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南汇区社区高血压防治工作指南

南汇区社区高血压防治工作指南

为贯彻落实《上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划(2001年-2015年)》,进一步加强上海市南汇区社区高血压预防和控制工作,指导社区卫生保健人员提高对高血压的认识、掌握开展防治措施的原则和方法,特制定本工作指南。

一、职责

(一)区疾病预防控制中心

1、负责本区的高血压社区综合防治工作,根据全市计划安排,制定本区年度工作计划和组织实施,并进行质量控制、考核和评估;

2、对社区卫生服务中心和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训,为社区提供适宜的防治方法和技术;

3、及时收集、整理、分析本区实施高血压防治工作情况,研究防治策略,为制订相关政策提供依据。

(二)社区卫生服务中心

1、掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况,制订本社区高血压防治工作计划和组织实施,并进行质量控制和效果评价;

2、通过对35岁以上首诊病人测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者;逐步开展高血压及相关疾病、危险因素的监测,为制订本社区高血压防治策略提供依据;

3、开展社区人群健康教育,为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和方法,促进社区人群掌握高血压防治知识、转变态度和形成良好的行为;

4、建立高血压病人管理信息系统,对高血压患者进行病情评估和危险因素分层,实施随访管理。

二、高血压的诊断与分级

(一)高血压的定义

未服抗高血压药情况下,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。

(二)诊断

于非同日进行三次血压测量,如有两次测得收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,可诊断为高血压。

(三)分级(见表1)

南汇区社区高血压防治工作指南

注:如患者收缩压与舒张压属不同级别时,应按两者中较高的级别分级。

三、对高血压的干预措施

(一)社区全人群干预(一、二级预防)

社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进,广为传播健康的生活方式。各社区卫生服务中心应利用各种渠道(如健康教育画廊、专栏、版报、广播等)在社区全体人群中广泛宣传高血压防治知识,提高广大社区人群自我保健意识,倡导健康生活方式,即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡,预防和控制高血压的各种危险因素。各社区卫生服务中心应积极参与全国高血压日暨心脑血管防治宣传周活动,结合宣传主题组织开展形式多样、内容丰富的活动,引导社会对高血压防治工作的关注。

(二)高血压患者的检出

社区卫生服务中心可以根据高血压诊断标准,通过对35岁以上首诊病人测量血压、高血压患者就诊登记、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方法检出社区高血压患者。

(三)高血压患者分层和分组管理

1、高血压分层

根据高血压患者的血压分级,结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素确定危险分层。

按危险因素、靶器官损害以及并存临床情况的合并作用,将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层。(见表2)

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注:低危层:高血压1级、无其他危险因素者。

中危层:高血压2级或1-2级同时有1-2个危险因素者。

高危层:高血压1-2级同时有3种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者;或高血压3级而无其他危险因素者。

很高危层:高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害,或高血压1-3级并有临床相关疾病者。

2、高血压患者分组管理

(1)管理对象

①重点管理对象:常住在本社区,并在社区卫生服务中心就诊和维持治疗的高血压患者,由社区卫生服务中心实施分组管理。

②一般管理对象:常住在本社区,不在本社区卫生服务中心就诊的高血压患者。一般管理对象可不纳入分组,每年进行一次随访管理。

(2)管理分组(见表3)

一组(重点组):包括全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者,每月进行一次随访管理。

二组(好转组):包括全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的低危层患者,每3个月进行一次随访管理。

三组(稳定组):包括全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者,每6个月进行一次随访管理。

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(3)定组及转组

①初次定组

患者在纳入管理的第一年,根据临床评价确定高血压危险层别,高危层和很高危患者纳入一组(重点组)管理;中危层患者纳入二组(好转组)管理;低危层患者纳入三组(稳定组)管理。

②年度评估和转组

社区医师每年度对患者进行血压控制评估。按照患者全年血压控制情况,分为优良、尚可、不良三个等级。

优良:全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下(>9个月);

尚可:全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下(>6个月);

不良:全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上(≧6个月)。

社区医师根据患者的全年血压控制评估结果,结合其高血压危险层别(每年进行一次临床评估),确定患者的管理组别。重新确定的管理组别与原组别不同

的患者,应转入新确定的组别进行管理。对定组有难度的患者,社区卫生服务中心应召开有二级医院的专家参与的病案讨论会,确定其管理组别。

③不定期转组

社区卫生服务中心发现二组、三组患者病情突然恶化,出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时,应及时对患者进行临床评估,重新确定其危险层别,并从下月起纳入一组(重点组)随访管理。

(4)转归

社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象,在《上海市社区高血压患者管理卡》中注明,分类存放档案资料并统计汇总。

(5)档案管理

对本社区发现的高血压患者建立《上海市社区高血压患者管理卡》(首页),随访填写《上海市社区高血压患者管理卡》(随访记录)。管理卡的编号方法由市疾控中心制订。

重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心保存,并分类存放。

(6)随访管理

①随访内容

一组(重点组):检测血压;了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况;健康教育;开具健康处方;测量BMI(每三个月);建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查;督促患者规范服药。

二组(好转组):检测血压;了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况;健康教育;开具健康处方;测量BMI;建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂(总胆固醇);督促患者规范服药。

三组(稳定组):检测血压;了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况;健康教育;开具健康处方;测量BMI;督促患者规范服药(适用已使用药物治疗的患者)。

一般管理对象参照三组(稳定组)的随访内容执行。

②随访要求

随访医师应根据利民便民的原则安排随访,根据患者的临床评价和管理组别,为每例高血压患者制定个体化干预方案。随访时应监测患者的血压、危险因素、临床情况改变和治疗效果,并让患者了解自身病情和存在的危险因素,了解控制血压的重要性和终生治疗的必要性。对所有高血压患者均应进行健康教育,指导其掌握自我管理的技巧,改变不良生活方式。

随访医师要密切注意一组(重点组)患者的病情发展和药物治疗出现的副作用,一旦发现异常情况,及时向患者预警,督促患者到医院作进一步治疗;要督促血压控制评估为不良的患者及时到医疗机构调整治疗方案,直至血压基本得到

控制。

四、质量控制和考核指标

(一)资料登记

1.社区卫生服务中心掌握本辖区内高血压患者和高血压高危人群的分布和分级分组情况,按要求填写各种登记表格。

2.乡村医生对辖区内每个高血压患者建立随访管理卡首页,按随访要求及时随访,并将随访情况记录到上海市社区高血压管理卡随访记录上。

3.社区卫生服务中心对高危人群随访登记表、高血压患者随访管理卡的填写情况进行复核,检查资料的完整性和合理性;抽取5%的资料进行现场复核,检查资料的准确性,复核资料归档,以备考核。

(二)随访

社区卫生服务中心对社区医师(乡村医生)进行业务培训,掌握高血压预防控制的专业技术;制订高血压随访的操作规范和工作流程,并对执行情况进行定期检查。

(三)考核指标和方法

1、管理覆盖率

指管理的高血压患者数占社区内高血压患者人数的百分比。

管理覆盖率=管理总人数/社区总的高血压病人数*100%

社区总的高血压病人数=15以上人口数*17.65%

2、规范管理率

指在本社区卫生服务中心就诊并接受规范管理的高血压患者数(定期随访)占在社区卫生服务中心建卡并就诊的高血压患者的百分比。

计算公式:规范管理率=在社区卫生服务中心就诊并接受规范管理人数/在社区卫生服务中心建卡并就诊的高血压患者人数×100%

3、控制率

指血压控制效果评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患者数占在社区卫生服务中心就诊并接受规范管理的高血压患者人数的比例。

计算公式:控制率=(血压控制优良人数+血压控制尚可人数)/在社区卫生服务中心就诊并接受规范管理人数×100%。

4、高血压知识知晓率

指了解高血压防治基本知识的高血压患者人数占社区高血压患者总人数的百分比。

计算公式:高血压知识知晓率=了解高血压防治基本知识的高血压患者人数/社区高血压患者总人数×100%。

调查方法:由市疾控中心统一设计调查表,统一规定社区高血压患者抽样调查方案。由区(县)疾控中心负责对本社区高血压患者统一进行调查。