左眼白内障病例模板
南京爱尔眼科医院
眼科入院记录
姓名：?姓名?科别：眼科病区：?病区?区床号：?床号?住院号：?住院号?姓名：?姓名?职业：其他
性别：?性别?工作单位：-
年龄：?年龄?岁住址：?地址?
婚姻：已婚供史者：患者本人
民族：汉族入院日期：?入院时间??入院时分?
籍贯：?籍贯?记录日期：?入院时间??记录时间?
主诉：左眼渐进性视物模糊?白内障年数?年。
现病史：患者?白内障年数?年前无明显诱因下出现左眼视物模糊，呈渐进性加重，无眼红、眼痛、眼胀，无畏光、流泪，无视物遮挡感，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，未就诊。近来觉视力下降影响日常生活，至我院就诊，门诊拟“左眼白内障”收入院。患者起病以来，神志清，精神可，饮食及睡眠正常，大小便无异常。自发病以来患者神清、精神可，饮食睡眠可，二便正常。
既往史：否认高血压、糖尿病及心脏病等慢性病史。否认外伤、手术及输血史。否认乙肝、结核等其它传染病病史。否认食物及药物过敏史。预防接种随社会。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。无疫区及疫水接触史，无毒物接触史。
婚姻史：适龄结婚。
月经及生育史：已绝经，育有子女，配偶及子女体健。
家族史：否认其他家族遗传病史。
体格检查
一般情况：T ?体温?℃ P ?脉搏?次/分 R ?呼吸?次/分 Bp ?血压?mmHg 发育：良好营养：中等面容：安静表情：自然
体位：自主神志：清晰配合检查：配合良好
皮肤粘膜：无黄染，未见出血点。
姓名：?姓名?科别：眼科病区：?病区?区床号：?床号?住院号：?住院号?淋巴结：无肿大、压痛。
头面颈部：头颅：无畸形鼻：中隔无偏曲扁桃体：无肿大
咽：无充血口腔：粘膜无充血甲状腺：无肿大
胸廓：对称无畸形。
肺部：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心脏：心率?脉搏?次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：平软，肝脾肋下未及，无压痛及肿块。
脊柱四肢：活动度好，无畸形，下肢无水肿。
神经系统：生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。
专科检查
眼别右眼左眼
视力远：?右眼视力?
近：未查
矫正：-
远：?左眼视力?
近：未查
矫正：-
眼压
NCT
?右眼眼压?.0mmHg ?左眼眼压?.0mmHg
光定位+ + +
+ + +
+ + +
（1m）
+ + +
+ + +
+ + +
（1m）
色觉红（+）绿（+）红（+）绿（+）
眼睑无睑内、外翻，无上睑下垂无睑内、外翻，无上睑下垂泪器泪囊区无压痛，冲洗泪道通畅泪囊区无压痛，冲洗泪道通畅结膜无充血无充血
巩膜无黄染无黄染
角膜透明，KP（-) 透明，KP（-)
姓名：?姓名?科别：眼科病区：?病区?区床号：?床号?住院号：?住院号?前房周边2/3CT，Tyn（-）周边2/3CT，Tyn（-）
虹膜纹理清，无粘连纹理清，无粘连
瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏圆，直径约3mm，对光反射灵敏
晶体?晶体右??晶体左?
玻璃体混浊混浊
眼底视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏
眼球无突出及凹陷无突出及凹陷
眼球运
动
眼球各方向运动自如眼球各方向运动自如其他未见特殊
辅助检查：暂缺。
初步诊断：?诊断?
记录者：
日期：?入院时间?
姓名：?姓名?科别：眼科病区：?病区?区床号：?床号?住院号：?住院号??入院时间??首程时间?首次病程记录
患者?姓名?，?性别?，?年龄?岁，因“左眼渐进性视物模糊?白内障年数?年”，以“左眼白内障”病于?首页入院时间??入院时分?经门诊收入院。
病史特点：患者?白内障年数?年前无明显诱因下出现左眼视物模糊，呈渐进性加重，无眼红、眼痛、眼胀，无畏光、流泪，无视物遮挡感，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，未就诊。近来觉视力下降影响日常生活，至我院就诊，门诊拟“左眼白内障”收入院。患者起病以来，神志清，精神可，饮食及睡眠正常，大小便无异常。自发病以来患者神清、精神可，饮食睡眠可，二便正常。
既往：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史，否认食物过敏史，预防接种不详。
体格检查：T?体温?℃ P?脉搏?次/分 R ?呼吸?次/分 Bp?血压?mmHg
患者全身一般情况可，心肺听诊未闻及明显杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，神经系统检查未引出病理征。专科检查：Vod：?右眼视力?，Vos：?左眼视力?，NCT：右眼?右眼眼压?.0mmHg，左眼?左眼眼压?.0mmHg，右眼结膜无充血，角膜透明，KP（-)，前房周边2/3CT，Tyn（-），虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，?晶体右?，眼底：视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏；左眼结膜无充血，角膜透明，KP（-)，前房周边2/3CT，Tyn（-），虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶体?晶体左?，眼底：视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏。
初步诊断：?诊断?
诊断依据：1. 左眼渐进性视物模糊?白内障年数?年；2.专科检查：Vod：?右眼视力?，Vos：?左眼视力?，右眼?晶体右?，左眼晶体?晶体左?。
鉴别诊断：1、外伤性白内障：眼球穿通伤、钝挫伤、辐射性损伤等引起的晶状体混
姓名：?姓名?科别：眼科病区：?病区?区床号：?床号?住院号：?住院号?浊；2、糖尿病性白内障：糖尿病病史，糖代谢紊乱致晶状体混浊，以核性及后囊下混浊多见。该患者为老年患者，无外伤史，无糖尿病史，可鉴别。
诊疗计划：1.嘱患者注意用眼卫生；2.健康宣教；3.完善术前相关检查排除手术禁忌；4.术前抗生素眼液频点预防感染；5.择期行?术眼?白内障Phaco+IOL植入术。
?手术时间? 08:10 陈绪攀副主任医师查房记录
患者今日入院后第2天，一般情况可，未诉不适。专科检查：Vod：?右眼视力?，Vos：?左眼视力?，NCT：右眼?右眼眼压?.0mmHg，左眼?左眼眼压?.0mmHg，右眼结膜无充血，角膜透明，KP（-)，前房周边2/3CT，Tyn（-），虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，?晶体右?，眼底：视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏；左眼结膜无充血，角膜透明，KP（-)，前房周边2/3CT，Tyn（-），虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶体?晶体左?，眼底：视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏。今陈绪攀副主任医师查房，患者白内障诊断明确，视力影响生活，术前检查未见禁忌，告知患者手术风险及注意事项，患者及其家属表示理解并签定手术同意书。拟今日表麻下行?术眼?白内障Phaco+IOL植入术。术前准备已完善。
姓名：?姓名?科别：眼科病区：?病区?区床号：?床号?住院号：?住院号?
?手术时间?17:00术后病程记录
患者?姓名?，?性别?，?年龄?岁，因“左眼渐进性视物模糊?白内障年数?年”入院，诊断为“?诊断?”，于今日在表麻下行“?术眼?白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术”，手术过程顺利，术中植入“US+17.5D”人工晶状体一枚于囊袋内，术毕安返病房，予抗炎等对症处理，密切注意患者病情变化。
?术后第一天? 08:00 陈绪攀副主任医师查房记录
患者术后第1天，无不适主诉。专科检查：?术眼?视力：0.4，NCT：13.0mmHg，结膜轻度充血，角膜切口密闭，角膜透明，周边前房2/3CT，Tyn（+），虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3.0mm，人工晶状体位正、后囊膜完整。陈绪攀副主任医师详细检查病人后指示，患者术后恢复可，继续用药，于明日出院，定期复诊，若有眼部不适，及时来院就诊。
姓名：?姓名?科别：眼科病区：?病区?区床号：?床号?住院号：?住院号?姓名：?姓名?性别：?性别?年龄：?年龄?岁婚姻：已婚
病历摘要：患者?姓名?，?性别?，?年龄?岁，因“左眼渐进性视物模糊?白内障年数?年”入院。专科检查：Vod：?右眼视力?，Vos：?左眼视力?，NCT：右眼?右眼眼压?.0mmHg，左眼?左眼眼压?.0mmHg，右眼结膜无充血，角膜透明，KP（-)，前房周边2/3CT，Tyn（-），虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，?晶体右?，眼底：视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏；左眼结膜无充血，角膜透明，KP（-)，前房周边2/3CT，Tyn（-），虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶体?晶体左?，眼底：视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏。
手术前诊断：?诊断?
诊断依据及手术指征：1. 左眼渐进性视物模糊?白内障年数?年；2.专科检查：Vod：?右眼视力?，Vos：?左眼视力?，右眼?晶体右?，左眼晶体?晶体左?。
拟行手术：?术眼?白内障Phaco+IOL植入术手术类别：特殊是□否□
拟施手术时间：?手术时间?手术级别：□四□三□二□一
拟手术者：?术者?拟行麻醉：表麻
术前准备：
有关实验室检查：Hb： g/L; 血型 ABO RH 有、无保留血清
凝血酶原时间： s 活化部分凝血活酶时间： s 血小板：×109/L
肝功： ALT： U/L AST： U/L 肾功： BUN： mmol/L Cr：μmol/L 血糖： mmol/L； K+：- mmol/L； Na+： - mmol/L； CL-：- mmol/L
心电图：-
术前已输血 - ml；术中备血 - ml；其他：-
特殊、四、三级术前讨论（已√、未）
手术知情同意书是否签订（已√、未）
手术者术前查看患者情况（已√、未）
注意事项：勿揉眼，注意眼部卫生。
主治医师：住院医师：?手术时间?
科主任审批意见：签名：?手术时间?
姓名：?姓名?科别：眼科病区：?病区?区床号：?床号?住院号：?住院号?病人姓名：?姓名?性别：?性别?年龄：?年龄?岁
讨论时间：?手术时间? 08时20分
主持人：陈绪攀副主任医师
参加者：陈绪攀副主任医师，刁鹏飞主治医师，钟慧住院医师
术前主要诊断：?诊断?
讨论记录
简要病情：患者?姓名?，?性别?，?年龄?岁，因“左眼渐进性视物模糊?白内障年数?年”入院。专科检查：Vod：?右眼视力?，Vos：?左眼视力?，NCT：右眼?右眼眼压?.0mmHg，左眼?左眼眼压?.0mmHg，右眼结膜无充血，角膜透明，KP（-)，前房周边2/3CT，Tyn（-），虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，?晶体右?，眼底：视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏；左眼结膜无充血，角膜透明，KP（-)，前房周边2/3CT，Tyn（-），虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶体?晶体左?，眼底：视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏。
辅助检查：未见明显异常。
讨论：
钟慧住院医师：患者左眼渐进性视物不清?白内障年数?年，白内障诊断明确，导致患者视力下降，影响日常生活。
刁鹏飞主治医师：根据患者病史症状及体征，诊断明确，可行白内障摘除+人工晶体植入术，需认真完善术前准备，排除手术禁忌，认真核对眼部相关测量数据，争取达到最佳治疗效果。
陈绪攀副主任医师：术后短期存在角膜水肿，眼压波动可能，远期如发生后囊混浊需激光切开，白内障手术只能解除白内障本身对视力的影响，告知患者如因眼部其他疾病导致视力下降，需进一步诊治相关眼病。
主持人小结：可考虑手术治疗白内障，以提高视力，但需详细向患者说明手术相关风险及术中、术后注意事项，取得患者及家属知情同意，拟今日在表麻下行?术眼?白内障Phaco+IOL植入术
术前准备:1.完善相关辅助检查，术前冲洗泪道、冲洗结膜囊；2.术前向病人及家属解释病情及预后；3.病人同意手术，已签字。
手术指征:1. ?术眼?晶体混浊，2.患者有改善视力要求，3.无手术禁忌症。
手术方案：拟在表麻下行?术眼?白内障Phaco+IOL植入术
术中及术后注意事项：麻醉意外、心脑血管意外，术中出血、感染，晶体后囊膜破裂等。术中严格无菌操作，注意保护后囊及角膜内皮等眼内组织。
手术医生意见：手术医生已检查过患者，同意上述诊断及手术方案。
记录者签名：主持人签名：?手术时间?
南京爱尔眼科医院
入院谈话告知书
姓名：?姓名?科别：眼科病区：?病区?区床号：?床号?住院号：?住院号?欢迎您来本院就医。为了使您早日康复，需要您配合我们的诊疗工作。现将有关情况向您告知：
一、您入院时的初步诊断（或可疑诊断）：
?诊断?
二、常态下您还需作哪些特殊检查及治疗：
眼部检查：眼部A、B超，人工晶体度数测量，角膜曲率测量，角膜内皮细
胞计数等
全身检查：血常规，肝肾功能，输血前四项，心电图等
三、常态下拟对您选择的治疗方案：
完善入院常规检查，拟表麻下行“?术眼?白内障Phaco+IOL植入术”。
四、在对您实施诊疗的过程中，可能出现未能预料的情况变化，我院将适时调整
诊治方案。
患者或法定代理人签名：主管医师签名：
与患者关系：
日期：?入院时间?
姓名：?姓名?科别：眼科病区：?病区?区床号：?床号?住院号：?住院号?
术前诊断：?诊断?
一、手术方式选择：眼别：?术眼? 1.超声乳化摘除白内障（√）2.囊外摘除白内障（）
3.囊内摘除白内障（）
4.二期人工晶体植入（）人工晶体植入（普通、折叠√）。人工晶体品名产地：
二、术中及术后可能发生的问题：
手术都存在一定的风险，如：麻醉和手术意外、眼部出血及术后感染、或术后因病情需再次手术的可能性。本次手术我们将尽力提高您的视力，但影响视力的因素很多，故术后视力的改善与否及提高程度也是因人而异，患者及家属对白内障的手术应该有一个正确的认识和理解。由于病员有知情同意权，所以必须了解一下问题。
1、术中、术后眼内出血：需予以对症治疗。如积血不能吸收，需予以手术治疗，费用自理。
2、感染：是内眼手术最严重的并发症之一。可发生于极少数人，如发生不仅视力无望提高，而且还可能丧失视力，甚至眼球。
3、驱逐性脉络膜出血：可发生于极少数病人，我们尽力采取各种措施抢救视力及眼球。但仍有可能病情不能控制，可能丧失视力，甚至摘除眼球。敬请能理解。
4、晶体后囊破裂伴玻璃体脱出及晶体核坠入玻璃体：需予以对症处理，甚至需行玻璃体切割手术，费用自理。
5、角膜水肿或失代偿：高龄、白内障过熟、角膜变性及抗青光眼术后易发生此并发症，严重的情况下出现角膜失代偿，不能恢复和提高视力，需角膜移植治疗，费用自理。
6、色素膜反应：陈旧性色素膜炎，外伤及虹膜前后粘连，糖尿病、类风湿等患者术后易发生色素膜反应。如：渗出、粘连等影响术后视力的提高。
7、视网膜脱离：尤其是高度近视眼发生的可能性更大。主要因素之一是网膜本身不健康，如发生则需手术治疗，费用自理。
8、术后高眼压及继发性青光眼：尤其是高度近视眼发生的可能性大，需予以药物治疗对症治疗，必要时予以手术治疗，费用自理。
9、术后浅前房及低眼压：可同时伴有脉络膜脱离，需予以药物等对症治疗，必要时予以手术治疗，费用自理。
10、切口裂开，虹膜脱出：术后极少数人（非折叠人工晶体）出现需行虹膜复位术，费用自理。
11、需二期植入人工晶体：极少数人术中因各种原因不能植入人工晶体，需要二期植入人工晶体，费用自理。
12、人工晶体移位：少数人由于各种原因，人工晶体位置可能发生偏移，需再次手术予以调整，费用自理。
13、黄斑囊样水肿：高龄或高度近视易出现病变，会引起视力恢复不理想。
14、后囊膜混浊：术后一段时间内发生，可能出现引起视力不理想，需激光治疗，费用自
理。
姓名：?姓名?科别：眼科病区：?病区?区床号：?床号?住院号：?住院号?
15、皮质或核残留：需予以对症治疗，必要时手术治疗，费用自理。
16、医生有权利根据术中情况更换人工晶体及是否植入人工晶体张力环，费用自理。其他未列举的少见、罕见或医学上尚未发现的并发症如出现，须及时予以对症处理，敬请理解。
三、本次手术是治疗白内障，对自己原有的眼病、全身疾病等因素应有如下认识。
1、由于白内障的遮挡，医生不能观察到眼底，不能够准确判断眼底情况，即使手术成功，如您原有玻璃体混浊或眼底其他病变时，视力的提高是有限的。所以我们在尽力的情况下仍不能承诺您术后视力提高与否。
2、青光眼：由于病情的复杂性和长期高眼压使神经萎缩，视野缩小，故可能出现术后视力不提高，甚至还有下降的情况或眼压不能控制，会再次手术。费用自理，敬请谅解。
3、弱视、斜视尤其是先天性白内障术后视力不提高，可能还会出现复视，会需要手术后治疗及矫正斜视的手术。
4、糖尿病：不仅眼底视网膜易出现大量并发症影响术后视力的提高，而且术后伤口极易出现感染，或愈合差。所以术前患者空腹血糖一定要控制在8.3mmol/L以下稳定后方可手术。
5、高龄患者：大部分已有心血管系统以后，由于手术的紧张会加剧病情的发展或产生难以预测的生命危险。尽管我们有内科医生的监护，也不能完全保证抢救的成功。
四、现阶段植入的晶体度数，是通过眼部A超及B超等仪器测量，存在一定的误差，对视力有一定的影响，极个别误差较大的，需要置换人工晶体，手术费用自理。其他特殊交代：
医生尽最大的努力，争取最好的效果，使手术风险降到最低。作为患者本人及家属敬请理解以上手术同意书中有关白内障手术过程的各种风险，以及影响视力提高的因素。选择医院及医生是您的权利，请您经过慎重考虑后决定同意手术并签字。
患者签字或按手印日期：?入院时间?
如果患者无法签字而由其他人代签，请说明原因：1.幼年 2.自身条件有限 3.其他
家属代签字：签字人与患者的关系：
谈话医师：日期：?入院时间?
手术医师：日期：?入院时间?
使用自费药品和医用耗材告知同意书姓名：?姓名?科别：眼科病区：?病区?区床号：?床号?住院号：?住院号?
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号药品/材料生产厂家剂量/型号总价格个人承担价格1
人工晶体US 2200 - 2
3
4
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
签名：与其关系：
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任，与医院无任何关系。
签名：与其关系：
谈话医生：签字日期：?入院时间?
白内障手术记录
姓名：?姓名?科别：眼科病区：?病区?区床号：?床号?住院号：?住院号?病人姓名：?姓名?性别：?性别?年龄：?年龄?岁手术日期：?手术时间?
术前诊断：?诊断?
术后诊断：?诊断?
手术名称：?术眼?白内障Phaco+IOL植入术
手术者：?术者?助手：?助手?手术护士：沈赛巡回护士：孙凤娇
术前T ?体温?℃ P ?脉搏?次/分 R ?呼吸?次/分 Bp ?血压?mmHg
麻醉方式球周，√表麻、全麻药名倍诺喜√爱尔卡因
手术时间15:16 PhacoCDE 3.75% Phaco时间00:03.00 PHACO机型号Infiniti 玻切时间- I/A时间00:02:00 术中BSS（产地及用量）- IOL植入时间
粘弹剂（产地及用量）爱维（1ml）术毕时间15:24
手术记录：结膜瓣基底：穹窿（）角膜缘（）透明角膜切口（√）角巩膜缘切口（）
11点2.8mm，弧形、眉形，巩膜隧道（），辅助切口2点
撕囊：大小：5.5mm。√圆不圆欠圆。后囊：√完整透明混浊钙化破裂后囊截开玻璃体：√未脱出脱出清除干净残留。PHACO：√顺不顺
残留皮质：√无、有点残留核物质： - 大小：- mm，位置：- IOL位置：√囊袋内、睫状沟、前房、未植入。袢位置：3、9点。
虹膜根切：有（）点、√否。术毕瞳孔：√圆、不圆、5mm。损伤：√否。有。
切口缝合：有（）针，否（√）。缩瞳剂：-
包扎术眼：√常规、加压。结膜下注射：地塞米松+妥布霉素 -
术中可见眼底情况：红光反射：存在
手术顺利与否：√是、否。术中病理发现：无
白内障分期：未熟期核分级：0、I、II、√III、IV、V
病人状态：√合作、欠合作，不合作。特殊记录：-
术者/记录者签名： IOL条粘贴
出院记录
姓名：?姓名?科别：眼科病区：?病区?区床号：?床号?住院号：?住院号?姓名:?姓名?性别：?性别?年龄：?年龄?岁婚姻：已婚
入院诊断：?诊断?入院日期：?入院时间?手术名称：?术眼?白内障Phaco+IOL植入术手术日期：?手术时间?出院诊断：?诊断?出院日期：?出院时间?入院情况：患者?姓名?，?性别?，?年龄?岁，因“左眼渐进性视物模糊?白内障年数?年”入院。专科检查：Vod：?右眼视力?，Vos：?左眼视力?，NCT：右眼?右眼眼压?.0mmHg，左眼?左眼眼压?.0mmHg，右眼结膜无充血，角膜透明，KP（-)，前房周边2/3CT，Tyn（-），虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，?晶体右?，眼底：视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏；左眼结膜无充血，角膜透明，KP（-)，前房周边2/3CT，Tyn（-），虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶体?晶体左?，眼底：视盘界清，色淡红，黄斑中心反光未见，网膜平伏。
住院经过：患者入院后完善相关辅助检查，排除手术禁忌症，于?手术时间?在表麻下行“?术眼?白内障Phaco+IOL植入术”，手术过程顺利，术后予抗炎等对症治疗。患者现眼部情况可，予以今日出院。
出院情况（治愈√、好转、未愈、未治、转院、非医嘱出院）：伤口愈合：I/甲
患者一般情况可，未诉眼胀、眼痛等不适。专科检查：?术眼?视力：0.4，NCT：13.0mmHg，结膜轻度充血，角膜切口密闭，角膜透明，周边前房2/3CT，Tyn（+），虹膜纹理清，无粘连，瞳孔圆，直径约3.0mm，人工晶状体位正、后囊膜完整。
出院医嘱：1.注意休息及用眼卫生，如出现术眼红，痛，胀，视力下降等，请立即就诊；
2.出院用药：妥布霉素地塞米松滴眼液点?术眼?4次/日，盐酸洛美沙星滴眼液点?术眼?4次/日；
3.一周后门诊复查，如有眼部不适，及时来院就诊。
X光片号: -----
CT号：-----
MRI:------
病理号：-----
主治医师: 医师：
手术安全核查表
患者姓名：?姓名?性别：?性别?年龄：?年龄?岁病区：?病区?床号：?床号?
麻醉方式：表麻术者：?术者?住院号（或门诊号）：?住院号?
手术方式：?术眼?白内障Phaco+IOL植入术手术日期：?手术时间?麻醉实施前手术开始前患者离开手术前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：
是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：
是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：
是□否□静脉通道建立完成：
是□否□患者是否有过敏史：
是□否□抗菌药物皮试结果：
有□无□术前备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其他□
麻醉医师陈述:
麻醉关注点□
其他□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其他□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：
手术安全核查表
南京爱尔眼科医院（组织机构代码：69839091-9）
NANJING AIER EYE HOSPITAL
住院病案首页
医疗付费方式：3
健康卡号：第1次住院病案号：
姓名?姓名?性别21.男 2.女出生日期?出生年月?年龄?年龄?岁国籍中国
（年龄不足1周岁的）年龄－月新生儿出生体重－克新生儿入院体重－克
出生地?籍贯?省（区、市）－（市）- 县籍贯?籍贯?省（区、市）－市民族汉族
身份证号?身份证号?职业其他婚姻2 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
现住址?地址?电话?电话?邮编－
户口地址?地址?邮编－
工作单位及地址－单位电话－邮编－
联系人姓名 - 关系 - 地址 - 电话 - 入院途径21.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 4.其他
入院时间?首页入院时间??入院时分?时入院科别眼科病房?房间号?转科科别－
出院时间?首页出院时间? 09:10时出院科别眼科病房?房间号?实际住院 3 天门（急）诊诊断左眼白内障疾病编码
出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：左眼年龄相关性白内障 1 其他诊断：
其他诊断：
（入院病情：1.有2.临床未确定3.情况不明4.无出院情况：1.治愈 2.好转3.未愈4.死亡9.其他）损伤、中毒的外部原因：－疾病编码：－
病理诊断：－疾病编码：－
－病理号：－
药物过敏 1 1.无 2.有，过敏药物： - 死亡患者尸检- 1.是 2.否
血型6 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh4 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师 - 实习医师 - 编码员
病案质量11.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
南京爱尔眼科医院（组织机构代码：69839091-9） NANJING AIER EYE HOSPITAL
手术及操作编码
手术及
操作日期
手术
级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈
合等级
麻醉
方式
麻醉
医师
术者Ⅰ助Ⅱ
助
?手术时间?三级
?术眼?白内障
Phaco+IOL植入术
?术者??助手? - I/甲表麻术者
离院方式 1 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： - 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：- 4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划11.无 2.有，目的: －
颅脑损伤患者昏迷时间：入院前- 天- 小时- 分钟入院后- 天- 小时- 分钟
住院费用（元）：总费用_ （自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：
（3）护理费：（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：
主要诊断治疗转归：⒈治愈√⒉好转⒊未愈.
诊断符合情况：1 出院与门诊 2.入院与出院 3.术前与术后.
4. 临床与病理
5. 放射与病理 (1.符合 2. 不符合 3.不肯定 4. 未做)
抢救情况：抢救 0 次成功 0 次
临床路径管理：1.完成 2.变异⒊退出⒋未入
说明：㈠医疗付费方式⒈城镇职工基本医疗保险⒉城镇居民基本医疗保险⒊新型农村合作医疗⒋贫困救助⒌商业医疗保险⒍全公费⒎全自费⒏其他社会保险⒐其他
㈡凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”
南京爱尔眼科医院化验单收费单
住院号：?住院号?床号：?床号?床1√血细胞分析
姓名：?姓名?性别：?性别?2√凝血功能
年龄：?年龄?岁3√乙肝五项
诊断：白内障4√HIV抗体测定
化验标本：血5√快速血浆反应素试验日期：?入院时间?6√丙型肝炎抗体测定医师：钟慧7√生化全套(小生化)
南京爱尔眼科医院特殊检查收费单
姓名：?姓名?性别：?性别?年龄：?年龄?岁病区：?病区?床号：?床号?床住院：?住院号?
诊断：白内障散瞳：是/否眼压R: L: 视力：Vod: Vos: 序
号
检查项目名称OD OS
0角膜曲率
1眼部A超
2眼部B超
3角膜内皮镜检查
4 人工晶体度数测量 118.4
118.7
5Iol-master SN60AT SN60WF
6OCT
7眼前段照相
8 心电图
医生签名：钟慧日期：?入院时间?
眼科病历书写和要求
眼科病历 一、眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史 1.主诉应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。 眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。 ②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。 4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜 睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。 球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。 6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。⑤知觉。 7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤。 8.前房①深度:双眼比较、CT值。②房水:房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。 9.瞳孔大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。 10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。 11.晶体是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。有无异物、脱位、色素沉着。
白内障模板
白内障模板 主诉：眼渐进性视物模糊年，加重年/月 患者年前无明显诱因出现眼视物模糊，无畏光流泪，无眼红眼痛，无眼前黑影飘动，无视物变形，无黑幕遮挡感，无眼部分泌物增多，无恶心、呕吐等不适。上述症状呈渐进性加重，一直未予诊治。近来眼视物模糊明显加重，影响日常生活，现来我院门诊就诊，以“眼白内障”收住入院。 患者发病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，大小便无殊。 患者有高血压病史年，目前以控制血压，血压控制尚可。患者有糖尿病病史年，目前以控制血糖，血糖控制尚可。 否认肺炎，支气管炎等病史 否认胃炎、胃溃疡史等 否认高血压等病史 否认糖尿病等病史 否认肾炎、肾结石等病史 否认乙肝、肺结核等病史 否认药物过敏史 否认手术史，否认外伤史，否认输血史 否认2系3代遗传病史及家族遗传病史，父母已故，具体不详 专科检查：Vod：，os：。眼压：od：mmHg，os：mmHg。双眼结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圆，直径约2mm，对光反射存，晶状体混浊：od：CNP，os：CNP。双眼玻璃体轻度混浊，眼底：视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光未见。 辅检：B超（2010年月日，本院）：双眼玻璃体轻度混浊、后脱离。 医学验光（2009年月日，本院）: 眼轴：od：，os，人工晶体：D（预留D） 诊断依据及鉴别诊断：诊断依据：(1)(2)(3)(4) 结合患者病史、体征及辅助检查，诊断为“”基本明确。 鉴别诊断：1)糖尿病性白内障：患者有糖尿病病史，白内障发生较早，进展较快，容易成熟。眼科检查除白内障外眼底常常伴有微血管瘤，出血或渗出等病变，该患者与此不符，可排除。2)并发性白内障：是指眼部炎症或退行性病变（虹膜炎、视网膜色素变性、高度近视、青光眼及眼部手术史等）引起的白内障。在裂隙灯下能见到后囊膜下皮质有点状或条纹状混浊，这些混浊还带有红、蓝、绿色颗粒。或白内障成核型混浊。该患者与此不符，可排除。3)先天性白内障：多见于儿童，往往有家族遗传病史，发病时间一般早于年龄相关性白内障，可能伴发眼部其他异常。晶体混浊为特征性的前极混浊，后极混浊，冠状混浊，点状混浊，绕核性混浊，核性混浊等，该患者与此不符，可排除。 4)外伤性白内障：有明确的眼外伤病史（钝挫伤，穿通伤，爆炸伤，电击伤等），眼部检查除晶体混浊外常可见到前房出血，角膜或巩膜裂口或陈旧性瘢痕等，该患者与此不符，可排除。5)药物性白内障：长期服药史或化学性药品接触史。与此类相关的常见药物有皮质类固醇、缩瞳剂、氯丙嗪及三硝荃甲苯，该患者与此不符，可排除。
白内障病历标准模板.doc
. 长期医嘱记录单 姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结 日期 执行者执行长期医嘱日期执行 处方者 时间处方者执行者 时间时间时间 眼科护理常规 三级护理 普通饮食 冲洗双眼结膜囊bid 0.25%氯霉素眼液点双眼 qid 眼白内障术后护理常规 二级护理 普通饮食 裂隙灯检查qd 检眼镜检查qd 测眼压qd 测视力qd 前房深度测量qd 冲洗双眼结膜囊bid 妥布霉素地塞米松眼液点眼qid 托吡卡胺滴眼液点眼bid 琥乙红霉素片0.25g tid 肾上腺色腙片5mg tid 贝诺酯片0.5g tid
. 长期医嘱记录单 姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结 日期 执行者执行长期医嘱日期执行 处方者 时间处方者执行者 时间时间时间
第 2 页 临时医嘱记录单 姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号 月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间 全血分析 血凝检查 尿液分析 肝功 肾功 血脂 血糖 乙肝两对半 梅毒螺旋体抗体 丙型肝炎抗体 人类免疫缺陷病毒抗体 胸片 心电图 泪道冲洗 裂隙灯检查 检眼镜检查 测眼压 测视力 前房深度测量 色觉检查 眼位、眼球运动检查 双眼 FVEP、 FERG、 30°视野
眼角膜曲率、内皮细胞计数 眼A 、 B 超，人工晶状体度数 第 1 页 临时医嘱记录单 姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号 月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间 拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳 化、进口折叠型人工晶状体植入术 术前冲洗术眼结膜囊 术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔 直径约 8mm 2%利多卡因注射液5ml术中备用
左眼白内障病例模板
南京爱尔眼科医院 眼科入院记录 姓名：?姓名?科别：眼科病区：?病区?区床号：?床号?住院号：?住院号?姓名：?姓名?职业：其他 性别：?性别?工作单位：- 年龄：?年龄?岁住址：?地址? 婚姻：已婚供史者：患者本人 民族：汉族入院日期：?入院时间??入院时分? 籍贯：?籍贯?记录日期：?入院时间??记录时间? 主诉：左眼渐进性视物模糊?白内障年数?年。 现病史：患者?白内障年数?年前无明显诱因下出现左眼视物模糊，呈渐进性加重，无眼红、眼痛、眼胀，无畏光、流泪，无视物遮挡感，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，未就诊。近来觉视力下降影响日常生活，至我院就诊，门诊拟“左眼白内障”收入院。患者起病以来，神志清，精神可，饮食及睡眠正常，大小便无异常。自发病以来患者神清、精神可，饮食睡眠可，二便正常。 既往史：否认高血压、糖尿病及心脏病等慢性病史。否认外伤、手术及输血史。否认乙肝、结核等其它传染病病史。否认食物及药物过敏史。预防接种随社会。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史。无疫区及疫水接触史，无毒物接触史。 婚姻史：适龄结婚。 月经及生育史：已绝经，育有子女，配偶及子女体健。 家族史：否认其他家族遗传病史。 体格检查 一般情况：T ?体温?℃ P ?脉搏?次/分 R ?呼吸?次/分 Bp ?血压?mmHg 发育：良好营养：中等面容：安静表情：自然 体位：自主神志：清晰配合检查：配合良好 皮肤粘膜：无黄染，未见出血点。
姓名：?姓名?科别：眼科病区：?病区?区床号：?床号?住院号：?住院号?淋巴结：无肿大、压痛。 头面颈部：头颅：无畸形鼻：中隔无偏曲扁桃体：无肿大 咽：无充血口腔：粘膜无充血甲状腺：无肿大 胸廓：对称无畸形。 肺部：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。 心脏：心率?脉搏?次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部：平软，肝脾肋下未及，无压痛及肿块。 脊柱四肢：活动度好，无畸形，下肢无水肿。 神经系统：生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。 专科检查 眼别右眼左眼 视力远：?右眼视力? 近：未查 矫正：- 远：?左眼视力? 近：未查 矫正：- 眼压 NCT ?右眼眼压?.0mmHg ?左眼眼压?.0mmHg 光定位+ + + + + + + + + （1m） + + + + + + + + + （1m） 色觉红（+）绿（+）红（+）绿（+） 眼睑无睑内、外翻，无上睑下垂无睑内、外翻，无上睑下垂泪器泪囊区无压痛，冲洗泪道通畅泪囊区无压痛，冲洗泪道通畅结膜无充血无充血 巩膜无黄染无黄染 角膜透明，KP（-) 透明，KP（-)
左眼白内障病例实用模板
眼科入院志 ：骆菊香性别：女年龄：68 民族：汉族 号：入院日期：2012-11-5 14:14:23 家庭住址：凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。 过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T: 36.5 ℃ P: 80 次/分 R: 20 次/分 BP: 120/80 mmHg 体格检查： 发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。 眼科检查：
左眼白内障病例模板
眼科入院志 姓名：骆菊香性 别：女年龄：68民族：汉族 身份证号：入院日 期： 2012-11-5 14:14:23 家庭住址：凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。 过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T:℃ P:80次/分 R: 20次/分 BP: 120/80mmHg 体格检查： 发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。 眼科检查：
左眼白内障病例模板备课讲稿
左眼白内障病例模板
眼科入院志 姓骆菊香性女年68 民汉族 身份证入院日2012-11-5 14:14:23 家庭住凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。 过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。 婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T: 36.5 ℃ P: 80 次/分 R: 20 次/分 BP: 120/80 mmHg 体格检查： 发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。 眼科检查：
中医院门诊病历模板
中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。 病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛 左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱 病理征阴性。 辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用） 股骨头缺血性坏死 主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用） 膝关节疾病
白内障手术操作规范及质量控制标准(2017版)
白内障手术操作规范及质量控制标准 （2017年版） 一、白内障手术操作规范 （一）术前检查。 1.视功能检查：光感、光定位、裸眼视力和矫正视力。 2.测量眼压：手术眼的眼压应当在正常范围。如果同时合并青光眼，应当作为复杂病例考虑。 3.外眼检查：应在裂隙灯显微镜下进行检查，除外眼部和毗邻部位感染性病灶和活动性炎症。 4.角膜检查：应用裂隙灯显微镜进行检查。应用角膜曲率计检查角膜曲率。对于曾做过内眼手术、患有角膜变性、青光眼、葡萄膜炎等眼病或年龄过大者，应尽量进行角膜内皮显微镜检查。 5.晶状体检查：应用裂隙灯显微镜进行检查，了解晶状体混浊程度和混浊位置，判断是否与视力损害程度相符。必要时散瞳后再行检查。 6.尽可能了解眼后节情况，以便除外影响术后视功能恢复的眼病。如怀疑有黄斑部病变或视神经病变，则白内障手术预后差，应当在手术前向患者或其家属说明，并按规定记录在病历上。如条件允许应进行相干光断层扫描（OCT）检查并给予后节疾病治疗建议。 7.应用眼科A型超声扫描仪测量眼轴长度。应用B型超声扫描仪了解眼内情况。 8.测算拟植入的可折叠人工晶状体屈光度。 9.冲洗双眼泪道，了解双眼泪道是否通畅，有无黏液脓性分泌物溢出。如果患者任何一眼合并慢性泪囊炎，则须治愈后方可行白内障手术。 10.了解全身情况，进行血压检查、胸透或胸片、心电图检查，除外影响手术的一些严重疾病。高血压患者应当使用药物控制血压后再行手术。糖尿病患者在术前应当将空腹血糖控制在8mmol/L以下后进行手术。 11.检测血常规、尿常规、感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）、凝血功能、肝功能、肾功能、空腹血糖。 （二）手术患者选择标准。 1.各种类型的白内障患者，其最好矫正远视力应当低于0.3。对于最好矫正远视力≤0.1的白内障患者应当优先作为手术对象。 2.对于成熟期或接近成熟期的白内障患者，应当具有5米光感，光定位准确，红绿色觉正常。 3.伴有下列情况的患者称为复杂病例，应当在条件较好的眼科专科医
白内障专科病历
病历号：____________ *********人民医院注：1、独眼 2、糖尿病 3、高血压 4、心脏病 5、溃疡病 6、高度近视 白内障专科病历 其它： 姓名：_______________ 性别：___ 年龄：_____ 手术眼别：____ 晶体型号：______________________ 拟行手术：_____________________________________ 手术眼别：_____晶体型号：______________________ 拟行手术：_____________________________________ 以下按执行后在表格内打“√”。 1、眼科病历 2、开出各项检查单 OD（） OS（） OD（） OS（） 3、审查检查报告 4、内皮细胞记数 OD（） OS（） OD（） OS（） 5、电脑验光、A超 6、手术同意书已签 OD（） OS（） OD（） OS（） 7、交预约手术费 8、发术前用药 OD（） OS（） OD（） OS（） 9、完成病历审核 10、发术后须知 OD（） OS（） OD（） OS（） 11、测T、P、R、BP 12、术前30分钟服药 OD（） OS（） OD（） OS（） 13、术前30分钟散瞳 14、术前30分钟洗眼 OD（） OS（） OD（） OS（） 15、病人更换手术服 16、亲属陪护有（）无（） 过敏药物： 手术日期：OD：年月日 OS：年月日
病历号：__________ 姓名性别年龄职业婚姻（已婚、未婚） 民族籍贯联系电话及联系人 通讯地址及联系人邮编 一、病史： 主诉：_________ 现病史： 既往史：_____________________入院诊断 ___________________________ 治疗经过：___________________________________________________ _ 外伤史：_____________________________________________________ 眼手术史：______________________________________________________ 传染病史：_________________________药物过敏史：_____________________________________ 高血压病史：无有____年现用药：无有___________________________ 心脏病史：无有____年现用药：无有___________________ 糖尿病史：无有____年现用药：无有_________________________ 胃病史：无有____年现用药：无有_________________________ 个人及家庭病史：无特殊记录有________________________________________________ 体格检查： 一般情况：体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压： /mmHg 头面颈部：胸部：_________ 肺： ________________________ 心：心率次/分心律杂音 _________ ______ 腹部：（平软、）肝脾（不大、）双肾扣痛（有、无） 神经系统：四肢及关节： 其他： 患者确认以上提供的病史准确可靠，患者（家属）签名：
左眼白内障病例实用模板
眼科入院志 姓名：骆菊香性别：女年龄：68 民族：汉族 身份证号：入院日期：2012-11-5 14:14:23 家庭住址：凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。 过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T: 36.5 ℃ P: 80 次/分 R: 20 次/分 BP: 120/80 mmHg 体格检查： 发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。 眼科检查：
左眼白内障病例实用模板
==== 实用文档 眼科入院志
姓名：骆菊香性别：女年龄：68民族：汉族 身份证号：入院日期：2012-11-514:14:23 家庭住址：凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定 不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未 予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左 眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。
过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。 婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:120/80mmHg 体格检查：
发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对 称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未 触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生 殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反 射未引出。 眼科检查：
2021年左眼白内障病例模板
眼科入院志 骆菊香性女年68 民汉族 身份证号：入院日2012-11-5 14:14:23 家庭住址：凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。 过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。 婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T: 36.5 ℃ P: 80 次/分 R: 20 次/分 BP: 120/80 mmHg 体格检查： 发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射
中医完整病历模板
中医住院病历 姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员 性别男住址上海市中山中1316号 年龄52岁入院日期2010-1-4 婚否已婚病史采取日期2010-1-4 籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4 民族汉病史陈述者患者本人 主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次 现病史患者于2009年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。 过去史平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。 系统回顾 五官：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。 呼吸系统：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。 消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。 血液系统：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。 神经精神系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。
左眼白内障病例
左眼白内障病例Last revision on 21 December 2020
眼科入院志姓骆菊香性女年68 民汉族 身份证入院日2012-11-5 14:14:23 家庭住凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。 过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。 婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T: ℃ P: 80 次/分 R: 20 次/分 BP: 120/80 mmHg 体格检查： 发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。
眼科病历
第二十一节眼科病历 -----------眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史 1.主诉应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。 4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜 睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。 球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。 ③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。 6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深
最新白内障临床路径资料
年龄相关性白内障临床路径 一、年龄相关性白内障临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为年龄相关性白内障 （ICD10：H25.901 ）；行超声乳化白内障摘除术（白内障超声乳化摘除）+人工晶体植入术（IOL）（ICD-9-CM-3：13.41+13.71 ） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南- 眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007 年） 1.病史：渐进性视力下降； 2.体格检查：晶体出现混浊；眼底模糊，红色反光黯淡。 （三）治疗方案的选择依据。 根据《临床技术操作规范- 眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007 年） 1.诊断明确； 2.征得患者及家属的同意。 （四）标准住院日为≤ 6 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合年龄相关性白内障疾病编码（ICD10：H25.901）；
2.当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径。 （六）必须的检查项目。 1.检查眼压、泪道； 2.感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅 毒）； 3.心电图； 4.血常规、尿常规、凝血功能、血生化（肝功能、肾功能、血糖）； 5.裂隙灯+眼底检查、眼科A超和B 超、角膜曲率； 6.其他根据病情需要选择的检查项目：角膜内皮细胞计数、角膜地形图、角膜厚度、验光、视觉电生理检查、视功能、眼部光学相干断层扫描技术（OCT）、胸透或胸部X 线片、血糖、血压。 （七）术前用药。 术前抗菌药物眼药水，4-6 次/ 天，用药1-3 天。 （八）手术日。 1.麻醉方式：表面麻醉或球后/ 球周阻滞麻醉； 2.手术方式：超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术（IOL）； 3.眼内植入物：人工晶体；
大病历模板-住院病历
住院病历 姓名：毛明根籍贯：湖南省岳阳市平江 县 性别：男民族：汉族 年龄：40 入院日期：2016年04月27 婚姻：已婚记录日期：2016年04月27 职业：农民病史陈述者：本人 单位或住址：湖南省岳阳市平江县可靠程度：可靠 主诉：右眼视力下降1年 现病史:患者诉于1年前无明显诱因出啊先右眼视力下降，视物模糊，无眼涨眼痛等不适，在我院门诊就诊，经检查诊断为“玻璃体积血（右）视网膜脱离（右）”，给予药物保守治疗，患者病情好转，但患者仍觉视物模糊，继续就诊于我科门诊，经检查诊断为“玻璃体积血（右）视网膜脱离（右）”，于今日收住我科，起病来，患者精神睡眠可，食欲可，大小便无明显异常，体重无明显变化。 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。糖尿病病史1年口服二甲双胍控制血糖，血糖控制不佳。 系统回顾： 头颈五官：右眼视力手动/30cm，对光反应迟钝。左眼视力0.7。耳聋、耳鸣、眩晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。 呼吸系统：无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、呼吸困难。 循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。 血液系统：无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼疼痛史。 关节及运动系统：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫疫水接触史，无吸毒史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物，粉尘及放射物质接触史，无不良嗜好，生活较规律。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温 36.5℃脉搏 80次/分呼吸 15次/分血压138/78 mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情