卫生监督协管各种表格

附件1

卫生监督协管信息报告登记表机构名称:

注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）

2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。无违法现象实行零报告。

附件2

卫生监督协管巡查登记表

机构名称：年度

注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）

学校基本摸底登记表

填报单位：单位负责人：填表人:

集中供水单位摸底登记表

填表人:

公共场所摸底登记表

填报单位：单位负责人：填表人：年月日

卫生监督协管检查表

供水单位基本情况登记表

卫生监督协管现场检查记录（生活饮用水） 一、基本情况 单位名称：负责人：联系电话： 单位地址：邮政编码： 供水人口数：万，日需水量： m3 设施基本结构：蓄水池口水箱口 水处理： (过滤口软化口矿化口消毒口其他口) 二、检查结果 1、制度、设施与记录 （1）卫生管理制度：有口无口（2）水质污染报告制度：有口无口（3）水质污染防范措施：有口无口（4）设施清洗、消毒和检验记录：有口无口 2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数： 3、设施卫生安全 （1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测： 是口否口（2）蓄水池周围10m 以内无污染源：有口无口（3）水箱周围2 m内有无污染管线及污染物：有口无口（4）室外蓄水池出入口应高于地面20—50cm；并设有防护设施：有口无口（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是口否口;入口有无上锁装置：有口无口（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：是口否口（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：是口否口（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：是口否口（9）每年对水质进行检验，并有检验报告：是口否口 陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

学校基本情况登记表

卫生监督协管现场检查记录（学校卫生） 单位名称 负责人 地址 电话 教学班 学生数 男 女 寄宿生数男 女教职工 校医 保健教师 一、传染病防控工作制度落实措施 班级晨检登记本：有□否□因病缺课登记本：有□否□病因追踪登记本：有□否□每月统计数据：有□否□传染病报告登记：有□否□电话、网络报告登记本：有□否□患传染病学生康复出院登记本：有□否□检验儿童预防接种证记录：有□否□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本：有□否□公共场所预防性消毒记录本： (学校有传染病疫情发生时检查) 二、消毒产品使用情况 消毒产品名称 卫生许可批件：有□否□生产日期：有□否□保质期：有□否□ 三、学生宿舍卫生 生均面积≧3㎡：有□否□整洁：有□否□开窗通风：有□否□地面干净：有□否□无积水：有□否□四、健康教育 开设健康教育课：有□否□每学期出版预防传染病等卫生知识>3期：有□否□ 有固定的卫生知识宣传栏：有□否□有教师：有□否□教案：有□否□五、学校生活饮用水 （见生活饮用水现场检查记录） 陪同检查人员签字 卫生监督协管员签字 年月日年月日 备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

卫生监督协管所有表格汇总

医疗机构基本信息登记表 医疗机构名称： ____________________________________________________________ 法人代表： _______ 主要负责人：_________ 主管单位________________________ 医疗机构类别： _________ 所有制形式： ______ 经营性质：____________ 详细地址： ________________________________________________________________ 单位联系电话： __________________ 负责人联系电话_______________________ 执业许可登记号（医疗机构代码）：_____________________________________ 登记诊疗科目： ____________________________________________________________ 医疗机构执业许可证有效期：_______ 年____ 月 ___ 日至—年月—日 实验室备案有效期： _______ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月 ______ 日 职工总人数： _____ 人；执业医师数：________ 人；医技人员数： ________ 人 护士数： ______ 人；其他：___________ 人。 床位数： __________ 牙科诊椅数：_____________________ 个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名___________ 编码： ________ 执业类别 _______ 执业范围_____________________ 。 医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置口； 医疗废物暂存点有□、无口；医疗废物处置记录有□、无口； 填表人：填表日期： ___ 非法行医和非法米供血巡访记录表 单位名称（或者巡访地点）法定代表人/负责人______________ 地址__________________________________________ 联系电话 ________________________ 巡访中发现：（注：是“否X） □1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1无《医疗机构执业许可证》。

卫生监督协管员考试试卷答案

卫生监督协管员、信息员培训考核试卷 姓名: 单位：得分： 一、填空题（每空2分，共30分） 1、卫生监督协管服务规范规定卫生监督协管的服务对象是辖区内居民。 2、卫生监督协管信息报告率报告的事件或线索次数 /发现的事件或线索的次数乘以100% 。 3、职业病是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者，在职业活动中，因接触粉尘、放射物质和其他有毒、有害物质等引起的疾病。 4、学校卫生监督是指卫生监督主体依法对学校建筑设备教学过程和学生健康 管理的学校卫生工作进行监督指导。 5、卫生监督协管服务是2011年年国家卫生部增加的一项基本公共卫生服务项目。 6、督促患痢疾、伤寒、肝炎、、、肺结核、化脓性或渗出性皮肤病“五病”的从业人员调离生产经营单位。 7、镇卫生院应按要求配备至少 2 名专兼职卫生监督协管员，原则上由 1 名单位领导及 1 名具体负责协管工作的工作人员组成管理范围较大的单位可适度增设。 8、发现辖区内饮用水水源被工业废水、生活污水等污染、收到水质感官异常报告及发现24 小时内出现3 例以上有共同饮水史的疑似病例等异常情况时，应及时向卫生监督机构报告，并做好报告记录。 9、食品、公共场所等从业人员必须取得健康证方可上岗。 二、选择题（每题2分，共20分） 1、下列不属于卫生监督协管职能范畴的是（ D ） A、医疗机构管理 B、非法采供血 C、学校卫生巡查 D、职业体检机构执业行为 2、从事医疗执业活动的单位或个人必须办理（ A ） A、医疗机构执业许可证； B、餐饮服务许可证； C、卫生许可证； D、食品从业人员健康证； 3、卫生监督协管员开展从业单位协管巡查活动中，至少应人以上，并向当事人出示， 现场制作。（ C ） A、1人、卫生监督协管员证、现场协管协查记录； B、1人、行政执法证、现场协管协查记录； C、2人、卫生监督协管员证、现场协管协查记录； D、2人、行政执法证、现场协管协查记录； 4、公共场所从业人员必须持（ B ）上岗。 A、执业医师证； B、健康证； C、卫生许可证； D、护士证 5、卫生行政执法主体是（ A ）。 A、卫生行政部门 B、卫生监督机构 C、人民政府 D、疾病预防控制机构 6、卫生监督协管员发现轻微违法问题应如实记录，并向被管理人提出（ A ）意见。 A、警告； B、行政处罚； C、责令改正； D、协管协查 7、卫生监督协管员发现严重违法问题应制作《现场协管巡查记录》，并及时上报（ B ）。

卫生监督协管巡查记录

卫生监督协管巡查记录 Prepared on 22 November 2020

卫生监督协管现场巡查记录 （日常监督巡查） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象 卫生监督协管现场巡查记录 （公共场所卫生） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是()否() 2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否() 3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否() 4.公共用品、用 具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录;

是()否() 5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格； 是()否() 6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否() 7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否() 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录 （非法行医与非法采供血信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（） 2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展 诊疗活动；是（）否（） 3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（） 4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（） 5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（） 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日

医疗卫生监督协管巡查记录表

医疗卫生监督协管 巡查记录表 被监督人法定代表人／负责人 地址联系电话 巡查中发现如下问题： □1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1 无《医疗机构执业许可证》。 □1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2. 未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。 □3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。 □5. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。 □6. 未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。 □7. 从事器官移植或为器官移植提供场所。 □未发现以上问题。 被监督人：卫生监督协管员： 年月日年月日

医疗卫生监督协管 巡查意见书 被监督人法定代表人／负责人 地址 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1. 立即停止诊疗活动。 □2. 立即停止无证人员的执业活动。□3. 停止开展妇科诊疗活动。 □4. 停止开展口腔科诊疗活动。 □5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。 □6. 停止从事器官移植或为器官移植提供场所。 以上条整改意见，请立即落实。 被监督人：卫生监督协管员： 年月日年月日

生活饮用水卫生监督协管 巡查记录表 被监督人法定代表人／负责人 地址水源类型：□地表水□地下水 联系电话供水人口（万人）： 巡查中发现如下问题： □1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。 □2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 □3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 □4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。 □5、没有配备水净化设施、设备。 □6、没有配备消毒设备、设施。 □7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。 □8、没有本年度水质检测报告书。 □未发现以上问题。 被监督人：卫生监督协管员：

卫生监督协管所有表格模板格汇总

医疗机构基本信息登记表 医疗机构名称： 法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质： 详细地址： 单位联系电话：负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 登记诊疗科目： 医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日 实验室备案有效期:年月日至年月日 职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人 护士数：人；其他：人。 床位数：牙科诊椅数： 个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码： 执业类别执业范围。 医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□； 医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□； 填表人：填表日期： 非法行医和非法采供血巡访记录表 单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人 地址联系电话 巡访中发现：（注：是√否ⅹ） □1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1无《医疗机构执业许可证》。 □1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。 □3.等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。 □6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。 □7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。 备注：存在其它问题的另附详细情况说明。 陪同检查人员：卫生计生监督协管员： 年月日年月日 计划生育基本信息登记表 医疗机构名称： 法人代表：主要负责人：主管单位 医疗机构类别：所有制形式：经营性质： 详细地址： 单位联系电话：负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日 医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□； 计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日： 计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□ 母婴保健执业许可证有效期:年月日至年月日 母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□ 母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人 超声诊断设备台数：台；床位数： 填表人：填表日期： 计划生育相关信息巡查记录表 单位名称（或者巡查地点）法定代表人／负责人 地址联系电话 巡查中发现：（注：是√否ⅹ）

公共场所卫生监督协管巡查记录表

公共场所卫生监督协管巡查记录表 被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人： 性别：职务：电话： 检查时间：年月日时分检查地点： 卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现： □ 1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□ 2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名 3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□ 5、有专用清洗消毒间 □ 6、有清洗消毒设施□ 7、消毒方法正确 □ 8、清洗、消毒程序正确□ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施□ 10、公共用品用具数量配备符合要求 □ 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□ 以上记录我看过，情况属实 被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员： 监督证件号： 年月日 公共场所卫生监督协管巡查意见书

被监督人法定代表人／负责人地址 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续 □ 2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。□ 3、设置健全的卫生管 理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用 的消毒产品必须符合卫生标准和要求□ 5、配备专用清 洗消毒间□ 6、配置清洗消毒设施 □ 7、消毒方法必须规范正确□ 8、清洗、消毒程序必须正确□ 9、必须设置 布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□ 10、公共用 品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□ 11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求 被检查人: 卫生监督协管员: 学校卫生监督协管巡查记录表

卫生监督协管工作流程图

. 附件1：卫生监督协管室工作流程图 卫生监督协管室工作流程图 ↓↓

. 附件2：卫生计生监督协管辖区单位名册 卫生计生监督协管辖区单位名册 2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可 期限（或执业许可证期限）。 精品

附件3：卫生监督协管现场检查记录 公共场所巡查登记表 单位名称：负责人： 经营地址：电话： 经营项目：卫生许可证号： 1、证照应齐全： 卫生许可证完备有效是□否□ 从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□ 卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□ 2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□ 3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□ 4、旅店业： 应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□ 洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□ 无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒 是□否□ 5、浴室业 应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□ 应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□ 浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味；是□否□ 应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□ 茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。是□否□ 6、理发美容业 应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□ 应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内； 被检查人签名：检查人员签名： 年月日年月日 备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

卫生监督协管讲解

基本公共卫生服务测试题 （卫生监督协管部分） 一、判断题（50题） 1.卫生监督协管服务的对象是城镇的居民。（错） 2.卫生监督协管服务中职业卫生不需要开展巡查。（对） 3.职业卫生咨询指导过程中，发现可疑职业病患者只需向本医院领导汇报。(错) 4.农村集中式供水不包含在饮用水卫生安全巡查范围内。（错） 5.协管员发现水质异常情况需要及时向辖地卫生监督机构报告。（对） 6.协管员需要协助开展饮用水水质抽检服务。（对） 7.饮用水卫生安全巡查需要对城市二次供水开展巡查。（对） 8. 饮用水卫生安全巡查需要对学校供水开展巡查。（对） 9. 饮用水卫生安全巡查需要协助开展饮用水水质抽检服务。（对） 10. 在医疗服务过程中，对任何一个就医的患者都要进行职业卫生咨询指导。（错） 11.学校卫生协管服务不需要开展学校巡查，只需要开展健康教育。（错） 12.学校卫生协管服务包括指导学校设立卫生宣传栏，协助开展

学生健康教育。（对） 13. 学校卫生协管服务需要协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。（对） 14.卫生监督协管服务中不需要定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访。（错） 15. 非法行医、非法采供血开展巡访中发现非法行医需要及时上报辖地卫生监督机构。（对） 16. 饮用水卫生安全巡查不需要协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训开展饮用水水质抽检服务。（错） 17.乡镇卫生院、社区卫生服务中心要建立健全卫生监督协管服务有关工作制度。（对） 18.基层医疗机构需配备专（兼）人员负责卫生监督协管服务工作。（对） 19.当地卫生计生行政部门对基层医疗机构卫生监督协管服务开展情况进行指导、培训。（错） 20.开展卫生监督协管信息报告，有条件的地区可以实行零报告制度。（对） 21.凡是开展卫生监督协管巡查的都要填写巡查登记表。（对） 22.卫生监督协管巡查只包括饮用水卫生安全、学校卫生安全巡查。（错） 23. 卫生监督协管巡查包括饮用水卫生安全、学校卫生安全、非法行医（采供血）巡查。（对）

卫生监督协管信息员聘用合同

编号________ 卫生监督协管信息员 聘用合同书 甲方（聘用单位）名称：____________________ 法定代表人：________________________ 乙方（被聘单位）名称：___________________________ 法定代表人：________________________ 聘用日期：年月日

经甲、乙双方平等协商，自愿签订本合同。 一、聘用岗位及职务 甲方因工作需要聘用乙方在卫生监督协管信息员岗位工作。 二、聘用合同期限 本合同自2012年04月01日至2014年04月01日止，期限为2年。 三、工作职责、内容和工作条件 1、乙方的工作职责是:对食品卫生、生活饮用水卫生、公共场所卫生、学校卫生、职业卫生、放射卫生及相关从业人员的健康管理等进行卫生监督检查，查处违法行为；对医疗服务、血液安全、医疗废物处置、传染病防治进行卫生监督检查，查处违法行为；配合镇政府做好农村家庭宴席的卫生监督指导，做好重大节日（活动）的卫生安全保障工作；开展卫生法律法规宣传、培训，受理群众投诉、举报并查处违法行为；负责突发公共卫生事件的调查及处理。负责承办本辖区内的公共场所及食品生产经营单位、餐饮业、学校食堂和集体食堂的卫生行政许可和卫生许可证的年审、变更、补证、注销，并完善相应的档案资料后，在规定的办证时限内报区卫生监督所备案与出证；配合区卫生监督所承办生活饮用水及职业卫生、放射卫生的行政许可和许可证的年审、变更、补证、注销工作；负责卫生监督信息的收集、核实和上报。做好上级部门交办的其他卫生监督工作和本办交办的其他公共卫生工作。 2、甲方负责对乙方进行职业道德、业务技术、安全作业的教育和培训；乙方在工作过程中必须严格遵守工作规程，有权拒绝执行甲方违规指挥，有权提出批评、检举和控告。 四、工作纪律。 甲方根据国家法律、法规的有关规定制定工作纪律和规章制度，乙方自觉遵守甲方的工作纪律和规章制度，服从甲方管理。 本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，本合同约定事项违背国家法律、法规、或涂改、或未经合法授权代签无效。 甲方：乙方： 年月日年月日

卫生监督协管所有表格格汇总

卫生监督协管所有表格 格汇总 集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]

医疗机构基本信息登记表 医疗机构名称： 法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质： 详细地址： 单位联系电话：负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 登记诊疗科目： 医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日 实验室备案有效期:年月日至年月日 职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人 护士数：人；其他：人。 床位数：牙科诊椅数： 个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码： 执业类别执业范围。 医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□； 医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□； 填表人：填表日期： 非法行医和非法采供血巡访记录表 单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人 地址联系电话 巡访中发现：（注：是√否ⅹ） □1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1无《医疗机构执业许可证》。 □1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。

□3.等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。 □6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。 □7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。 备注：存在其它问题的另附详细情况说明。 陪同检查人员：卫生计生监督协管员： 年月日年月日 计划生育基本信息登记表 医疗机构名称： 法人代表：主要负责人：主管单位 医疗机构类别：所有制形式：经营性质： 详细地址： 单位联系电话：负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日 医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□； 计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日： 计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□ 母婴保健执业许可证有效期:年月日至年月日 母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□ 母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人 超声诊断设备台数：台；床位数： 填表人：填表日期：

卫生监督协管员工作职责

卫生监督协管员工作职责 一、掌握本乡镇餐饮服务单位、公共场所经营单位、职业病危害企业、学校、医疗机构管理相对人的基本情况，建立本底资料档案。 二、协助开展本乡镇医疗卫生和公共卫生领域日常监督检查，按要求针对存在的问题做好检查记录，并督促整改。 三、协助开展本乡镇卫生行政许可的现场审查，配合做好从业人员的健康管理及培训工作。 四、及时上报农村集体聚餐自办宴席（就餐人数在100人以上），请卫生监督员进行现场监督指导，并登记记录。就餐人数在50人以上100以下的，可直接进行现场指导，发现在饭菜加工中存在不符合卫生要求的行为，应及时纠正，问题严重时，应及时报告县卫生监督所，并登记记录。 五、负责本乡镇管理相对人及卫生监督信息员的卫生法律法规和公共卫生知识宣传教育。 六、负责本乡镇卫生监督相关信息的收集、核实和上报。 七、负责本乡镇群众举报投诉的登记、报告，配合卫生监督员调查处理。 八、协助卫生监督员对卫生违法案件进行调查取证，对危害或可能危害人群健康的行为、物品或场所采取临时控制措施并及时报告县卫生监督所。

九、协助取缔无证生产经营和非法行医行为。 十一、及时报告发生的突发公共卫生事件，参与突发性公共卫生事件的调查处理。 十二、参与县卫生监督所在本乡镇开展的卫生专项执法检查行动。 十三、负责本单位医疗卫生法律、法规及规范执业相关规章制度的宣传，贯彻、落实和自查，并做好自查记录。 十四、协助处理涉及本单位的不良执业行为及非法行医案件的调查处理。 十五、对本单位发生的不良执业行为，及时、主动提出整改建议，并将有关情况上报县卫生监督所。督促本医疗机构落实卫生监管部门提出的卫生监督意见及其它有关要求，并将整改情况及时报送县卫生监督所。 十六、完成县卫生局和卫生监督所交办的其他卫生监督工作。

乡镇卫生院卫生监督协管五项工作制度(精)

乡镇卫生院卫生协管工作制度 一、卫生监督协管员岗位职责 1、根据区卫生局赋予的职责，掌握医疗机构、学校和托幼机构、公共场所、餐饮单位及企事业单位集体食堂等相对人及单位的基本情况，进行经常性卫生监督检查。 2、对卫生监督检查中发现的违法行为提出整改意见，并协助区卫生局卫生监督局执行卫生行政处罚。 3、协助上级调查处理食物中毒、职业中毒等突发公共卫生事件。 4、开展卫生法律法规的宣传和培训工作。 5、做好各类卫生监督信息统计整理和上报工作。 6、完成上级交办的其它各项任务。 二、卫生违法案件报告制度 1、卫生监督协管员在监督检查中发现卫生违法行为，要在第一时间电话上报卫生院领导和县卫生局卫生监督局相关负责人，报告要求及时、准确。 2、对发现卫生违法行为，应迅速控制违法行为的进一步扩展。 3、发现卫生违法行为后，应迅速确定违法行为相对人及物品，掌握第一证据材料防止证据遗失，制作违法行为的现场检查笔录及询问笔录，最好取得现场录音及录像资料。 4、确定卫生违法行为的案件资料应妥善保存，并及时上报县卫生局卫生监督局，协助开展案件的查处工作。 三、举报投诉案件办结回复工作制度

1、辖区内卫生监督协管员对群众反映的问题及对举报的逋法行为要迅速调查核实，做好监督检查笔录，控制违法行为，收集证明其违法行为的相关证据。 2、对于举报投诉要实事求是，依据法律、法规、规章和政策及时调查处理，确认为卫生违法行为的要及时上报县卫生局卫生监督局进行查处。 3、卫生监督协管员接待群众投诉举报时，应当热情接待，认真落实首问负责制，不得推诿、敷衍、拖延。 4、按照公平、公正的原则，与举报投诉案件有直接利害关系的人员，在案件调查处理过程中应当主动回避。 5、遵守保密制度，不得直接将检举、揭发、控告材料及有关情况转送或透露给被检举、揭发、控告的人员和单位。 6、对于举报投诉案件的办理结果，除涉及商业秘密、个人隐私的事项外，应当如实向举报人答复，不得拒绝。 7、妥善保管举报投诉的相关材料，不得丢失、隐匿或者擅自销毁。 四、卫生监督协管员学习培训制度 1、卫生监督协管员以及管理相对人学习培训由县卫生局卫生监督局统一组织开展。 2、卫生监督协管人员的培训主要采取举办培训班和自学的形式进行。 3、区卫生局卫生监督局应当认真安排培训工作，落实培训对象、内容、学时、经费预算等，卫生监督协管员每年培训学习不得少于40学时。 4、县卫生局卫生监督局负责印制培训教材，每年定期对全县卫生监督协管员进行集中培训和考试。 5、每期培训结束后，对相关培训资料进行收集、整理、归档。

卫生监督协管督导整改报告图文稿

卫生监督协管督导整改 报告 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

关于2017年第x季度卫生计生监督协管服务项目督导检查相关 问题的整改报告 县卫生计生局： x月x日，xx县卫生计生监督所对我镇卫生计生监督协管站2017年第x 季度卫生计生监督协管工作进行督导检查，查阅我卫生计生监督协管站巡查有关资料，及时对有关问题提出整改意见。 一、基本情况 xx镇卫生计生协管站第x季度工作基本情况：卫生计生监督协管员 x 名；饮用水卫生单位 x 家，持有卫生许可证 x 家，巡查 x 家次，事件数x 条次，报告数 x条次；学校 x家，巡查 x 家次，事件数 x 条次，报告数 x 条次；医疗卫生单位 x 家，巡查 x 家次，事件数 x 条次，报告数 x 条次；计划生育单位 x 家，巡查 x 家次，事件数 x 条次，报告数x 条次；食源性疾病事件数 x 条次，报告数 0 条次。 二、存在问题： （一）、学校卫生、饮用水、医疗机构未开展下半年巡查。 （二）、xx学校《巡查记录表》存在错误。 （三）、缺1月和9月协管报表。 （四）、缺计划生育本底档。 （五）、缺信息报告登记表和汇总表。 三、整改措施 督导检查过后我院高度重视，组织了相关人员召开会议，就督导检查中发现的问题进行了深刻剖析和彻底整改，具体存在的问题及整改的措施如下：（一）、及时开展学校卫生、饮用水、医疗机构下半年的巡查工作。（二）、

按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》规定填写《巡查记录表》。《巡查记录表》不能存在缺项、漏项、错项，并在填制后认真查对。 （三）、马上补计划生育本底档。及时开展下半年巡查，并做好相关巡查记录。 （四）、及时补充信息报告登记表和更新汇总表。 （五）、每月及时制作协管报表和信息报告登记汇总台帐。 四、下一步工作打算 发现问题要及时改正，为进一步做好卫生计生监督协管工作，充分发挥我镇卫生计生监督协管站的前哨作用，要深刻认识卫生计生监督协管的重要性，深入细致地完成上级交办的各项任务，做好巡查工作以切实保障人民健康，规范医疗服务市场。认真学习和领会上级卫生计生监督协管会议和培训中传达的精神，加强学习，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》卫生计生监督服务规范的各项指标和服务要求，紧密联系实际，规范工作程序和工作环节，认真细致地填制各类协管文书，完成各项工作目标。 xx县xx镇卫生监督协管站 2017年xx月xx日

卫生监督协管表格

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表1
卫生监督协管辖区单位名册
社区（乡镇）名称: 单位名称
详细地址
类别
从业人数（学生 人数）
负责人
联系电话
备注
填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。 2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。 注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。
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表 1-1
公共场所卫生被监督单位信息卡
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：
被监督单位组织机构代 码：
被监督单位经济类型代 码：
表 号：卫统 9 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5 号
有效期至：2013 年
一、基本情况
法定代表人(负责人)：
身份证件名称：
证件号码：
职工总数：
从业人员数
持健康合格证明人数
卫生知识培训合格人 数：
营业面积：
㎡
二、单位类别（可多选）
宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆 酒吧 茶座
公 共 浴 理发店 美容店 影剧院 录像厅（室） 游艺厅（室） 室
舞厅 音乐厅
游泳场（馆）
展览馆 博物馆
美术馆 图书馆 商场（店） 书店 候诊室 候车（机、船）室
三、集中空调和饮用水
1.集中空调通风系统： 有 （ 定期清洗：是
集中式供水公 共 供 自 建 设 施
2.饮用水： （
水
供水
四、营业状态
1.正常
2.关闭
五、卫生许可情况
1.卫生许可证号：
否 ）无
分质供
水
） 二次供水
分散式供水
其他
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卫生监督协管检查考核及奖惩制度

卫生监督协管检查考核 及奖惩制度 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

卫生监督协管检查考核及奖惩制度 一、为加强卫生监督协管队伍建设，建立健全内部绩效考核机制和激励约束机制，充分调动助理卫生监督协管员的积极性，营造公平、有序、和谐的人才竞争环境，结合卫生监督工作实际，制定本制度。 二、对卫生监督协管员的考核坚持实事求是、客观、公开、公正的原则。 三、卫生监督协管员考核分为半年度考核、年度考核两种。 四、考核内容主要是德、能、勤、绩、廉等五个方面，以工作实绩考核为重点。 五、卫生监督协管员日常考核由所在乡镇卫生院负责，必须对卫生监督协管员的工作情况如实记载。 六、市卫生监督协管员领导小组办公室对乡镇卫生院的卫生监督协管工作任务完成情况进行综合考核考评。具体内容以《芒市卫生监督大队建立基层卫生监督协管员绩效考核实施方案》中附表1《卫生监督协管信息绩效考核评分表》为主。 七、卫生监督协管员考核以卫生监督管理效果为主，同时考核履行职责情况。 八、考核结果分为A优秀（90-100分）、B合格（80-89分）、C基本合格（70-79分）、D不合格（69分以下）四个类别。考核结果应作为对协管人员续聘、解聘、奖惩等的重要依据。 九、年度评优的比例一般控制在总人数的10%。对年度考核为不合格的进行离职培训，对连续两年考核确定为不合格予以解聘。 十、对考核结果有异议的，可于收到考核结果一周内向考核领导小组办公室提交书面报告申诉。考核领导小组办公室应对考核结果进行复核，并将复核结果上报考核领导小组审定，审定结果通知当事

人。

卫生监督协管员考核试卷及答案

卫生监督协管员考核试卷 姓名： 单位： 得分： 一、选择题?（ ?分，每题 分） ?下列不属于卫生监督协管职能范畴的是（ ? ） ??、医疗机构管理??、非法采供血??、学校卫生巡查??、职业体检机构执业行为 ．从事医疗执业活动的单位或个人必须办理（ ? ） ??、医疗机构执业许可证； 、餐饮服务许可证； 、卫生许可证； 、食品从业人员健康证； ．卫生监督协管员开展从业单位协管巡查活动中，至少应??人以上，并向当事人出示??，现场制作???。（?? ） ?、 人、卫生监督协管员证、现场协管协查记录； 、 人、行政执法证、现场协管协查记录； 、 人、卫生监督协管员证、现场协管协查记录； 、 人、行政执法证、现场协管协查记录； ．卫生行政执法主体是（?? ）。?? ??卫生行政部门??、卫生监督机构??、人民政府??、疾病预防控制机构? ?卫生监督协管员发现轻微违法问题应如实记录，并向被管理人提出（?? ）意见。 ?、警告；??、行政处罚； 、责令改正；??、协管协查? ?卫生监督协管员发现严重违法问题应制作《现场协管协查记录》，并及时上报（???）。 ?、卫生局； 、卫生监督所；??、院长； 、疾控中心?? ?卫生监督协管巡查的工作内容是（?? ）?? ?、从业单位依法规范经营情况；???、从业单位履行协管意见、监督意见情况；? 、主动收集从业单位违法、违规信息并及时上报工作；??、以上三项 ．卫生法学的研究对象包括（ ? ）。 ?．卫生法的本质 ．卫生法的实践 ．卫生法的理论 ．以上?、 、 都是

．行政主体实体违法是指（ ? ）。 ?．行政行为主体资格不合法 ．行政行为超越了法定权限 ．行政行为的内容违反法律规定 ．以上?、 、 均是 ?．卫生行政处罚的种类，不包括（ ? ）。 ?．警告 ．没收 ．罚金 ．吊销执照 ?．《职业病防治法》第 ?条规定，发生职业病危害事故或者有证据证明危害状态可能导致职业病危害事故发生时，卫生行政部门对造成职业病危害事故或者可能导致职业病危害事故发生的材料和设备，可以采取（ ? ）临时控制措施。 ?．封存 ?．没收 ?．扣押 ?．收缴 ?．（ ? ）提供是人类的基本需求，因而也是人类的基本人权。 ?．交通车辆 ．旅游 ．安全的饮用水 ．文化艺术 ?．供水单位卫生许可证有效期满前（ ? ）个月重新提出申请换发新证。 ?． ?． ?． ?． ?．《传染病防治法》规定甲类传染病是指（ ）。 Ａ．鼠疫、霍乱、传染性非典型肺炎 Ｂ．鼠疫、炭疽、人感染高致病性禽流感 Ｃ．鼠疫、炭疽中的肺炭疽 Ｄ．鼠疫、霍乱 ?．个人违反本条例规定进行群体性预防接种的，由（ ?）对其进行行政处罚。 Ａ．省级药品监督部门 Ｂ．省级药品监督部门和省级卫生行政部门 Ｃ．省级人民政府卫生行政部门 Ｄ．省级人民政府卫生行政部门 ?．下列属于突发公共卫生事件的是（ ?）。 Ａ．中毒人数１０人的食物中毒事件 Ｂ．中毒人数３０人的饮用水中毒事件 Ｃ．中毒人数２０人的食物中毒事件 Ｄ．短期发生２人的职业中毒事件 ?．医疗机构内医疗废物暂时贮存时间不得超过（ ? ）。 Ａ．２４小时Ｂ．４８小时Ｃ．３６小时Ｄ．７２小时 ?．托幼机构在（ ），室内空气和各种物体表面每天消毒一次。 Ａ．肠道传染病流行的季节 Ｂ．呼吸道传染病流行的季节 Ｃ．夏季 Ｄ．秋季 ?．《医疗机构管理条例》及其《医疗机构管理系列实施细则》规定，我国医疗机构分为（ ）。

卫生监督协管表格模板

.. .. 表1 卫生监督协管辖区单位名册 填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。 2.凡属于卫生许可畴的单位，均应在备注栏填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。 注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。... . .

表1-1 公共场所卫生被监督单位信息卡 被监督单位（个人）： 注册地址：表号：卫统9表 地址：制表机关：卫生部 行政区划代码：批准机关：国家统计局 被监督单位组织机构代 码： 批准文号：国统制[2010]5号 被监督单位经济类型代 码： 有效期至：2013年 一、基本情况 法定代表人(负责人)：件名称： 证件： 职工总数：从业人员数持健康合格证明人数 卫生知识培训合格人 数： 营业面积：㎡ 二、单位类别（可多选） 宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座 公共浴 室 理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室 三、集中空调和饮用水 1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无 2.饮用水：集中式供水 （ 公共供 水 自建设施 供水 分质供 水 ）二次供水分散式供水其他 四、营业状态 1.正常 2.关闭 五、卫生许可情况 1.卫生许可证号：

2.新发复核变更延续注销 日期：年月日有效期截止年月日 六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况 量化评定： 宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 招待所： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 车马店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 咖啡馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 公共浴 A 级 B 级 C 级不予评级未评级 室： 理发店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 美容店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 影剧院： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 录像厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 游艺厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 音乐厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 游泳场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 展览馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 博物馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 美术馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 图书馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 候诊室： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 候车室： A 级 B 级 C 级不予评级未评级 报告单位：报告单位负责人：? 报告人：报告日期：

卫生监督协管服务管理办法及考核方案

单县卫生监督协管服务管理办法 第一章总则 第一条为完善我县公共卫生监督体系建设，加强乡镇卫生院、社区卫生服务中心公共卫生管理职责，提高全县卫生监督管理水平和效能，根据卫生部《关于卫生监督体系建设若干规定》、《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》等相关规定，结合县情实际，制定本办法。 第二条本办法所称卫生监督协管员是指：北城社区卫生服务中心、南城社区卫生服务中心、终兴镇等共22个镇的乡镇卫生院、社区卫生服务中心中对食品卫生、职业卫生、学校卫生、医疗市场、饮用水卫生等进行监督检查、报告，协助执法与应急处理的人员。 第三条卫生监督协管员接受所属乡镇卫生院、社区卫生服务中心与县卫生局卫生监督所的双重管理。县卫生局卫生监督所负责全县卫生监督协管员的业务培训、指导、考核。 第四条各乡镇卫生院、社区卫生服务中心所辖区域的卫生监督协管工作纳入县卫生局对各乡镇卫生院、社区卫生服务中心公共卫生管理范畴，列入公共卫生考核范围。 第二章人员管理 第五条各乡镇卫生院、社区卫生服务中心按照区域人口比例配备1-2名专（兼）职卫生监督协管员，较大或卫生单位相对集中的镇可增设人数。 第六条卫生监督协管员的聘任程序为：由各乡镇卫生院、社区卫生服务中心申报，卫生监督所登记、培训，县卫生局审查、考核、聘任。 第七条卫生监督协管员应具备下列条件： （一）遵守法律和职业道德； （二）具备卫生监督相关的专业和法律知识（原则上应为行政管理或公共卫生管理相关人员）； （三）经过卫生监督岗位培训，并考试合格； （四）年龄男性50周岁以内，女性45周岁以内。身体健康。 第八条建立卫生监督协管人员定期培训和考核制度，不断提高卫生监督协管人员的专业素质和政治思想素质。