急诊科常见疾病的分诊要点

一、呼吸困难的分诊要点

(一）根据发病的缓急分诊

1．发生急骤的呼吸困难突然发生并持续存在者,常见于自发性气胸、肺梗死。发病急，常见于急性左心衰竭、支气管哮喘、周期性麻痹。

2.发生缓慢的呼吸困难常见于阻塞性肺气肿、支气管炎、肺纤维化、慢性充血性心力衰竭、大量胸腔积液、腹水。

(二)吸气性、呼气性、混合性、中枢性呼吸困难及精神性呼吸困难的鉴别

1.吸气性呼吸困难,病变为上呼吸道梗阻。吸气显著困难,可发生喉鸣，由于胸腔在吸气时负压增加，故可有三凹现象，见于喉水肿、异物、白喉。

2.呼气性呼吸困难,病变在小支气管。由于其水肿、狭窄或组织弹性减低，表现为呼吸困难，呼气相对延长，见于肺气肿及支气管哮喘。在肺气肿时呼吸音减弱,在哮喘时两肺满布哮鸣音。

3.混合性呼吸困难。吸气及呼气均感困难,见于大面积肺炎而使呼吸面积减少，或因胸膜炎、肋骨骨折,胸痛而不敢呼吸。

4.中枢神经性呼吸困难。因中枢神经病变影响呼吸中枢,临床表现为呼吸节律改变或呼吸暂停。

５.精神性呼吸困难。常见于癔症,表现为浅而快的呼吸,因二氧化碳过度排出而发生呼吸性碱中毒,血浆钙离子浓度降低,肌肉抽搐。.

（三)哮喘的鉴别

哮喘主要分心源性、肺源性及肾源性3种。肾源性哮喘见于尿毒症,表现为深大的呼吸,称为Kuｓsmａｕｌ呼吸，肺部检查无哮鸣音,但有高血压、贫血、蛋白尿,临床诊断并不困难。但心源性哮喘见于急性左心衰竭，肺源性哮喘见于支气管哮喘,有时鉴别相当困难。

(四)深而大的呼吸,即Kｕssmａuｌ呼吸,见于代谢性酸中毒。浅而快的呼吸则见于癔症、肺炎、腹膜炎。

(五）夜间阵发性呼吸困难为早期左心衰竭的典型症状。

(六)端坐呼吸常见于左心衰竭、自发性气胸及支气管哮喘。

(七)呼出气味有助于诊断。酮症酸中毒呼出气味为烂苹果味儿，尿毒症呼出气味有尿味,而这两者皆可发生深而大的呼吸。

二、胸痛的分诊要点

1．危急指征。凡患者表现出面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，不

论其为何种原因,均属危急状态，需立即给氧,心电监护及开发静脉。

2．起病急骤。患者起病后速达高峰，持续性胸痛，往往提示胸腔脏器破裂,如主动脉夹层动脉瘤、气胸、纵隔气肿、食管破裂等。但某些肌肉骨骼疾病，如肋软骨断裂、肋间肌痉挛等，亦可突然发病。

3.胸痛伴有血流动力学改变(低血压和或颈静脉怒张)则提示致命性胸痛,如心脏压塞、张力性气胸、急性心肌梗死、巨大肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、主动脉破裂、充血性心力衰竭及大量心包积液等。

4.胸痛伴有呼吸困难，见于气胸、纵隔气肿、胸膜炎、肺栓塞、肺动脉高压、心肌梗死、主动脉瓣病变、肺炎等。

５.胸痛伴有腰背痛，见于腹腔脏器及主动脉夹层动脉瘤。

6.胸痛伴有呼气加重,应考虑胸膜炎、肺炎、肺梗死、气胸、纵隔气肿、食管穿孔等。

7.胸痛伴有吞咽加重,应考虑食管、纵隔及心包疾病。

8.首次发病，应考虑急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞、气胸、食管破裂。

三、腹痛的分诊要点

（一）根据发病缓急分诊

１.突然发作性剧痛伴病情迅速恶化,提示空腔脏器穿孔、脏器破裂和血管意外(如动脉瘤破裂）。

２．突然发作性剧痛,如胆绞痛、肾绞痛。

3.突然发作性疼痛并很快加重，如急性胰腺炎、小肠扭转、肠系膜血栓形成、异位妊娠及卵泡囊肿破裂。

4．疼痛逐渐发作并渐渐加剧，如腹腔内感染、腹膜炎、阑尾炎等。

(二）根据腹痛性质分诊

1．持续性痛（钝痛、锐痛、刺痛）突然发作，呈持续性,大多为腹腔内实性脏器炎症、脓肿破裂或空腔脏器穿孔后刺激腹膜、脏器肿大被膜的过度牵扯和血液淋巴途径感染等所致，如急性胰腺炎、急性阑尾炎、肝胆疾病、脾破裂、消化道穿孔、肠梗阻、肝炎、肝肠肿、肝癌等。

2.阵发性疼痛,由空腔脏器滑肌痉挛性收缩或由结石等导致的急性梗阻引起，如肠绞痛、肾癌等。

3.持续性疼痛阵发性加重,常见于急性胰腺炎,为炎症合并梗阻所致。

4.钻顶样痛阵发性发作，辗转不安,常见于胆道蛔虫病。

5.间歇性痉挛性疼痛或突发加重:如胃肠炎；如周期性变化逐渐加重，间歇时疼痛减轻,考虑小肠机械性梗阻、急性胰腺炎、肾绞痛。

每个人对疼痛的反应有个体差异。一般地,空腔脏器穿孔、肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等疼痛剧烈,脾破裂、异位妊娠破裂等出血性腹痛次之，阑尾炎等更次之。

（三）根据腹痛的部位分诊

1．右上腹痛，常见于肝胆疾病,也可见于右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心肌梗死、急性右心衰竭。

２．中上腹及脐部痛,常见于胃、十二指肠的各种病变,急性胰腺炎,急性出血性坏死性肠炎，肠系膜血栓形成，主动脉夹层动脉瘤等,也可见于急性心肌梗死。

３.左上腹部痛,可见于脾脏各种病变(脾破裂、脾梗死)、左月角胸膜炎、左肋间神经痛等。

４．侧腹部腹痛(腰部)，肾、输尿管的各种病变,肌肉筋膜病变。

5.右下腹痛，常见于急性盆腔炎、急性局限性肠炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝，右侧卵巢、输卵管病变。

6.下腹痛，常见于急性盆腔炎、异位妊娠破裂、痛经等。

７.左下腹痛,常见于急性乙状结肠炎症,左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝，左侧卵巢、输卵管病变。

８.部位不定或弥漫性腹痛，腹内病变常见的有腹膜炎、急性肠穿孔、肠梗阻等，腹外病变常见的有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒等。

9．放射痛、局部转移痛，如胆囊炎致上腹痛可放射至右肩胛下；典型阑尾炎可由上腹痛转至脐周,再转移至右下腹;输尿管结石绞痛,疼痛科向侧腹、腹股沟和会阴部放射。

（四)根据伴随症状分诊

阑尾炎、阑尾脓肿、胆囊炎、化脓性胆管炎等常伴发热，肝胆疾病常伴黄疸，急性腹腔内出血常伴休克，血尿多见于肾、输尿管结石,急性机械性肠梗阻多伴肠型、肠鸣音亢进或气过水声。

（五）根据诱因或加重因素分诊

有不洁食物史为肠道疾病；胃穿孔多为饭后腹痛;空腹腹痛多见于十二指肠溃疡；脂肪餐及酒后（暴饮暴食),多见急性胰腺炎、胆道和胆囊疾患；胆囊炎、胆石症腹痛常在夜间发作。肠、胃穿孔侵及腹膜壁层时，咳嗽、体位改变可使疼痛加重。

四、几种常见急腹症的临床特点

(一）胃、十二指肠穿孔

有溃疡病病史，多在饭后发生。上腹部突然发生剧烈持续疼痛,伴上腹压痛、腹肌紧张及反跳痛。随后可扩散至全腹，全腹可呈板状腹，被动体位，深呼吸受限，肠鸣音消失，肝浊音界可消失，并出现移动型浊音。严重者可出现休克，Ｘ线片有时可见膈下气体。

（二)急性胆囊炎、胆石症

多见于中年女性，常在饱餐油腻食物后诱发。起病急,多为右上腹持续疼痛伴阵发性加重，可放射至右肩及肩胛下区，右上腹有压痛及肌紧张，常有莫菲征（Murpｈy)阳性,伴有恶

心、呕吐、发热及黄疸，超声波检查有助于诊断。

(三）急性胰腺炎

常在酗酒或暴饮暴食后发生,为上腹中部持续性剧痛，可向左腰背部放射.上腹部有压痛，严重者有肌紧张,伴恶心、呕吐及发热。血清及尿淀粉酶增高常为诊断的重要依据。

（四)胆道蛔虫

可有吐虫史,起病急.上腹剑突下有深压痛,无肌紧张体征与剧痛不平卧。常有恶心、呕吐或吐出蛔虫。

（五)急性阑尾炎

无诱因,多先表现为上中腹钝痛.后转移至右下腹持续性疼痛，逐渐加重，可伴恶心、呕吐。查体右下腹麦氏点有明显压痛,严重者已累及腹膜壁层,可出现肌紧张及反跳痛,外周血白细胞数升高。

(六)急性机械性肠梗阻

多为上腹或脐周阵发性绞痛,伴有反复呕吐、腹胀,无排气排便,腹部可见肠型,肠鸣音亢进或有气过水声。绞窄性梗阻(影响肠壁血液循环)腹痛为持续性，可伴有腹膜刺激征,有休克表现。部分肠梗阻则症状较轻，可有排气排便。X线腹部透视可见肠管内积气和液平。

(七)腹部闭合性损伤

常见于肝、脾破裂。有外伤史，多起病急，肝、脾部位即右上腹或左上腹有钝痛，伴肌紧张。内出血至腹腔时-可有移动性浊音，内出血量多时可伴有休克。腹腔穿刺可抽出鲜血。

（八)宫外孕破裂

见于育龄期妇女,有停经史。起病突然，腹痛先在患侧下腹，继之扩散到全腹，以下腹

痛为主，有下坠感，呈持续性伴阵发加重。查体下腹部有明显压痛伴肌紧张，子宫有早孕症，宫颈举痛,后穹窿饱满触痛明显，若在后穹窿穿刺可抽出不凝的血。

(九)肾、输尿管结石

起病突然,疼痛位于患侧腰部,沿输尿管向下放射,可至会阴部，常伴血尿。患者痛苦不安，面色苍白,大汗甚至虚脱。

(十)少数急性心肌梗死可表现为腹痛,对于老年人、高血压患者应提高警惕。

（十一)急性胃炎

常有暴饮暴食或不洁食物史。发病急,上腹持续疼痛有时伴阵发加剧，上腹偏左有轻压痛，伴恶心、呕吐，用阿托品等药物可缓解。急性胃炎无特异性诊断指标，某些急腹症早期表现极似急性胃炎，如早期阑尾炎、急性胰腺炎、肠梗阻等。

五、急腹症的鉴别要点

(一)外科急腹症

1．一般先有腹痛，然后出现伴随症状。

2.腹痛定位明确，性质明显，特点是出现固定性压痛、反跳痛和肌紧张。

（二)内科腹痛

１．一般先出现发热、头痛、胸痛、气促,然后出现腹痛。

2．腹痛定位不明确,一般无反跳痛和肌紧张。

（三)妇科腹痛

1．腹痛以下中腹为主，并向会阴部放射。

2.有白带增多、阴道出血、内出血。

3.腹痛与月经史、生产史有关。

(四)鉴别哪一类急腹症

1.炎性病变缓慢，腹痛由轻转重,呈持续性。有明显的腹膜刺激征。伴全身中毒症状，白细胞数增加，高热。

２.梗阻性病变突然发病，阵发性腹痛。恶心、呕吐早期为反射性,后期为逆流性,初期无腹膜刺激征。

3．穿孔性病变突然腹痛，迅速出现腹膜刺激征。有气腹表现。

4.出血性病变呕血、尿血、便血。出现进行性贫血，心率增快，血压下降,失血性休克。腹膜穿刺不凝血，大于5０0ml可有移动性浊音。一

５.绞窄性病变病情发展迅速,持续腹痛,阵发性加重。易出现腹膜刺激征。恶心、呕吐明显，出现脱水和酸中毒,晚期出现休克。

六、呕血的分诊要点

(一)出血量的估计，判断病情危重程度

出血量的估计

１.鼻、咽、口腔等部位出血后吞下,如鼻出血、拔牙出血及食用禽、畜的血液引起黑粪。

2.口服某些药物,如铁剂、铋剂、炭剂或某些中药等可使大便呈黑色,但无光泽，便隐血试验阴性。

七、恶心、呕吐的分诊要点

(一)中枢性呕吐

1．神经性呕吐其特点为病程较久，多发生于青年女性，反复发作，呕吐多发生在饭后,为小量多次，常不伴有恶心。呕吐不费力,多伴有神经官能症。呕吐的发生与精神及情绪因素加重有关，虽然有频繁的呕吐但体重并不降低。

2．颅内压增高颅内占位性病变、脑炎及脑膜炎等均可使颅内压增高而发生呕吐，呕吐多呈喷射性，而且严重,多不伴有恶心，常有较剧烈头痛。

3．第Ⅷ脑神经疾病临床常见者有梅尼埃病[美尼尔(Meｎiere）综合征]、晕船、晕车等。多伴有眩晕。呕吐较重，亦可呈喷射性，呕吐与体位变动有关。

４．脑血管病如偏头痛时可发生严重的恶心、呕吐，同时有严重头痛，面色苍白。

5.化学感受器触发区受刺激这类呕吐常伴有明显的恶心。如酮症酸中毒、低血钠、低血氯、尿毒症、甲状腺危象、妊娠呕吐、药物引起的呕吐等。

（二）反射性呕吐

1．头部器官疾病如急性闭角型青光眼，因眼压突然升高,发生恶心呕吐，同时多伴有剧烈的头痛及视力障碍。

2．胸部器官疾病如急性心肌梗死,可引起顽固的恶心、呕吐,多伴有胸痛、心悸、呼吸困难等。

3．腹部器官疾病

(1)胃部疾病如急性胃炎,可发生明显的恶心、呕吐，同时多伴有胃痛,呕吐后胃痛可缓解。有幽门梗阻时,呕吐重，且呕吐物量大，并可有隔宿食物及酸臭味,常可见胃型。

(2)急性肠炎、进行阑尾炎时，皆可引起恶心、呕吐,多伴有腹痛。小肠梗阻多可发生严重呕吐,如梗阻部位在小肠上部,呕吐发生早而且严重，呕吐物量大并混有胆汁，梗阻在小肠下部,呕吐量小，但有粪臭，多伴有肠绞痛,并可有肠型。

（3)胆道疾病,如急慢性胆囊炎、胆石症,皆可引起恶心、呕吐，但多不严重，而上腹痛常较明显。

(4)肝脏疾病,如肝炎、肝硬化时，恶心、呕吐常为一较严重的症状，同时多伴有黄疸。

（５)胰腺疾病，如急性胰腺炎时,可出现顽固的恶心、呕吐,同时伴有严重的上腹痛。

（6）尿路结石，在肾绞痛时出现明显恶心、呕吐显现。

八、腹泻的分诊要点

正常排便次数因人而异，每日2～３次或2～3天1次，但排出水量不应超过2５0ml,粪便成形,不含有异常成分。病程不足2个月者为急性腹泻,超过2个月者为慢性腹泻。

（一)根据伴随症状分诊

１.腹泻伴有发热常为肠道感染性疾病，如急性细菌性疾病,食物中毒等。伴有低热者常为肠结核、非特异性溃疡性结肠炎等。

2.腹泻伴腹痛及里急后重感脐周绞痛、肠鸣音亢进多见于小肠炎病变；下腹部痛多见于结肠病变；伴里急后重感多见于乙状结肠下段或直肠病变,如细菌性痢疾、直肠癌等。

3.腹泻伴呕吐进食后数小时内发生恶心、呕吐，且集体发作，常见于食物中毒。

4．腹泻伴体重减轻常见于肠道恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、消化及吸收不良等。

(二)根据粪便性状分诊

１.大便稀薄或水样，伴有未消化食物残渣,多见于小肠炎、食物中毒;水样便,见于肠毒性大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌食物中毒;绿色水样便见于小儿肠毒性大肠埃希菌肠炎。

2.粪便中带黏液脓血，多见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、血吸虫病。

3.粪便呈酱红色稀便或巧克力色,如阿米巴痢疾；呈海水样蓝或蛋花汤样见于假膜性肠炎。

４.粪便呈血水或洗肉水样,多见于嗜盐菌肠炎、急性出血坏死性肠炎，有时呈腥臭血水样。

５.粪便呈大量脂肪及泡沫,气多而臭,多为胰腺疾病或肠吸收不良综合征。粪便呈白陶土样,并有泡沫见于脂肪泻。

6.粪便呈米泔水样，见于霍乱、副霍乱。

7．粪便中有白细胞,提示病原菌已侵入肠黏膜，其白细胞分类可提示病原菌性质。如中性白细胞增高，常见于细菌性痢疾、沙门菌属肠炎、金黄色葡萄球菌等;单核细胞增多见于伤寒;嗜酸性细胞增多见于过敏性肠炎。

8.粪便中有淀粉颗粒，表明消化不良，可能有胰腺疾病，有脂肪滴时亦表示有胰腺疾病。如粪便中脂肪酸增多，可能由于小肠黏膜病变致吸收不良。

九、昏迷的分诊要点

对昏迷患者要详细询问其病史、既往史。首先排除脑血管疾病，其次排除肝炎、尿毒症等病史，询问是否有中毒的可能性，如酒精、催眠药、CO和其他中毒等。询问有无头颅外伤史，询问有无糖尿病病史。做护理评估时,注意患者呼吸气味，急性酒精中毒有很浓的酒精味,尿素症昏迷者有烂苹果味。从颜色上看，亚硝酸盐中毒呈青紫色，CO中毒口唇为樱桃红色，根据以上护理体检来判定昏迷的原因。

十、外伤的分诊要点

询问外伤史，了解致伤的原因，注意受伤的姿势、位置或受暴力的方向。检查外伤部位出血情况，根据部位分诊治疗。

十一、发热的分诊要点

(一)发热程度可分为4种

低热:37．5~３8℃;中等热:３８．１~39℃;高热:３９.1～41℃；超高热:4１℃。

(二)发热过程及热型

发热过程一般可分为3个阶段。

１.体温上升期患者多感到疲倦,全身不适,肌肉酸痛，怕冷或寒战。

体温上升的形式有两种。骤升型：体温迅速上升,在数小时内可达39～4０℃或以上,常伴有寒战，多见于大叶性肺炎、急性肾盂肾炎、疟疾。缓升型:体温逐渐上升，经数小数可达到高峰，常见于伤寒、结核病等。

2.高热持续期此期体温可达高峰,患者常自觉灼热，皮肤由苍白转为潮红,呼吸加快。

3.体温下降期当疾病得到控制后，发热会消退,体温恢复到正常。骤降型:在数小时内体温下降至正常水平,或稍低于正常，多伴有大量出汗，可见于大叶性肺炎、疟疾、急性肾盂肾炎等。缓降型:发热经数日逐渐降到正常体温范围，见于伤寒、布氏杆菌病等。

（三)发热热型常见下列6种

1．稽留热体温持续在３９~4０℃，或更高，可保持数月或数周,体温每日波动在１℃以内。此种热型可见于大叶性肺炎、伤寒等。

2.弛张热持续高热39℃以上,每日体温波动在２℃以上,但最低体温仍不降至正常。此热型多见于化脓性感染、败血症、结核病、恶性疟疾等。

3.间歇热高热期与无热期交替出现。高热期体温可达39℃以上，持续数小时后体温骤降至正常;无热期体温正常,可达数小时或数日,然后，体温又突然升高,如此反复发作。见于疟疾、急性肾盂。肾炎等。

4．不规则热一种常见热型，体温变动极不规则，高热持续时间不定,每日体温波动的范围也不定。此种热型可见于风湿热、结核病、支气管炎、感染性心内膜炎等。

5.回归热体温骤然上升至３9℃以上，持续数日后又骤然下降至正常。体温正常,数日后又突然升高,如此反复发作。此种热型可见于霍奇金病。

6.波状热体温逐渐上升至39℃或以上，数日后体温逐渐下降至低热或正常水平,数日后又逐渐上升,如此反复发作。此种热型可见于布氏杆菌病。

(四)伴随症状和体征

1.寒战发热,起病急，并伴寒战,常为感染性疾病的表现,特别是细菌性感染如大叶性肺炎、急性胆囊炎、败血症等。恶性疟疾或淋巴瘤时也可见发热伴寒战表现。普通感冒或流行性感冒常表现为畏寒。

2.皮疹某些传染病常伴有皮疹,如伤寒、麻疹、猩红热，药物过敏者也常有皮疹。

3.出血倾向皮下出血或牙龈、鼻腔出血,多见于急性白血病、急性再生障碍性贫血,或重症感染如败血症、流行性出血热等各种原因所致的DIC。

４.关节肿痛发热伴有单发或多发关节红、肿、热、痛,可见于风湿热、结核病及痛风等。

5．淋巴结肿大、肝脾大发热同时伴有淋巴结肿大及肝脾大者，多见于传染性单核细胞增多症、急性白血病及淋巴瘤；某些传染性疾病仅伴肝脾大者，可见于病毒性肝炎、疟疾、急性血吸虫病等。

十二、意识障碍分诊要点

意识障碍是指人体对内外环境不能认识,是高级神经系统功能活动处于抑制状态的结果。

(一)根据意识障碍严重程度不同分为以下几种

1．意识模糊对周围事物反应迟钝。轻度意识模糊易被忽略，临床表现为说话不太流利，用词不当或思路不连贯，定向力可能不够准确。中度意识模糊表现为只能回答简单的问题,回答问题不连贯，定向力差。严重意识模糊表现为只能说简单的字或词,对周围事物漠不关心。

2.昏睡临床表现为处于睡眠状态,叮叫醒，可将眼睛睁开观察事物，但无表情,所答非所问。

3．谵妄意识障碍同时伴有精神激动或躁动，烦躁不安感觉错乱,定向力丧失，语无伦次,可有幻觉。

4.昏迷意识完全丧失,根据其严重程度而分为轻度、中度、重度。鉴别如表所示。

(二)根据有无病理体征对昏迷进行鉴别

1.有神经系统定位体征

（1)锥体束征阳性,常见于脑出血、脑水肿、脑血栓、脑肿瘤等。

(２)脑膜刺激征阳性,伴有发热者，常见于流行性脑脊髓膜炎、结合性脑膜炎、流行性乙型脑炎。不伴有发热者,常见于蛛网膜下腔出血。

２．无神经系统定位体征

(1)既往有相关病史者,常见于尿毒症、糖尿病非酮症高渗性昏迷、低血糖昏迷、肝性昏迷、甲状腺危象等。

(2)无原发病，起病急,若伴有感染者,常见于感染中毒性脑病，若不伴有感染着，常见于一氧化碳中毒、催眠药中毒、有机磷中毒等。

（三）根据伴随症状或体征对意识障碍进行鉴别

1.伴有抽搐者,常见于癫痫、子痫、高血压脑病、脑水肿、尿毒症、脑缺氧、感染中毒性脑病等。

2.伴有颅压增高者，常见于脑水肿、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血等。

3．伴有高热者，常见于脑炎、脑膜炎、中暑、感染中毒性脑病、甲状腺功能亢进危象、肾上腺危象、阿托品中毒等。

4.伴有低体温者，常见于低血糖昏迷、甲状腺功能减退危象、催眠药中毒、脑干梗死等。

5．伴有高血压者,常见于高血压脑病脑卒中、子痫等。

6.伴有低血压者，常见于大量失血、感染中毒性休克、心源性休克。

7.伴有深大呼吸者,常见于各种原因引起的代谢性中毒。

８.伴有浅弱呼吸者，常见于肺功能不全、药物中毒中枢神经损害。

9.患者呼出气体的气味,有时对诊断很有帮助,如尿毒症患者呼出气体有尿味，酮症酸中毒的患者有烂苹果味，肝性昏迷时有肝臭味,酒精中毒者有酒味，敌敌畏(DＤV)中毒时有敌敌畏(DＤV)味。

10.短暂神志障碍后即清醒，见于脑震荡、脑挫裂伤。昏迷、清醒、再昏迷,见于硬膜外血肿。伤后几天到几个月出现昏迷，见于硬膜下血肿。

十三、头痛分诊要点

头痛泛指头颅上半部即眉弓至枕下部范围的疼痛。

(一)脑病变

1.脑膜炎、脑炎、蛛网膜炎,一般多为急性起病,头痛剧烈,有发热和脑膜刺激征。脑脊液

检查是确诊的主要依据。

２．蛛网膜下腔出血及脑出血。蛛网膜下腔出血多因颅内先天性动脉瘤及动脉畸形破裂所致，多见于青壮年，多有用力或情绪激动的诱因,表现为突然发作的剧烈头痛，为劈裂样痛。患者若神志清楚,多能说出头痛发生的准确时间。这种疼痛多开始于后枕部,可伴有恶心、呕吐。除有明显的脑膜刺激征外，多无偏瘫等神经系统的定位体征。脑脊液呈均匀血性，早期无发热,重者可昏迷。部分出血量少的脑出血患者,可只有头痛、头胀，多见于有高血压、动脉硬化的中老年人,此类患者多伴有偏瘫等神经系统体征。重症脑出血的患者一般先有剧烈头痛，之后出现数十分钟至数小时的昏迷。

3.颅内肿物，包括脑肿瘤、脑脓肿、颅内血肿或囊肿、脑寄生虫病等。约有80％可出现颅内压增高,出现发作性头痛,早晨起床后加重，午后逐渐减轻，后期呈持续性头痛。凡能引起颅内压升高的动作如咳嗽、用力,均可使头痛加剧。呕吐后头痛可减轻,常有眼底视盘水肿,一侧或双侧眼外肌麻痹，双侧病理反射阳性等。随着颅内压升高，可有呼吸缓慢、脉搏慢而有力及血压增高等表现。此时头痛可急剧加重，以致抱头呻吟伴喷射性呕吐,上述表现可反复发作和缓解,最后昏迷,这是急性颅内压增高危象——脑疝的先驱表现。

4.急性脑水肿,多见于恶性高血压(高血压性脑病）、尿毒症及子痫等。由于血压(特别是舒张压)的急剧增高，导致脑组织的急性循环障碍，产生急性缺血、缺氧而发生脑组织的水肿，多为急性或亚急性起病。除有头痛等颅内压增高的症状外，常有意识障碍、兴奋不安、癫痫发作和失语、偏瘫等脑部损害的体征，眼底有视盘水肿、视网膜动脉痉挛、渗出及出血，原发病的病史体征可作为诊断依据。

5.癫痫性头痛，多见于儿童及青少年。头痛的发作和终止均比较突然，具备癫痫发病的特点,即突然性、重复性及自行缓解。此类头痛一次发作短则数秒，长则一天或数天,可由于劳累（包括脑力劳动）、情绪因素诱发。多表现为头部的剧烈胀痛，可伴恶心、呕吐、流泪、流涕、眩晕、黑矇等症状，部分患者还可有意识障碍。发作后常感疲劳和嗜睡。

(二)五官病变

急性副鼻窦炎，多为前头部或头顶部的持续性胀痛，症状轻重与鼻腔引流通畅的程度有关。额窦炎引起的头痛大都是晨起较重，直立体位后由于引流的改善，头痛逐渐减轻,上颌窦炎则与此相反。

2.眼部的急性炎症和青光眼，疼痛多限于眼眶部位并可扩散至额、颞部。因青光眼所致头痛一般比较剧烈,常伴有恶心、呕吐。青光眼时有瞳孑L散大和虹视现象（即看灯光时周围有彩环)，测眼压增高有助于诊断。眼局部急性炎症所致头痛，根据病史及眼部症状较易诊断。

3.牙痛,疼痛常向同侧头部扩散,有时也较剧烈，但其原发部位的牙痛一般比较明显，不易误诊。

(三)头颈部神经痛。枕大神经、眶上神经和耳颞神经等常可因受寒、病毒感染或外伤而引起头痛,特点是在神经分布区域内发生针刺样、刀割样或烧灼样锐痛。有时呈持续性剧痛,局部皮肤有时可因感觉过敏而不敢触摸。

(四)血管性头痛。血管性头痛系发作性神经一血管功能障碍，为颅外动脉,主要为颞动脉的剧烈扩张所引起。疼痛位于颞侧，早期多呈搏动性疼痛，后期呈胀痛，颞支动脉触诊可见搏动明显增强，压迫颞动脉后可使头痛减轻。偏头痛是最常见的血管性头痛。

（五)全身性疾病。引起头痛者主要是急、慢性发热和中毒性疾病。头痛为双颞侧搏动性痛或全头胀痛，在咳嗽、摇头和低头时加重。