制表单位国家药品不良反应监察中心-陕西人民医院

药品不良反应/ 事件报告表

新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位名称：陕西省人民医院科室：电话：报告日期：年月日

报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□其他□报告人签名：

◇不良反应/事件分析

1.用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？有□无□

2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？是□否□不明□

3.停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□

4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□

5.反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□否□不明□

◇严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者：

①引起死亡□

②致畸、致癌或出生缺陷□

③对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残□

④对器官功能产生永久损伤□

⑤导致住院或住院时间延长□

◇编码规则：

省(自治区、直辖市) 市（地区）县（区）单位年代流水号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

注：省（自治区、直辖市）、市（地区）、县（区）编码按中华人民共和国行政区划代码填写。

单位编码第一位如下填写：医疗机构1、军队医院2、计生机构3、生产企业4、经营企业5。

个人报告单位编码一栏填写6000

◇注：通用名称一栏，首次获准进口5年内的进口品种用*注明

陕西省人民医院药品不良反应监测站电话：029 -85251331-2075国家药品不良反应监测中心

通信地址：中国，北京西城区三里河1区3号院6号楼

邮编：100045

电话：010－68586296

传真：010- 68586295

E – mail ：report@https://www.wendangku.net/doc/1a9848847.html,