药品不良反应监测报告记录

药品不良反应监测报告

记录

标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

药品不良反应监测记录

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报告单位: 报告人：电话: 邮编: 详细地址：

患者姓名：电话: 邮编: 详细地址：身份证号码：

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临

床

症

状

判定判定人：日期：

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