头晕头痛、呕吐、运动和语言障碍，二者区别不明显，脑CT和其他辅助检查可鉴别。
诊疗计划：
1.完善各项辅助检查。
2.内科常规护理，Ⅲ级护理，给予降压、活血化瘀、改善心脑循环等治疗。
3.低盐低脂饮食。
4.严密观察病情变化。
医师签字:
病程记录
2015-08-20 10:00
今日医师查房，患者诉头晕、头胀症状稍见减轻，心慌症状减轻，无心前区疼痛，一般情况可，睡眠可，血压140/90 mmHg，体温正常，鉴于此，医师嘱患者给予静滴吡拉西坦以缓解，余医嘱未变，嘱患者继续治疗，观察病情变化，及时处理。
医师签字：2015-08-23 10:00
今日医师查房，患者诉头晕、头胀症状稍见减轻，心慌好转，无心前区疼痛，查体：呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。一般情况可，睡眠可，血压130/75 mmHg，体温正常，鉴于此，患者病情稳定好转，余医嘱未变，继续治疗，观察病情变化，及时处理。
医师签字：2015-08-25 10:00
今日查房，患者自诉头晕、头胀症状偶有反复，因受凉出现流涕，心慌好转，无心前区疼痛，一般情况可，睡眠可，血压100/60 mmHg，体温正常，鉴于此，医师嘱患者口服感冒灵颗粒以缓解感冒，余治疗同前，嘱患者坚持治疗。
医师签字：2015-08-28 10:00
今日查房，患者自诉头晕、头胀症状明显好转，心慌缓解，一般情况可，饮食睡眠可，血压130/85 mmHg，体温正常，遵医嘱完善辅助检查，肝功：无异常。肾功：无异常。血脂：总胆固醇5.55mmol/l，甘油三酯2.75mmol/l。鉴于此，患者病情稳定好转，余治疗未作任何改变，嘱患者继续坚持治疗。
医师签字：2015-08-31 10:00
今日查房，患者自诉头晕、头胀基本消失且未见明显反复，心慌基本消失，饮食睡眠可，大小便无异常，血压及体温正常，患者要求今日出院，经过慎重考虑，医师同意其今日出院，并嘱患者在家坚持服药，不适随诊。
医师签字：
出院记录
姓名：田延良职业：务农
性别：男入院时间：2015-08-19 08:00
年龄：62岁出院时间：2015-08-31 10:00
入院情况：
患者10年前无明显诱因出现头晕、头胀症状，于当地卫生所测量血压200/100mmHg,未规律服药治疗，3年前因情绪激动出现吐语不清，无口眼歪斜，无流涎，无恶心呕吐，有头痛、心慌气短，无四肢活动障碍，就诊于汶上县人民医院，诊断为“脑梗塞”，住院治疗后病情好转出院，·回家规律服用“尼福达”，“酒石酸美托洛尔片”药物。今天因头晕、头痛加重伴右肢体不灵活，遂来我院就诊，门诊测量血压：150/100mmHg,门诊以“脑梗塞、高血压、冠心病？”收入院。患者自发病以来，饮食差，睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。入院诊断：
1. 脑梗塞
2.高血压
3.冠心病
诊疗经过：
1.完善各项辅助检查。
2.内科常规护理，Ⅲ级护理，给予降压、活血化瘀、改善心脑循环等治疗。
3.低盐低脂饮食。
4.严密观察病情变化。
出院情况：
患者头晕、头胀症状减轻，心慌症状减轻，无心前区疼痛，饮食睡眠尚可，大小便正常，血压120/75mmHg，体温正常。查体：呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。患者病情稳定，于今日出院。
出院诊断：
同入院
出院医嘱：
1.坚持服用降压药
2.适度运动
3.保持平静的心态
4.低盐低脂饮食
医师签字：
住院医师规培病例分析实例
(共20例) 1号题 男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。 查体：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。 分析步骤： 1．初步诊断及诊断依据 (1)初步诊断：右股骨干开放性骨折失血性休克 (2)诊断依据： 1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立； 2)血压90／50mmH9； 3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多； 2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克 (1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。 (2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。 (3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。 (4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG) (5)收入骨科病房进一步处理。 3．病房处理 (1)继续输血、输液抗休克治疗。 (2)做急诊手术前常规准备。 (3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。 4．术后处理 (1)常规用药(抗生素预防感染) (2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等) (3)复查右股骨干正位片(含一侧关节) (4)指导病人康复锻炼。 2号题 女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。 评分要点：(总分22分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分)
病例分析总结
临床执业助理医师实践技能病例分析总结 病例分析模板 1. 诊断 2. 诊断依据 3. 鉴别诊断 4. 进一步检查 5. 治疗原则 一、呼吸系统疾病 诊断公式： (一)、慢性阻塞性肺疾病： COPD=老年人(吸烟史)+咳痰喘+桶状胸+肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%，或FEV1 大于80% (二八肺炎： (1)大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰 (2)克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰+ X线片空洞 (3)支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 (4)支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状(鼻翼扇动、三凹征阳性) (5)金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+ X线片状影 (三)、支气管哮喘 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史 (四)、结核病 (1)肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效 (2)结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征(胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失) (3)结核性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔韧感) (五)、胸部闭合性损伤 (1 )肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 (2)血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+ X线肋膈角消失，弧形高密度影(3)张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿(握雪感)+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 呼吸系统疾病检查项目： 1?胸部X片、胸部CT 2. PPD、血沉 3?痰培养+药敏实验、痰找结核杆菌 4?肺功能 5?肝肾功能 6. 血气分析 7?纤维支气管镜 8. 痰液脱落细胞检测
9. 淋巴结活检 10. 血常规、电解质 呼吸系统疾病治疗原则 1?一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧 2?对症治疗/药物治疗 （1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药 （2）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程 （3）抗休克：扩容，使用血管活性药物 （4 ）控制咯血：垂体后叶素 （5）解热、止咳、平喘、祛痰 （6）纠正酸碱平衡失调 3?肿瘤（肺癌） （1 ）手术治疗 （2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗 二、心血管系统 诊断公式： （一）、高血压 按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90） 1 级140-159 或90-99 低于160/100 2 级160-179 或100-109 低于180/110 3 级 > 18（或 > 110 危险程度分层 低危：1级。改善生活方式。 中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。 高危：1-2级+至少3个因素，靶器官损害。规则药物治疗。 极高危：3级；1-2级+靶器官损害、有并发症。尽快强化治疗。 （二）、冠心病 冠心病=胸骨后压窄性疼痛 （1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次, +休息或口含硝酸甘油能缓解+ ECG : ST段水平下移 （2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感 + ECG : ST段弓背向上抬高 V1-6广泛前壁心梗 V1-3前间壁心梗 V3-5局限前壁心梗 V5-6前侧壁心梗 H、川、aVF下壁心梗 I、aVL高侧壁心梗 心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 I级：无肺部啰音和第三心音
神经内科典型病例分析范文
神经内科典型病例目录 1、右侧颞叶出血（轻度）……………………………..陈谊 2、左侧基底节区出血（重度）……………………………..翟宇 3、脑梗塞（右侧内囊）………………………许建忠 4、右侧颞顶区大面积脑梗塞…………………………….曹炯 5、脑栓塞（左侧颞顶枕区）…………………………方晶 6、蛛网膜下腔出血…………………………..万里明 7、带状疱疹病毒脑炎………………………… .周翠 8、急性脊髓炎…………………………陆勤 9、癫痫…………………………沈仙娣 10、格林-巴利综合症…………………………严为宏 11、左侧周围性面神经麻痹………………………….. 朱宁 12、重症肌无力…………………………….石楠 13、帕金森氏症……………………………..翟宇 14、多发性硬化……………………………..李威 病例一 病史摘要 患者女，78岁。入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。 体格检查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齐,EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。左侧肢体肌张力增高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0 。左侧巴氏征(+)，右侧病理症(-)。颈软，克氏征(-)。 辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。 既往史：患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。分析思考: 1 请做出诊断及依据？ 2 可与哪些疾病相鉴别？ 3 治疗原则是什么？ 参考答案 1 诊断：脑溢血（右侧颞叶）。诊断依据： (1)患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。 (2)患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。 (3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。 2可与以下两种疾病相鉴别： (1)脑梗塞：一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小
心内科常见病例分析报告
病例分析一 病例摘要 男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白＋，按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松30mg/d）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白＋＋。体格检查：T：36.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2＋，24小时尿蛋白定量1.65g，红细胞1—3/HP，血常规：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。 诊断 高血压病2级（极高危组）伴肾损害 诊断依据 1.有原发性高血压病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg； 2.有持续性蛋白尿； 3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变； 4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致； 5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病 下一步需作检查 1.眼底检查。
2.有条件者可行肾穿刺活检。 主要鉴别诊断 慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（＋＋＋～＋＋＋＋），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。 治疗措施 1.有效控制系统性高血压 ①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。 ②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂和受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-130／80-85mmHg）。 2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展 ①ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。 ②ARB：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。 病例分析二 病例摘要 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮
1月护理疑难病例讨论-脑梗死合并肺部感染
疑难病例讨论 —脑梗死合并肺部感染护理讨论 日期：2014 年1 月20 日时间16：00 地点：神经内科示教室 主题：疑难危重病例讨论 目的：1、通过查房复习相关内容，要求大家掌握脑梗死合并肺部感染的护理； 2、脑梗死相关理论知识，促进业务知识的熟练。 3、讨论脑梗死合并肺部感染的护理要点 主持人：护士长彭鲜艳记录人：张慧元 （一）责任护士杨亚报告病例 患者文书珍，男，80 岁，因认知功能下降、意识障碍1 周入院，既往有“高血压病、冠心病” 病史十余年，有3次“脑梗死” 病史，曾有左眼外伤致失明。查体：BP130/90mmH，g 神志嗜睡，右侧瞳孔直径约2mm对光反射灵敏，双上肢有自发动作，四肢肌张力高，双侧巴氏征阳性，双下肢不肿，双肺可闻及湿啰音，心率82 次/ 分，律齐，未闻及杂音，腹软， 肝脾肋下未扪及。 患者1月10日14 ：40许进食肉饼后突起喉中痰鸣，呼吸困难，全身发绀，大汗，无呕吐、肢体抽搐，大小便失禁，查：BP180/110mmHg心率150次/分，全身皮肤发绀，立即予 以侧卧位，拍背，呋塞米、西地兰静推减慢心率，急查血常规、电解质、血气分析、心肌酶学等，后患者吐出部分中餐进食食物后，全身发绀较前有所好转，心率逐渐减慢至120次/分，多参数监护示氧饱和度96%，患者神志清楚。 辅助检查： 肥达氏试验、流出抗体阴性； 免疫组正常； PPD-IgG，阴性，PPD-IgM,阴性； 血沉：20.00mm； 乙肝表面抗原定量、丙肝抗体定量、梅毒抗体定量（初筛）、人免疫缺陷病毒（初筛）阴性； 头部CT提示：1、双侧基底节区多发性腔梗，脑萎缩、脑白质变性；肺部CT提示：肺部感染、左室增大，肺淤血，少量胸腔积液。 脑钠肽升高。 头颅MRI:双侧侧脑室旁、双侧放射冠区、双侧半卵圆中心异常信号，考虑陈旧性腔隙性梗塞灶并周围胶质增生；双侧侧脑室旁、双侧放射冠区、双侧半卵圆中心及双侧额顶叶白质异常信号，考虑多发缺血灶；脑萎缩。 腹部彩超：肝实质光点稍多，余未见异常。心脏彩超：左房增大，室间隔增厚，左室侧壁节段性运动不协调；主动脉瓣退行性改变；左心功能正常，左室顺应性降低。 入院诊断：1 、意识障碍查因：脑梗死？ 2、高血压病3 级极高危组 3、冠心病 4、肺部感染
医学系列病例分析万能模板
医学系列病例分析万能模板 （一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容） 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 （三）支气管哮喘（新加内容） 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 （四）肺癌(新加内容，助理不考) 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌 （五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考) 老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰 PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 碱中毒 慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病 （六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容） 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核 胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征： 颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛 （七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸) 胸外伤+骨擦音=肋骨骨折 胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸 胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸) （八）高血压病
老年医学病例分析题(1)
老年医学模拟诊疗题 无锡市第二人民医院老年科 病例一 病情简介： 患者梁**，男，76岁。因“进行性记忆力减退5年，加重1月”入院。患者5年前开始出现记忆力减退，最初为近事遗忘，症状进行性加重，出现反应迟钝，近1月出现少言寡语，不愿活动，但无肢体活动障碍，生活不能自理，进食量明显减少，进食时有频繁呛咳，体重在最近3月内减轻2.5千克，睡眠有昼夜颠倒。既往有高血压、前列腺增生、骨质疏松病史。否认糖尿病、脑卒中病史。患者母亲70多岁时有类似病情出现。查体：T 36℃、P 75次/分、R 16次/分、Bp130/70mmHg，体重48千克，神志清楚，反应迟钝，表情淡漠，消瘦体型，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿。四肢肌力5-级，肌张力正常，巴彬斯基征未引出，步态迟缓。 问题： 一、本患者需要重点作哪些老年综合评估？ 二、根据老年综合评估需要考虑哪些可能存在的老年综合征？ 三、可以采取哪些适合的处理措施？ 参考答案： 一、结合该患者的共病情况，重点在： 1.医疗、躯体方面：跌倒风险、疼痛、营养、吞咽功能、日常生 活活动能力（ADL）的评估及药物筛查； 2.认知心理方面：认知量表筛查（MMSE）、老年抑郁评估（GDS）； 3.社会支持系统的评估。 二、该患者存在的老年综合征： 1.认知功能损害 2.老年性忧郁 3.睡眠障碍 4.营养不良 5.失能
6.衰弱 三、老年共病及老年综合征的处理需要多学科团队协作 1.药物治疗：可选用胆碱酯酶抑制剂治疗认知损害，选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂治疗老年性忧郁，改善睡眠药物只能短期 使用，a-阻滞剂治疗前列腺增生症必要时联用5a-还原酶抑制 剂，活性维生素D治疗骨质疏松并改善平衡功能。同时尽量避 免多重用药。 2.营养支持：患者存在吞咽困难，可以采取管饲肠内营养，如患 方接受适合予经皮胃造瘘进行管饲，如条件不允许可以鼻饲。 3.心理治疗：实施对心理障碍(老年抑郁、老年痴呆和与老年痴 呆有关的行为问题)患者的治疗。需要医师、心理师、护士、 社会工作者等多方位角色参与。 4.康复：康复医师制定目标和方案，康复治疗师进行具体治疗。 物理治疗师负责活动能力训练，语言治疗师对有语言功能障碍 和吞咽功能障碍的患者进行训练，工娱治疗师组织娱乐活动， 为老年人提供相互交流的机会，提高老年人的生活质量。 5.日常生活照护：由具血缘关系的其他成员提供经济供养、精 神慰藉和日常生活照护。也可以居住在专业的养老机构中,由 机构中的服务人员提供全方位专业化的服务。 病例二 病情简介： 患者张**，男，82岁。因“咳嗽、咳痰3天，发热1天”诊断为社区获得性肺炎入院。患者6年前发生脑梗塞，导致失语、生活不能自理，近年来患者卧床不起，并逐渐呈现木僵状态，进食有呛咳。既往有高血压，目前不服药，血压平稳。否认糖尿病病史，否认消化性溃疡病史，近年来无手术外伤史。入院时查体：T 38.4℃、P 95次/分、R 26次/分、Bp120/70mmHg，神志清楚，急病面容，呼之无反应，
神经系统疾病病案分析
神经系统疾病病案分析 【病例一】患者男，79岁。于入院前6小时休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急诊以脑梗塞收治入院。 身体评估：BP160/90mmHg，神清，口齿欠清，双眼球活动度好，左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢肌力3级;左下肢肌力4级,右侧肢体肌力5级,双侧肢体肌张力正常，左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退。 辅助检查：头颅CT示：颅内未见明显高或低密度影。 既往史：患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心病、房颤等病史。 问题1：请列举该患者的主要护理诊断/问题。 问题2：该患者的护理措施有哪些？? 参考答案1： （1）躯体活动障碍 （2）吞咽障碍 （3）感觉紊乱 （4）焦虑 （5）知识缺乏 参考答案2： （1）卧床休息，取平卧位；遵医嘱给予氧气吸入；头部禁用冷敷；鼓励病人自行进食，防止误吸发生。 （2）定时监测病人生命体征、意识状态及瞳孔变化，有无脑缺血加重征象及颅内压增高的症状。 （3）协助病人每1-2h变换体位一次，保持病人肢体功能位，适当使用气圈、气垫等；每日用温水擦洗全身皮肤，保持皮肤清洁、干燥，预防褥疮发生；指导病人学会利用辅助设施（如床栏和扶手等）自主移动躯体；给予肢体按摩，进行肢体的被动或主动活动锻炼，防止肢体萎缩。 （4）协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等。 （5）严格执行治疗计划，遵医嘱使用溶栓、抗凝、脱水剂等药物，密切观察使用后的效果及不良反应。 【病例二】女性，65岁，退休工人，因与家人生气时突然昏迷4小时来诊。 患者于4个多小时前因家庭琐事与家人争吵，正生气时突然剧烈头痛，继之很快昏迷不省人事，曾吐过一次，呈喷射性，吐出食物，无大小便失禁、抽搐和咬破舌头等。 既往有高血压病史l0余年，未进行系统治疗，既往无类似病史，无心、脑、肝和肾疾病及糖尿病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族史中父亲因高血压病死亡。 查体：T 360C，P 80次/分，R 20 次／分，BP l65／100mmHg。 昏迷，双眼向右侧凝视，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈软无抵抗，肺（一），心界叩诊不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹（一）。左侧上下肢瘫痪，左侧Babinski 征（+）。临床诊断为脑出血。 实验室检查：Hb l24g/L，WBC ×109g/L，N 68%，L 32%，PLT 240×109/L。 问题1：请列举该患者的主要护理诊断/问题。 问题2：该患者的护理措施有哪些？? 参考答案1：
脑梗死病案模板
入院记录 姓名：XXX 出生地：山东诸城 性别：女职业：农民 年龄：75岁入院时间：2016-1-1 14:50 民族：汉族记录时间：2016-1-1 15:50 婚姻：已婚病史陈述者：患者本人 主诉：头晕伴左侧肢体活动不灵1天。 现病史：患者于1天前在家中被发现左侧肢体活动不灵，左上肢上抬困难，左手持物不稳，左下肢站立困难，行走不稳，有左口角歪斜，伴头痛、头晕、恶心，无呕吐，无饮水发呛及吞咽困难，无耳鸣及听力下降，无发热、四肢抽搐及意识障碍。在外未处理，病情未见好转，即由其家人送我院就诊。门诊以"脑梗塞、高血压病"收入院。自发病以来，患者饮食正常，睡眠可，精神差，大、小便无异常，体力下降，体重无明显变化。 既往有高血压病史10年，冠心病史10年及糖尿病病史6年，口服：“依那普利片，硝苯地平片，二甲双胍片及格列齐特片”治疗，具体用药剂量不详，服药欠规律。 既往史：既往体质一般，无外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，无肝炎及结核等传染病史及传染病密切接触史，预防接种史不详。有胃大部切除术病史。 个人史：生于本地，无外地久居及疫区停留史，无毒物及放射性物质接触史，平素生活规律，无冶游史，无吸毒史，无吸烟及饮酒病史，无服用药物成瘾史，平素少锻炼。 月经婚育史：月经14—51岁，色正常，量中等，无血性白带及异
常分泌物。适龄结婚，育有3女1子，子女皆身体健康。 家族史：丈夫10年前死于脑出血。无家族性遗传病、肿瘤及传染病史。 体格检查 T 35.5℃ P 80次/分 R 17次/分 BP 160/80mmHg 老年女性，发育正常，营养一般，神志清，精神不振，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，眼睑无水肿，结膜无充血、出血、巩膜无黄染，角膜透明。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，无颈静脉充盈及搏动异常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸动度均等，未触及胸膜摩擦感，触觉语颤无差别，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无弥散性博动，心尖搏动左侧第五肋间锁骨中线内0.5CM。心脏浊音界不大，心率80次/分，律齐，心音有力，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音无亢进，未闻及血管杂音。肛门、直肠、外生殖器未检查。脊柱无畸形，活动可，无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿。 专科检查 神志清，精神不振，记忆力，理解力，计算力、定向力正常。双眼睑无下垂，双侧睑裂对称，双侧眼球无前突、内陷，无偏斜，双眼球向各方向运动充分。无复视，双眼球可见水平眼震。双侧瞳孔等大