4.18.降钙素原、新蝶呤与乳酸对脓毒血症患者预后评估的临床价值研究(改)

降钙素原、新蝶呤与乳酸对脓毒血症患者预后评估的临床价值研究

温海洋李少洪钟坚王存龙珍中山大学附属东华医院523110

摘要：目的：探讨在脓毒血症患者预后评估中，降钙素原、新喋呤及乳酸的临床价值。方法：选取95例脓毒血症患者，随机分成2组，其中生存组65例，死亡组30例，将发病早期的降钙素原、新喋呤与乳酸水平和APACHEⅡ评分进行对比，通过建立ROC曲线探讨标记物对于预后评估的临床意义。结果：通过对比数据发现，2组患者在降钙素原、新喋呤与乳酸水平及APACHEⅡ评分方面有明显的差异，降钙素原、新喋呤与乳酸水平与APACHEⅡ评分相关性明显；病死率与标记物阳性结果的出现率成正比。结论：在脓毒血症患者的预后评估过程中，降钙素原、新喋呤与乳酸具有重要价值，能够对患者的死亡产生较好的预测意义，同时，通过进行联合检测能够有效提高预测的准确程度。

关键词：降钙素原、新喋呤、乳酸、脓毒血症、预后

Clinical value of procalcitonin, neopterin and lactic acid on the prognosis of

patients with sepsis

Wen Haiyang; Li Shaohong; Zhong Jian; Wang Cun; Long Zhen, Donghua

Hospital Affiliated to Zhongshan University 523110

Abstract: Objective:Analysis of procalcitonin, neopterin and lactic acid on the prognosis of patients with sepsis clinical value. Methods: The prognosis of 95 cases of sepsis patients were randomly divided into survival group and death group, which the survival of the group of 65 patients, 30 patients were dead group, the incidence of early procalcitonin, neopterin and lactic acid levels and APACHE Ⅱratings were compared to investigate the clinical significance of markers for prognostic assessment through the establishment of the ROC curve. Results: The analysis showed that the level and APACHE Ⅱ score of three kinds of markers with a significant difference in the 2 groups of patients, and three kinds of markers and APACHE Ⅱscore has a significant correlation, the markers positive results more, higher mortality, three markers to predict death ROC area were under the curve of 0.70 to 0.78. Conclusion: procalcitonin, neopterin and lactic acid on the prognosis of the patients with sepsis has important clinical research value of death in patients with a better forecast, and joint detection can improve the degree of sensitivity of the forecast.

Keywords: procalcitonin, neopterin, lactic acid, sepsis, prognosis, APACHE Ⅱscore 脓毒血症（sepsis）通常是由感染引起，表现为一种全身炎症反应的综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），临床观察证实存在高度可疑感染灶及细菌。脓毒血症发生后，一般遵循其自身的病理发展过程和发生规律，所以，尽管是由感染引发，但根本上是机体对感染性因素做出的反应。脓毒血症发病率高，病情凶险，根据国外专业调查研究显示，脓毒症的病死率已经超过心肌梗死。据估计，每天全球约有14,000人死于脓毒血症的并发症，其中约有9%的脓毒症患者会出现脓毒性休克以及多器官功能不全，而由脓毒性休克和多器官功能不全引起的死亡占重症监护室死亡人数的一半以上，脓毒症已成为导致重症监护病房内非心脏病人死亡的主要原因。临床研究表明，预后较差的患者通常会出现脏器器官衰竭、多重感染、严重的潜在疾病及休克等情况【1】。因此，本文针对脓毒血症患者的降钙素原、新喋呤与乳酸水平进行分析，并研究其临床价值。1资料与方法

1.1一般资料

选取2011年1月~2012年12月间，我院收治的浓度血症患者95例，其中，男性55例，平均年龄55.6岁；女性40例，平均年龄53.7岁。根据患者进入研究28d 后生存情况, 随机分为生存组、死亡组，其中生存组65例，死亡组30例。所有患者均符合脓毒症诊断标准【2】。95例患者全部排除有肝脏、肾脏功能损坏以及恶性肿瘤患等情况。

1.2 方法

全部患者在入院后且明确诊断为脓毒血症24h内，收集患者外周静脉血测降钙素原、新喋呤，收集动脉血测血乳酸水平。降钙素原的检测应用MAGLUMI分析仪的免疫化学发光法检测；新喋呤测定采用德国IBL公司的试剂盒（ELISA法），按照说明书操作步骤进行；乳酸应用Radiometer ABL800仪器采用电极法检测。所有检测均于抽血2h内完成。同时对所有患者入院24h急性生理与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分进行记录，所有治疗必须符合脓毒血症治疗指南。根据患者进入研究28d后生存情况, 随机分为生存组、死亡组，其中生存组65例，死亡组30例。

1.3 统计学方法

将本次研究所得全部数据通过SPSS14.0软件包进行数据分析，计量数据采用（x±s）表示，组内数据通过t进行检验，组间数据通过方差x2进行分析，采用Pearson对数据的相关性进行分析，通过建立ROC曲线来分析标记物对死亡的预测程度，当P＜0.05时，具有统计学意义。

2 结果

2.1入选患者临床特征

2组患者在年龄结构、性别比例等方面无明显统计学差异。脓毒血症主要感染源为肺部，见表1。

表1 入选患者临床特征

组别n 年龄﹡

（岁）

性别﹡感染部位

男女软组织泌尿系统腹腔肺部

生存组65 55±10 38 22 2 3 2 58 死亡组30 53±12 17 18 0 3 0 27 注：﹡年龄行t 检验, P= 0.76；性别行四格表x2检验, P= 0.95

2.2 比较生存组与死亡组3种生物标记物及与APACHEⅡ评分相关性

与生存组相比，死亡组的降钙素原、新喋呤、乳酸水平及APACHEⅡ明显升高（P<0.05或P<0.01）,见表2。

APACHEⅡ评分与3种生物标记物进行Pearson相关性分析，结果显示降钙素原在0.05水平上与APACHEⅡ评分显著相关（r=0.349，P=0.012），并且新喋呤（r=0.538，P=0.000）与乳酸（r=0.368，P=0.005）都与APACHEⅡ评分显著相关。

表2 两组患者3种生物标记物比较情况及APACHEⅡ评分

组别例

数降钙素原（ng/ml）新喋呤（mg/L）乳酸（mmol/L）APACHEⅡ评分

均值

平均值阳性

（%）

平均值阳性

（%）

平均值阳性

（%）

生存组6

5

1.16±0.70 35(55.3

8)

0.29±0.2

3

22(35.1

1)

1.44±0.9

7

8(13.5

0)

24.22±7.88

死亡321.38±16.26(88.90.57±0.326(88.9 3.14±1.715(52) 33.40±9.12

组0 37 0) 6 0) 8

统计

值

-2.39 -3.57 -2.48 -3.72 P值0.034 0.001 0.025 0.001 注: Levene检验提示新喋呤、APACHEⅡ方差齐, 采用t检验；降钙素原及乳酸方差不齐, 使用t'检验。

2.3 早起生物标记物阳性数与28d病死率

3项生物标记物以临床参考值为阳性标准，入组早期共有18例患者3项指标均阴性，均存活（死亡率0%）；31例患者为1项阳性（死亡率9.2%）；28例患者为2项阳性（死亡率59.3%）；而入组时3项指标均为阳性的患者有18例，28d 后有15例患者死亡（死亡率83.3%）。结果显示对于脓毒血症患者的3种生物标记物阳性数越多，28d病死率越高。对标记物阳性数与病死率进行Pearson 相关性分析, 提示阳性数与病死率在0.05 水平上具有明显的相关性( r= 0. 965, P= 0.

013)。

2.4 3项生物标记物预测患者死亡的ROC曲线

通过建立降钙素原、新喋呤、乳酸水平与APACHEⅡ评分预测28d死亡的ROC 曲线，见表3，表明各项指标均呈现显著的特异性和敏感性。

表3 ROC曲线结果

APACHEⅡ评

分降钙素原

（ng/ml）

新喋呤（mg/L）乳酸

（mmol/L）

截断值300.4 0.3 2.1

曲线下面积0.7710.769 0.788 0.730

敏感性0.7230.880 0.880 0.890

特异性0.8900.500 0.638 0.862

3 讨论

Perez等【3】对脓毒血症多种标记物的预测意义进行分析，研究表明降钙素原不但能够对评估患者预后有预测作用，而且也是预测患者感染轻重程度的较好指标。Martin等【4】研究降钙素原、IL-6和CRP与脓毒血症患者死亡的关系，结果显示，

患者发病后的第7天，降钙素原的升高对死亡的预测作用较明显。在本次研究中，死亡组患者中发病早期降钙素原明显升高，以临床正常值上限为标准，通过ROC 分析可见对死亡的预测有较高敏感性（0.880）。

通过以往研究表明，新喋呤与机体细胞免疫反应具有密切的关系，特别是在创伤后新喋呤的变化及其与脓毒血症、脓毒性休克及多器官功能不全综合征(MODS)的关系问题。研究表明新喋呤主要有以下几种产生方式［5-8］：(1)γ-IFN激活单核巨噬系统；(2)内毒素直接作用于巨噬细胞；(3)γ-IFN和内毒素作用于内皮细胞；

(4)发生急性组织损伤后，同种抗原以及变性蛋白质对细胞免疫系统产生的直接刺激。同时，在新喋呤的产生过程中，其他细胞因子以及白介素-2(IL-2)也具有一定的间接调节作用。发生急性损伤后，组织内的多种抗原(例如脂蛋白复合物、细菌毒素、焦痂中变性胶原等)均会对体内T淋巴细胞—巨噬细胞轴产生影响，从而使之产生γ-IFN，进而引起单核—巨噬细胞系统的激活，导致新喋呤水平上升[9-11]。脓毒血症患者在创伤后感染会引起γ-IFN释放，也可能会导致血清新喋呤水平的明显上升，从而诱导巨噬细胞产生大量的新喋呤；此外，体内的多种其他因素也会引起新喋呤的释放，包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、脂多糖(LPS)和IL-2等。发生急性组织损伤后的同种抗原作用可能会导致创伤早期新喋呤的合成和释放，而新喋呤的持续和显著升高则通常与脓毒症和脓毒性休克的发生有着密切的关系[12-13]。崔巍等通过检测60例危重患者(包括32例脓毒症)血清新喋呤水平的变化，研究其与感染严重程度及MODS之间的关系。结果显示，危重患者血清新喋呤水平高于正常对照组，脓毒症患者的新喋呤水平明显高于非脓毒症患者，这主要是由于与非脓毒症患者相比，脓毒症患者体内单核—巨噬细胞激活显著，患者机体全身炎性反应比较剧烈。

目前，更多的研究关注多个生物标记物共同评价脓毒血症的预后，Koay等收集了72例脓毒血症休克患者发病第一天的促炎和抗炎细胞因子（IL-1β、I L-6、I L-10、TNF-α）以及前3d乳酸、降钙素原与脑利钠肽及APACHEⅡ评分[14,15]。研究表明乳酸水平升高能够预测28 d 的病死率，但BNP 水平仅能预测2~ 3 d 的死亡。通过观察，同时出现降钙素原与乳酸升高的患者死亡率为87.6%，因此，观察入院2d内乳酸和降钙素原的升高趋势对预测死亡更具有临床价值。同时利用降钙素原、新喋呤与乳酸进行评价，提高预测的敏感性。

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