病原微生物实验室生物安全管理自查报告

管理工作自查材料

尊敬的各位领导、专家：

大家好！

为加强医院病原微生物实验室生物安全管理工作，确保医院平安目标的实现，实验室各项工作的有效有序进行，确保微生物实验室不发生生物安全事件，保障公众健康，维护社会稳定，我院检验科根据湖北省《病原微生物实验室生物安全管理条例》《2015年度全省病原微生物实验室生物安全督导检查工作方案》的相关内容，对医院实验室安全管理工作进行了自查。现总结汇报如下：

一、组织机构与管理制度

医院检验科根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》的相关规定进行学习，于2013年8月搬迁之际成立

了微生物实验室，建立了生物安全管理制度，并于2014年5月成立生物安全专家委员会及工作领导小组，由院党

委书记院长魏华任组长，副院长叶志伟、李正宇任副组长，委员会明确了职责，建立了工作制度，详细了规划了生物

安全管理的工作细则。检验科在此基础上建立实验室安保

制度，并定期对有关生物安全各项规章制度的运行情况进

行检查，对存在的问题及时进行整改。实验室所从事的实

验活动均严格遵守有关的国家标准和实验室技术规范、操

作规程，并指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程

的落实情况。同时，对检查情况进行详细记录，定期召开

会议讨论工作中发现的问题，及时纠正。

二、实验室资质和备案情况

医院检验科已于2013年在卫计委进行了了BSL-2实验室备案。检验科目前是HIV检测点，可做HIV的快速检查，筛查实验室的资质已于2015年8月向市疾控中心申报，等待评审验收！

PCR实验室（进行乙肝DNA检测）资质已于2015年10月向湖北省临检中心申报，等待现场评审！

三、生物安全管理制度的落实

建立实验室生物安全管理体系文件，制定了相关规章制度，并严格执行。非工作人员不得进入实验室工作区域，生物安全

员和科主任对实验室生物安全每月进行一次自查自检，及时发

现问题，纠正问题。有应急预案，计划年底进行一次应急演练。

有完善的个人防护及健康监护制度，建立个人健康档案，定期

对实验室人员及医院相关职能科室人员进行生物安全培训，有

随时可阅的生物安全手册，规范了血液、体液外溢在台面、

地面和其他表面的的处理原则、皮肤刺伤(破损)的处理

原则、离心管发生破裂的处理原则。在实验室的显著位

置张贴了实验负责人、实验室工作人员、消防、医院、

公安、工程技术人员、水、电气维修部门电话。日常标

本在鉴定完毕后进行高压灭菌销毁时，要做到灭菌指示

标志明确，达到灭菌效果，才能转运到医疗废物处理中

心，并做好销毁登记等内容。同时对检验科的各类仪器

作好定期维护校准工作，并在设备使用登记本上作好详

细记录。

四、人员管理

目前检验科共有工作人员14名，其中13名专业技术人员，本科学历3名，专科学历7名，中专学历3人，

除2名毕业分配还未取得资格外，其余均获得医学检验

专业资格资质（副高1名、主管5名，检验师5名），

两名人员获得艾滋病检测专业技术培训合格证，两名人

员获PCR培训上岗证，十名同志获大型生化分析仪培训

合格证。一名护理人员协助检验科抽血工作，微生物实

验室目前有两名工作人员，分别是副主任技师和主管技

师，取得过省人民医院微生物进修培训的合格证。全科

人员定期进行体检，建立了健康管理档案，并每年进行

一次乙肝疫苗的加强注射。

五、设施和环境

实验室按生物安全要求分区为清洁区、半污染区、污染区，不同区域之间无交叉分布，并设有生物危害标识、警示语提示。工作人员衣物与实验室工作服及物品分开

存放，实验室台面，天花板和地面易清洁，无渗水，耐

化学品和消毒剂的腐蚀，储备有足够的实验防护用品

和器材。实验室按要求配备了三台生物安全柜，并有相

关的使用记录。污物初处理室配有高压灭菌锅，可对实

验室内的高致病性微生物进行初步高压的灭菌处理后再

运到医疗废物处理中心统一销毁。实验室工作区域有防

护眼镜，配有洗眼装置，在实验室出口处配备有洗手消

毒设施，开关采用脚踏式。检验科有专用的会议室学习

处，休息处。整个实验室整齐，清洁。

六、菌毒种样本及实验室样本管理

因各方面条件限制我院未开展菌（毒）株的管理保存工作，但是根据通知要求积极组织相关人员主要学习了：

病原微生物实验室菌(毒)种的管理严格登记制度，收到

菌(毒)种后立即进行编号登记，详细记录菌(毒)种的名

称、来源、特性、用途、批号、传代日期、数量。在菌(毒)

种的管理，安全保卫制度，安全保卫措施，保管过程中，

传代、分发及使用，均应及时登记，定期核对库存数量。

对于HIV初筛阳性的标本实行严格登记制度，由专人专

车送至市疾控中心进行确证试验。目前检验科采用LIS

信息系统，但对于感染性样本都采用纸质登记本确定详

细登记，做到双核对，信息完整。检验科试剂耗材都执

行严格的出入库制度，从医院库房领取后按规定存放于

相应保存环境下。各类易燃易爆、毒性化学品都有专人

管理，专人使用，做到存放安全，使用安全。

七、个人防护措施有应急处理

实验室工作人员都配有专用的工作服、手套、口罩等防护用品，在工作鞋方面，我们目前没有形成统一，还

有待改进。实验台配有快速手消毒剂，所有消毒产品均

在有效期。实验室内配有四支灭火器，且工作人员都会

使用灭火器。

八、医疗废物管理

实验室产生的垃圾、废物分类收集，均按规定分别丢弃于锐器盒及医疗废物垃圾桶，并执行出实验室填写相

关的记录。实验室内病原体的培养基、标本、稀释液等

高危险废物废弃前均在室内进行高压蒸汽灭菌处理，定

期向设备科申报高压灭菌锅的维护和检修，实验室排放

的废水均经过医院污水处理中心处理。

通过这次对微生物实验室生物安全管理工作自查，提高了全体检验人员对微生物实验室生物安全管理工作重要性的认识，加强管理，采取有效措施，确保实验室工作安全。