胸腔积液诊断与鉴别诊断

胸腔积液诊断与鉴别诊断

一个男性患者,45岁,因为“咳嗽,间断发热１个月”收入院、患者一个月之前出现干咳,夜间重,当时没有发烧。入院前11天在外院就诊得时候测提问3７、５度,以后体温都波动在3７ - 3８度,偶有夜间出汗。在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。

入院查体,体温37.5度,脉搏１04,呼吸２０,血压120/65、这个病人发育正常,营养中等,淋巴结没有摸到,胸廓对称,双侧呼吸运动对称,右下肺触觉语颤减低,叩诊浊音,右下肺呼吸音减低,心脏查体没有异常,腹部查体正常。大家瞧到这个体征就想到就是不就是右侧有胸腔积液了、

诊断右侧胸腔积液得片子我就不给大家瞧了,那这个病人就做了胸穿,做了两,分别前后做了两次胸穿,我给大家讲得,大家瞧一瞧,就就是这个胸腔积液,这两次胸腔积液检查,大家有没有发现一些重要得、对诊断有帮助得化验指标。这个就是1月18号,这个就是１月31号,这两次得胸腔积液化验,大家可以瞧有外观、比重、RIVＡLTＡ试验、细胞总数、比细胞,还有多核、单核得比例,这就是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADＡ、 CEA ,还有找瘤细胞、找结核菌。大家瞧一瞧这个两次得胸腔积液化验得结果,有什么,有哪些指标或哪一个指标大家瞧到非常特别？

从这个,首先瞧比重得话,这两次都就是大于1。０18,就是符合渗出液。 RIVＡLTA 试验也就是阳性得,符合渗出液,大家注意一下这个白细胞、白细胞我们知道,一般得胸腔积液大概有几百个或者上千个得白细胞。这个病人第一次胸穿得时候,大家瞧到白细胞非常得高4.8万,第二次就是５2０个,两次差别非常大。另外我们注意到,第一次胸腔积液化验得时候,有一次就是单核为主就是86%,第二次就是多核稍微多一点。那两次得蛋白一个就是2、９,一个３、８。ＬＤH 都就是升高得,糖没有升高,另外两次得ＡDA 都明显得升高。找瘤细胞与结核菌都就是阴性得,第二次查得ＣＥA 也不高、

大家就可能会瞧到这个结果以后就会产生一些疑问,这个病人得白细胞为什么这么高,而且就是以单核细胞为主得,另外这个必须得ＡDA 很高,就是不就是结核?大家瞧到这个胸腔积液就容易想到就是结核,但就是一般来讲,结核这个白细胞很少会到４。8万这么高。告诉大家,这个病例实际上就是一个很特殊得病例,就是淋巴瘤,淋巴瘤得胸穿得一个结果。

大家可以瞧到,实际上淋巴瘤就是胸腔里白细胞可以明显得升高,胸腔积液,另外单核细胞为主,淋巴瘤得时候 ADA 也可以明显得升高。所以这个病例我们可以瞧到两次比较以后,就发现它有一些特别得地方,

这些特殊得结果一定要引起大家得重视。这些线索往往就能够提供一些,给我们最终明确诊断提供一些重要得线索、

她第二次住院以后胸腔积液这个特点,实际告诉我们,已经,她得诊断已经明确了、首先她就是个青年男性,起病急,发烧,然后抽出一个胸腔积液来就是一个多核细胞为主得,LＤＨ明显得升高,葡萄糖明显得降低,那实际上她得诊断很清楚,就是一个肺炎旁积液,这个细菌感染,胸膜得细菌感染。所以您,这种病例就被误诊为结核性胸膜炎。

实际上第一次得化验如果我们对这个胸腔积液有认识得话,这种化验得结果在结核就是,就是不符合结核得。首先结核我们知道就是一个单核细胞为主得增多,为主得一个胸腔积液。另外告诉大家,单核,就就是结核得时候LDH很少超过1００0,而且结核性胸膜炎葡萄糖虽然降低,但就是只有轻微得降低,如果胸水得葡萄糖低于一个mｍoｌ得,在结核就是很少,几乎就是见不到得。所以这个胸腔积液,第一次得胸腔积液这个化验,实际上就告诉我们这就是一个肺炎旁积液、好,这样我通过两个病例就给大家提到一些胸腔积液诊断中得一些重要得线索。

下边我们就来谈几个问题。第一个,就就是胸腔积液得时候,我们平常在临床上常规得这些化验指标,我们就是不就是对每一个病人都做了充分得检查?第二个问题,大家容易在临床上有疑问得就是,抽出一个胸腔积液来,我们要分析它就是渗出液,还就是漏出液？有时候这些指标可能不就是确切,我们如何来判断就是渗出液还就是漏出液。另外在病因诊断中,刚才我提到肺炎旁积液了,在这种病因诊断中哪些指标有意义?另外大家一想结核性胸膜炎,要找到结核菌非常困难,很少见。在没有找到结核菌得情况下,我们用哪一些指标来诊断结核？它得敏感性与特异性最好。另外最后我还要跟大家强调肺炎旁积液得重要性、这个,这就是一个调查数据就是十年前了,我们调查北京地区内几个大医院呼吸科住院得病人胸腔积液得诊断情况,就就是以胸腔积液待查收住院得病例一共就是６６8例。我们从这个数据上可以瞧到,实际上有很多常规得指标并没有查、那就就是说,即使在大型得教学医院里面,我们对胸腔积液得检查也不够充分,大家瞧一下,这就是检查项目,这就是检查得比例,包括无论从比重、蛋白、ＬDH来讲,这些常规得化验项目实际上并没有达到百分之百,病人都做了。另外您像胸膜活检,当时得检查比例只有11、5％,那时候胸腔镜就做得很少了,只有4.3%,即使像ADA、结核培养,这样得检查也都不就是太满意。出院得时候没有明确诊断得病例达到22、５％,这个数据大家觉得就是不就是高了一点,实际上在国际上发表得数据里边,胸腔积液待查得病例出院时未明确诊断得大概都在20％左右。可见,胸腔积液得诊断还就是比较困难得。

下面我们简单地回顾一下胸腔积液得病因,如何来根据它得发病机制来分析胸腔积液得病因?首先从发病机制上讲,我们想到静水压升高,像充血性心力衰竭、心包炎、血容量增加,还有上腔静脉与奇静脉受阻。这些情况会通过静脉压升高引起胸腔积液,大多都就是双侧,这种情况就是漏出液,临床上很常见,但就是对诊断上得问题一般都不大。另外一种,第二种机制就是毛细血管通透性增加,像炎症、肿瘤都就是通过这个机制引起得胸腔积液。另外膈下得炎症,就就是腹腔,腹腔下肝、胆、胰这些部位得炎症也会通过这个炎症得刺激引起胸腔积液。第三个机制就是毛细血管内得胶体渗透压降低,最典型得就就是低蛋白血症,大家这个都非常熟悉了,就不再进一步得这个赘述。第四个机制就是壁层胸膜淋巴引流障碍,这个机制非常重要,就就是对恶性肿瘤来讲,恶性肿瘤引起胸腔积液得这个机制呀重要得就就是两个,一个就是壁层胸膜淋巴引流障碍,第二个就就是刚才上边得,就就是毛细血管通透性增加。第五个机制就就是损伤了,就就是创伤,像那个主动脉破裂、食管破裂、胸导管破裂,这些情况在外科会遇到得多一些,我们内科偶尔会碰到得。

胸腔积液得诊断要有步骤,要有一个很清楚得一个诊断得流程。我给大家介绍得就就是Lｉｇht 两步法,这个 Lｉght 大家知道了,就是美国得一个专家,专门研究胸膜炎与胸腔积液。她提出得两步法就是这样,在临床上首先我们通过临床表现与影像学检查明确有没有胸腔积液,有胸腔积液我们在尽可能得情况下就在 B 超引导下做这个胸腔穿刺,抽出来胸腔积液,抽出来胸腔积液以后,我们就进入就就是Lighｔ二步法。第一步,就分析这个胸腔积液就是渗出液还就是漏出液,这就是第一步。第二步,就就是查找原因。如果就是漏出液就比较简单了,我们就结合临床做出诊断就可以了,这样病人如果有心衰得表现,也符合一个漏出液,又符合心衰,这个我们就做出心衰,就按心衰治疗就好了。如果有严重得低蛋白血症,找到这个原因就对症治疗就好了。如果就是一个渗出液,我们就进一步去明确导致渗出液得各种不同得病因,后边我会展开进一步给大家介绍、

这就是那个胸膜腔穿刺,检查哪些内容？检查内容包括细胞学,这个细胞学就是指找瘤细胞、另外找这个蛋白, LＤH 、 pＨ值、革兰染色、培养与药皿,就就是细菌得培养与药皿,抗酸染色与培养。抗酸染色就是找结核菌得,与结核菌得培养。实际上我们瞧到这一步以后,我们在临床上并没有做得这么全。我们实际上在临床上第一步,胸腔积液第一次抽出胸腔积液以后,首先做一个常规,蛋白ＬDＨ就是必须要做得。另外如果您怀疑有肿瘤,找肿瘤细胞要找。另外结核得检查要做,如果没有明确得细菌感染得情况下,第一步像革兰染色与细菌培养就是不一定要做。这就是这个情况,要根据临床得表现来决定首选哪些检查、这里有一个很特殊得情况就是提出来,如果您抽出胸腔积液来以后,瞧到这个胸腔积液就是化脓得或者就是

呈乳糜样,或者就是像血胸,这种情况下,我们就要考虑右边这个框里边这些疾病。您像乳糜胸得话,我们就要做胆固醇与甘油三酯得检查,如果就是血胸就建议大家做红细胞压积,如果您抽出来一个胸腔积液就是像静脉血一样,就建议送一个红细胞压积、脓胸得话可以做离心瞧一瞧。如果抽出来胸腔积液就是一个淡黄色得或者浑浊得,不就是脓胸,也不就是乳糜胸与血胸,我们就想一想,这个病人根据上面得检查就是不就是漏出液,如果就是就根据情况治疗病因。

如果不就是就回过头来,就下一步我们就瞧到这个病人她应该就是一个渗出液了。如果就是渗出液我们就做相应得这个胸液分析。如果能明确诊断,给给予相应得治疗,如果不能明确诊断,就进行胸部增强ＣT 得检查、下一步就考虑两个检查,一个可以在这个CＴ或者B超得引导下做胸膜活检。如果有大量得胸腔积液引起呼吸困难了,同时可以置管引流缓解症状、如果胸腔积液不大,这个置管引流就可以不做了、这就是一个第一步、另外一个措施或者就是下一步得措施也可以,就就是考虑在局麻下做胸腔镜检查。现在我们内科胸腔镜已经比较普及了,在大型得三甲医院呼吸科很多都开展了内科胸腔镜得检查,操作也比较简单,创伤性也小。现在可能说应用比原来,就就是说对胸腔镜得使用比原来更积极了,也更多得、也更快得使胸腔积液得病因得到诊断。另外,即使在一些病理我们做了胸腔镜,还不能发现病因得也有。那种情况下我们就要重新考虑可以治疗得疾病,您像肺栓塞、结核、慢性心衰、淋巴瘤。这些情况,在胸腔镜,做了胸腔镜以后,有时候也不能明确诊断、您像肺栓塞,它引起得胸腔积液,做胸腔镜实际上就是不能明确诊断得,我们要靠这个通气灌注显象或者就是做ＣTPＡ瞧瞧有没有血栓才能诊断、有些结核,您做胸腔镜检查也会有漏诊。慢性心衰,心衰这个临床表现不就是典型,也会有胸腔积液。淋巴瘤有时候诊断也非常困难、在极少数及时做了胸腔镜还不能明确诊断得病例,在密切观察下随访,也就是一个这个诊断得一个措施。通过随访会有一些特殊得疾病得表现会越来越变得典型,那最后就是诊断得到明确、那这部分病例实际上大概在文献报道,大概有１0％。

另外我们就可以瞧到这里面有一些这个气泡,这里边就说,在脓胸细菌在里边这个繁殖,有气体产生,所以这就是一个脓胸得影像学表现。这个就是恶性肿瘤,大家可以瞧到,这儿就是这个当成胸膜,大家可以瞧到这B层胸膜都有强化,这一条,这儿也有,这就是B层胸膜得强化。同时我们可以瞧到,这儿这个有一些结节样得胸膜增厚,结节突出,这种胸膜增厚。这种征象其实就是恶性肿瘤,所以在一些病例呀,有必要得时候应该做胸部得增强CＴ。

另外我们还有一些也不要忽视得胸片得一些这个重要得一些诊断线索。大家可以瞧到这个胸片,大家瞧到这个胸片以后,第一个印象就就是这个病人就是左侧得胸腔积液,估计这一点大家不会有疑问。我在这儿特别提出得一点,大家瞧一下右侧,这个右侧得膈顶还就是比较光滑得,右侧肋膈角也能瞧到。但就是大家瞧到这个右侧这个膈顶有什么问题?就就是膈顶得最高端往右边移位了,正常情况下应该就是这样得、我们可以瞧到右侧得膈顶就是往外,往外偏移。这种情况就是提示肺底积液,这种肺底积液,通过 B 超、 CT 得检查就会容易发现。所以瞧胸片得时候要注意这个这些特殊得这些表现、瞧到这个胸片,我们就诊断这就是双侧胸腔积液,而不仅仅就是左侧胸腔积液了、

下面我跟大家再回到刚才提到得英国胸科学会提出得胸腔积液诊断指南中得一些内容、这个诊断指南对我们进行临床得,在实践中指导胸腔积液得诊断还就是很有帮助得、首先我跟大家一起介绍一下指南中得一些要点。首先第一条,双侧胸腔积液临床高度提示漏出液得时候不应该进行抽液,除非存在不典型表现或对治疗无反应。那这句话我就不再赘述了,刚才讲过了。另外在胸腔积液得临床诊断过程中,要评估用药史。因为我们知道有一些药物可以引起胸腔积液,您像比较常见得,在全球报道1０0例以上得这种引起胸腔积液得这个药物,像胺碘酮、呋喃妥因、苯妥英、甲氨喋呤。另外还有一些少见得情况下也会引起这个胸腔积液,像卡马西平、普鲁卡因酰胺等。

关于胸穿,指南里强调,要用５0mｌ得细针头注射器抽液,液体应放置在无菌得小瓶与血培养瓶中,

那就就是说我们抽出这个液体来要放到无菌小瓶里边送检。另外您要做细菌培养得话,要直接把胸腔积液从注射器里打到血培养中得瓶子中,这样可以减少污染,而且提高细菌培养得阳性率。同时抽出来得胸腔积液一定要注意,一定要做蛋白定量、 LDH 、pＨ ,还有革兰染色、抗酸染色、细胞学与病原学得培养。对胸液分析方面,应该在床旁就瞧,观察这个胸腔积液得外观,有没有异味,这都要记录下来。胸腔积液红细胞压积对诊断血胸很有用,根据也提到了。在鉴别渗出液与漏出液方面,应该测定胸液蛋白来进行鉴别,如果病人得血清蛋白正常,胸液蛋白低于２、５ g ,那就就是或25 ｇ/Ｌ,或者大于35 g/L ,一般就可以明确了。那就就是低于25 g 我们诊断漏出液,大于３5 g 诊断渗出液,但就是如果介于它之间,那我们就采用 Light 标准,这个 Liｇht 就是怎么样得？我们瞧一下、

好,另外我们胸腔积液常规就是我们抽到积液以后第一项要查,这个常规呀很重要,大家千万不要忽视。在常规这个检查里边,我们最终想要瞧到红细胞就是有多少,白细胞有多少,白细胞里面单核占多少,多核占多少,这就是我们要关注得这个数值。多核细胞占优势大于50%,就说明胸膜就是有个急性得病变。如

果肺内有阴影得话,最可能得诊断就是肺炎旁积液,肺栓塞伴肺梗死,那这种肺栓塞伴肺梗死,这个积液就是可以中性粒细胞为主得。如果肺内没有阴影,比较常见得疾病就是肺栓塞、病毒感染、急性结核、良性失眠性积液。这提到就是急性结核,那就就是说结核性胸膜炎得早期,最初得几天内您就抽胸腔积液得话,有可能就是以中性粒细胞为主得。第二,如果这个抽出来得胸腔积液分析,就是淋巴细胞占优势。总可能得诊断就就是结核与肿瘤,但就是我们要记住,要高达10％得结核性胸腔积液就是以中性粒细胞为主得,所以这个一定要有这么一个意识、另外淋巴瘤、结节病、类风湿性关节炎、乳糜胸等,也可以引起淋巴细胞性得胸腔积液、

通过对胸腔积液得细胞分类,我们还可以发现另外一种情况,就就是嗜酸俩细胞。一般情况下,胸腔积液得嗜酸里细胞都就是忽略不计得,即使您发现了比较多得这个嗜酸里细胞也要强调,发现了嗜酸粒细胞增多,并不提示就是一个良性得病变。大家瞧到这个嗜酸细胞增高得,那肯定就是良性得了,这不一定啊。那什么叫嗜酸粒细胞性胸腔积液?那就是指胸水得,胸腔积液化验得时候,在这些白细胞总数中,嗜酸细胞超过１0％,那我们称之为嗜酸粒细胞性积液。那实际上积液中得嗜酸细胞增多对鉴别诊断得意义并不大。在良性病变,您像肺炎旁积液、结核、药物、失眠,还有一种血管炎疾病,大家知道就就是Churg－Sｔraｕsｓ综合征,还有肺梗死、寄生虫病,这些情况下,嗜酸细胞都可以明显升高。还有一种情况就是胸腔内有气体或者血液得,也可以使嗜酸细胞增多。另外就就是嗜酸细胞增多得积液也有恶性得。所以在这儿强调,见到嗜酸粒细胞增多,不要想当然得以为这就是一个良性积液。我个人经验得体会,就就是胸腔积液内有气体使嗜酸细胞增多,这种情况见到得更多一些。我举个例子,假如我们来一个胸腔积液得病人,您给她抽个胸腔积液,在这个操作过程中,就有可能有气体进入这个胸腔,形成液气胸。如果第一次诊断没有明确,您第二次又要抽胸腔积液化验得时候,就可能会出现胸腔积液中得嗜酸细胞增多、这儿就提示大家,就就是说胸腔内有气体了,所以使嗜酸细胞增加。这个诊断意义并不大,所以大家不要以为这个嗜酸细胞增高,会提示它就是个良性得或恶性得,这个意义就是没有得、大家可以以后在临床上可以注意一下这个问题。

关于这个胸腔积液得 pＨ值,一般这个指南里强调,所有得非化脓性得积液都应该监测,在感染性

胸腔积液里,如果pＨ值低于7.2,就是胸导管引流得指证。 pH值得测量啊,我个人倒觉得,在我们临床上操作起来可能并不就是方便,有一些其她指标可以来代替它。一般这个指南也强调,您要测量胸腔积液得pH 值,应该像做血气分析那样,通过一个注射器抽出来,直接打到血气分析仪上去测量,而不就是 pＨ值试纸,或者把这个胸腔积液放在瓶子里,送到检验科,让它来给您测 pH 值。那样做得话,实际上实际上这个ｐH

值就不准了。我倒觉得很多做血气得这个也不愿意给您做这个胸腔积液得这个分析,而且感觉到这种 pＨ值测量在临床上帮助并不就是这么大,我们像用其她得指标能代替它、下面我特别强调得一个就是葡萄糖。我建议所有得胸腔积液都要测葡萄糖。胸腔积液得葡萄糖轻度得降低,您像低于3。3 mmol/L ,就就是低于3.3 ｍmol／L ,可见于脓胸、类风湿、狼疮、结核、恶性肿瘤、食道破裂。如果葡萄糖特别低,甚至低于2 mｍol ,低于１ｍmｏl ,这种特别低得胸腔积液,临床上大概有两种情况就是常见得,一个就就是类风湿,一个就是脓胸,更多见得就是脓胸。像刚才我给大家举得那个例子,后边我还要提到。在细菌感染得情况下,葡萄糖可以就是非常得低,甚至像刚才提到得零点几 mｍol ,甚至就是0。那类风湿也可以导致这个葡萄糖这个明显得降低。如果葡萄糖水平大于1。6 ｍmoｌ,类风湿得可能性很小、所以这个值它就是对鉴别诊断得意义还就是比较大得、另外这个淀粉酶,如果您临床上怀疑有急性胰腺炎,或者就是有食道破裂得情况下,检测淀粉酶就能够明确诊断。

刚才提到一个乳糜胸得问题,乳糜胸有真性得乳糜胸与假性乳糜胸。如果您抽出胸水瞧上去像乳糜那样得话,监测一下甘油三酯与胆固醇水平就可以明确了。乳糜胸常见得原因有三大类,第一就是肿瘤,像淋巴瘤转移癌。第二大类就是创伤,像手术,还有其她得外伤,这种情况在外科呀会经常碰到。其她,您像结核、结节病、淋巴管平滑肌肉瘤病、肝硬化、中心静脉阻塞、淀粉样变,这些少见情况也可以引起乳糜胸、假性乳糜胸,实际上在临床上更常见。您像结核性胸膜炎、结核、类风湿,还有治疗不彻底得脓胸。您像结核,有时候我们可以想,有些结核性胸膜炎得病人,这个积液包裹了,包裹以后您也抽不出来,可能这少量得包裹性积液,可以在,存在好多年,三四年、四五年都可能有。如果您好多年以后,您去抽这个陈旧得这个胸腔积液,抽出来就像,瞧上去像乳糜胸一样,实际上这就是一个假性乳糜胸。

乳糜胸与假性乳糜胸怎么鉴别？我们主要就是靠甘油三酯与胆固醇鉴别。我们知道,假性乳糜胸得甘油三酯水平就是低于0。56ｍｍol,就就是低于50ｍg,这个老得单位就是啊。乳糜胸就是大于1.24mmoｌ,胆固醇就是在假性乳糜胸就是升高得,大于5。１８mｍoｌ,在乳糜胸就是降低得,低于5.18ｍｍol、那胆固醇结晶,假性乳糜胸就有,乳糜胸就没有。另外这个乳糜微粒假性乳糜胸就是没有得,乳糜胸就有、所以这就是一个鉴别诊断得一个这个指标,就就是测一下甘油三酯与胆固醇就明确了。

后边给大家刚才又提到了这个在胸腔积液得诊断流程过程当中,最后大概有10%左右,甚至高达20％得病人,即使经过了住院检查也没有明确诊断。对于这种持续病因不明得胸腔积液,应该回过头来重新考虑一下有没有可能就是肺栓塞,因为肺栓塞呀,在不少得病例它得临床表现不典型,它得胸腔积液也没有什么

特征,如果您想不到这个病就很难明确这个诊断。另外要多考虑考虑结核,因为这两种病通过特异性治疗以后能够治愈。有一些长期观察不明诊断得

刚才我在,刚才谈到了这个指南得几个要点,刚才记得大家,还记得那时候在讲到渗出液与漏出液得

鉴别诊断当中提到得Ｌight 标准。这张幻灯片我稍微给大家强调一下,我们以前传统上在鉴别渗出液与漏出液得时候,比较重视得就是它得外观、比重、细胞数与Ｒivａlta试验。当然这些常规检查得指标很重要,但就是它得准确性并不就是很高、尤其就是细胞数,细胞数我们强调渗出液细胞数大于5００,漏出液小于10０,在临床很多情况下并不就是这样。所以要准确地鉴别渗出液与漏出液,建议我们常规得来查胸水得蛋白定量与 LＤH , Light ,所谓 Liｇｈt 标准就就是蛋白定量就就是指蛋白定量大于3g ,就就是3 g/d ｌ或者30g/L ,刚才提到得。漏出液就是低于３g 。它得比值,就就是胸液跟血清得比值大于0。5与小于０。5, LDＨ就是大于２00,渗出液,低于200就是漏出液,但就是不一定。有些渗出液 LDH 可以小于200。在这种情况下,就可以考虑做一下 LDH 得比值,就就是胸液跟胸清得比值,如果比值大于0、６提示就是渗出液,小于０、６提示漏出液。所以大家通过这个 Ligｈｔ标准,有助于明确就是渗出液、漏出液。但就是在这个操作,临床操作得时候,就就是要同时测量血清与血里得蛋白与ＬDH ,这样您才可以拿到一个比较准确得比值、

这几个指标,刚才提到,我也提到了,有些胸腔积液好像大家在临床上碰到得,这个病人她得 LDH 不

到2０0,100多,甚至她得这个血清得比值或者０。6左右,这种情况下很难拿来判断渗出液还就是漏出液。所以在,即使这个 LDH 与蛋白也没有绝对得,它得敏感性与特异性都并不就是百分之百,我们可以瞧比重。不过一个比重大于１、０1６,它得敏感性７8、特异性8９,那就就是说有１0%左右得比重大于1、01６它就是漏出液,它不一定都就是渗出液,对吧？同样蛋白也就是这样得,敏感性93,特异性８5, ＬＤH 得敏感性低一点72,但就是它得特异性比较高,百分之百。那就就是说如果您测得LＤH 就是2０0单位以上,基本上都就是渗出液了,这个比值它也有不同得特异性与敏感性。

下面我就具体跟大家谈一谈胸腔积液得一些具体得病因得诊断、漏出液得病因大家比较熟悉了,最常见得就是像左心衰,还有肝硬化。比较常见得有低蛋白血症、腹膜透析、甲状腺功能低下、肾病综合征,还有二尖瓣狭窄。那罕见原因,就就是更少见得就就是像缩窄性心包炎,还有尿胸,这种情况下就就是尿毒症得病人有时候会碰到,还有Meｉgｓ' s综合征,就就是卵巢得一个肿瘤,可以在胸腔引起这种漏出液得表现、

那渗出液得病因,这也就是英国胸科学会指南里边提到得,常见得原因有恶性肿瘤、肺炎旁积液、结核这三个病,这种情况在我们国家这个病因得分布也大概就是这样得。那比较少见得原因,像肺梗死、类风湿、其她自身免疫性疾病、失眠,像胰腺炎、心肌梗死后综合征、冠脉搭桥术后,现在冠脉搭桥术比较多了,冠脉搭桥术后得胸腔积液还就是经常会遇到。其她一些罕见得原因也会碰到得,像黄甲综合征,或者其她得一些淋巴管疾病,像这个淋巴管平滑肌肉瘤病就就是LＡM、药物,刚才我给大家已经提到了,那这个表里面,哪些药物可以引起胸腔积液。真菌感染,在很少见得情况下也会引起胸腔积液、在这儿,我特别就提到得像比较常见原因里边得这个肺梗死,我相信临床上肺梗死引起得胸腔积液并不少见,很可能有些胸腔积液被,

没有得到明确诊断,就这么过去了,以后我们要多提高警惕,对一些这个原因不明得胸腔积液要想到肺梗死

得诊断、

这个表就是另外一部参考书上,就就是Ｆｉshman 呼吸病学里边提到得渗出液得病因。这里边跟刚才这个表格内容差不多,大家可以再比较着瞧一下,像很常见得像结核、肺炎、恶性肿瘤,常见得像肺腹部得疾病,像胰腺炎、肺栓塞、胶原血管病,还有创伤。少见得有失眠、乳糜胸、尿毒症、Dｒessler 综合征,这个就就是这个指得这个心肌梗死后得综合征,结节病、药物、放疗,实际上结节病引起得胸腔积液非常少见。罕见得您像系统性定淀粉样变,这就是一个罕见病了,这就是我后来补充上得。

下边这张图就是给大家强调一下胸腔积液化验得这些指标。刚才我提到了很多这个胸液得,胸腔积液得常规检查,还有一些生化检查,包括ｐH 值。大家说我没查到这些值,我们在临床上也就是这么在做。如何来分析这些？除了鉴别渗出液、漏出液以外,这些值多少,它得高低分别代表什么样得意义？我举个例子,

您像 LDH ,LDＨ升高大于20０我们诊断就是渗出液,但就是ＬDH 明显得升高,对诊断实际上有很重要得参考价值、您像ADＡ增高,那支架有结核不？好,我们一下这个表。第一个就就是红细胞,那红细胞啊,特别多得时候我们抽取胸腔积液可以瞧到就是个红色得,就就是血性得胸腔积液、每立方毫米如果大于１0万得话,主要得几个情况,像恶性肿瘤、创伤与肺栓塞。大量得就就是红细胞,红细胞明显增高胸腔积液,最后诊断肺栓塞,在临床上我个人已经碰到过不少例,有时候我们抽出来以后就像,一瞧就是一个血性积液,大家就想到就是不就是肿瘤,就容易想到肿瘤。那最后,做了检查没有肿瘤得证据,但就是我们想到了肺栓塞,做了CTPA 就明确诊断了。这种情况,实际上我觉得要想到红细胞明显得升高,这个它得意义大于１０万,接着这个数、白细胞,白细胞大于1万提示化脓性得感染,如果其中中性粒细胞超过50%得话,我们提示为急性胸膜炎,像细菌感染,结核胸膜炎得早期都可以出现这种情况、葡萄糖低于6０,刚才我已经提到了,像肺炎、结

核、肿瘤或者就是类风湿,其中肺炎与类风湿引起得胸腔积液葡萄糖可以明显得降低,甚至低到1 mｍoｌ以下。那LDH 大于1000就是两种情况,最常见得就是肺炎积液,就就是肺炎旁积液与脓胸,恶性肿瘤在少数得情况下,LＤＨ也可以明显得升高。一般得其她得疾病引起得渗出液,LDＨ很少会大于1000。ｐH刚才我提到了,我们就不讲了,就提一下这个ADＡ。那ADＡ大于45,除了结核以外,我在这儿强调一下,就就是除了结核以外,也可以见于类风湿关节炎、脓胸、血胸、淋巴瘤。大家在临床上可以注意一下,有时候我们遇到一个病人一查ADA很高,但就是您临床又没有结核得证据,又不像就是结核,在这种情况下我们就可能

会单纯地根据这个ＡＤＡ高,就可以进行抗结核治疗了,就是吧？治来治去效果也不好,但就是您要想得起它。

除了AＤA、除了结核以外,那类风湿、脓胸、血胸、淋巴瘤都可以出现AＤA 明显得升高。所以ADA 得诊断意义还就是挺大得,但就是它并不就是结核,唯一得一个这个特异性得指标。

下面我们,刚才上面我们就提到了常规、生化、细胞学,还有微生物学得一些检查,那下面如果没有明确诊断,我们就开始进行病理诊断了。病理诊断,我们目前得常规有两种,一种就是我们传统得闭式胸膜活检,就就是在床旁,让病人座在这个病房里,座在椅子上我们就可以做了,在做胸腔穿刺得时候同时就进行了胸

膜活检,那这种方法很简单,但就是阳性率不就是太高,特别就是肿瘤得阳性率比较低,对胸膜间皮瘤难以确诊。

现在呀这个闭式胸膜活检用得越来越少了,那就就是因为内科胸腔镜胸膜活检现在做得比较多,可以在内镜室进行,安全、微创,局麻就可以了。有经验得我们大概十几分钟、二十分钟这个检查就完成了,阳性率高。结核、肿瘤都可以直接发现它得病变,做病理活检阳性率非常得高,9０%以上得病例我们都可以确诊。内科胸腔镜广泛使用以后,外科胸腔镜胸膜活检现在已经很少应用,至于开胸胸膜活检现在基本上就不用了,这个很多年我们已经不用了。

这张幻灯片就给大家介绍这个内科胸腔镜跟外科胸腔镜得区别。实际上大家已经很熟悉了,我再简单提一下,我们主要就是内科胸腔镜主要用来做胸膜与肺部疾病得诊断,可以在内镜室,可以在气管镜室进行

局麻,也不需要插管,我们手术入口一个就可以了,最多得时候可以使用两个,一般一个入口就可以进行那个有效得这种诊断检查,操作也非常简单,费用也非常得低。外科胸腔镜需要在手术室全麻插管进行,很麻烦,那对于胸腔积液得诊断,内科胸腔镜足够了、

内科胸腔镜确诊得病例,后边给大家提几个例子。您像这个病人就是发烧、胸痛１个月,她就是个青年女性、我们可以瞧一下她得胸腔积液,比重就是1.026,这就是符合一个渗出液,细胞总数就是830０,可以瞧一下它得分类,8300。白细胞就是８20,分类就是单核75%。那这种情况,大家首先一个年轻得女性有发烧,就是一个渗出液,淋巴细胞为主,首先要想到结核,对吧?另外需要除外得就是肿瘤,还有风湿免疫病。瞧瞧生化,生化得ＬＤＨ3２0 ,蛋白4。20,这两个指标都符合渗出液,那当LDH 没有明显得升高,没有超过100０,刚才提到了,超过1００0会提示就是肿瘤或者就是肺炎。另外瞧瞧它得AＤA , ＡＤA就是43,大于４0,这种情况我们刚才也提到了,要首先想到结核。另外您像类风湿、结节病、脓胸,还有淋巴瘤都可以高。这个病人不就是脓胸可以除外,但就是结节病或者类风湿,这个可能性还不能除外。但就是多次找瘤细胞、结核菌都就是阴性得,因为就是女性,所以要考虑到风湿免疫病,就查了一些指标,风湿免疫得指标都就是阴性得。在这种情况下,我们临床上很多情况下到此诊断也就这样了。您找结核菌也没有,瘤细胞液没有,其她得肿瘤证据也不多。这时候我们就可以考虑,我就是不就是就进行经验性得抗痨治疗了。这就是可以得,目前临床很多情况下我们到这儿就可以进行经验性得抗痨,如果抗痨治疗以后,病人得体温又不高了,胸腔积液也逐渐得吸收,那这样我们就可以做出一个比较明确得临床诊断,就是一个结核性胸膜炎、好,讲到这儿,大家可能回想一下我们自己得临床工作中就是不就是就就是这样。

好,但就是这个病人得问题在哪儿？继续抗痨以后,病人反复得出现这个发烧,而且胸腔积液没有完全吸收,在这种情况下就先给她做了内科胸腔镜检查、左侧胸腔积液就发现这个病理就是一个肉芽肿,尽管抗酸染色就是阴性得,见到肉芽肿,我们首先诊断就就是结核了,所以诊断明确以后就坚决地抗痨治疗,每周抽液2次,同时给予2０mg 强得松治疗２周,这样胸腔积液就逐渐减少,以后再复查 B 超,胸腔积液就越来越少了。所以这个病例可以说内科胸腔镜给我们提供了依据,使我们这个治疗得决心就比较大,能够坚持进行那个治疗,如果您一开始没有病理依据得话,那如果治疗效果不就是很好,您可能会就动摇了。

内科胸腔镜诊断得病例呀很多,都可以通过胸腔镜诊断,这就是我们一个调查、调查了161例内科胸腔镜诊断胸腔积液得病因,我们可以瞧到,在这1６1例当中结核占了18,恶性肿瘤占了4７.８%,胸膜间皮瘤占6。9％,结节病非常少见,很大一般病人大家瞧到２0%就是非特异性得炎症与非特异性得病变。一个渗出液,即使做了胸腔镜以后也没有拿到有确诊依据得病理学得表现,啊,病理学得依据、这部分病例,2０%多得病例就是非常有挑战性得,也就是我们临床得难题。大家瞧一下这个表,在诊断为2３％得,诊断为非特异性炎症得这些病例中,１0例后来证明还就是肿瘤。

这个资料就是来自这个 Fiｓhmａn 呼吸病学得一个分析,这个,这个分析就是综合了9项得病例总结得资料,总共有17８3例病例、这１７83例恶性胸腔积液当中,我们可以瞧到占第一位得就是肺癌占3６％,占第二位得就就是乳腺癌25％,淋巴瘤占了1０%,卵巢肿瘤占5%,另外胃肿瘤占2%,其她得7%得病例,这个转移灶,就就是原发灶过敏。

下边我给大家瞧几张图片,就是胸腔镜检查得一些表现,像这种胸膜这种单发得这种病例、这种结节影,这儿这就就是胸膜转移癌。大家可以瞧到,其她部位得一些胸膜都就是正常得,大家可以想一想,如果我们采取闭式胸膜活检得话,这个阳性率就很,就不会高,您做胸膜活检很难一下子就能取到这个结节,因为可能很多情况下您个活检就活检到正常得这个胸膜了,所以对于这种情况得恶性肿瘤,闭式胸膜活检阳性率就是很低得。

这就是也就是个胸膜得转移癌,您瞧它这个病灶,这个部位就是靠近这个横膈,就是在这个肋膈角那

个部位,这个部位呀非常严密,一般得闭式胸膜活检也取不到,但胸腔镜下就比较容易发现这些病灶。

我们可以瞧一下这个,这个就是一个胸膜间皮瘤得病灶,这个就瞧到整个胸膜就弥漫得充血,上面有

大量得这个肿瘤组织在上面,这就是一个弥漫得病变。这种情况下大家想,这个闭式胸膜活检就是不就是很容易诊断？不就是。即使闭式胸膜活检您取到了这个肿瘤组织,但就是因为这个组织太小,它在一般得病理下也很难做出准确得这个病理学得这个诊断。所以对胸膜间皮瘤,闭式胸膜活检得诊断价值不大,原则上我们建议大家积极得进行内科胸腔镜检查。

这也就是个胸膜间皮瘤得病灶,比较常见,像这个葡萄状,有一定得特征性。

这个就是胸膜结核,这个胸膜结核大家可以瞧一下,这个病灶比较弥漫,整个胸膜就是弥漫性得充血,另外这有一些这种白色得这种膜样得病变,瞧到这种病变以后,大家就很容易想到结核,想一想我们支气管

内膜结核在支气管镜下得表现,跟这个还就是显得非常得相似、这种病灶,我们床旁做闭式胸膜活检得阳性率就比较高,因为您做得时候,取下来得胸膜往往都有病变,这个,所以胸膜结核做闭式胸膜活检得阳性率比肿瘤要高。

壁层得胸膜我们可以瞧到上面有大量得这种散在得这种结节,还有片状,溶合成片得这些白色得这个结节病灶,其她得胸膜就弥漫性得充血,那这个就是放大了,我们取得这个活检,这个病灶取下来以后,就见

到一些干酪样得肉芽肿,诊断就就是结核性胸膜炎,诊断明确、

胸腔积液诊断与鉴别诊断

胸腔积液诊断与鉴别诊断 一个男性患者,45岁,因为“咳嗽,间断发热１个月”收入院、患者一个月之前出现干咳,夜间重,当时没有发烧。入院前11天在外院就诊得时候测提问3７、５度,以后体温都波动在3７ - 3８度,偶有夜间出汗。在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。 入院查体,体温37.5度,脉搏１04,呼吸２０,血压120/65、这个病人发育正常,营养中等,淋巴结没有摸到,胸廓对称,双侧呼吸运动对称,右下肺触觉语颤减低,叩诊浊音,右下肺呼吸音减低,心脏查体没有异常,腹部查体正常。大家瞧到这个体征就想到就是不就是右侧有胸腔积液了、 诊断右侧胸腔积液得片子我就不给大家瞧了,那这个病人就做了胸穿,做了两,分别前后做了两次胸穿,我给大家讲得,大家瞧一瞧,就就是这个胸腔积液,这两次胸腔积液检查,大家有没有发现一些重要得、对诊断有帮助得化验指标。这个就是1月18号,这个就是１月31号,这两次得胸腔积液化验,大家可以瞧有外观、比重、RIVＡLTＡ试验、细胞总数、比细胞,还有多核、单核得比例,这就是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADＡ、 CEA ,还有找瘤细胞、找结核菌。大家瞧一瞧这个两次得胸腔积液化验得结果,有什么,有哪些指标或哪一个指标大家瞧到非常特别？ 从这个,首先瞧比重得话,这两次都就是大于1。０18,就是符合渗出液。 RIVＡLTA 试验也就是阳性得,符合渗出液,大家注意一下这个白细胞、白细胞我们知道,一般得胸腔积液大概有几百个或者上千个得白细胞。这个病人第一次胸穿得时候,大家瞧到白细胞非常得高4.8万,第二次就是５2０个,两次差别非常大。另外我们注意到,第一次胸腔积液化验得时候,有一次就是单核为主就是86%,第二次就是多核稍微多一点。那两次得蛋白一个就是2、９,一个３、８。ＬＤH 都就是升高得,糖没有升高,另外两次得ＡDA 都明显得升高。找瘤细胞与结核菌都就是阴性得,第二次查得ＣＥA 也不高、 大家就可能会瞧到这个结果以后就会产生一些疑问,这个病人得白细胞为什么这么高,而且就是以单核细胞为主得,另外这个必须得ＡDA 很高,就是不就是结核?大家瞧到这个胸腔积液就容易想到就是结核,但就是一般来讲,结核这个白细胞很少会到４。8万这么高。告诉大家,这个病例实际上就是一个很特殊得病例,就是淋巴瘤,淋巴瘤得胸穿得一个结果。 大家可以瞧到,实际上淋巴瘤就是胸腔里白细胞可以明显得升高,胸腔积液,另外单核细胞为主,淋巴瘤得时候 ADA 也可以明显得升高。所以这个病例我们可以瞧到两次比较以后,就发现它有一些特别得地方,

胸腔积液

胸腔积液 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion，简称胸水）。 【胸水循环机制】 以往认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，脏层胸膜薄的动物（如兔）其壁层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细血管压高，而脏层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压低，所以受压力的驱动，液体从壁层胸膜滤过进人胸膜腔，脏层胸膜以相仿的压力将胸水回吸收。但是，自从上世纪八十年代以后，由于发现脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔（stomas），脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血，对胸水的产生和吸收的机制达成共识，即胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小（图 2-11-1）。 人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔移动的压力大小的估计，见图2-11-2。壁层胸膜的流体静水压约30cmH2O，而胸腔内压约-5cmH2O，其流体静水压差等于30-（-5）=35cmH2O，故液体从壁层胸膜的毛细血管向胸腔内移动。与流体静水压相反的压力是胶体渗透压梯度，血浆胶体渗透压约34cmH20。胸水含有少量的蛋白质，其胶体渗透压约5cmH2O，产生的胶体渗透压梯度34-5=29cmH2O。因此，流体静水压与胶体渗透压的梯度差为35-29=6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔（图2-11-2带箭头虚线）。由于脏层胸膜液体移动的净梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜。 【病因和发病机制】 胸腔积液是常见的内科问题，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。临床上常见的病因和发病机制有： （一）胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。 （二）胸膜通透性增加 如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。 （三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等，产生胸腔漏出液。 （四）壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 （五）损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。 （六）医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。 【临床表现】 （一）症状

胸腔积液

胸腔积液 正常人的胸膜腔内有少量液体，在呼吸运动中起润滑作用，当胸膜腔内液体大量增加时，称为胸腔积液。 胸腔积液根据性质可分为漏出液与渗出液，良性与恶性，也有血性、脓性、乳糜性等。目前较为常见的多是感染（特别是结核性胸膜炎最为多见）和恶性肿瘤导致的胸腔积液。良性胸水大多为淡黄色清亮胸水，类似啤酒样。恶性胸水大多为血性胸水。 少量积液（＜300ml）,一般无症状。x先检查可见肋膈角模糊、变钝。中量以上，患者可能感到胸闷、呼吸困难，x线可见弧形阴影。超声检查对于胸腔积液定位及确定胸穿时进针深度较为可靠。 胸腔积液的鉴别诊断，主要是抽取胸水进行检查，以及胸腔及肺部的原发病灶检查。 除了对原发病进行积极治疗外，对于胸腔积液可以采用胸腔穿刺抽液，胸腔闭式引流，胸腔镜活检及胸膜固定术等措施，对于慢性迁延，形成包裹性脓胸的患者，还需要行胸膜剥脱术。 以下就一些常见问题，简单说明。 ·抽胸水有哪些方法？可以在门诊进行吗？ 抽胸水的方法主要是胸腔穿刺抽液，门诊可以进行。对于脓胸、恶性胸水以及合并气胸的患者，可能需要行胸腔闭式引流术。对于诊断不清，需要胸膜活检的患者，可以在行胸腔镜检查的同时，吸净胸水，减少胸膜粘连甚至包裹性脓胸的发生。

·抽胸水痛不痛？会出现哪些并发症？ 胸腔穿刺抽液，为局部麻醉，一般没有明显疼痛。 并发症主要有：1、周围组织损伤：气胸、出血、横隔及腹腔脏器损伤；2、胸膜反应性休克；3、胸腔感染；4、蛋白丢失；5、电解质紊乱；6、肺复张性肺水肿；7、胸水栓塞 ·胸水一次抽多少合适？ 第一次抽胸水不超过600-800ml，以后每次不超过1000ml，可以每周抽液2-3次，如果使用缓慢放液设备，可以适当增加。如果是胸腔镜手术，因为胸腔开放，气体可以迅速进入，避免肺复张过快，基本不受液量限制，可以将胸腔积液大部吸净。 ·抽胸液过程中会出现什么症状？怎样处理？ 胸腔穿刺抽液过程中，要密切观察患者，如果出现头晕，心慌，冷汗，面色苍白，胸闷，胸痛，剧烈咳嗽，呼吸困难等情况，要立即停止操作。让患者平躺，吸氧，并根据情况给与进一步抢救治疗。·胸腔积液穿刺后胸水中夹杂血丝正常吗？ 在穿刺过程中，可能损伤胸壁，胸水中稍有血丝是正常现象，一般不需要特殊处理。穿刺后应注意观察患者血压及一般状况，及时发现并处理严重的出血情况。有时第二次抽胸水时，第一次清亮淡黄的胸水会变成淡血性胸水。 ·胸腔闭式引流术适用于哪些患者？有哪些禁忌症？ 适用于：自发性、创伤性、继发性气胸，急慢性脓胸、脓气胸，恶性积液。

胸腔积液鉴别

胸腔积液 化脓性胸腔积液(简称脓胸) 脓胸常继发于化脓性感染或外伤。感染病原体主要有金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰阴性杆菌、结核菌、放线菌等。 急性期脓胸给予强有力抗感染治疗同时(全身和局部胸腔内给药)，应积极引流胸腔脓液，可反复胸穿或肋间切开引流，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗胸腔，然后注入抗生素或抗结核药物(结核性脓胸)。胸腔内注入链激酶，使脓液变稀，以利于引流。对于有支气管胸膜瘘存在者，不宜胸腔冲洗，以免窒息 病理病因 1927年Neergards提出胸腔积液学说后，70余年来医学界普遍认为胸腔内液体(简称胸液)的转运，是由壁层胸膜毛细血管动脉端滤过进入胸腔，随后胸液再由脏层胸膜毛细血管静脉端吸收，近年研究已明确每天的胸液生成量约为0.3ml/kg，胸液的渗出和再吸收遵循毛细血管中液体交换的Starling定律，即F=K[(Pcap－PPI)－O(πcap－πPI)]。F代表胸水转运量，K为胸膜滤过系数，Pcap代表胸膜毛细血管静水压，PPI代表胸腔内压力，O为反流系数，πcap代表毛细血管胶体渗透压，πpl代表胸水中胶体渗透压。胸膜和胸膜腔中均有形成胸H2O滤出和再吸收的因素，静水压和胸膜腔内负压、胸膜腔内液体胶体渗透压属于滤出胸H2O因素，而毛细血管内胶体渗透压为胸H2O的再吸收的因素。 正常健康人胸液内含有少量蛋白质，胶体渗透压为8cmH20，胸膜内负压为5cmH20。壁层胸膜毛细血管静水压为30cmH20，脏层胸膜毛细血管静水压(属肺循环)较低仅为11cmH20。体循环和肺循环中的胶体渗透压均为34cmH20。胸腔积液滤出(即形成)的压力梯度与胸腔积液再吸收的压力梯度几乎相等，壁层胸膜毛细血管中液体滤出进入胸膜腔，脏层胸膜则以相等速度再吸收胸腔积液，以达到平衡(图1)。观察到的转运还与胸膜表面淋巴引流通畅与否(主要在壁层胸膜)及胸膜表面积大小有关。一旦上述胸液滤出和再吸收压力梯度平衡被打破或胸膜面积变化，淋巴管引流受影响，则形成胸腔积液。 疾病诊断 临床须与风湿性胸腔积液、心性胸腔积液、肾性胸腔积液、肝性与胰性胸腔积液相鉴别。 检查方法 实验室检查：

如何鉴别胸腔积液为渗出液或漏出液

如何鉴别胸腔积液为渗出液或漏出液? 渗出液是炎症性积液，可以由感染性(如结核性、化脓性胸膜炎)或非感染性(如肿瘤、结缔组织病)疾病引起。漏出液为非炎症性积液，多为全身性疾病所致，如心力衰竭时毛细血管内静水压升高，肾病、营养不良时低蛋白血症胶体渗透压下降引起胸腔内液体积聚。 如果以上检查仍不能分辨，可进一步测血清蛋白质、乳酸脱氢酶(LDH)，如下列3项标准中具有任何一项即可诊断为渗出液：①胸水蛋白／血清蛋白>0．5。②胸水LDH>正常血清LDH高值的2／3。③胸水LDH／血清LDH~0．6。 诊断多发性骨髓瘤时须与哪些病症鉴别? 诊断多发性骨髓瘤时须与下列病症鉴别：①反应性浆细胞增多症。②巨球蛋白血症。③意义未明单克隆免疫球蛋白血症：④骨髓转移瘤。⑤反应性单克隆免疫球蛋白增多症。 简述心脏破裂的诊断。 开放性胸部损伤病人，如伤口有鲜血不断涌出，并伴有出血症状者，不难作出诊断。闭合性胸部损伤病人，凡出现Beck三征，即静脉压升高；心搏微弱，心音遥远；动脉压降低，疑为心脏压塞者，可在剑突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可确诊。二维超声心动图亦有助心包积血的诊断。 直肠癌根治性手术有哪些常用术式? (1)腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：适用于腹膜返折以下的直肠癌。手术不能保留肛门括约肌，需做永久性结肠造口术。 (2)经腹腔直肠癌切除术(直肠前切除术，Dixon手术)：适用于直肠癌下缘距肛门5cm以上，切除肿瘤后行乙状结肠直肠端端吻合。 试述耳部外伤的临床特点及处理原则。 此题出的有错误，看着给分吧，无标准答案。 原题应为：试述鼻部外伤的临床特点及处理原则。(1)临床特点：①外鼻突出于面部，易受碰撞、打击等外伤，表现为鼻肿痛、鼻出血及鼻畸形。②外伤程度决定于外力的强度及方向，以撕裂伤和鼻骨骨折多见，并常伴有鼻中隔损伤，严重者可同时有筛骨及眶壁骨折、颅底骨折及脑膜撕裂等，并可发生脑脊液鼻漏。(2)处理原则：①伤口处理：以止痛、止血、伤口缝合及预防感染为主。②骨折修复：对鼻骨骨折的复位应有整复外形和恢复鼻功能双重要求。尽早在外伤后2～3小时内处理，不宜超过14小时，以免畸形愈合。③处理脑脊液鼻漏：合并有鼻漏时，取头部抬高卧位。应注意控制感染。鼻腔填塞物不可太紧或尽可能不做填塞。应避免咳嗽、打喷嚏、捏鼻和鼻腔滴药。一般2周内鼻漏可自行停止，严重者，则需行修补术。 无答案 重症贫血病人为何一般不出现发绀? 发绀一般是在毛细血管血液中的还原血红蛋白量超过5g／100mL，亦即血氧未饱和度超过6．5mol／100mL时才出现。重度贫血病人，血红蛋白量低于4—5g／100mL，即使全部血红蛋白都处于还原状态，也不足以引起发绀。 试述直肠上、下静脉及淋巴的流向。 (1)直肠上静脉是内痔发生的部位，回流至门静脉。直肠下静脉是外痔发生的部位，回

胸腔积液的护理

胸腔积液 一、定义 任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3ml～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500ml～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。按照胸腔积液的特点分类，可以将胸腔积液分为漏出液、渗出液（浆液性或血性）、脓胸、血胸、乳糜胸。 脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染，伴有胸腔渗出液。 二、病因 （一）按照病因分类可以有： 1.感染性疾病 胸膜炎（结核病、各类感染）、膈下炎症肺结核、各类肺感染、肺结核。 2.循环系统疾患 上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎。 3.肿瘤 恶性肿瘤、胸膜间皮瘤。 4.肺梗死 5.血管瘤破裂、胸导管受阻 6.低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化 7.其他疾患 黏液性水肿、药物过敏、放射反应、风湿热、系统性红斑狼疮、胸部手术后、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染外伤、气胸（伴胸膜粘连带撕裂）、外伤致胸导管破裂、丝虫病。 胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见。肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）

累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液。偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。如心包受累而产生心包积液，或因上腔静脉受阻而使血管内静水压升高，或因恶性肿瘤所致营养不良性低蛋白血症，胸腔积液可为漏出液。 三、临床表现 结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热。中老年人出现胸腔积液，应提高警惕，可能是恶性病变。 炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。 积液量少于0.3升时症状多不明显；若超过0.5升，患者可感到胸闷。医生在给患者进行体格检查时，会发现局部叩击呈浊音，呼吸的声音减低。积液量多时，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难会逐渐加剧。若积液进一步增大，使纵隔脏器受压，患者会出现明显的心悸及呼吸困难。 四、检查 （一）外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样；乳状胸液为乳糜胸；若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能；黑色胸液可能为曲菌感染。 （二）细胞 正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞，胸膜炎症时，胸液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达1000×106/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或恶性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸液中红细胞超过5×109/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸液，应谨慎鉴别。红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗

胸腔积液诊断与鉴别诊断

胸腔积液诊断与鉴别诊断 一个男性患者，45岁，因为“咳嗽，间断发热1个月”收入院。患者一个月之前出现干咳，夜间重，当时没有发烧。入院前11天在外院就诊的时候测提问37.5度，以后体温都波动在37 — 38度，偶有夜间出汗。在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。 入院查体，体温37.5度，脉搏104，呼吸20，血压120/65。这个病人发育正常，营养中等，淋巴结没有摸到，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，右下肺触觉语颤减低，叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，心脏查体没有异常，腹部查体正常。大家看到这个体征就想到是不是右侧有胸腔积液了。 诊断右侧胸腔积液的片子我就不给大家看了，那这个病人就做了胸穿，做了两，分别前后做了两次胸穿，我给大家讲的，大家看一看，就是这个胸腔积液，这两次胸腔积液检查，大家有没有发现一些重要的、对诊断有帮助的化验指标。这个是1月18号，这个是1月31号，这两次的胸腔积液化验，大家可以看有外观、比重、 RIVALTA 试验、细胞总数、比细胞，还有多核、单核的比例，这是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADA 、 CEA ，还有找瘤细胞、找结核菌。大家看一看这个两次的胸腔积液化验的结果，有什么，有哪些指标或哪一个指标大家看到非常特别？ 从这个，首先看比重的话，这两次都是大于1.018，是符合渗出液。 RIVALTA 试验也是阳性的，符合渗出液，大家注意一下这个白细胞。白细胞我们知道，一般的胸腔积液大概有几百个或者上千个的白细胞。这个病人第一次胸穿的时候，大家看到白细胞非常的高4.8万，第二次是520个，两次差别非常大。另外我们注意到，第一次胸腔积液化验的时候，有一次是单核为主是86%，第二次是多核稍微多一点。那两次的蛋白一个是2.9，一个3.8。 LDH 都是升高的，糖没有升高，另外两次的 ADA 都明显的升高。找瘤细胞和结核菌都是阴性的，第二次查的 CEA 也不高。 大家就可能会看到这个结果以后就会产生一些疑问，这个病人的白细胞为什么这么高，而且是以单核细胞为主的，另外这个必须的 ADA 很高，是不是结核？大家看到这个胸腔积液就容易想到是结核，但是一般来讲，结核这个白细胞很少会到4.8万这么高。告诉大家，这个病例实际上是一个很特殊的病例，是淋巴瘤，淋巴瘤的胸穿的一个结果。 大家可以看到，实际上淋巴瘤是胸腔里白细胞可以明显的升高，胸腔积液，另外单核细胞为主，淋巴瘤的时候 ADA 也可以明显的升高。所以这个病例我们可以看到两次比较以后，就发现它有一些特别的地

良性胸腔积液和恶性胸腔积液的CT影像特点

良性胸腔积液和恶性胸腔积液的CT影像特点 贾建军1，刘瑞娟1，李钊2 (1.山东省济宁市第一人民医院呼吸内科，山东济宁 272000;2.山东省济宁医学院附属医院呼吸科，山东济宁 272000) [摘要]目的：评价良恶性胸腔积液的CT特征性表现。方法：回顾分析102例良性胸腔积液和124例恶性胸腔积液的CT征象。结果：胸膜结节状增厚、大量胸液、纵隔移位、肺内团块或结节影、支气管狭窄或堵塞是恶性胸腔积液的影像特点;包裹性胸腔积液、肺内片影或条索状影以良性胸腔积液多见。结论：CT检查可作为鉴别良性与恶性胸腔积液的首选方法，指导进一步的诊断。 [关键词]胸腔积液;螺旋CT;胸膜活检 临床上对良、恶性胸腔积液的诊断及鉴别诊断一直比较棘手,时常因诊断不及时,延误了正确的治疗。为了总结良性和恶性积液的CT表现,更好地服务于临床,给临床提供较为可靠的诊断与鉴别诊断线索,笔者总结并回顾性分析了医院收治的226例胸腔积液患者的CT表现,现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：选择2008年3月～2009年10月以胸腔积液收入我院呼吸科患者226例，其中经胸膜活检及胸腔穿刺化验确诊为结核性胸腔积液(结核组)87例，化脓性5例，心源性10例。男70例，女32例，年龄16～85岁，平均42.86岁。经胸膜活检或(和)胸液脱落细胞病理检查确诊为恶性胸液(恶性 组)124例，男68例，女56例，年龄24~82岁，平均64.37岁，有吸烟史72例;腺癌102例，鳞癌8例，小细胞癌3例，恶性淋巴瘤胸腔转移5例，恶性间皮细胞瘤、恶性纤维组织细胞瘤及各1例;肝癌、肾癌转移各1例，乳腺癌转移2例。 1.2 方法：均用16排螺旋CT扫描，层厚1 cm。多次行CT检查者，选用首次检查结果。CT检查后由放射科和呼吸科2名医师共同评阅。 1.3 统计学方法：统计数据采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果

良恶性胸腔积液的鉴别诊断

良恶性胸腔积液的鉴别诊断 发表时间：2013-02-28T14:10:31.403Z 来源：《中外健康文摘》2012年第47期供稿作者：国显红[导读] 胸腔积液根据其积液的性质及病因，大体可划分为漏出液和渗出液两大类。 国显红（辽宁省东港市中医院检验科辽宁东港 118300） 【中图分类号】R447 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0085-02 【摘要】胸腔积液（pleural effusion）是肺、胸膜或其他许多全身疾病的常见临床表现之一，胸腔积液病因有100多种，不同病因的胸腔积液其治疗方案截然不同。 【关键词】胸腔积液鉴别诊断 1 区别漏出液和渗出液 胸腔积液根据其积液的性质及病因，大体可划分为漏出液和渗出液两大类。大多数学者赞同根据Light标准来判断积液性质。即①胸液蛋白/血清蛋白(P/Spro)>0.5。②胸液乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶(PE LDH)>0.6。③胸液乳酸脱氢酶(PELDH)>200IU/L，凡符合以上三项中任何一项以上条件者可诊断为渗出液，否则为漏出液。 2 良恶性胸腔积液的鉴别 2.1胸腔积液生化检查 2.1.1胸腔积液pH值最高，pH>7.38应高度怀疑恶性，其阳性率为94.4%。而结核性胸腔积液的pH值常常<7.30[1]。81%恶性胸腔积液葡萄糖>5.55mmol/L，结核性胸腔积液次之(85%<5.55mmol/L)，化脓性胸腔积液最低(100%<2.8mmol/L)。也有研究显示，约1/3的恶性胸腔积液pH值小于7.30，并且低pH常常伴随胸腔积液葡萄糖浓度低于60mg/dl。 2.1.2酶（LDH）也是常用的检查之一。乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶，广泛存在于人体组织内，以心肌，骨骼肌和肾脏含量最丰富。其次以肝，脾，胰，肺和肿瘤组织。红细胞内含量极为丰富。当上述组织损伤时，LDH可释放入血，使血中活性升高。恶性胸腔积液LDH、PLDH与血清LDH比值均显著高于结核性胸腔积液，PLDH/SLDH>2应考虑恶性的可能。PLDH>500U/L对恶性胸腔积液诊断的敏感性为80%，特异性为73%[2]。 2.1.3 ADA是嘌呤核苷酸代谢的关键酶，ADA在体内分布较普通，主要存在于实质器官、淋巴细胞、单核细胞中，尤其是T淋巴细胞中活性特别高。当出现结核性胸膜渗液时，T淋巴细胞和单核—巨噬细胞系可能被分枝杆菌激活，而引起胸水ADA活性升高。而在肿瘤发生机制中，往往存在不同程度的机体免疫功能抑制，而作为抗肿瘤的T细胞功能受抑最为明显，ADA活性不增加。ADA可能是鉴别诊断结核性与恶性胸腔积液的较理想指标。 2.1.4 CRP的主要作用在于调理炎症部位的反应及拮抗创伤及感染部位释放的溶蛋白酶的损害。结核性与恶性胸腔积液的病理基础明显不同，作为一种感染性疾病，结核病可能存在不同程度的CRP的增高，而恶性胸水主要是肿瘤压迫或侵犯淋巴管致淋巴回流障碍或肿瘤对胸膜的直接侵犯所致，其CRP增高不明显。因此我们认为CRP也可视为一种理想的鉴别诊断指标。 2.1.5 TSGF是由肿瘤细胞特异产生，与肿瘤的产生、侵润、转移密切相关，而肿瘤的侵润、转移正是恶性肿瘤区别于其它疾病的最重要特征，因此TSGF更具有恶性肿瘤的特异性，仅在恶性胸腔积液中显著升高，在结核性和其它良性胸腔积液中均不升高，具有很高的敏感性(88.1.2%)和特异性(96.2%)。 2.2肿瘤标志物 癌胚抗原(CEA)，糖链抗原(CA)系列，肺癌抗体(TPA，NSE，Cyfra211)是恶性胸腔积液诊断中研究较多的肿瘤标志物。国内外研究都显示，CEA、CA50对恶性胸腔积液的诊断具有重要的参考价值。以CEA5～10μg/L为界，CEA诊断的特异性大于90%，敏感性为40%～53%。CA50诊断的特异性与CEA近似，敏感性较之稍低。两者联合应用能提高恶性胸腔积液的阳性检出率和诊断特异性。 作为人类肿瘤和肺癌中最常见的基因改变，p53用于良恶性胸腔积液的鉴别受到广泛的关注。现有的研究中，p53基因产物用于胸腔积液免疫组化染色敏感性为50%～75%，但是其特异性却受到质疑。 端粒酶是真核细胞染色体末端的特殊结构，而端粒酶能以自身的RNA为模板反转录合成端粒DNA添加到染色体末端以补偿细胞分裂时端粒的缩短，恢复端粒的功能。研究表明，肿瘤细胞80%～90%表达端粒酶活性，正常的人体细胞中则没有。已有的研究中，端粒酶活性检测用于恶性胸腔积液诊断的敏感性为50%～91%，特异性为70%～94%。因此，作为人类迄今为止最广谱的肿瘤标志物，端粒酶在良恶性胸腔积液鉴别诊断中作用还应继续研究。 2.3细胞学检查 细胞学检查是确诊恶性胸腔积液最简单、首选的方法。研究显示，细胞学检查均能确诊33%～72%的恶性胸腔积液。几乎所有的腺癌经细胞学检查均可确诊。如果能连续送检3次，则阳性率能提高到70%～80%。 2.4流式细胞术在良恶性胸腔积液鉴别诊断中的应用 92%的实体肿瘤都可以检测到DNA非整倍体。发现非整倍体高度提示恶性。流式细胞仪是一种快速、简单的检测手段，能同时检测大量的细胞，检测结果可以用直观的图形表示。肿瘤细胞的DNA直方图表现为异常的非整倍体峰，与正常细胞的二倍体直方图不同。 参考文献 [1]徐文亭.胸水pH测定对结核性与恶性胸水鉴别诊断意义讨论.临床检验杂志，1988，6(3)∶161. [2]侯振江，张宗英，杨广勇.良恶性胸水酶学及免疫学检查进展. 医学信息，1990，3∶5.

良恶性胸腔积液的鉴别诊断

良恶性胸腔积液的鉴别诊断 摘要】胸腔积液（pleural effusion）是肺、胸膜或其他许多全身疾病的常见临床 表现之一，胸腔积液病因有100多种，不同病因的胸腔积液其治疗方案截然不同。【关键词】胸腔积液鉴别诊断 1 区别漏出液和渗出液 胸腔积液根据其积液的性质及病因，大体可划分为漏出液和渗出液两大类。 大多数学者赞同根据Light标准来判断积液性质。即①胸液蛋白/血清蛋白 (P/Spro)>0.5。②胸液乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶(PE LDH)>0.6。③胸液乳酸脱 氢酶(PELDH)>200IU/L，凡符合以上三项中任何一项以上条件者可诊断为渗出液， 否则为漏出液。 2 良恶性胸腔积液的鉴别 2.1胸腔积液生化检查 2.1.1胸腔积液pH值最高，pH>7.38应高度怀疑恶性，其阳性率为94.4%。而 结核性胸腔积液的pH值常常<7.30[1]。81%恶性胸腔积液葡萄糖>5.55mmol/L，结 核性胸腔积液次之(85%<5.55mmol/L)，化脓性胸腔积液最低(100%<2.8mmol/L)。 也有研究显示，约1/3的恶性胸腔积液pH值小于7.30，并且低pH常常伴随胸腔 积液葡萄糖浓度低于60mg/dl。 2.1.2酶（LDH）也是常用的检查之一。乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶，广泛存 在于人体组织内，以心肌，骨骼肌和肾脏含量最丰富。其次以肝，脾，胰，肺和 肿瘤组织。红细胞内含量极为丰富。当上述组织损伤时，LDH可释放入血，使血 中活性升高。恶性胸腔积液LDH、PLDH与血清LDH比值均显著高于结核性胸腔 积液，PLDH/SLDH>2应考虑恶性的可能。PLDH>500U/L对恶性胸腔积液诊断的敏 感性为80%，特异性为73%[2]。 2.1.3 ADA是嘌呤核苷酸代谢的关键酶，ADA在体内分布较普通，主要存在于 实质器官、淋巴细胞、单核细胞中，尤其是T淋巴细胞中活性特别高。当出现结 核性胸膜渗液时，T淋巴细胞和单核—巨噬细胞系可能被分枝杆菌激活，而引起 胸水ADA活性升高。而在肿瘤发生机制中，往往存在不同程度的机体免疫功能抑制，而作为抗肿瘤的T细胞功能受抑最为明显，ADA活性不增加。ADA可能是鉴 别诊断结核性与恶性胸腔积液的较理想指标。 2.1.4 CRP的主要作用在于调理炎症部位的反应及拮抗创伤及感染部位释放的 溶蛋白酶的损害。结核性与恶性胸腔积液的病理基础明显不同，作为一种感染性 疾病，结核病可能存在不同程度的CRP的增高，而恶性胸水主要是肿瘤压迫或侵 犯淋巴管致淋巴回流障碍或肿瘤对胸膜的直接侵犯所致，其CRP增高不明显。因 此我们认为CRP也可视为一种理想的鉴别诊断指标。 2.1.5 TSGF是由肿瘤细胞特异产生，与肿瘤的产生、侵润、转移密切相关，而肿瘤的侵润、转移正是恶性肿瘤区别于其它疾病的最重要特征，因此TSGF更具 有恶性肿瘤的特异性，仅在恶性胸腔积液中显著升高，在结核性和其它良性胸腔 积液中均不升高，具有很高的敏感性(88.1.2%)和特异性(96.2%)。 2.2肿瘤标志物 癌胚抗原(CEA)，糖链抗原(CA)系列，肺癌抗体(TPA，NSE，Cyfra211)是恶性胸 腔积液诊断中研究较多的肿瘤标志物。国内外研究都显示，CEA、CA50对恶性胸 腔积液的诊断具有重要的参考价值。以CEA5～10μg/L为界，CEA诊断的特异性大于90%，敏感性为40%～53%。CA50诊断的特异性与CEA近似，敏感性较之稍低。