免疫性血小板减少症

免疫性血小板减少症

【概述】免疫性血小板减少症”(immune throm-

bocytope nia,ITP) 是儿童期最常见的骨髓相对正常

的、皮肤黏膜出血为主要表现的血小板减少性(血小板数<100X 10/L )出血性疾病。既往

曾被称为特发性血小板减少性紫癜( idiopathic thrombocytope nic

purpura) 或免疫性血小板减少性紫癜( immu ne throm

bocytope nic purpura), 目前国际儿童ITP工作组已经

建议使用“immune(免疫性)"以强调本病由免疫介

导而发病，避免使用特发性(idiopathic);由于许多患者仅有血小板减少而无出血体征，

紫癫(purpu⑻也被取消，故目前称为免疫性血小板减少症( immune

thrombocytope ni a)' 。

ITP分为原发性ITP和继发性ITP两类：原发性

ITP(primary ITP) 是指暂未找到特殊致病原因的单纯

性血小板减少；继发性ITP (sec on dary ITP )是指除了

原发性ITP以外的所有形式的免疫介导的血小板减

少症。继发性ITP包括药物诱导、狼疮相关性以及继

发性ITP ( HIV相关性、HCV相关性、幽门螺杆菌感染

相关性)等。此处特指原发性ITP。

本病见于小儿各年龄时期，3~6岁为高发年龄；

年幼儿中以男性为主、学龄期男女发病相同、年长儿

以女性居多。冬春季高发、夏秋季为发病低谷。

【病因及发病机制】早在1950年William Har-

riglon给自己注射了慢性ITP患者血液引起自身出现

了免疫性血小板下降，从此ITP的神秘面纱被逐步揭

开。经过半个多世纪探索，人们了解到了免疫失耐

受(immune failure toleranee) 即免疫活性细胞接触抗

原性物质时从无应答状态改变为异常应答的免疫状

态，是其发病机制。虽然免疫提呈细胞、体液免疫和细胞免疫共同参与ITP机制，异常T细胞扩增可能是

自身免疫反应的本质：吞噬细胞在其表面表达了血小板表位（抗原决定簇）并分泌细胞因子刺激、启动了原始CD4T细胞产生特异性克隆是关键步骤；

CD4' Th细胞参与了自身免疫B细胞反应，诱使B细胞产生针对血小板表面膜糖蛋白复合物GP

n b/l川a

和GPIb/X 等的抗体，导致血小板与网状内皮细胞系统中的组织吞噬细胞表面Fey受体结合，使血小

板被内吞、降解清除。同时T细胞介导的细胞毒性

作用和NK细胞也参与了ITP发病和持续发病。

近年来的研究还证实了巨核细胞分化成熟不

良、血小板生成减少也是其致病机制之一。有研究

发现：TPO的反馈调节机制受到了干扰，TPO水平和

的表面

4 口口血小板数量非相关；GPI n b/I川a或GPIb/IX

抗原同时表达于巨核细胞和前体巨核细胞表面，它

们同样被自身抗体识别从而导致了巨核细胞生成、

成熟、释放的异常；自体来源的骨髓巨核细胞和慢性

ITP患者的CD8T细胞共同孵育后会形成异常巨核细胞，导致血小板生成不良；患者的巨核细胞的超微结构分析提示了80%的成熟巨核细胞有凋亡或旁凋亡的现象等。

在儿童ITP中，70%~80% 在发病前2~3 周左

右有明确的病毒感染史或疫苗接种史。病毒感染

免疫接种诱发了一过性免疫异常反应（tran sit abn or-

mal imuu ne reactio n），即当机体接触到外来病原后，

机体针对这些病原微生物（细菌或病毒）抗原产生的抗体与血小板产生交又反应，引起血小板一过性的免疫破坏；随着病原体的清除ITP病情获得缓解，因此儿童患者多表现为在短期获得自发缓解的急性疾

病过程。与ITP有关的病毒有EB病毒、巨细胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、人类细小病毒B19、乙型肝

炎病毒、腺病毒、风疹病毒等。而占所有患儿的10%~20% 的慢性、难治性ITP机制与成人起病基

本

相同，呈现出持续自身免疫异常状态，需要进行免疫干预治疗。

目前已经确定与ITP发生有关的病原体包括人

类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、幽门螺旋杆菌，其感染后引起机体的免疫状态紊乱，均被归为继发ITP

范畴。

【诊断】

1?临床表现儿童ITP的临床表现常比较平

静，多以皮肤或黏膜出血点、瘀斑或瘀点为主要表

现，严重出血较少发生，可见内脏出血（消化道、鼻腔等），以颅内出血为表现的严重出血少见。若失血过多，则有贫血表现。对血小板输注无效，而对糖皮质激素及免疫球蛋白等免疫治疗反应良好。体格检查一般无肝脾肿大。

2. 实验室检查①外周血涂片检查提示血小板

计数＜100 X 10/L （至少2次），血小板形态可轻度增

大。急性出血时期或反复多次出血之后，红细胞及

血红蛋白轻度减少，网织红细胞在大出血后可增多。

②骨髓细胞学检查：是针对不典型ITP或排除骨髓性

疾病的必要检查。典型改变常提示骨髓增生活跃，巨核细胞增多及成熟障碍。建议在应用糖皮质激素进行治疗前进行该项检查。③血小板相关抗体

（platelet associated immunity globuli n,PAIgG）

是以人

类组织相容性抗原（HLA ）I类为抗原靶位的抗体，

由于除了血小板，HLAI也表达于其他细胞表面或组

织上，尽管这类抗体检测敏感性高，但特异性差，不

能区分真正的抗血小板抗体与血小板表面非特异性

吸附的igG抗体，因此，目前已经

不再作为ITP的辅助诊断指标。而另一种叫做血小

板特异性抗体(platelet special antibody) 是以血小板

膜糖蛋白(glycoprotein , GP)为抗原靶位的抗体，与前

者相比较，其特异性较高，可区别免疫性和非免疫性的ITP，被推荐为诊断ITP的指标，但由于实验过程复杂而较少开展。④促血小板生成素和网织血小板比例测定对区别血小板生成减少或破坏增加有一定意义。

3. 诊断标准至少2次化验血小板计数减少，

血细胞形态无异常；脾脏一般不增大。骨髓检查：巨

核细胞数增多或正常、有成熟障碍；排除其他继发性

血小板减少症，如：假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少等。诊断ITP的特殊实验室检查：①MAI-

PA :检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少。有助于ITP 的诊断，

但实验方法尚待标准化。②TPO:可以鉴别血小板生

成减少(TPO水平升高)和血小板破坏增加( TPO水平正常)，从而有助于鉴别ITP与不典型再障或低增

生性MDS。③HP、HIV、HCV检测。

【鉴别诊断】目前尚无可以确诊ITP的黄金指标”须先排除其他导致血小板减少的原因。

1. 假性血小板减少症（pseudo thrombocytope

nia）是指由于试验技术或其他原因造成的血小板减少与实际不相符：即在全自动血细胞计数仪检测时发生错误，导致血小板计数下降；包括EDTA依赖性血小板减少症（由于EDTA盐抗凝血中EDTA诱导血小板中的特殊蛋白使血小板发生聚集）、白细胞周围的血小板聚集卫星现象（血小板黏附于成熟中性粒细胞周围）、血小板凝集块、大血小板、冷凝集性和药物诱发的假性血小板减少或者遗传性巨大血小板病。因此需要进行手工的末梢血涂片，在显微镜下检查排除。

2. 生成不良性血小板减少某些疾病可造成骨

髓内生成血小板的巨核细胞减少从而导致血小板减

少，比如急、慢性白血病、骨髓增生异常综合征、其他恶性疾病的骨髓侵犯、再生障碍性贫血等。上述疾病突出表现为骨髓巨核细胞减少，免疫治疗效果不佳，但血小板输注治疗有效。

3. 先天性血小板减少由于先天血小板异常造

成血小板减少，如Wiscott-Aldrich 综合征、巨大血小

板病等。

4. 继发性免疫性血小板减少由于其他系统性

免疫性疾病导致的免疫性血小板减少，如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等。在有相应免疫性血小板减少的同时伴有其他系统、器官的免疫损伤，比如厦口遇肾、脑、皮肤的病变。实验室检查提示在出现特异性血小板抗体的同时，也存在针对其他组织的特异性抗体。

5. 消耗性血小板减少由于非免疫因素的其他

疾病造成血小板消耗性减少，如卡梅综合征：由于患者体内存在血管结构异常的巨大血管瘤而引起了血小板的消耗性减少；感染、创伤、肿瘤性疾病所致的慢性、亚急性、急性弥散性血管内凝血过程，也会引起血小板消耗性减少，常伴原发病表现及D-二聚体

上升；血栓性微血管病性溶血性贫血，如溶血尿毒综合征和血栓性血小板减少性紫癜，在血小板减少的

同时常有血管内溶血和微血管功能不全的表现，如肾功能不全、抽搐等，乳酸脱氢酶常明显上升。

6. 分布异常性血小板减少人体内三分之一的

血小板分布于脾脏，当各种原因(肝硬变、门静脉血

栓等)引起脾脏增大时，会有更多血小板储存于脾脏，造成血小板分布异常性减少，也称为脾功能亢进。在大量液体和血制品输入时也会出现稀释性血小板减少。

【疾病分型】

1. 根据病情持续时间分型

(1 )新诊断ITP (newly diagnosis ITP ):是指血小

板减少持续时间小于3个月。

(2) 持续性ITP ( persistent ITP): 是指血小板减

少持续时间在3~12个月之间。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。

(3) 慢性ITP(chronic ITP) :是指血小板减少持续时间大于12个月。包括没有自发缓解的患者或停

止治疗后不能维持完全缓解的患者。

2. 重型ITP (severe ITP) 指血小板<10 x 10 °L

且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发

生了新的出血症状，需要用其他提高血小板药物治

疗或增加现有治疗的药物剂量。

3. 难治性ITP (refractory ITP) 指满足以下所

有三个条件的患者：①脾切除后无效或者复发；②仍

需要(包括但不限于)小剂量肾上腺皮质激素及其他治疗以降低出血的风险；③除外其他血小板减少的

原因，确诊为原发性ITP。

【治疗】

1. 治疗目的是控制出血、减少血小板破坏，使

血小板数量满足机体止血需要，而不是使血小板达

到正常数量，即维持ITP患儿安全、不发生大出血是治疗的主要目的。

2. 治疗原则血小板 > 30 x 10/L,无出血表现，

且不从事增加患者出血风险的活动，发生出血的危

险性比较小，可不予治疗，仅观察和随访。若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如何，都应该积极治疗。

3. 在下列临床过程中，血小板数的安全值分别为：

(1 ) 口腔科检查：血小板 >20X 10° /L o

(2 )拔牙或补牙：血小板 > 30X 10° /L

(3 )小手术：血小板 > 50X 10°L。

(4 )大手术：血小板 > 80X 10° /L。

4. 一般疗法发病初期，应减少活动，避免创

伤，重度者卧床休息。积极预防及控制感染，给予足量液体和易消化软食，避免口腔黏膜损伤。为减少出血倾向，常给予大量维生素C。局部出血者可压迫

止血，若出血严重或疑有颅内出血者，应积极采取各种止血措施。

5?临床观察和等待对血小板计数> 30 X 10/

L,无明显出血症状或体征，且近期无手术的ITP患者

应动态监测血小板计数以及观察出血倾向，若有感染应积极控制感染。疾病自然病程：70%~75% 患者

可在一年内缓解，之后5年内将有50%患者可以获

得自发缓解。

6. 一线治疗

(1 )糖皮质激素：为ITP的一线治疗药物。国

内外学者推荐的指征为血小板计数<30X 10/L，或伴

有明显出血症状或体征患者。泼尼松［常规剂量1~

2mg/(kg -d)，最大量60mg/(m2 - d)］初始可选择静脉点滴，待出血倾向改善、血小板有上升可给予口服(等剂量静脉换算)；血小板正常后缓慢减量至停药观察。若糖皮质激素治疗2~4周仍无反应者应尽

快减量和停用，并寻找原因。目前国际推崇短期大剂量治疗方法。

(2)静脉输注丙种球蛋白(in trave nous immu no

globin ,IVIg):为重度出血或短期内血小板数进行性下降者选用。其作用机制为中和抗血小板抗体以及

3~5 天或1g/ (kg ?) X2天，目前国际推崇0.8~

1g/ (kg d) X1~2 天。

7. 二线治疗目前主要的治疗方法有脾切除、

利妥昔单抗(每周375mg/m2 ，持续4周)、TPO及其受体激动剂。

8. 三线治疗在一些小规模、无对照的研究中

显示，一些免疫抑制剂单独应用或联合应用也会有

效。这些药物包括硫唑嘌呤、环磷酰胺、霉酚酸酯和

环孢菌素，由于缺乏充分的安全性分析，仅用于对一

线和二线治疗无效或不能应用的患者使用。

9. 严重型ITP的紧急治疗重症ITP患者(血

小板数＜10X 10/L )，如出现胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术时，应迅速提高患者血小板计数至安全水平(血小板数》50 X 10/L )，此时可紧急输注浓缩血小板制剂，同时应用以下方法：①静脉输注丙种球蛋白：每

天1.0g/kg X 2天；②甲基泼尼松龙冲击治疗：15~ 30mg/(kg -d)共用3天。对于急性失血导致症状明

显的贫血者可输注浓缩红细胞。其他治疗措施包括停用抑制血小板功能的药物、控制高血压、局部加压止血、应用纤溶抑制剂等，如上述治疗仍不能控制出血，可以考虑使用人重组FV Wo

10. 疗效判断

(1 )完全反应(complete response , CR):指治疗后血小板数＞100X 10/L 且没有出血。

(2)有效(response , R):指治疗后血小板数

(30~100 ) X10/L并且至少比基础血小板数增加两

倍，且没有出血。

(3)无效(no response ，NR ):是指治疗后血小板

计数＜30X 10° /L或低于血小板最低值的两倍，或存在

相关的临床出血，依赖于激素或其他治疗的患者也

归为无反应。

(4)复发(relapse ):是指有以下情况之一者：

①若患者原来为CR，当血小板数低于100 X10 °L或

者出血；②若患者原来为PR，当血小板数低于30x

10 ° /L或者血小板数增加不到基础值的两倍或者有

出血。

(5)糖皮质激素依赖(glucocorticoid depe nd-

ent):是指患者需要继续或反复给予糖皮质激素至少2个月，以维持血小板数在30 X10 ° /L 以上(或)以避免出血。

关于治疗起效时间，国际儿童ITP工作组定义为

从开始治疗到达到CR或R的时间，并建议在定义

CR或R时，应至少检测两次，其间至少间隔7天。

在定义NR或复发时，应至少检测两次，其间至少间隔1天。

(整理)免疫性血小板减少症

免疫性血小板减少症 免疫性血小板减少症[1](Immune thrombocytopenia，ITP)，ITP是由于血小板特异性自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏，自身抗体抑制巨核细胞产生血小板、细胞毒，T细胞直接溶解血小板和抗原特异性T 细胞免疫失耐受等引起血小板减少(<100×10^9/L)，是常见的获得性出血性疾病。昔称特发性(原发性)血小板减少性紫癜。 1.发病原因：免疫性血小板减少症的病因不清楚。大多数患者存在抗血小板糖蛋白自身抗体，引起血小板被吞噬细胞破坏。70%～80%为抗血小板膜糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa的自身抗体，20%～40%为抗GP I b抗体，有的两种抗体均有，或为抗GPⅣ、抗GP I a/Ⅸ抗体等。 抗血小板抗体除了结合血小板使其致敏、易被单核-巨噬系统(主要在脾脏内)破坏外，还能抑制巨核细胞成熟使血小板生成减少。故免疫性血小板减少症的血小板减少为双重机制，即同时存在破坏过多和生成减少。 近来发现B细胞活化因子(BAFF)在免疫性血小板减少症活动期增高，而缓解时BAFF和BAFF mRNA表达减低。BAFF属TNF家族，由巨噬细胞、单核细胞和树突状细胞产生，作用是维持B细胞的正常发育，其增高与自身免疾病之间关系密切。ITP患者还有IFN-γ增高和调节性T细胞(Treg) 减少。这些与ITP发病均有一定关系，可作为治疗的新靶点。 2.临床表现：1、皮肤黏膜及其他部位出血：皮肤可有出血点、紫癜。黏膜出血：鼻出血、牙龈出血和月经量过、血尿及胃肠道出血，重者有颅内出血。部分患者仅有血小板减少，没有出血症状。 2、急性型多见于儿童，临床出血重，但往往呈自限性，或经积极治疗、在数周内恢复。少数患者可迁延6个月发展为慢性。 3、慢性型较常见，以女性青年为多，出血症状较轻，易反复发作，缓解时间长短不一。脾脏一般不大，反复发作者可以轻度肿大。 3.诊断与鉴别：1、皮肤黏膜出血。 2、至少2次化验血小板数减少，血细胞形态无异常。 3、脾脏不大或轻度增大，无肝、淋巴结肿大。 4、骨髓检查巨核细胞数增多或正常，可有成熟障碍。 5、排除其他引起血小板减少的原因，如：假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物相关性血小板减少、同种免疫性血小板减

免疫性血小板减少症

免疫性血小板减少症 【概述】免疫性血小板减少症”(immune throm- bocytope nia,ITP) 是儿童期最常见的骨髓相对正常 的、皮肤黏膜出血为主要表现的血小板减少性(血小板数<100X 10/L )出血性疾病。既往 曾被称为特发性血小板减少性紫癜( idiopathic thrombocytope nic purpura) 或免疫性血小板减少性紫癜( immu ne throm bocytope nic purpura), 目前国际儿童ITP工作组已经 建议使用“immune(免疫性)"以强调本病由免疫介 导而发病，避免使用特发性(idiopathic);由于许多患者仅有血小板减少而无出血体征， 紫癫(purpu⑻也被取消，故目前称为免疫性血小板减少症( immune thrombocytope ni a)' 。 ITP分为原发性ITP和继发性ITP两类：原发性 ITP(primary ITP) 是指暂未找到特殊致病原因的单纯 性血小板减少；继发性ITP (sec on dary ITP )是指除了 原发性ITP以外的所有形式的免疫介导的血小板减 少症。继发性ITP包括药物诱导、狼疮相关性以及继 发性ITP ( HIV相关性、HCV相关性、幽门螺杆菌感染 相关性)等。此处特指原发性ITP。 本病见于小儿各年龄时期，3~6岁为高发年龄； 年幼儿中以男性为主、学龄期男女发病相同、年长儿 以女性居多。冬春季高发、夏秋季为发病低谷。 【病因及发病机制】早在1950年William Har- riglon给自己注射了慢性ITP患者血液引起自身出现 了免疫性血小板下降，从此ITP的神秘面纱被逐步揭 开。经过半个多世纪探索，人们了解到了免疫失耐 受(immune failure toleranee) 即免疫活性细胞接触抗 原性物质时从无应答状态改变为异常应答的免疫状 态，是其发病机制。虽然免疫提呈细胞、体液免疫和细胞免疫共同参与ITP机制，异常T细胞扩增可能是

免疫性血小板减少症

特发性血小板减少性紫癜(别名：免疫性血小板减少性紫癜，原发性血小板减少性紫癜) 特发性血小板减少性紫癜是由什么原因引起的？ (一)发病原因 多数ITP患者的病因未明。急性患者发病前1周常有上呼吸道感染等诱发因素，如病毒、细菌感染或预防接种史。而慢性ITP患者常起病隐匿、病因不清，但并发病毒或细菌感染时血小板减少和出血症状加重。约80%病儿在发病前3周左右有病毒感染史，多为上呼吸道感染，还有约20%病人的先驱病是风疹、麻疹、水痘、腮腺炎、传染性单核细胞增多症、肝炎、巨细胞包涵体病等疾病。约1%病例因注射活疫苗后发病。 目前认为病毒感染引起ITP不是由于病毒的直接作用而是有免疫机制参与;因为常在病毒感染后2～3周发病，且患者血清中大多数存在血小板表面包被抗体(PAIgG)增加，引起血小板被吞噬细胞所破坏。急性型比慢性型抗体量更高，血小板破坏更多。有的病人同时发生血小板减少性紫癜和自身免疫性溶血;新生儿患者均半数母亲患有同样疾病;这些现象都支持ITP是免疫性疾病。 (二)发病机制 关于ITP的发病机制目前仍未完全阐明，但通过对患者血小板相关抗体的研究证实本病是一组与自身免疫有关的疾病。 1.关于抗血小板抗体抗血小板抗体检测对ITP的诊断和治疗价值还存在争议，但毫无疑问自身抗体的产生在ITP的发病机制中占重要地位。 (1)抗血小板抗体的检测：1975年Dixon和Rosse首次直接用定量方法检测了ITP患者血小板表面的免疫球蛋白，称之为血小板相关抗体(PAIgG)，发现PAIgG和血小板计数之间呈负相关关系。此后，随着方法学的改进，RIA、ELISA等方法相继问世，测得正常人PAIgG/106血小板的浓度为1～11ng，而ITP患者血小板PAIgG含量为正常人的4～13倍以上。尽管方法各异、各家报道的结果不尽相同，但都证明大多数ITP患者(78.6%～100%)的PAIgG水平明显高于正常人群，PAIgG的数量与血小板计数呈负相关、也与血小板寿命呈负相关;PAIgG水平能够反映临床征象、与疾病的严重程度相关，当治疗有效时随着血小板数量上升，PAIgG下降或降至正常。 此后进一步研究发现，细菌性败血症、活动性系统性红斑狼疮(SLE)、传染性单核细胞增多症合并血小板减少、Graves病、桥本甲状腺炎、淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病等疾病的PAIgG水平可能都会升高，认为PAIgG并非是ITP的特异性相关抗体、对PAIgG的解释应持谨慎态度。1983年Lo Bugli等应用125I标记单克隆抗体——抗人IgG测定PAIgG，发现正常对照血小板表面PAIgG为(169±79) IgG

儿童免疫性血小板减少性紫癜的治疗

儿童免异性血小板减少性紫癜的治疗 （一）一般措施： 1、充分理解和与家长沟通ITP的病程及演变过程，仅有3%的患儿出现严重的出血，并多在血小板＜10×109 /L发生颅内出血的机率大约是0.1~0.5%，且发生颅内出血的危险因素有颅外伤和使用抑制血小板的药物，因此决定应用药物治疗ITP时应考虑多种因素：出血症状、血小板计数、社会精神因素。 议，不必用提高血小板的药物，达到以上的一级或二级。但是一定要让患儿及家长知道有发生出血的可能性，并也知道即便使用药物期间也依然存在着严重出血的可能。 4、住院及其他措施： 住院的标准是存在有明显出血症状，一般出血程度在三期及四期。轻、中度出血可定期门诊随访，严重的PLT减少可限制活动。 5、持续性和慢性ITP的治疗：基本上同初治ITP，多数患儿血小板在20~30×109/L，没有外伤不会发生出血,可根据出血的风险和限制活动的程度选择措施,月经过多的患儿可用抗纤溶药物和性激素以及可以带医疗诊断卡，以防急救。 6、MMR预防接种相关性的ITP患儿,可以检测疫苗效价，如达到90~95%可不再接种。 7、适当限制活动，避免外伤，疑有细菌感染者酌情使用抗生素，避免应用影响血小板功能的药物如阿司匹林等。暂停预防接种。 （二）药物治疗： 1、一线药物治疗：初始ITP可选择提升血小板的药物： 推荐治疗策略估计有效率 静脉抗-D免疫球蛋白50-77% 50-70μg/kg 第一天IVIG单次>80% 0.8~1g/kg ≤75% 常规剂量泼尼松 1-2mg/kg.d最长 14d；4mg/kg.d×3-4d 等待观察约2/3 6个月内自行改善 2、二线药物治疗： 国际共识认为目前无循证医学的根据来验证有效药物及方案。国内草案提出用重组TPO、免疫抑制剂等治疗ITP。

免疫性血小板减少症文件文件

. 特发性血小板减少性紫癜(别名：免疫性血小板减少性紫癜，原发性血 小板减少性紫癜) 特发性血小板减少性紫癜是由什么原因引起的？ (一)发病原因 多数ITP患者的病因未明。急性患者发病前1周常有上呼吸道感染等诱发因素，如病毒、细菌感染或 预防接种史。而慢性ITP患者常起病隐匿、病因不清，但并发病毒或细菌感染时血小板减少和出血症状加 重。约80%病儿在发病前3周左右有病毒感染史，多为上呼吸道感染，还有约20%病人的先驱病是风疹、麻疹、水痘、腮腺炎、传染性单核细胞增多症、肝炎、巨细胞包涵体病等疾病。约1%病例因注射活疫苗 后发病。 目前认为病毒感染引起ITP不是由于病毒的直接作用而是有免疫机制参与;因为常在病毒感染后2～3周发病，且患者血清中大多数存在血小板表面包被抗体(PAIgG)增加，引起血小板被吞噬细胞所破坏。急 性型比慢性型抗体量更高，血小板破坏更多。有的病人同时发生血小板减少性紫癜和自身免疫性溶血;新生儿患者均半数母亲患有同样疾病;这些现象都支持ITP是免疫性疾病。 (二)发病机制 关于ITP的发病机制目前仍未完全阐明，但通过对患者血小板相关抗体的研究证实本病是一组与自身 免疫有关的疾病。 1.关于抗血小板抗体抗血小板抗体检测对ITP的诊断和治疗价值还存在争议，但毫无疑问自身抗体的 产生在ITP的发病机制中占重要地位。 (1)抗血小板抗体的检测：1975年Dixon和Rosse首次直接用定量方法检测了ITP患者血小板表面的免疫球蛋白，称之为血小板相关抗体(PAIgG)，发现PAIgG和血小板计数之间呈负相关关系。此后，随着方法学的改进，RIA、ELISA等方法相继问世，测得正常人PAIgG/106血小板的浓度为1～11ng，而ITP患者血小板PAIgG含量为正常人的4～13倍以上。尽管方法各异、各家报道的结果不尽相同，但都 证明大多数ITP患者(78.6%～100%)的PAIgG水平明显高于正常人群，PAIgG的数量与血小板计数呈 负相关、也与血小板寿命呈负相关;PAIgG水平能够反映临床征象、与疾病的严重程度相关，当治疗有效 时随着血小板数量上升，PAIgG下降或降至正常。 此后进一步研究发现，细菌性败血症、活动性系统性红斑狼疮(SLE)、传染性单核细胞增多症合并血 小板减少、Graves病、桥本甲状腺炎、淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病等疾病的PAIgG水平可能都会升高，认为PAIgG并非是ITP的特异性相关抗体、对PAIgG的解释应持谨慎态度。1983年Lo Bugli等应用125I标记单克隆抗体——抗人IgG测定PAIgG，发现正常对照血小板表面PAIgG为(169±79) IgG ...

免疫性血小板减少症诊治指南

免疫性血小板减少症诊治指南 【免疫性血小板减少症临床路径标准住院流程】 (一)适用对象。 第一诊断为新诊免疫性血小板减少症(ITP)(ICD–10： D69.402)。 患者年龄在1个月至18岁之间且为免疫性(原发性)。 (二)诊断依据。 1.病史。 2.多次检查血常规(包括血涂片)证实血小板数量减少，无其他血细胞数量和形态的改变。 3.除出血表现外，常无淋巴结肿大，多数无脾脏肿大，约10%的患儿有轻度脾肿大。 4.排除引起血小板减少的其他原因(骨穿等检查)。 (三)治疗方案的选择。 1.一般治疗：禁用阿司匹林等影响血小板功能的药物，防止外伤，暂时不进行疫苗接种，避免肌肉注射。

2.糖皮质激素作为首选治疗，可常规剂量或短疗程大剂量给药。 3.急症治疗：适用于严重、广泛出血；可疑或明确颅内出血；需要紧急手术者。 1)静脉输注丙种球蛋白。 2)糖皮质激素(大剂量、静脉) 3)输注血小板。 (四)标准住院日为14天内。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：D69.402免疫性血小板减少性(紫癜)疾病编码，且1月≤年龄<18岁。 2.血液检查指标符合需要住院指征：血小板数 ≤30×109/L，或伴有广泛皮肤、粘膜出血，或有脏器出血倾向。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

(六)明确诊断及入院常规检查需2–3天(指工作日)。 1.必需的检查项目： 1)血常规(包括网织红细胞计数、外周血涂片)、尿常规、大便常规+隐血； 2)肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、血沉、血型、血块收缩试验、自身免疫疾病筛查(如自身抗体、抗人球蛋白实验等)。 3)骨髓形态学检查。 4)腹部B超。 2.根据患者情况可选择的检查项目： 1)血小板相关抗体(有条件开展) 2)感染相关病原检查(如CMV等)； 3)免疫功能检查； 4)相关影像学检查； (七)治疗开始于诊断第1天。 (八)选择用药。 1.糖皮质激素作为首选治疗：注意观察皮质激素的副作

儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗规范(2019年版)

附件 2 儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗规范 （2019 年版） 一、概述 原发免疫性血小板减少症（ Primary Immune Thrombocytopenia,ITP），既往亦称为特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性、出血性疾病，儿童年发病率约为 4～5/10 万，高于成人患者。常有 2～4 周前的前驱感染或疫苗接种史，临床表现以皮肤粘膜出血为主，严重者可有内脏出血，甚至颅内出血。部分患儿仅有血小板减少，没有出血症状；部分患儿可有明显的乏力症状；威胁生命的严重出血少见，如颅内出血的发生率＜1 。 儿童ITP 是一个良性自限性疾病，80 的病例在诊断后12 个月内血小板计数可恢复正常，仅约20左右的患儿病程持续 1 年以上。 ITP 主要发病机制是由于机体对自身抗原的免疫失耐受, 导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产生血小板不足。阻止血小板过度破坏和促进血小板生成已成为ITP 现代治疗不可或缺的重要方面。 二、适用范围 经临床表现、体格检查、实验室检查确诊的儿童原发性ITP。不包括继发性血小板减少和遗传性血小板减少类疾病。

三、诊断 （一）临床表现 比较贴切的描述是：在建康儿童身上发生单纯血小板计数减少（血小板形态、功能无异常）以及与之有关的临床出血表现。仅有与血小板减少相关的出血表现：以皮肤和粘膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血，消化道出血和血尿。偶有颅内出血，是引起死亡的最主要原因。除非有持续或反复活动性出血，否则不伴有贫血表现；没有肝脾淋巴结肿大等表现；通常不伴发热等感染表现。 （二）实验室检查 1.血常规：至少 2 次血常规发现血小板计数减少，除确定血小板数量外，需要做血涂片复核血小板数目，检查血小板形态（如大血小板、小血小板或血小板内颗粒情况）、白细胞（数量、形态和包涵体）和红细胞（数目、形态），有助于与其他非ITP 性血小板减少类疾病甄别，如假性血小板减少、遗传性血小板减少和淋巴造血系统恶性肿瘤性疾病的继发性血小板减少等。 2.骨髓检查：巨核细胞增多或正常,伴有成熟障碍。而典型的 ITP，骨髓不是必须检查项目。骨髓检查的主要目的是排除其它造血系统疾病或遗传代谢性疾病。 3.其他有助于鉴别继发性血小板减少的检查：如免疫性疾病相关的检查及病毒病原检查等，进行免疫性疾病相关的检查（包括基因检测）有助鉴别与遗传性免疫缺陷类疾病（如

原发免疫性血小板减少症(专业知识值得参考借鉴)

本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！ 原发免疫性血小板减少症(专业知识值得参考借鉴) 一概述原发免疫性血小板减少症（ITP），以往称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性疾病。是临床所见血小板计数减少引起最常见出血性疾病。通过对患者血小板相关抗体的研究，目前公认绝大多数ITP是由于免疫介导的自身抗体致敏的血小板被单核巨噬细胞系统过度破坏所致。也有新的观点认为是免疫介导损伤巨核细胞或抑制巨核细胞释放血小板，造成患者血小板生成不足。临床表现血小板计数不同程度的减少、伴或不伴皮肤黏膜出血症状。ITP在各个年龄阶段均可发病，一般儿童多为急性型，成人多为慢性型。两种类型在发病年龄、病因、发病机制及预后有所不同。 二病因1.抗血小板自身抗体 大多数患者抗血小板自身抗体与血小板计数之间呈负相关性。抗血小板自身抗体产生的部位已知主要在脾脏，同时认为血小板破坏的主要器官也是脾脏，说明脾脏在ITP的发病过程中起着中心作用。 2.T细胞异常 已在ITP患者血液中发现血小板反应性T细胞。 3.血小板相关抗原 有学者认为是机体对血小板相关抗原发生免疫反应引起血小板减少。 4.病毒感染 儿童急性ITP常与病毒感染有关，是病毒感染后的一种天然免疫防卫反应引起的免疫复合物病。三临床表现临床可根据ITP患者病程分为急性型和慢性型。病程在6个月以内者称为急性型，大于6个月者称为慢性型。有些是急性转为慢性型。 1.急性型ITP 一般起病急骤，表现全身性皮肤、黏膜多部位出血。最常见于肢体的远端皮肤瘀斑，严重者瘀斑可融合成片或形成血泡。口腔黏膜、舌体上血泡，牙龈和鼻腔出血。少数可有消化道和视网膜等部位出血。颅内出血者少见，但在急性期血小板明显减少时仍可能发生而危及生命。急性ITP多为自限性，部分病程迁延不愈而转为慢性ITP。 2.慢性型ITP 一般起病隐袭，出血症状与血小板计数相关，30%～40%患者在诊断时无任何症状。主要表现不同程

免疫性血小板减少症的临床表现

如对您有帮助，可购买打赏，谢谢 免疫性血小板减少症的临床表现 导语：可能有一些朋友听说过免疫性血小板减少症这样的疾病，但是真正了解免疫性血小板减少症的人应该不多，毕竟我们周边出现免疫性血小板减少症的 可能有一些朋友听说过免疫性血小板减少症这样的疾病，但是真正了解免疫性血小板减少症的人应该不多，毕竟我们周边出现免疫性血小板减少症的人其实不多，不过我们也应该认识到免疫性血小板减少症的危害性很大，所以我们还是有必要了解一下免疫性血小板减少症特别是免疫性血小板减少症的临床表现。 感染HIV患者可有ITP相同的临床表现，然而HIV试验阳性.这些患者对皮质类固醇有效，除非血小板数降至30000/μl以下，一般不予使用，因药物可进一步抑制免疫功能.大多数患者使用抗病毒药物治疗血小板减少有效. 1、急性型，常见于儿童，占免疫性血小板减少病历的90%，男女发病率相近。起病前1～3周84%的急性免疫性血小板减少病人有呼吸道或其他病毒感染史，因此秋冬季发病最多，起病急促，可有发热，畏寒，皮肤粘膜紫癜。如急性免疫性血小板减少患者头痛，呕吐，要警惕颅内出血的可能。病程多为自限性，80%以上的急性免疫性血小板减少患者可自行缓解，平均病程4～6周。少数可迁延或数年以上转为慢性。急性型占成人免疫性血小板减少不到10%。 2、慢性型，常见于青年女性，女性为男性的3～4倍。慢性免疫性血小板减少隐匿，症状较轻，出血常反复发作，每次出血持续数天到数月，出血程度与血小板计数有关，血小板>50×109/L，常为损伤后出血;血小板在(10～50)×109/L之间可有不同程度自发性出血，血小板小于10×109/L常有严重出血，慢性免疫性血小板减少病人除出血症状外 预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏

原发性免疫性血小板减少症诊疗规范(2020年版)

I mm un e 为持续提升医疗质量与医疗安全，规范医疗行为，参照《原发性免疫性血小板减少症诊疗规范》（2019版），特制定我科2020年《原发性免疫性血小板减少症诊疗规范》。 一、概述 原 发 免 疫 性 血 小 板 减 少 症 （ P r i m a r y 商丘市第三人民医院血液病肿瘤专业 《原发性免疫性血小板减少症诊疗规范》 （2019年12月28日制定，2020年1月1日执行） T h r o m b o c y t o p e n i a ,I TP ），既往亦称为特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性、出血性疾病，儿童年发病 率约为 4～5/10 万，高于成人患者。常有 2～4 周前的前驱 感染或疫苗接种史，临床表现以皮肤粘膜出血为主，严重者 可有内脏出血，甚至颅内出血。部分患儿仅有血小板减少， 没有出血症状；部分患儿可有明显的乏力症状；威胁生命的 严重出血少见，如颅内出血的发生率＜1%。 儿童 I TP 是一个良性自限性疾病，80%的病例在诊断后 12 个月内血小板计数可恢复正常，仅约 20%左右的患儿病程 持续 1 年以上。 I TP 主要发病机制是由于机体对自身抗原的免疫失耐受, 导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产 生血小板不足。阻止血小板过度破坏和促进血小板生成已成 为 I TP 现代治疗不可或缺的重要方面。 二、适用范围 经临床表现、体格检查、实验室检查确诊的儿童原发性 I TP 。不包括继发性血小板减少和遗传性血小板减少类

三、诊断 （一）临床表现 比较贴切的描述是：在建康儿童身上发生单纯血小板计数减少（血小板形态、功能无异常）以及与之有关的临床出血表现。仅有与血小板减少相关的出血表现：以皮肤和粘膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻衄、齿龈出血，消化道出血和血尿。偶有颅内出血，是引起死亡的最主要原因。除非有持续或反复活动性出血，否则不伴有贫血表现；没有肝脾淋巴结肿大等表现；通常不伴发热等感染表现。 （二）实验室检查 1.血常规：至少2次血常规发现血小板计数减少，除确定血小板数量外，需要做血涂片复核血小板数目，检查血小板形态（如大血小板、小血小板或血小板内颗粒情况）、白细胞（数量、形态和包涵体）和红细胞（数目、形态），有助于与其他非I TP性血小板减少类疾病甄别，如假性血小板减少、遗传性血小板减少和淋巴造血系统恶性肿瘤性疾病的继发性血小板减少等。 2.骨髓检查：巨核细胞增多或正常,伴有成熟障碍。而典型的I TP，骨髓不是必须检查项目。骨髓检查的主要目的是排除其它造血系统疾病或遗传代谢性疾病。 3.其他有助于鉴别继发性血小板减少的检查：如免疫性 疾病相关的检查及病毒病原检查等，进行免疫性疾病相关的 检查（包括基因检测）有助鉴别与遗传性免疫缺陷类疾病（如

成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(完整版)

成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共 识(完整版) 一、概述 原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia, ITP)既往亦称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病总数的1/3，成人的年发病率为5~10/10万，育龄期女性发病率高于同年龄组男性，60岁以上老年人是该病的高发群体。临床表现以皮肤黏膜出血为主，严重者可发生内脏出血，甚至颅内出血，出血风险随年龄增长而增加。部分患者仅有血小板减少而没有出血症状。部分患者有明显的乏力症状[1,2,3,4]。 该病主要发病机制是由于患者对自身抗原的免疫失耐受，导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产生血小板不足。阻止血小板过度破坏和促进血小板生成是ITP现代治疗不可或缺的重要方面[1,2,3,4]。 二、诊断要点 ITP的诊断是临床排除性诊断[1,2,3,4]，其诊断要点如下： 1．至少2次血常规检查示血小板计数减少，血细胞形态无异常。 2．脾脏一般不增大。 3．骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。 4．须排除其他继发性血小板减少症：如自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常(再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合

征)、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、常见变异性免疫缺陷病(CVID)以及感染等所致的继发性血小板减少，血小板消耗性减少，药物诱导的血小板减少，同种免疫性血小板减少，妊娠血小板减少，假性血小板减少以及先天性血小板减少等。 5．诊断ITP的特殊实验室检查：①血小板抗体的检测：MAIPA法和流式微球检测抗原特异性自身抗体的特异性较高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。主要应用于下述情况：骨髓衰竭合并免疫性血小板减少；一线及二线治疗无效的ITP患者；药物性血小板减少；单克隆丙种球蛋白血症和获得性自身抗体介导的血小板无力症等罕见的复杂疾病。但该试验不能鉴别原发性ITP与继发性ITP。②血小板生成素(TPO)检测：可以鉴别血小板生成减少(TPO水平升高)和血小板破坏增加(TPO水平正常)，有助于鉴别ITP与不典型再生障碍性贫血或低增生性骨髓增生异常综合征。上述项目不作为ITP的常规检测。 6．出血评分：出血评分系统用于量化患者出血情况及风险评估。出血评分系统分为年龄和出血症状两个部分(表1)。ITP患者的出血分数＝年龄评分＋出血症状评分(患者所有出血症状中最高的分值)。 表1 原发免疫性血小板减少症出血评分系统

免疫性血小板减少症谭俊峰

免疫性血小板减少症 杭州市第一人民医院血液科谭俊峰副主任医师 免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是一种自体免疫综合征，该综 合征主要累积“抗体”和“细胞”介导的血小板破坏以及血小板生成受抑，引起血小板数量 减少，临床上表现为出血或易于出血倾向。2009年，国际ITP工作组对既往的“特发性血 小板减少性紫癜（ITP）”的命名进行了修正并形成了“共识”：即将“特发性血小板减少性 紫癜”更名为“免疫性血小板减少症”，该命名适用于所有由免疫介导的血小板减少症病例， 包括临床上有明确病因或药物接触史者（继发性ITP）或临床上缺乏可鉴定的病因者（原发 性ITP）。 1 ITP的发病机制 ITP发病的主要原因是由抗血小板自身抗体引起的血小板破坏增加。然而，也有证据显示同时存在骨髓血小板生成的代偿功能不全，甚至血小板生成能力降低，这种状态通常认为是抗血小板抗体对骨髓巨核细胞的抑制。尽管抗血小板自身抗体介导的血小板破坏增加依然 是目前ITP发病机制的“主流”，然而临床上一部分ITP病例对糖皮质激素治疗缺乏反应， 或对基于“抗体介导的血小板清除”原理的外科脾切除处理的无反应性，提示体内存在其他的ITP发病机制，包括：①抗体介导的巨核细胞凋亡增加或巨核细胞造血抑制；②T淋巴细胞介导的血小板破坏及骨髓抑制；③抗原蜕变。对由抗血小板自身抗体或T淋巴细胞介导的巨核细胞造血抑制新的发病机制的认识，奠定了对“血小板生成素受体激动剂（TRAs）”治疗ITP的理论基础。 2 ITP的诊断 尽管对ITP的发病机制、临床特点及相关的实验室检查已积累了许多有价值的经验及 资料，国内外也有一些文献报道了对ITP诊断的“专家共识”。然而，这类“共识”或所谓“标准”仅初步拟定了ITP诊断的基本框架，并不能形成真正的具有“刚性”指导意义的“标准”。简言之，目前对ITP的诊断依然是“排除诊断法”，既需要排除引起血小板减少的非免 疫因素及排除引起ITP的继发性原因（如SLE、抗磷脂抗体综合征、Evan综合征等），而对于ITP诊断的实验室参数，对于ITP本身的诊断并不起决定性作用。因此，需要科学分析和理想判断。以下从3个方面对ITP的实验室检查的意义进行评价。 2.1 外周血细胞形态学对ITP诊断的意义 作为ITP实验室检查的血常规和血小板计数，外周血细胞形态学的几个特点对ITP的诊断可能有帮助，即在排除了EDTA介导的血小板“凝块”形成所致的假性血小板减少及“血小板卫星化”----指血小板实际数目不少，由于粘附到粒细胞或单核细胞上引起的血小板降 低的“假象”后，出现血小板计数降低，而红细胞、白细胞的数目和形态正常，血小板的形 态和大小正常，或血小板体积轻度大于正常，这类单纯的血小板计数减少与ITP的外周血表现一致，有助于ITP诊断。而不支持ITP诊断的外周血细胞改变包括：外周血出现巨大血小