药品质量安全事故案例分析

药品质量安全事故案例及分析

某制药厂甲氨蝶呤药物损害事件的“主角”受到严惩：国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销

2007年7月，国家药品不良反应监测中心陆续接到报告，广西、上海部分医院的白血病患儿出现下肢疼痛、乏力、行走困难等不良反应症状。他们都使用了标示为上海医药(集团)有限公司华联制药厂生产的两个批号的注射用甲氨蝶呤。

“这些患者大多在腰椎鞘注中使用了甲氨蝶呤，用于杀灭脑部白血病细胞。”中华医学会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会诊专家之一。据介绍，甲氨蝶呤是全球较早用于白血病治疗的药物之一，已有半个多世纪的历史。上海某制药厂则是我国甲氨蝶呤原料和制剂的主要生产厂家。

尽管在初步调查中，甲氨蝶呤药品本身未发现异常，但不良反应的范围进一步扩散，北京、安徽、河北、河南等地都出现了类似的患者，不良反应的药品也增加到了注射用甲氨蝶呤、注射用酸阿糖胞苷两种。

最终真相被查明：现场操作人员将硫酸长春新碱尾液混于注射用甲氨蝶呤、盐酸阿糖胞苷等批号药品中，导致多个批次的药品被硫酸长春新碱污染，造成“重大的药品生产质量责任事故”。而相关人员隐瞒了违规生产的事实这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。

这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销专家指出，“这又是一个违规操作，又是一个不应该发生的疏忽！”食品药品安全关系着人们的生命健康，近年来国内药品安全事件时有发生，而“违规操作”屡屡成为引发此类事件的“导火索”。“违规操作”导致药品安全事件，首先暴露出药品生产企业社会责任意识的淡漠。近年来为了应对激烈的市场竞争，

部分企业只重视经济利益，放松了流程管理，甚至“把该有的操作程序、环节、质检人员缩减了”，以降低成本。

药品是特殊商品，必须做到100%合格，生产企业1%的疏忽，也会对患者造成严重损害。

“要切实保障食品药品安全，光靠企业自律还是远远不够的。”专家表示，除了增强企业社会责任这样的“软约束”，行政、司法等刚性约束都不可或缺，“这些手段共同形成合力，才能促使企业把安全责任真正落到实处”。“政府加大食品药品安全监管力度的信号，已经越来越强烈。”

药品质量安全事故案例分析

药品质量安全事故案例及分析 某制药厂甲氨蝶呤药物损害事件的“主角”受到严惩：国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销 2007年7月，国家药品不良反应监测中心陆续接到报告，广西、上海部分医院的白血病患儿出现下肢疼痛、乏力、行走困难等不良反应症状。他们都使用了标示为上海医药(集团)有限公司华联制药厂生产的两个批号的注射用甲氨蝶呤。 “这些患者大多在腰椎鞘注中使用了甲氨蝶呤，用于杀灭脑部白血病细胞。”中华医学会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会诊专家之一。据介绍，甲氨蝶呤是全球较早用于白血病治疗的药物之一，已有半个多世纪的历史。上海某制药厂则是我国甲氨蝶呤原料和制剂的主要生产厂家。 尽管在初步调查中，甲氨蝶呤药品本身未发现异常，但不良反应的范围进一步扩散，北京、安徽、河北、河南等地都出现了类似的患者，不良反应的药品也增加到了注射用甲氨蝶呤、注射用酸阿糖胞苷两种。 最终真相被查明：现场操作人员将硫酸长春新碱尾液混于注射用甲氨蝶呤、盐酸阿糖胞苷等批号药品中，导致多个批次的药品被硫酸长春新碱污染，造成“重大的药品生产质量责任事故”。而相关人员隐瞒了违规生产的事实这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。 这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销专家指出，“这又是一个违规操作，又是一个不应该发生的疏忽！”食品药品安全关系着人们的生命健康，近年来国内药品安全事件时有发生，而“违规操作”屡屡成为引发此类事件的“导火索”。“违规操作”导致药品安全事件，首先暴露出药品生产企业社会责任意识的淡漠。近年来为了应对激烈的市场竞争，

医药物流案例分析

医药物流案例分析 物流管理1203班 小组组长：魏瑶（1220052108） 小组成员：丁倩（1220052104） 陈思（1220052114） 董雪甜（1220052107） 孙春丽（1220052116） 黄金钗（1220052109）

医药物流发展的概况 医药物流就是运用现代管理技术和信息技术，对医药(主要指药品和医疗器械)的采购、运输、储存、包装、装卸搬运、流通加工、配送等诸环节进行有效集成和整合，实现医药流通的高效率和高效益。医药物流在我国刚刚起步，但发展迅速，并很快成为医药流通领域的热点。其原因在于：宏观上，是由于全球经济一体化、全国经济形势普遍走好以及医疗保险制度的进一步深化改革的大背景下产生的；微观上，是由于我国医药经济持续走强(医药市场的增长快于经济增长的速度)、药品连锁经营以及零售市场前景普遍看好的情况下形成的。所有这些都必将促使医药物流成为热点。 医药物流的特点 医药物流是依托一定的物流设备、信息技术和进销存管理系统有效整合营销渠道上下游资源，通过优化药品供销配运环节中的验收、存储、分拣、配送等作业过程，实现自动化、信息化和效益化而进行的计划、执行和控制，以满足顾客要求。医药物流的核心是提高订单处理能力，降低货物分拣差错，缩短库存及配送时间，减少流通成本，提高服务水平和资金使用效益。医药物流的重点是将供应商、物流中心、终端销售网络，进行合理的分工、整合。医药产品在实物形态上，具有体积小、重量轻、价值高等特点，在市场环节上，具有生命周期短，有失效日期限制，用户供货要求时间紧，在流通环节上，由于本身性能上的原因，使其对储存、包装、运输有特殊的要求，对医药物流的质量提出了更高的要求。因此，在医药物流领域里，提供专业化服务，避开现在物流企业在仓储、运输方面的价格战，建立自己的竞争优势才是成功的捷径。 一．医药物流发展的现状 1、国际巨头纷纷抢滩中国市场 2013年5月30日，新GSP实施前夕，全球最大的速递机构、最大的包裹递送公司,同时也是全球主要的专业运输和物流服务提供商UPS在中国建立的第二个医疗物流仓储中心正式在杭州开业，UPS对外宣称“已达到前述新规的各项要求”。UPS亚太区高层表示，该公司在杭州的仓储中心将主要服务于总部在中国的医药企业，医疗物流是UPS的重点战略，战略团队正在考虑在中国适合的地方投资。同年7月，美国百时美施贵宝中国区贸易物流中心也签约落户无锡新区…… 跨国巨头选择医药物流作为突破口，自然有其考虑：医药物流的高价值、高准入条件、高技术含量，对信息系统和物流管理等高专业要求，使跨国巨头在与国内医药物流企业竞争时有更加明显的综合优势。可以说，跨国巨头已经赢在起跑线上。 2、冷链物流发展升温 随着医药行业的不断发展，医药物流成为了行业的热点所在，虽然其在中国才刚刚起步，但是发展迅速，并很快成为医药流通领域中的领头者。医药物流区别于其他物流的最显著特点是冷链物流。冷链物流具有专业性高、技术性强、初投入大、聚焦高端等特点。据统计，疫苗类制品、注射针剂、酊剂、口服药品、外用药品、血液制品等医药冷藏品的销售金额占我国医药流通企业总销售额中的3%～8%，且上升趋势明显。新GSP中关于药品仓储温湿度

药品案例分析

冠心七味片广告违法事件 ZMC 山东省食品药品监督管理局发布的2010年第2期山东省违法药品广告公告，乌兰浩特中蒙制药有限公司“冠心七味片”广告涉嫌违法被曝光！ 违法事实：乌兰浩特中蒙制药有限公司生产的冠心七味片在临沂广播电视报夸大产品适应症、功能主治或含有不科学地表示功效断言、保证。该药品在广告中自称“冠心病特效药”、“国家一类新药”，有效率100%。主治：冠心病、心肌缺血、心率失常、心室肥大、心肌梗塞、心力衰竭、胸闷气短。事实上该药品主要成分为：丹参、檀香、降香、山奈、肉豆蔻等，国家批准的功能主治为：强心止痛。用于冠心病、心烦心悸、心绞痛。该药广告擅自扩大宣传功能主治范围，并将严禁在大众媒体发布广告的处方药品在大众媒体宣传，已严重违反《药品管理法》和《广告法》。现该违法广告已被移送省工商局依法处理。 该药品在广告中自称“冠心病特效药”、“国家一类新药”，违反《广告法》中第十四条（一）中不得含有不科学的表示功效的断言或者保证。广告中说有效率100%，违反(二)中不得说明治愈率或者有效率。广告中说其主治：冠心病、心肌缺血、心率失常、心室肥大、心肌梗塞、心力衰竭、胸闷气短。事实上该药品主要成分为：丹参、檀香、降香、山奈、肉豆蔻等，国家批准的功能主治为：强心止痛，用于冠心病、心烦心悸、心绞痛。违反《药品管理法》中第六十一条：药品广告的内容必须真实、合法，以国务院药品监督管理部门批准的说明书为准，不得含有虚假的内容。此外，该药广告擅自扩大宣传功能主治范围，并将严禁在大众媒体发布广告的处方药品在大众媒体宣传，已严重违反《药品管理法》和《广告法》。 相关法律依据： 《广告法》 第十四条：药品、医疗器械广告不得有下列内容： (一)含有不科学的表示功效的断言或者保证的; (二)说明治愈率或者有效率的; (三)与其他药品、医疗器械的功效和安全性比较的; (四)利用医药科研单位、学术机构、医疗机构或者专家、医生、患者的 名义和形象作证明的; (五)法律、行政法规规定禁止的其他内容。 第十五条药品广告的内容必须以国务院卫生行政部门或者省、自治区、直辖市卫生行政部门批准的说明书为准。 国家规定的应当在医生指导下使用的治疗性药品广告中，必须注明“按

中国医药案例分析

中国医药集团案例分析 一、中国医药集团的发展历程与集团概况 中国医药集团成立于1998年，经国药办批准，由中国医药（集团）公司、中国医药工业公司、中国医药对外贸易总公司、中国医疗器械工业公司4家企业联合组建而成。 2001年经财政部批复，重庆医药设计院、武汉医药设计院、四川抗菌素工业研究所自 1月1日起无偿划转进入国药集团。2002年10月当时的控股子公司国药集团药业股份有限公司在上海证券交易所上市，股票代码 600511，募集资金 2.5亿元，通过上市规范了法人治理结构，拓宽了融资渠道，提升了市场知名度与市场竞争力。2003年1月国药集团引进复星集团民营资本，成立了国药控股有限公司，其中发行人持有 51%权益，在引入增量资金的同时，实现了经营机制的转变，进一步完善了治理结构，业绩增长迅猛，迅速发展成为了全国医药流通行业第一品牌。同时在03年经国资委批准中国药材集团并入集团。2004年2月国药控股有限公司收购深圳一致药业股份有限公司43.3%的股权，打造了公司在南方地区集医药生产、科研、流通、投资、融资的强势平台，提升了公司在南方地区的综合竞争力。2004年3月，经国资委批准，广西壮族自治区南宁医药批发站并入国药集团。同时国药集团进行了一系列的资本运作，采用境内上市、发行短期融资券等多种形式拓宽融资渠道，通过自身扩张与收购兼并实现业务快速成长，增强了国药集团盈利能力与核心竞争力。同年12月，国药股份收购青海制药集团 47.1%的股权，建立了以资本为纽带的麻醉药品产业上下游合作关系，巩固了国药股份麻醉药品总经销地位。除此之外，国药集团还积极拓展国际合作机会，与一批有实力外国医药集团合作设立合资企业，引进国际资本与先进的经营理念，延展了业务链条，拓宽了盈利渠道。2005年8月，国药集团引进英国励展集团作为战略合作者，在原国药展览有限公司的基础上成立了国药励展展览有限公司，为公司会展业务持续发展奠定了基础，国药集团持有该公司 50%的权益。2009年集团与中国生物技术集团公司联合重组、2010年上海医药工业研究院、中国出国人员服务总公司进入集团。目前集团旗下拥有十家全资或控股子公司，国药控股一家H股上市公司及国药股份、天坛生物、现代制药、一致药业四家A股上市公司。2010年实现营业收入890亿元。 目前中国医药集团已经发展成为由国务院国资委直接管理的中国规模最大、产业链最全、综合实力最强的医药健康产业集团。集团旗下拥有11家全资或控股子公司和国药控股、国药股份、国药一致、天坛生物、现代制药、盈天医药6家上市公司，以预防治疗和诊断护理等健康相关产品的分销、零售、研发及生产为主业。中国医药集团拥有覆盖全国31个省、自治区、直辖市的医药流通配送网络和与国际水平接轨的30个配送中心，是国内最大的生物医药研发、生产企业，承担了80％以上的国家规划免疫疫苗的生产任务。集团建立了生物制药、麻醉精神药品、抗感染药、抗肿瘤药、心脑血管用药、呼吸系统用药等生产基地和药材基地，拥有国内实力最强的应用性医药研究机构和工程设计院。2012年中国医药集团成为首家进入世界500强的中国医药企业。在2014年7月发布的《财富》世界500强排行榜中位居第357位，全球制药企业第8位。

机械行业典型事故案例分析

机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根。 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一) 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二) 2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。

企业安全生产典型事故案例分析

安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。

（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故

安全事故和质量控制案例

安全事故和质量控制案例一安全事故案例的分析 一．高处坠落的事故 事故概况：某高层建筑工地，在13层施工墙面过人洞时，负责用小推车运送砌筑砖块的普工李某，从13层室内楼梯口坠落至12层楼面（坠落高度2.8米），急送医院抢救无效死亡。 监理责任提示: 事故调查表明，项目监理机构已经按照要求配备了安全监理人员；对施工方案中的安全技术措施进行了审查，符合要求：对施工单位的安全培训教育进行了检查，有改任的培训记录“按照要求组织了现场安全联合检查，有检查记录”监理人员在日常巡视中曾发现该复式房间门口已经封堵，当时该部位无人施工，以上情况已记入监理日至。 以上事实说明，项目监理机构在监理工作中基本履行了安全监理职责，所以在本次事故中不予追求责任。 二. 起重机械事故 事故概况：分包外租的QY-25A汽车吊及司机起吊钢柱，当起重臂长伸到10多米并继续伸长到10多米并继续伸长时，由于副吊钩钢丝绳安全长度已达极限，副吊钩将起重臂顶上钢丝绳保险绷断后，连同钢丝绳一起坠落。副吊钩砸在吊装辅助工范某头顶的安全帽，安全帽被砸坏，伤及头部，右腿。急送医院经抢救无效死亡。 监理责任提示: 1）起重机械安装或拆卸前，项目监理机构对施工单位报送的施工现场起重机械拆装方案及所附资料进行程序性核查，合格后方可进行安装或拆卸。 2）起重机械安装完成后，总监理工程师应该组织安全监理人员对其验收程序进行核查，验收程序符合要求日验收结论合格方可使用 三．触电事故 事故概况：某别墅小区F型38号房进行基础地板钢筋绑扎，并固定柱子钢筋的施工作业，因嫌用斜撑固定柱子筋麻烦，钢筋工张某擅自把电焊机装在架子车上拉到基坑内，钢筋。在焊把线放在停放在基础底板钢筋网架上，并接通电源，准备用焊接固定柱子， 底板钢筋网架上，接地连接钢板搭载在车架上。当张某双手握住车扶手去拉车时，遭电击受伤倒地，急送医院经抢救无效死亡。 监理责任提示： 1）施工单位应在施工前向项目监理机构报送施工现场《临时用电方案》 2）监理工程师和安全监理人员应对施工单位报送的《临时用电方案》 3）监理工程师和安全监理人员应参加施工现场临时用电的验收，并对资料及实物进行检查并签署意见。 四．脚手架失稳事故 事故状况：脚手架工程专业分包单位安排三名工作人员进行12~16层阳台外立面钢管悬挑脚手架拆除作业，3人拆除了16~15层全部和14层部分悬挑脚手架外立面及连接14层阳台栏杆上固定脚手架拉杆，立柱。当拆至近13层时，悬挑脚手架突然失稳去倾覆，致使正在悬挑脚手架

机械行业典型事故案例分析

机械行业典型事故案例分 析 Prepared on 22 November 2020

机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根。 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(案例一) 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二) 2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。

质量事故案例分析

质量事故案例分析 1、[异常情况]:A胶囊在充填好质量部门检验时,发现胶囊中混有性状不同的药粉,经检验为另外品种的药粉.. [调查结果]:胶囊填充时，胶囊充填机附属吸尘器出了故障，维修人员检修后能运转便交付操作人员使用，操作人员用了一段时间发现没有吸尘效果，原来是吸尘器反转，且将一些积累在吸尘器中的别的品种的药粉吹入充填的胶囊中，操作人员让维修人员反转的吸尘器改正后，继续生产，未能发现对产品质量的影响 [分析改进]:1.维修人员未能正确履行维修职责,修理完后没有进行认真检查,虽然吸尘器能动,却是反转!所以说并没修好.2.机器维修之后没有验收程序,或者说有这个程序没有执行.机器的维修哪怕只是换一个插头(本案例就是插头接线反了)也应该有严谨的验收程序.3.机器维修好以后,重新开机时,监控的频次和范围应相当于新开机时. 2、[异常情况]:某药液pH不均匀，且有色差现象。 [调查结果]:配药过程中NaOH未按要求配臵成10％溶液后加入，操作工直接将NaOH投入调节pH，导致底部药液pH偏高，颜色发黄。 [分析改进]:加强工艺监督，按照工艺需要调节pH的品种由QA监督调节。 3、[异常情况]:某颗粒剂铝塑复合袋密闭不严,稍加挤压即开口。 [调查结果]:热封过程中前一卷铝塑复合膜用完后,更换同一厂家的复合膜后未重新调整热封压力及温度,结果因两卷复合膜厚度有差异导致未完

全热封。 [分析改进]:国产的铝塑复合膜质量的均匀性还不是很好,以后每换一卷都要重新检查热封压力及温度是否符合要求。另外，除了定时检查外，每换一卷都要重新检查热封压力及温度是否符合要求。 4、[异常情况]:放错了说明书，把其它品种的说明书放到了该品种。[调查结果]:做完前面一个品种后没有没有彻底清或没有按要求管理好说明书。 [分析改进]:清场后要认真检查，做到清场后应无上批遗留物。说明书应做到专人发放。 5、[异常情况]:输液盐、糖花盖 [调查结果]:灭菌温度异常 [分析改进]:将F0值修正后结果满意 6、[异常情况]:某颗粒剂两批颗粒颜色有明显差异 [调查结果]:有一批干燥箱的控温突然失灵,致使温度过高所制. [分析改进]:操作前要认真检查设备情况,并严格监视,如有异常情况,及时处理!质量是企业的生命啊,每一个环节都要做到质量第一!一般的批记录在生产前的确认时，要求检查并填写所用设备是否正常。呵呵，都是作样子的了。类似的事多啊。 7、[异常情况]:某药液在储存期内，含量下降，同时pH降低。 [调查结果]:由于在储存时药物氧化，照成含量降低，同时降解物为酸性，

质量典型事故案例

附件2： 2011年安全质量典型事故案例通报 （一）国家安监总局通报的安全典型事故案例 1. 10 月29 日，位于甘肃省定西市临洮县境内在建兰渝铁路现场，由中铁十九局承担施工的黑山隧道吕家滩斜井内发生一起运送施工人员车辆，因刹车失灵溜逸导致翻车的事故，造成24 人死亡，4 人重伤。 2. 10月8日，辽宁省大连市旅顺口区塔河湾的蓝湾三期施工现场进行楼房地下一层模板施工时，发生模板坍塌事故，造成13人死亡，4人受伤。 3. 9月10日，陕西省西安市玄武路凯旋大厦建筑工地脚手架发生坍塌事故，造成10人死亡，2人重伤。 4. 6月19日，江苏省无锡市惠山区，钱桥镇街道社区居委会老办公楼在装修改造过程中发生整体垮塌事故，共造成11人死亡，5人受伤。 （二）铁道部通报的安全质量典型事故案例 1. 10月24日，中铁二十三局在哈西客站何家沟特大桥简支梁架设过程中，发生梁片坠落，造成现场作业人员1人死亡，1人受伤，构成铁路生产安全一般事故。 2. 7月28日，中铁一局在哈密货车南环线工程补充道岔、警冲标作业时，使横放在道砟肩上的警冲标侵限，造成T70次 —1—

列车碰撞，停车6分钟，构成铁路交通一般C类事故。不良行为定性为：构成铁路交通一般C类事故。 3. 7月19日，中铁二十五局在遂渝增建二线工程施工时，擅自利用其他施工单位天窗时间进行施工，部分弃土、石块掉落堆积到正线水沟盖板上未及时清理，造成土石方侵限，构成铁路交通一般C类事故。 4. 6月8日，北京建工集团在天津西站高架桥施工时，将一根电缆抛落搭接到天津西站下行正线接触网承力索上，造成接触网放电烧断承力索，构成铁路交通一般C类事故。 5. 6月2日，中铁二十三局在哈西客站哈屯上行线进行内燃起重机调车作业时，因未采取止轮措施造成溜逸，挤坏夏家线路所7号道岔，溜入京哈上行线区间，影响T184次旅客列车晚点1小时51分，构成铁路交通一般C类事故。 6. 5月26日，中铁四局在宁杭客专制作路基防护栅栏过程中，违规拉伸盘圆钢筋，导致防护栅栏内部分钢筋直径不满足相关规范要求，被有关媒体曝光造成恶劣影响，构成铁路施工质量问题，进行了全路通报。 7. 5月18日，中铁电气化局在京石客专定州东站站房工程框架梁混凝土浇筑施工过程中，因作业人员违规拆除脚手架水平拉杆和剪刀撑等原因，导致现场脚手架垮塌，造成2名作业人员死亡，构成铁路生产安全一般事故。 8. 4月20日，中铁二局在兰新铁路甘青段LXS-8标小平羌 —2—

建筑工程质量事故案例分析

建筑工程质量事故案例分析 建筑工程质量是众多的因素共同作用而形成的结果，虽然不同的质量事故原因不同，但典型的质量事故在某些因素上又可能有共性，通过典型案例介绍，建造师可以了解质量管理 中的重点。 1、某单位科研楼屋面工程质量事故案例 （1）案例介绍 某单位科研楼工程，框架结构，地上2层，建筑面积10266㎡，2008年7月20日开工，2010年5月20日竣工。本工程屋面采用卷材防水，防水保护层采用水泥预制砖。在连 续潮湿高温的天气下，防水卷材和屋面砖发生了鼓起和变形。 （2）事故原因 经过现场勘探和屋面构造做法分析，可能有以下几方面原因所致： 1）本屋面工程保温材料的施工采用正置式保温方法，即把保温层置于屋面防水层与结 构层之间。保温材料被密闭在屋面防水层内部，由于天气潮湿防水层下面的湿气不能得到及 时的排出，气体膨胀从而造成防水卷材起鼓。 2）屋面构造复杂，施工人员在施工过程中未按要求检查排气管道是否通畅，部分排气管道堵塞，致使防水层下部空间湿气膨胀又不能及时排出，造成防水层和屋面砖起鼓开裂。 3）由于屋面砖的起鼓对屋面防水卷材产生拉力（屋面砖和防水卷材之间通过水泥砂浆 粘接），造成屋面防水卷材被拉裂，导致屋面渗漏的现象发生，同时也造成防水卷材的使用 年限大大降低及经济上的重大损失。 （3）处理方法 根据现场实际情况和上述原因分析，采用了以下修复方案： 1）将起鼓部位的屋面砖取下，苏童被堵塞的排气管道。 2）对拉裂的防水层进行修复，并进行24h蓄水试验。 3）按照规范要求对起鼓部位的屋面砖留置分格缝，并在缝内嵌沥青砂，即给屋面砖留有一定的变形空间。 4）按照规范要求对起鼓的屋面砖与女儿墙相交部位留置伸缩缝，并在缝内镶嵌沥青砂。 5）各道工序完成后按照规范要求进行24h蓄水试验。 （4）实施效果 针对该工程屋面砖大面积起鼓问题，经细致研究后，按照国家有关规范标准编制维修 方案，严格依照方案进行施工，对屋面砖留置分格缝，女儿墙根部与屋面砖相交处设置伸缩缝，缝内镶嵌沥青砂，压光；整改后经24h蓄水试验屋面未出现渗漏。经过一个冬季、雨季后，屋面砖未出现起鼓。 （5）案例分析 在施工过程中，施工人员未及时发现排气管道被堵塞，防水层下部湿气无法及时排出，导致保温层内部水气膨胀，防水层被拉裂和屋面砖起鼓开裂。 屋面排汽管道应按照《屋面工程质量验收规范》（GB50207-2002）中第 4.3.20条的规定执行：排气屋面排气道应纵横贯通，不得堵塞。排气管应安装牢固，位置正确，封闭严密。 该工程在施工中设置的分格面积不标准，为了防止上述问题的发生，应按照《屋面工程质量验收规范》（GB50207-2002）中第4.3.14条的规定执行：块体材料保护层应留设分格缝，分格面积不宜大于100㎡，分格缝宽度不宜小于20mm。刚性保护层与女儿墙、山墙之间应 预留宽度为30mm的缝隙，并用密封材料嵌填严密。 加强对施工人员的培训，提高施工人员的质量意识，落实施工作业的技术、质量、安全 等方面的交底。 施工管理人员应尽到其管理责任，严格施工程序的检查和验收，不能把不合格质量带入

国内几起典型生产安全事故案例解读分析材料

附件 国几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于省经济技术开发区的中国石油化工股份管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，未能

及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（省油区工作办公室、市经济和信息化委员会、市油区工作办公室、开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，省市“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。事故有关责任

建筑工程质量事故案例分析论文

大连理工大学网络教育学院 专科生毕业大作业建筑工程质量事故案例分析学习中心；邢台技师学院学习中心 层次；高中起点专科 专业；工程管理 年级；2009年秋季 学号；090004202239 学生；曹瑞超 指导教师；高金祥 完成时间；2011年6月12日

摘要：在参加工程建设工作在对工程质量事故鉴定工作中，我阅览一些典型的工程质量事故案例和我个人所经历工程质量安全案列。这些案例涉及基本建设程序、工程建设当中一些事故，工程地质勘察、工程设计、工程施工、材料供应以及质量检测等各方面。现在列举一些，供大家参考运用。 关键词：安全质量事故实例 案例一： 我市某工厂新建一生活区，共14 幢七层砖混结构住宅（其中10幢为条形建筑，4幢为点式建筑）。在工程建设前，厂方委托一家工程地质勘察单位按要求对建筑地基进行了详细的勘察。工程于一九九三年至一九九四年相继开工，一九九五年至一九九六年相继建成完工。一年后在未曾使用之前，相继发现10幢条形建筑中的6幢建筑的部分墙体开裂，裂缝多为斜向裂缝，从一楼到七楼均有出现，且部分有呈外倾之势；3幢点式住宅发生整体倾斜。后来经仔细观察分析，出现问题的9幢建筑均产生严重的地基不均匀沉降，最大沉降差达160mm 以上，房屋漏水严重。 事故发生后，有关部门对该工程质量事故进行了鉴定，审查了工程的有关勘察、设计、施工资料，对工程地质又进行了详细的补勘。经查明，在该厂修建生活区的地下有一古河道通过，古河道沟谷内沉积了淤泥层，该淤泥层系新近沉积物，土质特别柔软，属于高压缩性、低承载力土层，且厚度较大，在建筑基底附加压力作用下，产生较大的沉降。凡古河道通过的9栋建筑物均产生了严重的地基不均匀沉降，均需要对地基进行加固处理，生活区内其它建筑物（古河道未通过）均未出现类似情况。该工程地质勘察单位在对工程地质进行详勘时，对所勘察的数据（如淤泥质土的标准贯入度仅为3，而其它地方为 7~12）未能引起足够的重视，对地下土层出现了较低承载力的现象未引起重视，轻易的对地基土进行分类判定，将淤泥定为淤泥质粉土，提出其承载力为 100kN， Es为4Mpa.设计单位根据地质勘察报告，设计基础为浅基础，宽度为2800mm，每延米设计荷

药品企业案例分析

案例分析案例1 某药品监督管理局在某医疗机构检查时发现，该单位使用的达克宁乳膏（标示为西安杨森制药公司001120778）的包装印字、色泽与正品不一致，随即对该乳膏进行了抽样检验；并将样品寄至西安杨森制药有限公司质量部进行确认。经检验，结果虽符合规定，但西安杨森制药公司质量部确认该乳膏为假冒产品。该案件如何定性？对医疗机构的处罚依据是什么以及应承担何种法律责任？ 定性为假药。厂家否认生产，说明样品是无注册产品。医疗机构按销售假药处罚。依据《药品管理法实施条例》有该案件涉及到关于使用假冒品牌药品的处罚适用条款。目前,有些药品监督管理部门对使用假冒品牌药品行为的处罚的违反条款依据《药品管理法》第四十八条第二款第二项的规定:以他种药品冒充此种药品. 《药品管理法》第七十八条规定:对假药,劣药的处罚通知,必须载明药品检验机构的质量检验结果,但是,本法第四十八条第三款第一,二,五,六项和第四十九条第三款规定的情形除外. 由于,《药品管理法》第三十一条规定:生产新药或者已有国家药品标准的药品的,须经国务院药品监督管理部门批准,并发给药品批准文号.药品生产企业在取得药品批准文号后,方可生产该药品.而假冒品牌的药品显然没有取得药品批准文号,是冒用正品药品的批准文号. 处理结论:对假冒品牌药品处罚适用的是它违反了《药品管理法》第四十八条第三款第二项规定:依照本法必须批准而未经批准生产.而不是以他种药品冒充此种药品.按《药品管理法》第七十四条规定按照使用假药处罚 案例2：药品生产企业A与外商签下购销合同，因时间紧迫，采取更换药品标签的方法履行合同。A购进药品生产企业B的川贝枇杷糖浆，脱去原标签后，换上自己的标签，并改变原生产批号及有效期销售给外商。A和B均拥有该药品的批准文号，其质量标准为《中国药典》（一部），功能主治相同。 该案件应如何定性？处罚依据是什么？ 药品生产企业A与外商签下购销合同，因时间紧迫，采取偷换药品标签的方法履行合同。A购进药品生产企业B的川贝枇杷糖浆，脱去原标签后，换上A自己的标签，并编造了生产批号及有效期销售给外商。A和B均有该品种的批准文号，该品种质量标准为《中国药典》( 一部)，功能主治也相同。 分析：对A的处罚存在争议，争议的焦点是，对A应按生产销售假药还是劣药处理。认为应按生产销售假药处理的理由是：《药品管理法》第四十八条第二款第(二)项规定，以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的为假药，或是第四十八条第三款第(二)项规定，依照本法必须批准而未经批准生产、进口，应以假药论处。但笔者持不同意见：第一，以他种药品冒充此种药品，可理解为两种药品有效成分或活性物质不同，而本案中是以B企业川贝枇杷糖浆冒充A企业生产的，其质量标准是一样的，第二款第二项显然不适用；第二，A企业有同一品种的批准文号，第三款第(二) 项也不适用。按现行法律规定，笔者认为本案应适用于《药品管理法》 第四十九条，属违反该条第三款第(一)项和(二)项的，即有下列情形之一的药品，按劣药论处：(一)未标明有效期或者更改有效期的；(二)不注明或者更改生产批号的；本案中药品生产企业A更改了药品的有效期和生产批号，应按生产销售劣药论处

机械行业安全事故案例分析

机械行业安全事故案例分析 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自 拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，李某进行推送，另有一人 接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，(因这台刨床的刨刀没有安全防护装置。)右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆 除了，结果不久就发生了事故。 安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者 生命安全和健康而设置的。 二、危险作业不当心，用手操作招厄运 一些机械作业的危险性是很大的，但有些使用人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不 把危险当回事，将操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例 如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。 1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的入料口是非常 危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞入料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用 了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不 用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。 手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的，千万不要再冒失去手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。 三、习惯不能成自然，休息也得想安全 我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯做出的，但不 知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生的后悔，甚至是付出生命的代价。 2001年8月17日下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某 有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。 时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。 2003年7月29日早晨7时35分，东岭矿碎石车间的岗位职工正在打扫岗位卫生，为岗位交接班作准备。由于生产任务紧，皮带运输机仍在运输矿石。11#皮带岗位操作工吴好强象

药品质量事故案例分析(DOC 13页)

药品质量事故案例分析 1、[异常情况]:A胶囊在充填好质量部门检验时,发现胶囊中混有性状不同的药粉,经检验为另外品种的药粉.. [调查结果]:胶囊填充时，胶囊充填机附属吸尘器出了故障，维修人员检修后能运转便交付操作人员使用，操作人员用了一段时间发现没有吸尘效果，原来是吸尘器反转，且将一些积累在吸尘器中的别的品种的药粉吹入充填的胶囊中，操作人员让维修人员反转的吸尘器改正后，继续生产，未能发现对产品质量的影响 来自资料搜索网(https://www.wendangku.net/doc/1510564913.html,) 海量资料下载 [分析改进]:1.维修人员未能正确履行维修职责,修理完后没有进行认真检查,虽然吸尘器能动,却是反转!所以说并没修好.2.机器维修之后没有验收程序,或者说有这个程序没有执行.机器的维修哪怕只是换一个插头(本案例就是插头接线反了)也应该有严谨的验收程序.3.机器维修好以后,重新开机时,监控的频次和范围应相当于新开机时. 2、[异常情况]:某药液pH不均匀，且有色差现象。 [调查结果]:配药过程中NaOH未按要求配置成10％溶液后加入，操作工直接将NaOH投入调节pH，导致底部药液pH偏高，颜色发黄。 [分析改进]:加强工艺监督，按照工艺需要调节pH的品种由QA监督调节。 3、[异常情况]:某颗粒剂铝塑复合袋密闭不严,稍加挤压即开口。

[调查结果]:热封过程中前一卷铝塑复合膜用完后,更换同一厂家的复合膜后未重新调整热封压力及温度,结果因两卷复合膜厚度有差异导致未完全热封。 [分析改进]:国产的铝塑复合膜质量的均匀性还不是很好,以后每换一卷都要重新检查热封压力及温度是否符合要求。另外，除了定时检查外，每换一卷都要重新检查热封压力及温度是否符合要求。 4、[异常情况]:放错了说明书，把其它品种的说明书放到了该品种。[调查结果]:做完前面一个品种后没有没有彻底清或没有按要求管理好说明书。 [分析改进]:清场后要认真检查，做到清场后应无上批遗留物。说明书应做到专人发放。 5、[异常情况]:输液盐、糖花盖 [调查结果]:灭菌温度异常 [分析改进]:将F0值修正后结果满意 6、[异常情况]:某颗粒剂两批颗粒颜色有明显差异 [调查结果]:有一批干燥箱的控温突然失灵,致使温度过高所制. [分析改进]:操作前要认真检查设备情况,并严格监视,如有异常情况,及时处理!质量是企业的生命啊,每一个环节都要做到质量第一!一般的批记录在生产前的确认时，要求检查并填写所用设备是否正常。呵呵，都是作

14起工厂典型事故案例分析

14起工厂典型事故案例分析，血和生命换来的教训！ 安全是一切的基础 安全无小事，没有万一，只有一万，所以在日常生产中，必须牢牢按规则工作，安全是一切的基础。小编今天给大家看的这些案例，都是真实发生的事情，所以大家一定要谨记：“事故猛于虎也”。 14件曾经发生的事故，每件都是血和生命换来的教训。我们不仅要从这些事故 中学习到教训，同时我们也需要通过这些事故，加强我们的安全意识！ 一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 简要经过 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m ），仅用一条尼龙绳作 为简易围栏。1 月 17 日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒 工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m ），抢救无效死亡。 原因及暴露问题 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏； 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用； 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏； 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲 目组织开工。 事故图片及示意图

二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6 米），集中生智，双手抓住起吊孔 中间的工字梁，捡回一条命。 简要经过 某年 12 月 26 日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6 米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5 米处临时放置一临时铁棚工作间， 从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中， 捡回一条命。 原因及暴露问题 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏； 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近； 3.现场看护人未起到看护作用； 4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。 事故图片及示意图

建筑质量事故案例分析

筑质量事故案例分析 作者：佚名时间：2008-7-30 浏览量： 1979 摘要:最近几年来,在对工程质量事故鉴定工作中,我收集了一些典型的工程质量事故案例。这些案例涉及基本建设程序、工程地质勘察、工程设计、工程施工、材料供应以及质量检测等各方面。现列举一部分,供大家参考。 关键词: 质量事故实例 案例一: 某工厂新建一生活区,共14 幢七层砖混结构住宅(其中10幢为条形建筑,4幢为点式建筑)。在工程建设前,厂方委托一家工程地质勘察单位按要求对建筑地基进行了详细的勘察。工程于一九九三年至一九九四年相继开工,一九九五年至一九九六年相继建成完工。一年后在未曾使用之前,相继发现10幢条形建筑中的6幢建筑的部分墙体开裂,裂缝多为斜向裂缝,从一楼到七楼均有出现,且部分有呈外倾之势;3幢点式住宅发生整体倾斜。后来经仔细观察分析,出现问题的9幢建筑均产生严重的地基不均匀沉降,最大沉降差达160mm以上。 事故发生后,有关部门对该工程质量事故进行了鉴定,审查了工程的有关勘察、设计、施工资料,对工程地质又进行了详细的补勘。经查明,在该厂修建生活区的地下有一古河道通过,古河道沟谷内沉积了淤泥层,该淤泥层系新近沉积物,土质特别柔软,属于高压缩性、低承载力土层,且厚度较大,在建筑基底附加压力作用下,产生较大的沉降。凡古河道通过的9栋建筑物均产生了严重的地基不均匀沉降,均需要对地基进行加固处理,生活区内其它建筑物(古河道未通过)均未出现类似情况。该工程地质勘察单位在对工程地质进行详勘时,对所勘察的数据(如淤泥质土的标准贯入度仅为3,而其它地方为 7~12)未能引起足够的重视,对地下土层出现了较低承载力的现象未引起重视,轻易的对地基土进行分类判定,将淤泥定为淤泥质粉土,提出其承载力为 100kN, Es为4Mpa.设计单位根据地质勘察报告,设计基础为浅基础,宽度为2800mm,每延米设计荷载为270kN,其埋深为- 1.4m~2m左右。该工程后经地基加固处理后投入正常使用,但造成了较大的经济损失,经法院审理判决,工程地质勘察单位向厂方赔偿经济损失329万元。 案例二 某市一商品房开发商拟建10 栋商品房,根据工程地质勘察资料和设计要求,采用振动沉管灌注桩,桩尖深入沙夹卵石层500以上,按地勘报告桩长应在9~10米以上。该工程振动沉管灌注桩施工完后,由某工程质量检测机构采用低应变动测方式对该批桩进行桩身完整性检测,并出具了相应的检测报告。施工单位按规定进行主体施工,个别栋号在施工进行到3层左右时,由于当地质量监督人员对检测报告有争议,故经研究决定又从外地请了两家检测机构对部分桩进行了抽检。这两家检测机构由于未按规范要求进行检测,未及时发现问题。后经省建筑科学研究院对其检测报告进行了审核,在现场对部分桩进行了高、低应变检测,发现该工程振动沉管灌注桩存在非常严重的质量问题,有的桩身未能进入持力层,有的桩身严重缩颈,有的桩甚至是断桩。后经查证该工程地质报告显示,在自然地坪以下4~6m深处,有淤泥层,在此施工振动沉管灌注桩由于工艺方面的问题,容易发生缩颈和断桩。该市检测机构个别检测人员思想素质差,一味地迎合施工单位的施工记录桩长(施工单位由于单方造价报的低,经常利用多报桩长的方法来弥补造价),将砼测试波速由3600米/秒左右调整到 4700~4800米/秒,个别桩身经实测波速推定桩身测试长度为 5.8m,而当时测试桩长为9.4m,两者相差达3.6m.这样一来,原本未进入持力层的桩,严重缩颈桩和断桩就成为了与施工单位记录桩长一样的完整桩。该工程后经加固处理达到了要求,但造成了很大的经济损失。 案例三