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医疗机构校验申请书(个体诊所)

医疗机构校验申请书(个体诊所)

批准文号字()第号医疗机构校验申请书(个体诊所)申请单位(章)法定代表人(主要负责人)(章)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登记号(医疗机构代码)申请日期年月日丹东市卫生局制表1 医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□ 法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出

批准文号字()第号

医疗机构校验申请书

(个体诊所)

申请单位(章)

法定代表人

(主要负责人)(章)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

登记号

(医疗机构代码)

申请日期年月日

丹东市卫生局制

表1 医疗机构简况

医疗机构校验申请书(个体诊所)

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