医疗机构校验申请书(个体诊所)

医疗机构校验申请书(个体诊所)

批准文号字（）第号医疗机构校验申请书（个体诊所）申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登记号（医疗机构代码）申请日期年月日丹东市卫生局制表1 医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□ 法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出

批准文号字（）第号

医疗机构校验申请书

（个体诊所）

申请单位（章）

法定代表人

（主要负责人）（章）

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登记号

（医疗机构代码）

申请日期年月日

丹东市卫生局制

表1 医疗机构简况