5-治疗膳食医嘱执行制度

治疗膳食医嘱执行制度

一．管床医师根据患者病情变化以及个体情况，开具治疗膳食医嘱。

二．责任护士汇总治疗膳食医嘱，电话通知营养科。

三．责任营养师接到通知后，至责任病区查房，为患者制定治疗膳食方案，征求患者意见，如患者同意，以膳食通知单的形式通知营养食堂制作治疗膳食。

四．营养食堂按照膳食通知单要求，按时配制和送达治疗膳食至病房。

五．营养师定期监督营养食堂治疗膳食操作流程。

六．营养师到病房监督检查住院患者使用治疗膳食的情况，并进行效果评价，确保治疗膳食医嘱的有效执行。

电子医嘱管理制度与流程

肿瘤治疗中心医嘱管理制度与流程 一、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 二、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。 2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。 3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后1小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出。病情变化可以随时开具医嘱。 4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。 5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。 6、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。 7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通核实并记录。 8、医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检

查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。 9、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。 10、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。 11、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。 12、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。 13、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人报告，直至确认无疑后执行。 14、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。 15、护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。 16、口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱。平诊情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时要确定患者姓名、医嘱内容并复述医嘱内容，经开医嘱医生确认及双人核查无误后主方可执行，执行后记录执行时间并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生补开医嘱内容。

医嘱执行制度

医嘱护嘱执行制度 1．医嘱执行制度 （1）医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。 （2）医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。 （3）病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在执行单上签署执行时间和姓名。 （4）在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度,以防差错和事故发生.执行医嘱时须严格执行双人查对制度。输血时必须执行床边双人查对制度。 （5）一般情况下,护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 （6）病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当时的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单的医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。 （7）病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。 2．护嘱执行制度 （1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。 （2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。 （3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处。应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。 （4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。 （5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。 （6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统

新版十条护理核心制度

新版十条护理核心制度

护理核心制度 （最新版） 一、医嘱、护嘱执行制度 1．医嘱执行制度 1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。（目前暂不能执行） 2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。 3)临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由主管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。 5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士

应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 6)临床科室每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。 7)临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。 2．护嘱执行制度 1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。 2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，

医嘱查对制度与执行流程图

医嘱查对制度与执行流程 一、医嘱查对制度 （1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 （2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对两次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。 （3）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。 （4）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。用过的空安瓿，须经2人核对后再弃去。抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。 （5）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对。 （6）护士长每周总查对医嘱2次。 二、医嘱执行流程： （1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 （2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。 （3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 （4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 （5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。 紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。 2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。 6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理 一、口头医嘱制度 1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。 2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。 3、给药时，须与医生再次核对药物的名称、计量、用法，确保用药安全。 4、保留用过的空安瓿，以备查对。 5、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。 6、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。 7、护士在医嘱单上签名。 8、对违反以上规定者，给予处理。 二、口头医嘱执行流程 （1）医生下达口头遗嘱 （2）护士复诵一遍 （3）与医生共同核对药物 （4）实施治疗护理 （5）保留空安瓿 （6）记录口头医嘱内容 （7）医生补开医嘱 （8）护士签名

执行医嘱制度

执行医嘱制度 1．医嘱书写要求： 1.1必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。 1.2顺序：a.专科护理常规及分级护理； b.重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)； c.特别记录(如记出入量、定时测血压等)； d.饮食； e.治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)； f.检查、化验等。 1.3停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱的内容。 2．整理医嘱： 长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱，主班护师负责核对，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。 3．执行医嘱： 3.1值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。 3.2执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行单上立即打蓝“√”并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。 3.3处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在医嘱本上打蓝“√”。 3.4需要时(P.R.N)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱

单上按临时医嘱记录一次。 4．要求： 4.1常规医嘱一般在上午10Am前开出，要求层次分明，内容清楚。 4.2医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱)。 4.3开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消（DC）”字样以示停用，开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。 4.4书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名用法用中文也可以用外文缩写。 4.5患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。 4.6医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。 4.7护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。 八．分级护理制度 1.新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在３７．５℃以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。 ２.医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。

医嘱执行制度与流程

医嘱执行制度及流程 一、医嘱执行制度： 1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。 2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。 3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间 15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告, 不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。3.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核 对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的 发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。 5.一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要 执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后， 护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 6.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。

7.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。 8.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值 班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每 周总核对一次。并在《医嘱核对登记本》上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。 9.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重 患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要 处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。 10.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住 院病人医疗费用，及时进行补充收费。 附：医嘱种类 （一）长期医嘱：有效时间在24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。 （二）临时医嘱：有效时间在24 小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。 （三）备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）二种。 二、执行医嘱流程： 1.医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 2.查对医嘱无质疑后确认医嘱。 3.医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 4.医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、 时间等要求准确执行，不得擅自更改。 5.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时 与医生反馈。

护理.医嘱执行制度

护理.医嘱执行制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

医嘱执行制度 一、医嘱必须由在医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证） 和处方权的本医院医师开具方可执行。医生将医嘱直接在电脑上开具或书写在医嘱本。 二、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不 得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。 三、处理医嘱者负责打印医嘱执行单，双人核对后由管床责任 护士执行；管床责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 四、在执行医嘱过程中，必须严格遵守查对制度。 五、非抢救情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者 需要执行口头医嘱时，应按如下要求执行： 1.抢救过程中医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，医生 确认无误后方可执行。 2.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名 称、剂量、浓度及给药途径，以确保用药安全。 3.保留用过的空安瓿、药袋、药瓶，经双人核对记录后方可 弃去。 4.抢救结束后由医生及时补录医嘱，补录医嘱时间在抢救结 束后6小时内，执行护士及时核对并确认医嘱。

六、每天由科室当值组长与责任护士双人核对所有医嘱，保证 医嘱正确执行，核对医嘱后双人在《医嘱查对登记表》上签名。 七、科室医嘱执行单在科室专项保存，保存时间3个月。 附： （一）电子医嘱确认指引 1.当医生变更医嘱时，应及时通知当班护士处理医嘱。医嘱确认生成后，正常执行周期的长期医嘱的字体颜色为蓝色、当天停止的长期医嘱为红色，临时医嘱变为红色。 2.长期医嘱同一药物改剂量、执行频率时，应根据医嘱实际执行的情况调整开始执行时间。 3.临时医嘱按实际时间执行确认。

医嘱核对制度 流程

医嘱核对制度 1、医嘱应做到班班查对，下一班查上一班，每天总对，包括电脑医嘱、各类执行卡，各种标识（饮食、护理就级别、过敏、隔离等）。各科设有医嘱查对登记本，每次查对后应在医嘱查对记录上及时记录日期、时间、姓名和查对结果。 2、医嘱递交后，由付班护士转抄，另一护士查对签名后交治疗护士和责任护士执行。 3、付班护士在转抄医嘱时，要认真审查医嘱，发现有疑问和错误医嘱时要及时与开医嘱医生商量、纠正，避免执行错误医嘱。如果发生争议，必须报告主任和护士长，主任和护士长认定后执行。 4、各项医嘱处理后，应有查对人签名。护士在执行各项医嘱前，必须经第二人查对后方可执行。 5、执行医嘱须严格执行“三查七对”。 三查：备药后查、服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 6、麻醉药品等特殊用药，开医嘱医生必须是具有资质的医生，否则不准执行，麻醉药使用后要保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。 7、药物准备后，应有第2人核对，确认准确无误后方可执行。清点和使用药品时，要检查药品标签、批号和失效期，检查瓶盖及药瓶有无松动与裂痕，安瓿有无裂痕，药物有无变色与沉淀，任何一项不合标准，均不得使用。 8、输血前要经两人查对（查对输血成分、采血日期、血液有无凝血溶血现象、血袋有无泄漏、输血量、供血者与受血者的姓名与血型、交差配血结果等），并在医嘱单、输血单上两人签名，输血过程中注意观察有无输血反应，血液输完后保留血袋（病房保存2小时后交输血科再保存24小时备查）。 9、过敏药物给药前，要询问患者有无过敏史、用药史，并查对皮试结果。无误后，方可执行。 医嘱制度与执行流程 一、医嘱制度 1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

医嘱执行制度

医嘱执行制度 一 1护士应遵医嘱为患者实施各种治疗和护理。 2医师下达医嘱后,需2人核对,无误后方可执行;对可疑的医嘱,必须问清后方可执行。3执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”,并签全名。 4除抢救或手术过程以外,不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱,执行者需重复一遍,药物经二人核对准确后立即执行,并保留使用过的空安瓿,医生补记医嘱后,方可弃去。 5凡需下一班执行的临时医嘱,做好交接班。 二急救药品、器材管理制度 1抢救药品、器材做到五固定(定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修)、二及时(及时检查维修、及时领取补充)。物品有明显标记,不准任意挪用。 2抢救必备器械齐全,性能良好,处于备用状态。 3抢救药物齐全,药品标签清晰,无变色、变质、过期失效、破损现象,按药物失效期的先后放置和使用。 4各科室抢救车的急救药、物品按要求统一配备,专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。抢救车须定点放置、定人管理,保证安全和使用方便。5抢救药品、器材使用

后,24小时内补充齐全,如因特殊原因无法补齐时,应在交接登记表上注明,并报告护士长协调解决,以保证抢救患者时能及时使用。 6设有药品、器械配备基数卡。做到账物相符,班班交接。 7封存抢救车管理:封存前护士长(或分管护士)和另一护士按基数清点药品、器械,核对无误后用封条封存,双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班,分管护士每周检查一次,每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次,并有记录。 8非封存抢救车管理:每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班,分管护士每周检查一次,护士长每二周检查一次,并有记录,帐物相符。 三护理文件书写制度 1护理人员严格执行按照广西壮族自治区医疗机构<病历书写规范手册>最新版执行。 2各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。 3记录内容客观、真实、准确、及时、完整。 4记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字。格式正确、无漏项。使用文、医学术语和通用的外文缩写,简单扼要,版面清洁。

医嘱制度与执行流程

奇台县人民医院医嘱制度与执行流程（修订） 一、医嘱制度 １．医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 ２．医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 ３．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 ４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 ５．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 ６．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、有疑问医嘱 1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 2、当班护士在遇到疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。

3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应当向该医师的上级医师或者科主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。 三、执行医嘱流程 常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察。 1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。 3、电子医嘱要求护士校对、发送后由医师打印并及时签名。 ①医师签字要求： 长嘱：同一个时间的上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直。 临嘱：同项目（如检查、口服药、液体等）同一时间上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直。 ②护士签字要求： 长嘱：同一时间的上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直，在时间与医嘱内容的分割线前打一红钩，停止医嘱时在停嘱时间与医师签字的分割线前打一红钩。 临嘱：同项目（如检查、口服药、同组液体等）严格按执行时间上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直，在时间与临时医嘱的分割线前打一红钩。执行时间与签名同步。 4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 5、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 6、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。 四、口头医嘱制度与流程 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，

医嘱执行制度及流程

医嘱执行制度及流程 一、医嘱执行制度: 1.医嘱必须由在本院拥有两证(医师资格证与执业证)与处方权的医师开具方可执行,医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上,为避免错误,护士不行代录医嘱。 2.执行医嘱的人员,必须就是本院具备注册护士资格的人员,其它人员不得执行医嘱。 3、医生在计算机上下达医嘱后,护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间,严格执行医嘱,不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处,应及时向医师提出,明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时,应当及时报告医师并处理。3、病区护士站的文员负责打印医嘱执行单,并交由管床的责任护士核对执行,责任护士执行医嘱后,在医嘱执行单上签署执行时间与姓名。 4、在执行医嘱的过程中,必须严格遵守查对制度,以防差错与事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。 5、一般情况下,护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后,护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间与执行人姓名。 6、凡需下一班执行的临时医嘱,应向有关人员交待清楚,做好标本容器、特殊检查要求(如禁食、术前用药等)各项准备,并在交班报告中详细交班。

7、病人手术、转科、出院或死亡后,应及时停止以前医嘱,重新执行术后或转科后医嘱。 8、护士每班应查对医嘱,接班后应检查上一班医嘱就是否处理完善,值班期间应随时进入工作站查瞧有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。并在《医嘱核对登记本》上签名,发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。 9、无医师医嘱时,护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下,医师不在现场,护士可以针对病情临时给予必要处理,但应当做好记录并及时向经治医师报告。 10、根据医嘱与各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用,及时进行补充收费。 附:医嘱种类 (一)长期医嘱:有效时间在24小时以上,医师注明停止时间后即失效。 (二)临时医嘱:有效时间在24小时以内,应在短时间内执行,需要时立即执行。 (三)备用医嘱:根据病情需要分为长期备用医嘱(PRN)与临时备用医嘱(SOS)二种。 二、执行医嘱流程: 1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对。 2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。 3、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 4、医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改。 5、医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。

开具医嘱制度

开具医嘱制度 一、总则 1、医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。 2、开具医嘱资格：本院有处方权的执业医师方有资格开具医嘱。 3、医嘱书写要求： （1）医嘱必须准确完整、格式规范、层次分明。 （2）医嘱应及时下达并按时执行。开具、执行和取消医嘱必须注明时间（具体到分钟）。 （3）手写医嘱：遇网瘫、停电等特殊情况，用蓝黑或碳素墨水钢笔或签字笔将医嘱记录在医嘱单上，时间具体到分钟，需复写的资料可用蓝或黑色签字笔。医嘱不得涂改，如需取消医嘱，则应用红色墨水笔或红色签字笔标注“取消”字样，签全名并注明时间。 4、严格执行复式医嘱：影像检查、实验室检查及特殊用药（抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、血液制品及麻醉与精神药品等）的医嘱应在病程记录中注明相应的临床适应证/理由，及时记录相应结果并作出分析。 （1）医保《药品目录》标注适应证的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据及相应的临床诊断依据。 （2）标注为“限二线用药”的药品，应有使用医保《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。 （3）标注为“限急救”的药品是仅限于医保病人在急救的情况下，使用该药品费用可按规定支付，一般性诊疗等非急救情况下不支付。使用时病历中应说明理由。 （4）开具影像诊断和实验室检查医嘱应当在病程记录中注明相应的临床适应证/理由。 5、对于需要采取特殊预防措施（各项隔离：如空气传播预防、飞沫传播预防和接触传播预防三类等）的病人，医生应当开具特殊预防医嘱：停止时开具停止特殊预防的医嘱。 6、会诊意见（临床医生、临床药师等）须经主管医生/值班医生开具

医嘱后方可执行。 7、临时医嘱开出后、长期医嘱有更改时，新病人入院后医嘱开出时，开具医嘱的医生应及时与总务护士沟通。 8、长期医嘱在上午11点前开出。 二、医嘱种类 1、医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。 2、长期医嘱： 有效期大于24小时，医生开出停用医嘱后才失效。 3、临时医嘱： （1）有效期在24小时内，只执行一次，并且应在短时间内执行，有时必须立即执行的医嘱。 （2）口头医嘱：仅病人病情危重抢救时和手术中允许使用口头医嘱。医生必须在抢救结束后6小时内补记医嘱并注明下达口头医嘱时间（精确到分）。 三、自动停止的医嘱 1、当病人转科时所有医嘱立即自动停止，转入科室医生必须审核后，重新开具医嘱。 2、一旦病人进行手术，所有术前医嘱自动停止，医生必须重开术后医嘱。

医嘱执行制度与流程

红河州第四人民医院 医嘱执行制度与医嘱执行流程 一、医嘱及执行制度 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单。 医嘱制度 一、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间(具体到分钟)。 二.、医师下达医嘱应认真负责，严禁不看病人就下医嘱，医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。 三.、医嘱种类 (一)长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 (二)临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。 (三)备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱(p.r.n)和临时备用医嘱(sos)二种。 1、长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。 2、临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行则失效。 四.、常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。除新入院或急危重症病人因病情需要外，一般不再另开当日医嘱。新入院病人，一般在入院二小时内开出，急危重症病人应随时开出。 五.、开医嘱要求时间准确，层次分明，字迹清楚，书写规范，签名完整，不得涂改。需要取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱“取消”，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。 六、长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。医师和执行

(完整版)医嘱查对制度和执行、核对制度及流程

医嘱查对制度 一、医嘱查对制度 （1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 （2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。 （3）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。 （4）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。用过的空安瓿，须经2人核对后再弃去。抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。 （5）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对。 （6）护士长每周总查对医嘱1次。 医嘱制度 一、医嘱制度 1、医嘱一般在上午 10:00 之前开出，要求层次分明，内容清楚。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 2、医师写出医嘱后，要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、有疑问医嘱 1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 2、当班护士在遇到有疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。 3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。 医嘱核对处理制度及流程 1、医生下达医嘱后，办公班护士认真仔细核对医生录入的电子医嘱（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法）等。 2、按医嘱处理原则：先临时、后长期（先打印或抄写后）执行的原则处理医嘱。 3、将医嘱治疗部分如：肌肉注射、静脉注射等，打印执行卡给责任班护士，责任班护士必须与办公班护士共同查对医嘱无误后备药，请责办班护士再次核对后方可执行。 4、将护理部分如：吸氧或停止、灌肠、使用或停止心电监护等，写到护理执行本上，责任护士与办公班护士共同查对后方可执行。 5、打印医技执行单交给责任护士，由责任护士准备相应的标本容器，向病人告知留取标本及各项检查的注意事项。

医嘱执行制度

医嘱执行制度 LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】

（1）医嘱执行制度 1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权 的医师开具，由具备从业资格（护士资格证和执业证）的护士执行。 2)医生将医嘱直接书写在电脑或医嘱本上。护士不得代录入医嘱。 3)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自修 改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后 方可执行。 4)长期医嘱执行有效时间为24小时以上循环连续，当医生注明停止时间 后失效；临时医嘱有效时间在24小时内，作为长期医嘱的补充，应在 短时间内执行，执行一次即结束。 5)因抢救急危患者紧急情况需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无 误后方可执行。抢救结束后，护士应及时核对医师补录的医嘱，并签 上执行人姓名和时间。非抢救紧急情况下，护士不得执行医师的口头 医嘱。 6)执行医嘱的过程中，必须严格遵守双人查对制度。可以邀请患者或家 属参与安全核查。 7)打印医嘱执行单后，由管床的责任护士双人核对执行，责任护士执行 医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 8)建立医嘱核对登记本，护士核对医嘱后签名确认。 9)临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保 存1年以上。 （2）护嘱执行制度

1）护嘱是高级责任护士、组长、专科护士或护士长为帮助责任护士达到预期护理目标下达的护理措施，是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。 2）护嘱应根据患者病情变化、诊疗方案与护理需要随时调整、更新。 护嘱下达前，护士需要进行全面评估。 3）护嘱应直接录入或书写在护嘱单上。执行有效时间为24小时以上循环连续，当上级护士注明停止时间后失效。 4）护嘱由管床责任护士执行。执行护嘱应及时、准确、严格，不得擅自更改。护嘱执行后责任护士在护理记录单或各专科护理单上进行观察记录。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。 5）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或护士长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天评估护嘱、护嘱执行情况和落实效果，及时调整。 6）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。 7）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。

医嘱管理制度 流程

医嘱管理制度 一、政策 由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。 二、目的 对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。 三、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。 2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。住院病人医嘱由医生下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。 3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时

内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。 4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。 5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。 ⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。 ⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务部和质控办。 ⑶“自理”品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确定病人可安全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。护士发药时向病人/家属详细讲解药物使用方法及注意事项，并教育病人/家属在用药前后洗手，以确保病人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生及护士要观察药物使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保病人自理药的安全时，由医生开出长期医嘱，护士根据医嘱执行。

医嘱制度流程

医嘱制度 （一）基本要求 1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。 2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。 3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。 4、凡需要下一班执行的医嘱要做好交班，交接清楚。 （二）长期医嘱 1、长期医嘱由执行护士在医嘱执行单上填写执行时间并签名。 2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。 （三）临时医嘱 1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。 2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。 3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“-”标记，并签名。 （四）口头医嘱 1、一般情况下医师不得下达口头医嘱。 2、因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。

3、抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。 （五）医嘱执行流程 护理查房制度 各级护理查房应充分体现“以患者为中心”的原则，做好查房记录。(一)护理查 房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房等。 1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。 2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新技术等。 3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。 （二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次，科护士长组织片区每两月1次，护士长组织病房每月1次，节假日查房和夜查房每日一次。 （三）护理查房的要求 1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。 2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。 3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高护理业务为主。 4、作好查房记录。 医师下达医嘱 护士确认是否是执业医生签字 核实医嘱的正确性 正确 错误 执行医嘱，在医嘱单上填写执行时间并签全名 通知下医嘱医生取消医嘱并重下医嘱，必要时通知科主任

执行医嘱制规章制度

执行医嘱制规章制度 1执行医嘱制规章制度 2、一般不得执行口头医嘱。在抢救或手术时，必须下达口头医嘱时，护士需复述一遍，核对无误后方能执行，并保留空安瓿备查，医生要及时补开医嘱，护士注明执行时间并签名。 3、执行医嘱必须准确、及时，对有疑问的医嘱必须查清后方可执行。 4、手术、分娩后及时停止术前、产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。 5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班本上注明。 6、医嘱必须做到班班对。每周护士长组织总对2次 （一）、执行医嘱时医护沟通制度 1、在常规诊疗活动中，医护人员之间要有效沟通，护士要正确执行医嘱，医生不得使用口头或电话通知医嘱。 2、危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（医生与护士核对、护士与护士核对），医生确认后方可执行，尤其是在常规用药情况下，用药后应准确记录。 3、对有疑问的医嘱，护士必须与医生沟通，核对清楚后方可执行。 4、凡已写在医嘱单上面又不需执行的医嘱，护士应与医生沟通，由医生确认处理。 5、在接获口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获护士必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。 6、对于新药、特殊用药或重点观察用药，医生应主动与护士沟通。 （二）、抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度 1、对危重症患者进行紧急抢救时，医师下达的口头医嘱，护士应做到听、问、看、补，听清医嘱，听后再问并大声复述一遍，看清药品，双方确认无误后方可执行，抢救后6小时内按抢救时间顺序及时补记医嘱。 2、严格执行“三查七对”制度。 3、执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚。 4、执行口头注射医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对口头注射医嘱时使用。 5、建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行核查确认后签名。 护理文件书写制度 1、护理文件书写必须客观、真实、准确、及时、完整、内容简明扼要、医学术语应用确切。 2、文字通顺、简练、字迹端正、清楚、标句整齐、不得涂改、剪贴或用杜撰简化字；眉栏、页码必须填写完整、书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 3、用红、蓝黑钢笔书写，使用中文医学术语。 4、书写格式、各种标记应符合护理文件书写质量标准要求。 5、各项记录必须有完整的日期，各班记录结束时必须签全名。 6、各项记录、文件应妥善保管。 患者识别制度 （一）患者身份识别制度和程序 1、患者入院进入病区时，接诊护士认真核对患者入院信息后填写“腕带”，腕带信息内容包括：病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄、药物过敏史、诊断（保护性诊断除外），并给患者佩戴腕带。 2、护士在抽血、给药、输血和进行任何护理操作时，必须严格执行三查七对制度，同时至少使用二种识别患者的方法（护士核对腕带、患者或家属应答识别），不得仅以床号作为识别的依据。 3、手术患者转运中身份识别：手术患者进手术前，由病房护士和手术室护士认真核对“腕带”上的各项信息，包括病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄、诊断（保护性诊断除外）。手术结束患者返回病房时，由病房护士认真核对“腕带” 1 / 9