现场签证单统一表格

附件一：

现场签证单

施工单位：编号：

工程名称道路绿化工程类别湿地绿化合同编号签证内容：（由施工单位填写）

一、签证理由：

由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏，并移植10cm树木2株，破坏草皮4平方，移植灌木4平方。

二、工程量：

1.破坏园路基层混凝土： 5.5m*2m*0.1m=1.01立方。中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=

2.02立方。

2.移植树木：2株（10cm）。

3.移植灌木：4平方。

3.破坏草皮：4平方。

附件：①现场签证原始记录（附图，照片）

②现场工程量确认单

三、工程起止时间：

项目经理：

施工单位(签章)：年月日

监理单位审核意见：

监理工程师：

签章：

年月日

建设单位审核意见：

专业工程师：

建设单位负责人：

签章：

年月日附件二：

现场签证原始记录

建设单位：

施工单位：签证单编号：

由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：

5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方；

移植10cm树木2株；破坏草皮4平方；移植灌木4平方。

施工单位负责人签名：

日期：监理工程师签名：

日期：

甲方代表签名：

日期：

现场工程量确认单

第页共页工程名称润和酒店外道路绿化编号

时间分部分项工程名称

内容：

由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土： 5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方；移植10cm树木2株；破坏草皮4平方；移植灌木4平方。

请业主、监理审核确认。

经办人：

项目经理：

日期：

监理审核：

现场监理：

总监理工程师：

日期：

建设单位审核：

专业工程师：

项目负责人：

日期：

工程签证核价单

第页共页工程名称润和酒店外道路绿化编号

时间分部分项工程名称

内容：

由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园

路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方；移植10cm树木2株；

破坏草皮4平方；移植灌木4平方。

经办人：

项目经理：

日期：

监理审核：

现场监理：

总监理工程师：

日期：

建设单位审核：

工程管理部（造价）审核人：

项目负责人：

日期：