EORTC QLQ-C30&LC13_CN

附录：

1) QOL 问卷

EORTC QLQ-C30 (version 3) 生活质量调查问卷

我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答以下所有问题，并圈出对您最合适的答案。答案无“正确”、与“错误”之分。您提供的信

息我们将绝对保密。

请填写您的姓名：

出生日期（年、月、日）：

今日日期（年、月、日）：

没有有一点有一些非常多1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行

1 2 3 4 李箱时，您是否感到困难？

2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4

3.在户外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4

4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 1 2 3 4

5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 1 2 3 4 在过去的一周中：没有有一点有一些非常多

6.您的工作或者日常活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4

7.您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4

8.您曾感到气短吗？ 1 2 3 4

9.您有过疼痛吗？ 1 2 3 4

10.您曾需要休息吗？ 1 2 3 4

11.您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4

12.您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4

13.您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4

14.您曾感受到恶心想吐吗？ 1 2 3 4

15.您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4

16.您曾有便秘吗？ 1 2 3 4

接下页

在过去的一周中：没有有一点有一些非常多

17.您曾有过腹泻？ 1 2 3 4

18.您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4

19.疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4

20.您是否很难集中注意力做事，例如读报

1 2 3 4

或看电视？

21.您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4

22.您曾感到担心吗？ 1 2 3 4

23.您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4

24.您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4

25.您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4

26.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的

1 2 3 4

家庭生活吗？

27.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的

1 2 3 4

社交活动吗？

28.您的身体状况或治疗过程，造成了您的

1 2 3 4

经济困难吗？

以下问题，数字1-7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至7之间圈出对您最合适的答案。

29.您如何评定过去一周中您的整体健康状况？

1 2 3 4 5 6 7

很差很好30.您如何评定过去一周中您的整体生活质量？

1 2 3 4 5 6 7

很差很好

EORTC QLQ-LC13 生活质量调查问卷

病人有时会有以下临床症状。请指出在过去一周内您所出现的这些临床症状或问题的程度，圈出最适合您的答案。

在过去的一周中：没有有一点有一些非常多

31.您经常咳嗽吗？ 1 2 3 4

32.您咳血吗（痰中带血）？ 1 2 3 4

33.您休息时感到气短吗？ 1 2 3 4

34.您散步时感到气短吗？ 1 2 3 4

35.您爬楼梯时感到气短吗？ 1 2 3 4

36.您有过口腔或舌头疼痛吗？ 1 2 3 4

37.您有过吞咽困难吗？ 1 2 3 4

38.您有过手脚发麻/刺痛吗？ 1 2 3 4

39.您有过脱发吗？ 1 2 3 4

40.您有过胸痛吗？ 1 2 3 4

41.您有过手臂或肩膀疼痛吗？ 1 2 3 4

42.您有过身体其他部位的疼痛吗？ 1 2 3 4

如果有，请写出部位： 1 2 3 4 43.您服用过止疼药吗？ 1 2 3 4

1.没有

2. 有

如果用过，止疼作用大吗？ 1 2 3 4

老年人生活质量调查报告

有关老年人生活质量调查报告

序言 在时代变迁，社会进步的今天，老年人的生活质量已经发生了日新月异的变化，仅仅是衣食无忧就表示老年人获得了高质量的生活么？事实上，老人希望得到更多尊严，拥有阳光心情，过上富足的晚年，在家庭中更受重视。 近年来，随着社会的快速转型和发展，市场经济的飞速发展、西方文化思潮和价值理念的多重影响下，我国的人口老龄化日趋加重，很多家庭甚至面临需要单独赡养四个老人的问题。因此，老年人的赡养问题逐渐成为了社会热点问题，引起了多方关注。 我国衡量老年人生活幸福的标准通常是：有基本的物质保障，没有疾病或伤残。这只是一个人生存的基本要求，与幸福无关。如果老龄化是人生的一个积极经历，老人就应该有继续获得健康、参与和保障的权利。 世界卫生组织曾提出“积极老龄化”的概念，这是一个以提高老年生活质量为目的、最大程度地向老年人提供健康、参与和保障机会的过程。其中，老人的经济收入、心理健康和家庭各方面对积极老龄化具有特别重要的影响。 老年人作为社会的特殊群体,生活状态处在特定时期,了解老年人生活的现状，积极解决他们生活中存在的问题，对我国经济发展，建立和谐社会具有十分重要的意义，所以，作为在校大学生的我们应该深入调查，了解老年人的生活，针对各个方面做出深入分析，从而得出一系列结论，为和谐社会贡献我们的微薄之力。 关键字：老龄化生活质量物质保障老年生活

目录 一调查方案 (4) （一）调查背景 (4) （二）调查范围和对象 (5) （三）调查内容 (5) （四）调查方案 (5) 1. 前期准备 (5) 2. 调查方法 (6) 3. 资料的收集和整理方法 (6) 4. 调查结果和对策 (6) 5. 调查小组成员 (6) 二调查分析 (7) （一）被调查者的身体健康状况 (7) （二）被调查者的心理健康状况 (11) （三）被调查者的物质生活保障 (13) （四）被调查者的日常生活情况 (17) 三调查结果 (23) 四调查总结 (24)

生活质量--世界卫生组织生存质量调查表简表WHOQOL-BREF

世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL~BREF) 尊敬的患者： 这份问卷旨在了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，为在护理上提高您的生存质量提供依据，本调查均为匿名进行，所有资料均为研究所用，绝对保密，不会对你的病情和治疗带来任何负面影响，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。非常感谢您的参与。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。 例如：您能从他人那里得到您所需要的支持吗？ （1）根本不能（2）很少能（3）能（一般）（4）多数能（5）完全能 请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度，在最适合的数字处打一个√，如果您多数时候能得到所需要的支持,就在数字“4”处打一个√，如果根本得不到所需要的帮助，就在数字“1”处打一个√。 请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。 1 （G1）您怎样评价您的生存质量？ （1）很差（2）差（3）不好也不差（4）好（5）很好 2 （G2）您对自己的健康情况满意吗？ （1）很不满意（2）不满意（3）既非满意也不满意（4）满意（5）很满意 下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。 3 （F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗? （1）根本不妨碍（2）很少妨碍（3）有妨碍（一般）（4）比较妨碍（5）极妨碍4 （F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ （1）根本不需要（2）很少需要（3）需要（一般）（4）比较需要（5）极需要5 （F4.1）您觉得生活有乐趣吗？ （1）根本没有乐趣（2）很少有（3）有乐趣（一般）（4）比较有乐趣（5）极有乐趣6 （F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？ （1）根本没意义（2）很少有意义（3）有意义（一般）（4）比较有意义（5）极有意义

生活质量调查表SF-36

生活质量评价量表SF-36(short form 36 questionnaire) SF-36, 健康调查简表(the MOS item short from health survey, SF-36)，是在1988年Stewartse研制的医疗结局研究量表(medical outcomes study –short from, MOS SF )的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。 SF-36量表的内容： 1．总体来讲，您的健康状况是： ①非常好②很好③好④一般⑤差 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： ①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了 （权重或得分依次为1，2，3，4和5） 健康和日常活动 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ （1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （权重或得分依次为1，2，3；下同）注意：如果采用汉化版本，则得分为1，2，3，4，则得分转换时做相应的改变。 （2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （3）手提日用品。如买菜、购物等： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （4）上几层楼梯： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （5）上一层楼梯： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （6）弯腰、屈膝、下蹲： ①限制很大②有些限制③毫无限制

（7）步行1500米以上的路程： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （8）步行1000米的路程： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （9）步行100米的路程： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （10）自己洗澡、穿衣： ①限制很大②有些限制③毫无限制 4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或其他活动时间： ①是②不是 （权重或得分依次为1，2；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分： ①是②不是 （3）想要干的工作或活动种类受到限制： ①是②不是 （4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）： ①是②不是 5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或活动时间： ①是②不是 （权重或得分依次为1，2；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分： ①是②不是 （3）干事情不如平时仔细： ①是②不是 6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋

(完整版)生活质量调查表(QLQ-c30)

生活质量调查表 编号 我们很希望了解您的健康情况和生活质量，请回答以下问题圈出最适合您的答案。这些问题没有“正确”或“错误”的答案。您所提供的资料将绝对保密。 没有稍有相当非常1、当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或行 1 2 3 4 李箱，是否感到困难? 2、长途步行您是否感到困难? 1 2 3 4 3、在屋外短途散步，您是否感到困难? 1 2 3 4 4、您是否在日间的大部分时间卧床或坐在椅子上? 1 2 3 4 5、您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所? 1 2 3 4 (在过去的一周内) 6、您的工作或日常活动是否受到限制? 1 2 3 4 7、您是否觉得您喜欢的或其他的闲暇活动受到限制? 1 2 3 4 8、您有过气促吗? 1 2 3 4 9、您有疼痛吗? 1 2 3 4 10、您曾需要休息吗? 1 2 3 4 11、您难以睡眠吗? 1 2 3 4 12、您曾感到虚弱吗? 1 2 3 4 13、您曾感到缺乏食欲吗? 1 2 3 4 14、您曾感到恶心吗? 1 2 3 4 15、您曾呕吐过吗? 1 2 3 4 16、您曾有便秘吗? 1 2 3 4 17、您曾有腹泻吗? 1 2 3 4 18、您感到疲乏吗? 1 2 3 4 19、疼痛妨碍了您的日常活动吗? 1 2 3 4 20、您难以集中精力做事吗，如看报纸或电视? 1 2 3 4 21、您曾感到紧张吗? 1 2 3 4 22、您有担心吗? 1 2 3 4 23、您感到易怒吗? 1 2 3 4 24、您感到压抑吗? 1 2 3 4 25、您感到记事困难吗? 1 2 3 4 26、您的身体状况或治疗妨碍了您的家庭生活吗? 1 2 3 4 27、您的身体状况或治疗妨碍了您的社交活动吗? 1 2 3 4 28、您的身体状况或治疗导致您的经济困难吗? 1 2 3 4 (以下问题，请在1～7间圈出最适合您的号码) 29．您怎样评价您过去一周内的总体健康情况? 1 2 3 4 5 6 7

最新eortc qlqc30 (version 3) 生活质量调查问卷资料

附录： 1) QOL 问卷 EORTC QLQ-C30 (version 3) 生活质量调查问卷 我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答以下所有问题，并圈出对您最合适的答案。答案无“正确”、与“错误”之分。您提供的信 息我们将绝对保密。 请填写您的姓名： 出生日期（年、月、日）： 今日日期（年、月、日）： 没有有一点有一些非常多1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行 李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 3.在户外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？1 2 3 4 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？1 2 3 4 在过去的一周中：没有 有一点 有一些非常多 6.您的工作或者日常活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 7.您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 8.您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 9.您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 10.您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 11.您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 12.您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 13.您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 14.您曾感受到恶心想吐吗？ 1 2 3 4

在过去的一周中： 没有 有一点 有一些 非常多 17.您曾有过腹泻？ 1 2 3 4 18.您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 19.疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 20.您是否很难集中注意力做事，例如读报或看电视？ 1 2 3 4 21.您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 22.您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 23.您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 24.您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 25.您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 26.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭生活吗？ 1 2 3 4 27.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗？ 1 2 3 4 28.您的身体状况或治疗过程，造成了您的经济困难吗？ 1 2 3 4 以下问题，数字1-7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至7之间圈出对您最合适的答案。 29.您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 30.您如何评定过去一周中您的整体生活质量？ 1 2 3 4 5 6 7 很差 很好 15.您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 16.您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 接下页

QOL调查问卷-生活质量

世界卫生组织生存质量量表简表 （WHO QO L－BRIEF） 个人信息 1、您的性别？男女 2、年龄： 3、您的出生日期？年月日 4、您的最高学历是：小学初中高中或中专大专 大学本科研究生 5、您的婚姻状况？未婚已婚同居分局离异丧偶 6、现在您正在生病吗？是否 7、目前您有什么健康问题？ 8、您的职业是： 工人农民行政工作者服务行业知识分填表说明： 这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感受如何，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答。就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感受来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。 例如：您能从他人那里得到您所需要的支持吗？ 1、根本不能 2、很少能 3、能（一般） 4、多数能 5、完全能 请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打就个√，如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4”处打一个√，如果根本得不到所需要的帮助，就在数字“1”处打一个√。 请阅读每一个问题，根据您的感受，选择最合适您情况的答案。 1、（G1）您怎样评价您的生存质量？ 1、很差 2、差 3、不好也不差 4、好 5、很好 2、（G4）您对自己的健康状况满意吗？ 1、很不满意 2、不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意 下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。

3、（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 1、根本不妨碍 2、很少妨碍 3、一般妨碍 4、比较妨碍 5、极妨碍 4、（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 1、根本不需要 2、很少需要 3、需要（一般） 4、比较需要 5、极需要 5、（F4.1）您觉得生活有乐趣吗? 1、根本没有乐趣 2、很少有乐趣 3、有乐趣（一般） 4、较有乐趣 5、极有乐趣 6、（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？ 1、根本没意义 2、很少有意义 3、有意义（一般） 4、较有意义 5、极有意义7、（F5.3）您能集中注意力吗？ 1、根本不能 2、很少能 3、能（一般） 4、比较能 5、极能 8、（F16.1）日常生活您感觉安全吗? 1、根本不安全 2、很少安全 3、安全（一般） 4、比较安全 5、极安全 9、（F22.1）您的生活环境对健康好吗？ 1、根本不好 2、很少好 3、好（一般） 4、比较好 5、极好 下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。 10、（F2.1）您有充沛的经历去应付日常生活吗？ 1、根本没精力 2、很少有精力 3、有精力（一般） 4、多数有 5、完全有精力11、（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？ 1、过不去 2、很少过得去 3、过得去（一般） 4、多数过得去 5、完全过得去12、（F18.1）您的钱够用吗？ 1、根本不够用 2、很少够用 3、够用（一般） 4、多数够用 5.完全够用 13、（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？ 1、根本不齐备 2、很少齐备 3、一般 4、多数齐备 5、完全齐备 14、（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？ 1、没机会 2、很少有机会 3、有机会（一般） 4、多数有机会 5、完全有机会 下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。 15、（F9.1）您行动的能力如何？ 1、很差 2、差 3、不好也不差 4、好 5、很好 16、（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？ 1、很不满意 2、不满意 3、既非满意也非不满意 4、满意 5、很满意 17、（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？ 1、很不满意 2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意 18、(F12.4) 您对自己的工作能力满意吗？ 1、很不满意 2.不满意3、既非满意也非不满意4、满意5、很满意 19、(F6.3) 您对自己满意吗？

SF-36生活质量调查表及计分说明(修正)

SF-36生活质量表调查表 编号：姓名：性别：年龄管理类别： 1、总体来讲，您的健康状况是： ①非常好②很好③好④一般⑤差 （权重或得分依次为5、4、3、2、1） 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： ①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了（权重或得分依次为5、4、3、2、1） 健康和日常活动 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ （1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （权重或得分依次为1，2，3；下同） （2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （3）手提日用品。如买菜、购物等： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （4）上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制 （7）步行1500米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制 （8）步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制 （9）步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制 （10）自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制

4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或其他活动时间：①是②不是 （权重或得分依次为1，2；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是 （3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是 （4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是 5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或活动时间：①是②不是 （权重或得分依次为1，2；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是 （3）干事情不如平时仔细：①是②不是 6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ ①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大 （权重或得分依次为5，4，3，2，1） 7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？ ①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛 （权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1） 8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？ ①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大 （如果7无8无，权重或得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7有8无，则为5，4，3，2，1） 您的感觉 9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？ （1）您觉得生活充实： ①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一

【调研问卷模板】居民生活质量调查问卷

【调研问卷模板】居民生活质量调查问卷 1. 您的性别是？ 男 女 2. 您的年龄是？ 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50-59岁 60岁以上 3. 受教育程度？ 小学以上 初中以上 高中毕业 大学以上 4. 请问您个人平均每月收入是？ 1000元以下 1000-3000元 3000-5000元 5000元以上 5. 您对自己的工作环境感到满意吗? 非常满意 满意 一般

6. 您对自己的工作收入感到满意吗？ 非常满意 满意 一般 不满意 7. 您对公共娱乐设施状况感到满意吗？ 非常满意 满意 一般 不满意 8. 您对公共娱乐场所的交通便利状况感到满意吗？非常满意 满意 一般 不满意 9. 您对医院的服务感到满意吗？ 非常满意 满意 一般 不满意 10. 您对医院的药品价格感到满意吗？ 非常满意 满意 一般

11. 您对当地商品的丰富度感到满意吗？ 非常满意 满意 一般 不满意 12. 您对当地商品质量感到满意吗？ 非常满意 满意 一般 不满意 13. 您对当地的物价水平感到满意吗？ 非常满意 满意 一般 不满意 14. 您对当前的社会保障政策感到满意吗？ 非常满意 满意 一般 不满意 15. 您认为下列哪些因素对生活质量影响较大？工作状况 健康状况 家庭生活

休闲娱乐 物质拥有与消费 自我发展 16. 您认为与消费有关的哪些因素对生活质量较大？ 当地的物价水平 商品和服务质量 服务态度 商家荣誉 个人消费能力 个人消费观念 物质拥有与数量 17. 您认为家庭与社会交往中哪些因素对生活质量影响最大？与亲人关系 与邻居关系 与朋友关系 与同事关系 与领导关系

老年人生活质量调查问卷

60岁以上人口生活质量调查问卷 老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述目的，请在调查时点年满60周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄露。 性别：出生年月：户口性质：□城镇□农村 所在地区：市填表时间：年月日 问卷内容： 1、您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大）来源是（）。 A. 劳动收入 B. 离退休金养老金 C. 最低生活保障金 D. 财产性收入 E. 家庭其他成员供养H.商业保险 2、请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（）。 A. 无 B.1000元以内 C.1001～1500元 D.1501～2000元 E.2001～3000元 F.3001元以上 3、您今年的月均总收入（包括子女供养、政府补贴、财产收入、养老金收入等）能达到多少（）。 A.500元以下 B.501 ～1000元 C. 1001～1500元 D.1500～3000元 E.3001元以上 4、您今年的月基本生活消费支出能达到多少（）。 A.500元以下 B.501 ～1000元 C.1001～1500元 D.1500～3000元 E.3001元以上 5、您家的住房面积有多大（）。 A. 40平米以下 B.41～60平米 C.61～80平米 D.81～100平米 E.101平米以上 6、您对住房条件的满意程度（）。 A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不满意 E.非常不满意 7、您对您家周围居住环境的评价（）。 A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.不满意 E.非常不 满意 8、您平时除了日常作息外通常进行的活动是（）。 A.休闲娱乐 B.带孩子 C.学知识 D.继续工作 E.做义工 F.看病 G.参观考察 H.其他 9、您的休闲娱乐活动通常是（）。

EORTCQLQ-C30(version3)生活质量调查问卷

附录： 1） QOL 问卷 EORTC QLQ-C30 （versio n 3） 生活质量调查问卷 我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。 请独立回答以下所有问 题，并圈出对您最合适的答案。答案无“正确”、与“错误”之分。您提供的信 息我们将绝对保密。 请填写您的 姓名： _________________________________ 出生日期（年、月、日）: ______________________________ 今日日期（年、月、日）: ______________________________ 没有 有一点 有一些 非常多 1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行 李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 3.在户外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 1 2 3 4 在过去的一周中： 没有 有一点 有一些 非常多 6.您的工作或者日常活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 7.您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 8.您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 9.您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 10.您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 11.您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 12.您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 13.您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 14.您曾感受到恶心想吐吗？ 1 2 3 4 15.您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 16.您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 接下页

(完整word版)华盛顿大学生存质量调查表

华盛顿大学生存质量调查表-第四版 （该问卷所提问的是你在最近7天里的你的健康与生活质量。请以在方框里打勾的方式为每道问题选择一个答案，并回答所有的问题。） 1.疼痛(选择一个方框打勾) □ A 我没有疼痛 □ B 我有轻微的疼痛但不需要药物 □ C 我有中度疼痛,一般止痛药药物可以控制。(例如,去痛片) □ D 我有剧烈疼痛,只有医生处方止痛药可以控制。(例如,吗啡) □ E 我有剧烈疼痛,没有任何药物可以控制 2.外貌(选择一个方框打勾) □ A 我的外貌没有变化。 □ B 我的外貌有轻微的改变。 □ C 我为外貌感到烦恼,但我仍然积极活跃。 □ D 我觉得自己明显变形走样,而且我的活动因此而受到限制。 □ E 由于我的外貌,我不能与其他人在一起。 3.活动(选择一个方框打勾) □ A 我和以前一样活跃 □ B 有时我无法保持以前的步伐,但不经常。 □ C 我常常感到疲倦而且/或活动比以前缓慢,但我仍然外出。 □ D 我不能外出因为我没有力气。 □ E 我通常都躺在床上或坐在椅子上而且不能离开家里。 4.娱乐(选择一个方框打勾) □ A 无论在家或者在外都没有娱乐活动上的限制。 □ B 有某些事情我不能做,但我仍能外出和享受娱乐活动。 □ C 很多时候我希望我能多点外出,但是我做不到。 □ D 我所能做的娱乐活动非常有限,大多数时间我都留在家里和看电视。 □ E 我无法参与任何娱乐活动。 5.吞咽(选择一个方框打勾) □ A 我能和以前一样吞咽。 □ B 某些固体的食物我无法吞咽。 □ C 我只能吞流质食物。 □ D 我无法吞咽,因为食物会落入错误的通道而导致我冶窒息。 6.咀嚼(选择一个方框打勾) □ A 我能与以前一样吃东西。 □ B 我能吃软的食物但不能咬某些食物。 □ C 即使是软的食物我都咬不动。

EORTC QLQ-C30 生活质量调查问卷

附录： 1) QOL 问卷 EORTC QLQ-C30 (version 3) 生活质量调查问卷 我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答以下所有问题，并圈出对您最合适的答案。答案无“正确”、与“错误”之分。您提供的信息我们将绝对保密。 请填写您的 姓 名 ： 出生日期（年、月、日）： 今日日期（年、月、日）： 在过去的一周中： 没有 有一点 有一些 非常多 17.您曾有过腹泻？ 1 2 3 4 没有 有一点 有一些 非常多 1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 2.长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 3.在户外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 1 2 3 4 在过去的一周中： 没有 有一点 有一些 非常多 6.您的工作或者日常活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 7.您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 8.您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 9.您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 10.您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 11.您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 12.您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 13.您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 14.您曾感受到恶心想吐吗？ 1 2 3 4 15.您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 16.您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 接下页

18.您曾感觉疲乏吗？1234 19.疼痛妨碍您的日常活动吗？1234 20.您是否很难集中注意力做事，例如读报 1234 或看电视？ 21.您曾感到紧张吗？1234 22.您曾感到担心吗？1234 23.您曾感到容易动怒吗？1234 24.您曾感到情绪低落吗？1234 25.您曾经感到记事困难吗？1234 26.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的 1234 家庭生活吗？ 27.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的 1234 社交活动吗？ 28.您的身体状况或治疗过程，造成了您的 1234 经济困难吗？ 以下问题，数字1-7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至7之间圈出对您最合适的答案。 29.您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1234567 很差很好30.您如何评定过去一周中您的整体生活质量？ 1234567 很差很好

WHOQOL100生活质量调查问卷

填表说明: 这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。 例如: 您能从他人那里得到您所需要的支持吗？ 根本不能很少能能(一般) 多数能完全能 1 2 3 4 5 请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打一个√,如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4”处打一个√,如果根本得不到所需要的帮助,就在数字“1”处打一个√。 请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。 1.（G1）您怎样评价您的生存质量？ 很差差不好也不差好很好 1 2 3 4 5 2.（G4）您对自己的健康状况满意吗？ 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意 1 2 3 4 5 下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。

3.（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？ 根本不妨碍很少妨碍有妨碍(一般) 比较妨碍极妨碍 1 2 3 4 5 4.（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？ 根本不需要很少需要需要(一般) 比较需要极需要 1 2 3 4 5 5.（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？ 根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般) 比较有乐趣极有乐趣 1 2 3 4 5 6.（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？ 根本没意义很少有意义有意义(一般) 比较有意义极有意义 1 2 3 4 5 7.（F5.3）您能集中注意力吗？ 根本不能很少能能(一般) 比较能极能 1 2 3 4 5 8.（F16.1）日常生活中您感觉安全吗？ 根本不安全很少安全安全(一般) 比较安全极安全 1 2 3 4 5 9.（F22.1）您的生活环境对健康好吗？ 根本不好很少好好(一般) 比较好极好 1 2 3 4 5 下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。

生存质量问卷

McGill生存质量量表是加拿大McGill大学的S. Robin Cohen博士等最早于1995年发表的，是目前应用最广泛的测量姑息治疗阶段患者生存质量的量表之一，量表包括生理的、心理的、精神的、社会支持的四个不同的维度，16个条目，量表的总体及各维度的信效度均较高（Cronbach α=0.83），后经修订后另包含一条整体生存质量评分条目（Single Item Score, SIS），患者完成需要的时间较短，对患者的负担较小，McGill生存质量量表目前已被翻译成多个国家的语言，在36个国家和地区应用，我国台湾和香港地区均引入了此量表进行文化调试，研究结果均证明调试后的McGill生存质量量表应用于临终患者生存质量测量有良好的信效度，条目采用0-10数字评分法。 附录一：生存质量问卷（MQOL） 您好！为改善您的生活质量，我们设计了该调查问卷，从多个方面了解您的生活质量，从而 更好地提高医护服务水平。本调查不署名，请您如实圈出合适的数字或由医护人员按照您的选择圈出。谢谢您的配合！ 问卷说明： 本问卷的目的是了解您“过去两天”的生活质量，在问卷中每一个问题开始都有一段叙述，叙述之后有二种相反的描述，0-10 数字代表从一个极端的描述到另一个相反的描述的不同程度，请您在0 到10 的数字中，圈出一个您认为最适合您的答案，所选择的答案没有对或错，请选择符合您真实感受的答案！非常感谢您的配合！ 举例： 我的饥饿程度：一点都不饿0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常饿 假如您一点都不饿就选0 假如您有一点饿（您刚吃完一餐饭，但还可以吃点心），您就选1，2，或 3 假如您觉得有中等程度的饿（因为您在等待吃饭时间），您就选4，5，或 6 假如您非常饿（因为您一整天没吃），您就选7，8，或9 假如您极端的饿，您就选10 请您从这里开始作答 请您依“过去两天”的感受，回答下列所有的问题： 第一部分：考虑我生活中身体、情绪、社会、精神和经济的各方面，在过去的这两天里，我的生活质量是 糟透了0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常好

SF生活质量调查表及计分说明修正

SF-生活质量调查表及计分说明(修正)

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

SF-36生活质量表调查表 编号：姓名：性别：年龄管理类别： 1、总体来讲，您的健康状况是： ①非常好②很好③好④一般⑤差 （权重或得分依次为5、4、3、2、1） 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： ①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多 ④比1年前差一些⑤比1年前差多了（权重或得分依次为5、4、3、 2、1） 健康和日常活动 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ （1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （权重或得分依次为1，2，3；下同） （2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （3）手提日用品。如买菜、购物等： ①限制很大②有些限制③毫无限制 （4）上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无限制 （7）步行1500米以上的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制 （8）步行1000米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限

（9）步行100米的路程：①限制很大②有些限制③毫无限制 （10）自己洗澡、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或其他活动时间：①是②不是 （权重或得分依次为1，2；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是 （3）想要干的工作或活动种类受到限制：①是②不是 （4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是 5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或活动时间：①是②不是 （权重或得分依次为1，2；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是 （3）干事情不如平时仔细：①是②不是 6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ ①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大 （权重或得分依次为5，4，3，2，1） 7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？ ①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛 （权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1） 8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？ ①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非

皮肤病生活质量指标调查表-DLQI得分.

皮肤病生活质量指标调查表DLQI得分： 年龄：性别：诊断： 第几次就诊于本院：文化程度： 此份问卷调查的目的是度量在过去一个星期里面，你的皮肤问题对你的生活影响有多大，请你在每一条问题的其中一个空格画√。 1.在过去一个星期里，你的皮肤瘙痒，酸痛，痛或者非常严重口 刺痛的程度怎样呢？严重口 少些口 无口 2.在过去一个星期里，你因为皮肤问题而产生尴尬非常严重口 或者太注意自己的程度怎样呢？严重口

少些口 无口 3.在过去一个星期里，你在上街购物，打扫屋子或者非常严重口 花园（院子）的时候，皮肤问题对你的影响有多大？严重口 少些口 无口 4.在过去一个星期里，你的皮肤问题对你选择衣服方面非常严重口 的影响有多大？严重口 少些口 无口5.在过去一个星期里，你的皮肤问题对你的社交或者休闲非常严重口 生活的影响有多大？严重口

少些口 无口 6.在过去一个星期里，你的皮肤对你做运动造成的困 难有非常严重口 多大？ 严重口 少些口 无口无关口 7.在过去一个星期里，你的皮肤有没有防碍到你的工 作有口 或者学习？ 没有口无关口 如果是“没有”，在过去一个星期里，你的皮肤问题 对你大口 做工作或者读书方面造成的问题有多大？ 不大口 无口 8.在过去一个星期里，你的皮肤问题引起你同配偶或

者非常严重口 同好朋友或者亲戚之间的问题有多大？ 严重口 少些口 无口无关口 9.在过去一个星期里，你的皮肤问题引起性方面的困 难有非常严重口 多大？ 严重口 少些口 无口无关口 10.在过去一个星期里，皮肤护理带给你的问题有多 大？非常严重口 譬如搞的屋子里很乱或者用了好多时间。 严重口 少些口

EORTCQLQ-C30生活质量调查问卷.doc

附录： 1) QOL问卷 EORTC QLQ-C30 (version 3)生活质量调查问卷 我们很希望了解一些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答以下所有问题，并圈出对您最合适的答案。答案无“正确” 、与“错误”之分。您提供的信 息我们将绝对保密。 请填写您的姓名： 出生日期（年、月、日）： 今日日期（年、月、日）： 在过去的一周中： 没有有一点有一些非常多 没有有一点有一些非常多 1.当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行 1 2 3 4 李箱时，您是否感到困难？ 2. 长距离步行时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 3. 在户外短距离散步时，您是否感到困难？ 1 2 3 4 4. 在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？ 1 2 3 4 5. 您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？ 1 2 3 4 在过去的一周中：没有有一点有一些非常多 6. 您的工作或者日常活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 7. 您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？ 1 2 3 4 8. 您曾感到气短吗？ 1 2 3 4 9. 您有过疼痛吗？ 1 2 3 4 10. 您曾需要休息吗？ 1 2 3 4 11. 您曾感到睡眠不好吗？ 1 2 3 4 12. 您曾感到虚弱吗？ 1 2 3 4 13. 您曾感到没有胃口吗？ 1 2 3 4 14. 您曾感受到恶心想吐吗？ 1 2 3 4 15. 您曾呕吐过吗？ 1 2 3 4 16. 您曾有便秘吗？ 1 2 3 4 接下页 17. 您曾有过腹泻？ 1 2 3 4

18. 您曾感觉疲乏吗？ 1 2 3 4 19. 疼痛妨碍您的日常活动吗？ 1 2 3 4 20. 您是否很难集中注意力做事，例如读报 1 2 3 4 或看电视？ 21. 您曾感到紧张吗？ 1 2 3 4 22. 您曾感到担心吗？ 1 2 3 4 23. 您曾感到容易动怒吗？ 1 2 3 4 24. 您曾感到情绪低落吗？ 1 2 3 4 25. 您曾经感到记事困难吗？ 1 2 3 4 26. 您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的 1 2 3 4 家庭生活吗？ 27.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的 123 4 社交活动吗？ 28.您的身体状况或治疗过程，造成了您的 123 4 经济困难吗？ 以下问题，数字1-7 代表从“很差”到“很好”的等级，请在 1 至7 之间圈出对您最合适的答案。 29. 您如何评定过去一周中您的整体健康状况？ 1 2 3 4 5 6 7 很差很好30.您如何评定过去一周中您的整体生活质量？ 1 2 3 4 5 6 7 很差很好